Aktuelles aus der Wirtschaftlichkeitsprüfung unter besonderer Berücksichtigung der Richtgrößenprüfung

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1 RECHTSANWÄLTE / FACHANWÄLTE Theaterstraße 7, Hannover Aktuelles aus der Wirtschaftlichkeitsprüfung unter besonderer Berücksichtigung der Richtgrößenprüfung Denis Hübner Rechtsanwalt Fachanwalt für Medizinrecht

2 Übersicht I. Aktueller Stand der Wirtschaftlichkeitsprüfung in Niedersachsen II. Gesetzesvorhaben Versorgungsstärkungsgesetz III. Richtgrößenprüfung Beratung vor Regress Formelle Probleme der Richtgrößenprüfung Vorgehen im Falle der Prüfung IV. Sonstige Schäden Verordnung während stationärem Krankenhausaufenthalt ( 48 BMV-Ä) Unlicensed Use/ off-label-use

3 Aktueller Stand der Wirtschaftlichkeitsprüfung in Nds. Die Richtgrößenprüfungen sind zurück! Prüfjahr2012 Vorgaben Regionalpaket nicht eingehalten Prüfjahr 2013 ff. Krankenkassen haben Regionalpaket gekündigt Folge: Durchführung von Richtgrößenprüfungen nach den Vorgaben des 106 SGB V für Arzneimittel und Heilmittel Zudem: Erheblicher Anstieg von Verfahren auf Feststellung eines Sonstigen Schadens Verstoß gegen die Arzneimittel-Richtlinien (i.d.r. Anträge i.h.v. unter pro Quartal) Verordnung während stationärem Krankenhausaufenthalt Durchführung der Zufälligkeitsprüfung (2 % der Ärzte jeder Fachgruppe)

4 Gesetzesvorhaben Versorgungssträrkungsgesetz Koalitionsvertrag zwischen CDU, CSU und SPD Legislaturperiode: Wir werden für Arznei- und Heilmittel gesetzlich vorgeben, dass die heutigen Wirtschaftlichkeitsprüfungen bis Ende 2014 durch regionale Vereinbarungen von Krankenkassen und Kassenärztlicher Selbstverwaltung ersetzt werden. Entwurfsfassung Versorgungsstärkungsgesetz: Richtgrößenprüfung als Regelprüfmethode entfällt ab 2017 KV und Krankenkassen vereinbaren auf Landesebene Prüfmethoden hinsichtlich ärztlich verordneter Leistungen Stichprobenprüfung bleibt Regelprüfmethode und wird beschränkt auf ärztliche Leistungen Antragsprüfungen (Sonstiger Schaden, Honorardurchschnitt, SSB, etc.) bleiben bestehen

5 Richtgrößenprüfung Beratung vor Regress Rechtsgrundlagen: 106 Abs. 5e) SGB V in der ab dem gültigen Fassung: (5e) Abweichend von Absatz 5a) Satz 3 erfolgt bei einer erstmaligen Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 Prozent eine individuelle Beratung nach Absatz 5a) Satz 1. Ein Erstattungsbetrag kann bei künftiger Überschreitung erstmals für den Prüfzeitraum nach der Beratung festgesetzt werden. Dies gilt entsprechend, wenn ein Vertragsarzt die ihm angebotene Beratung abgelehnt hat.[ ] Dieser Absatz gilt auch für Verfahren, die am 31. Dezember 2011 noch nicht abgeschlossen waren.

6 Richtgrößenprüfung Beratung vor Regress Urteil des Bundessozialgerichts vom (Az.: B 6 KA 3/14 R): Die Neuregelung darf nicht als Nullstellung der Richtgrößenprüfung verstanden werden Die Privilegierung einer Beratungbei Richtgrößenprüfverfahren darf ausschließlich den Ärzten zugutekommen, die bisher keinen Anlass zu Prüfungen gegeben haben Erstmalige Überschreitung bereits gegeben, wenn in vorangegangenen Prüfverfahren, nach Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten, eine Überschreitung des Richtgrößenvolumens von mehr als 25 % festgestellt wurde Auf die Bestandskraft der Entscheidung der Prüfgremien kommt es nicht an Der Abschluss eines gerichtlichen Vergleichs lässt die Feststellung der Überschreitung des Richtgrößenvolumens grundsätzlich nicht entfallen

7 Richtgrößenprüfung Formelle Probleme 1. Ermittlung Praxisbesonderheiten anhand sog. Mehrbedarfsberechnung Für Praxisbesonderheiten wird nur noch der sog. Mehrbedarf anerkannt Bsp.: Indikationsgebiet Schmerztherapie-BTM Daten Praxis Daten Vergleichsgruppe Praxisbesonderheit Gesamtkosten (A) ,07 Ø Gesamtkosten (B) ,31 A B Anzahl Patienten (C) 40 Ø Anzahl Patienten (D) 37,41 C > D Ø Kosten Patient 626,85 Ø Kosten Patient (E) 607,28 Mehrbedarfsberechnung (C - D) * E (40-37,41) * 607,28 = Mehrbedarf 1.572,85

8 Richtgrößenprüfung Formelle Probleme 1. Ermittlung Praxisbesonderheiten anhand sog. Mehrbedarfsberechnung Verfahren der Mehrbedarfsberechnung ist statistisch nicht brauchbar! Anzahl sowie Ø Anzahl Patienten wird nicht Arzt- sondern Praxisbezogen ermittelt Folge: Kleine Praxen erhalten häufig keine Praxisbesonderheiten mangels ausreichender Patientenzahlen Große Praxen(BAG, MVZ) mit vielen Patienten werden bevorteilt Ø der Vergleichsgruppe überschreitet bereits die Richtgrößen Folge: Grundannahme, die Vergleichsgruppe verhält sich wirtschaftlich trifft bereits nicht zu Abstellen auf Ø Kosten Patient ist zur Quantifizierung nicht ausreichend Vergleichsgruppe besteht aus allen niedersächsischen Praxen der Vergleichsgruppe, so dass regionale Besonderheiten unberücksichtigt bleiben Abstellen auf Patientenzahlen anstatt Fallzahlen benachteiligt Praxen mit hohem Chronikeranteil

9 Richtgrößenprüfung Formelle Probleme 2. Intransparenz bei Herausrechnung von Rabatten und Zuzahlungen Prüfung/ Berechnung erfolgt anhand Brutto-Verordnungskosten(AVP) Netto-Verordnungskosten werden nicht verordnungsbezogen ausgewiesen Rabatte/ Zuzahlungen werden in Einzelverordnungsstatistik nicht ausgewiesen Ob Gesamtsumme der Netto-Verordnungskosten und damit die sog. Netto-Quote korrekt berechnet wurde ist nicht nachvollziehbar Insbesondere problematisch bei innovativen Arzneimittel (AMNOG), da vereinbarter Erstattungsbetrag alsrabattaufdenavpgewährtwird

10 Richtgrößenprüfung Vorgehen im Falle der Prüfung 1. Fristverlängerung beantragen und Gründe hierfür anführen 2. Analyse der Einzelverordnungsstatistik nach Praxisbesonderheiten (KVN gibt Hilfestellung) 3. Stellungnahme a) formelle Fehler rügen b) Praxisbesonderheiten darstellen

11 Formelle Fehler rügen Richtgrößenprüfung Vorgehen im Falle der Prüfung Unangemessen kurze Frist zur Stellungnahme Keine bzw. nur einmalige Fristverlängerung Verstoß gegen das Rechtsstaatsprinzip - Recht auf faires Verfahren wird aufgrund intransparenter Datenlage nicht gewährleistet Feststellung von Praxisbesonderheiten auf der Grundlage der Mehrbedarfsberechnung ist wegen grober statistischer Fehler ungeeignet

12 Richtgrößenprüfung Vorgehen im Falle der Prüfung Praxisbesonderheiten darstellen Achtung: LSG Niedersachsen-Bremen, Urteile vom , Az.: L 3 KA 8/11, L3 KA 92/11 Urteilevom ,Az.:L3KA21/12,L3KA90/12 Praxisbesonderheiten sind nur dann anzuerkennen, wenn ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungsbedarf des jeweiligen Patientenklientels und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden. Die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände wie Praxisbesonderheiten und kompensatorische Einsparungen obliegt dabei dem Arzt. Der Arzt ist gehalten, im Prüfungsverfahren solche Umstände geltend zu machen, die sich aus der Atypik seiner Praxis ergeben und den Prüfgremien nicht ohne Weiteres anhand der Verordnungsdaten und der Honorarabrechnungen bekannt sind oder sein müssen. Der diesbezügliche Vortrag muss substantiiert sein, d.h. so genau wie möglich.

13 Richtgrößenprüfung Vorgehen im Falle der Prüfung Praxisbesonderheiten darstellen Ausnahme: LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom , Az.: L 3 KA 21/12 In den Fällen, in denen die vom Arzt geltend gemachten Praxisbesonderheiten offenkundig sind, bzw. Anlass zu der Annahme besteht, dass der Arzt seinen Vortrag ergänzen kann, sind die Prüfgremien verpflichtet, den Sachverhalt vom Amts wegen weiter aufzuklären. Dem Arzt ist Gelegenheit zu geben, weiter vorzutragen. Im Übrigen ist auf die Möglichkeit der Zurückweisung verspäteten Vorbringens hinzuweisen. Neuer Sachvortrag ist im gerichtlichen Verfahren verspätet und zurückzuweisen.

14 Richtgrößenprüfung Vorgehen im Falle der Prüfung Praxisbesonderheiten darstellen Richtgrößenprüfung Arzneimittel Analyse der Einzelverordnungsstatistik und Praxis-EDV nach Praxisbesonderheiten sowie besonders kostenintensiver Verordnungsschwerpunkte und/oder Patientengruppen (KVN hilft) Anlage 3 zur Richtgrößen-Vereinbarung bestimmt anzuerkennende Praxisbesonderheiten ( Weitere Praxisbesonderheiten

15 Richtgrößenprüfung Vorgehen im Falle der Prüfung Praxisbesonderheiten darstellen Richtgrößenprüfung Arzneimittel

16 Richtgrößenprüfung Vorgehen im Falle der Prüfung Praxisbesonderheiten darstellen Richtgrößenprüfung Arzneimittel

17 Richtgrößenprüfung Vorgehen im Falle der Prüfung Praxisbesonderheiten darstellen Richtgrößenprüfung Arzneimittel Für jeden Verordnungsschwerpunkt darstellen: Anzahl der versorgten Patienten Versichertennummern der Patienten Maßgebliche (kostenintensive) Arzneimittel Erläuterung, ggf. anhand repräsentativer Fallbeispiele, warum Verordnung kostenintensiver (innovativer) Arzneimittel medizinisch notwendig war Verordnungskosten Erläuterungen zur Kausalität!!!

18 Richtgrößenprüfung Vorgehen im Falle der Prüfung Praxisbesonderheiten darstellen Richtgrößenprüfung Arzneimittel Erläuterungen zur Kausalität Darstellung, warumin dem Verordnungsschwerpunkt mehr Patienten versorgt wurden und höhere Verordnungskosten angefallen sind Spezialisierungen (Zusatzweiterbildungen / Zusatzbezeichnungen) Regionale Besonderheiten (bes. Industrie vor Ort, Feriengebiet, etc.) Atypische Patientenstruktur (überalterte Klientel, mehr höchstbetagte über 85, Betreuung von speziellen Pflege- und Demenzheimen, Hospizen, etc.) Darstellung besonderer Kostentreiber (innovative Arzneimittel / atypisch hohe Anzahl besonders teurer Patienten)

19 Richtgrößenprüfung Vorgehen im Falle der Prüfung Praxisbesonderheiten darstellen Richtgrößenprüfung Heilmittel Analyse der Einzelverordnungsstatistik und Praxis-EDV nach Praxisbesonderheiten sowie besonders kostenintensiver Verordnungsschwerpunkte und/oder Patientengruppen (KVN hilft) Anlage 3 zur Richtgrößen-Vereinbarung bestimmt anzuerkennende Praxisbesonderheiten ( Vereinbarung des GKV Spitzenverbandes und der KBV über die Praxisbesonderheiten für Heilmittel ( Ggf. weitere Praxisbesonderheiten

20 Richtgrößenprüfung Vorgehen im Falle der Prüfung Praxisbesonderheiten darstellen Richtgrößenprüfung Heilmittel

21 Richtgrößenprüfung Vorgehen im Falle der Prüfung Praxisbesonderheiten darstellen Richtgrößenprüfung Heilmittel

22 Richtgrößenprüfung Vorgehen im Falle der Prüfung Praxisbesonderheiten darstellen Richtgrößenprüfung Heilmittel ACHTUNG Regressprävention! Formelle Voraussetzungen des 1 Abs. 3 der Vereinbarung des GKV Spitzenverbandes und der KBV über die Praxisbesonderheiten für Heilmittel beachten

23 Richtgrößenprüfung Vorgehen im Falle der Prüfung Praxisbesonderheiten darstellen Richtgrößenprüfung Heilmittel BSG, Urteil vom ( Az.: B 6 KA 18/11 R) zur Heilmittel-Richtgrößenprüfung Auch wenn der Vertragsarzt die Frequenzvorgaben der Heilmittel-Richtlinien bei jeder einzelnen Verordnung beachtet hat, kann sein Verordnungsverhalten bezogen auf die Gesamtheit seiner Patienten unwirtschaftlich sein. Eine Unwirtschaftlichkeit kann darin liegen, dass er in ungerechtfertigt vielen Behandlungsfällen Anlass zur Verordnung von Heilmitteln gesehen hat.

24 Sonstige Schäden Sonstiger Schaden Verordnung während stationärem Krankenhausaufenthalt ( 48 BMV-Ä) SG Hannover, Urteil vom (Az.: S 71 KA 193/11): Festsetzung eines Arzneimittelregresses nicht allein aufgrund einer zeitlich mit dem Krankenhausaufenthalt des Patienten zusammenfallenden Verordnung Ein Verstoß ist nur dann anzunehmen, wenn die Verordnung gezielt für die Einnahme im Krankenhaus ausgestellt wurde Es besteht keine Nachfragepflicht des Arztes nach einem Krankenhausaufenthalt bei Rezeptanforderung durch Angehörige, wenn der Gesundheitszustand aus der laufenden Behandlung bekannt ist Die Prüfgremien haben nachzuweisen, dass der Krankenkasse durch die Verordnung ein Schaden entstanden ist. Den Arzt trifft keine Beweislast für den Nichteintritt des Schadens

25 Sonstiger Schaden unlicensed use/ off-label-use ACHTUNG Regressprävention! Sonstige Schäden Formelle Voraussetzungen des 2 Abs. 1a Satz 2, 3 SGB V beachten Antrag auf Kostenübernahmeerklärung ist durch Patienten oder Behandler zu stellen Formelle Voraussetzung der Verordnungsfähigkeit ist zwingend die positive Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse Daher bis zum Vorliegen der Kostenübernahmeerklärung Privatrezepte ausstellen und Patienten auf Kostenerstattungsanspruch 13 Abs. 3 SGB V hinweisen

26 RECHTSANWÄLTE / FACHANWÄLTE Theaterstraße 7, Hannover www. anwalt-wirtschaftlichkeitsprüfung.de Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Download des Vortrages unter: Denis Hübner Rechtsanwalt Fachanwalt für Medizinrecht