S. Farr F. Grill Orthopädisches Spital Speising, Wien

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1 Monatsschr Kinderheilkd : DOI /s Online publiziert: 28. September 2011 Springer-Verlag 2011 Redaktion B. Koletzko, München T. Lücke, Bochum N. Wagner, Aachen S. Wirth, Wuppertal F. Zepp, Mainz S. Farr F. Grill Orthopädisches Spital Speising, Wien Wachstumsprognostik und operative Therapie bei Hochwuchs Definition von Hochwuchs Hochwuchs ist definitionsgemäß eine Steigerung des Längenwachstums und führt zu einer Körpergröße, die das 97. Perzentil der Wachstumskurve für das entsprechende Alter übersteigt. Im Fall eines Wachstums über dem 90. Perzentil spricht man hingegen noch von Großwuchs. Die vermehrte Urbanisierung in den Industrieländern und die damit verbundenen Einflüsse des städtischen Lebens, z. B. die verbesserte Ernährung, haben im letzten Jahrhundert zu einem immer früheren Eintritt der Pubertät (Entwicklungsakzeleration) und einer Beschleunigung der Entwicklungsgeschwindigkeit (Wachstumsakzeleration) geführt. Der Literatur zufolge hat das mittlere Menarchealter im letzten Jahrhundert in Deutschland um 3 Jahre abgenommen [26]. Pathologische Ursachen Dem gesteigerten Wachstum kann prinzipiell eine pathologische Ursache zugrunde liegen. Daran sollte insbesondere bei einer deutlichen Diskrepanz zwischen der Größe des Kinds und der Größe der Eltern und Geschwister gedacht werden [4]. Es wird somit zwischen verschiedenen Formen des Hochwuchses unterschieden, die zunächst differenzialdiagnostisch abgeklärt werden sollten. Familiärer Hochwuchs. Aufgrund einer genetischen Prädisposition kommt es zu einem proportionierten, generellen Hochwuchs. Neurohormonaler Hochwuchs. Unterschieden wird zwischen hypophysärem Hochwuchs aufgrund einer vermehrten Produktion von Somatotropin (Akromegalie), thyreogenem Hochwuchs infolge einer Hyperthyreose, hypothalamischem Hochwuchs (Sotos-Syndrom) sowie Hochwuchs bei anderen endokrinen Störungen, z. B. beim hypergonadotropen Hypogonadismus oder dem adrenogenitalen Syndrom, während der Wachstumsperiode. Partieller Hochwuchs. Darunter versteht man eine isolierte Vergrößerung eines umschriebenen Körperabschnitts, beispielsweise: F Hemihypertrophie, F Elephantiasis congenita, F Proteus-Syndrom oder F Klippel-Trénaunay-Syndrom. Hochwuchs durch Chromosomenanomalien. Klinefelter-Syndrom Nichthormonaler Hochwuchs. Marfan- Syndrom, Homocysteinurie Zeitpunkt und Formen der Hochwuchsbehandlung Familiärer Hochwuchs wird in ausgewählten Fällen behandelt, wenn die Patienten psychosoziale Probleme aufweisen. Oft kommt es aufgrund der im Vergleich zu Gleichaltrigen gesteigerten Körpergröße zu geringerer sozialer Akzeptanz und psychischer Überforderung in einem besonders heiklen Lebensabschnitt. Gerade Mädchen leiden besonders häufig unter fehlender Akzeptanz in der Schule. Häufig entstehen sekundäre Haltungsschäden wie beispielsweise Kyphosen, weil die Betroffenen die Überlänge zu kaschieren versuchen [26].» Mädchen mit Hochwuchs leiden besonders häufig unter fehlender Akzeptanz Es existieren uneinheitliche Grenzen, jedoch wird meist bei einer prognostizierten Körpergröße von >200 cm bei Knaben und >185 cm bei Mädchen eine Hormontherapie empfohlen. Eine Therapie mit Geschlechtshormonen in hoher Dosis stimuliert die Knochenreifung und hemmt die Zellteilung von Chondrozyten in der Proliferationszone der Epiphysenfuge [24]. Es werden entweder zyklisch Östrogene und Gestagene (Mädchen) oder Depottestosteroninjektionen (Knaben) verabreicht [26]. Der Therapiebeginn sollte bei Mädchen in einem Knochenalter von <13 Jahren, bei Knaben in einem Knochenalter von <14 Jahren erfolgen, um eine größtmögliche Längenreduktion erzielen zu können. Die Therapiedauer liegt im Durchschnitt bei 1 2 Jahren und sollte bis zum vollständigen Schluss der Epiphysenfugen erfolgen [24]. Da die Therapie mit konjugierten Östrogenen oder Ethinylöstradiol bei Mädchen bzw. mit Testosteronestern bei Knaben in vielen Fällen Nebenwirkungen haben kann, haben sich in den letzten Jahrzehnten auch andere Therapiemöglichkeiten etabliert. Monatsschrift Kinderheilkunde

2 Tab. 1 Multiplier-Methode nach Paley, (Aus [15], mit freundl. Genehmigung von Wolters Kluwer Health, Lippincott Williams & Wilkins) Knaben Alter (Jahre + Monate) M Alter (Jahre + Monate) Zeitpunkt der Operation Ein operativer Wachstumsstopp sollte erst nach einer vollständig gesicherten Wachstumsprognose in Erwägung gezogen werden. Nach Ausschluss oder adäquater Therapie von zugrunde liegenden Ursachen kann das voraussichtliche Restwachstum des Patienten kalkuliert werden. Vor- und Nachteile der verschiedenen Verfahren (konservativ vs. operativ) sollten genau erläutert werden, um den jungen Patienten sowie den Eltern eine Entscheidungshilfe geben zu können. Nachteile einer hormonellen Therapie wie Thrombosen bei Mädchen und Akne oder eine eventuell herabgesetzte Spermatogenese bei Knaben können durch eine operative Therapie vermieden werden. Der optimale Zeitpunkt einer Operation richtet sich i. Allg. nach der Phase des größten Wachstumsschubs und sollte daher mithilfe von verschiedenen Verfahren genau festgelegt werden. Mädchen M Alter (Jahre + Monate) M Alter (Jahre + Monate) Geburt 3, ,351 Geburt 3, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,383 Endgröße=Größe M 8+0 1,279 Endgröße=Größe M M Multiplikationsfaktor. Wachstumsprognostik Bei Erstbegutachtung des Kinds oder Jugendlichen sollten neben Größe und Gewicht auch die Körperproportionen (Spannweite der Arme, Sitzgröße, Kopfumfang und unteres Körpersegment) dokumentiert werden [26]. Anschließend sollte mithilfe einer Wachstumskurve [Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Growth Chart] nach Eintragung von Größe, Gewicht und chronologischem Alter die voraussichtliche Endgröße des Patienten bestimmt werden. Dieses Ergebnis ist ungenau und unterliegt teilweise beträchtlichen Abweichungen. Eine genauere Aussagekraft hat diese Kurve nur dann, wenn der Patient und das der Kurve zugrunde liegende Datenkollektiv bezüglich der ethnischen Herkunft übereinstimmen. Es sollte daher nur zur groben Erstorientierung dienen. Ein definitiver Hochwuchs liegt vor, wenn der Patient 2 Standardabweichungen vom Mittelwert der Population ( 97. Perzentil) wächst und somit wesentlich größer M als ein Vergleichskollektiv an Gleichaltrigen ist. Weiterhin muss das Pubertätsstadium nach Tanner [21] klinisch anhand der Ausprägung der sekundären Geschlechtsmerkmale bestimmt werden (. Abb. 1, 2). Es weist auf den biologischen Reifungszustand des Jugendlichen hin und hilft, den derzeitigen Pubertätsstand festzustellen. Zudem besteht die Möglichkeit, die genetische Ziellänge des Patienten zu berechnen [22]. Die von den Eltern vererbte Körpergröße lässt sich durch mathematische Formeln berechnen. Gemäß der Methode nach Tanner lässt sich die Größe wie folgt ermitteln: F Mädchen: Größe=0,5 (Körpergröße Vater [cm] + Körpergröße Mutter [cm]) 6 cm; F Knaben: 0,5 (Körpergröße Vater [cm] + Körpergröße Mutter [cm])+6 cm. Eine andere einfache Methode zur Wachstumsprognose, die Multiplier-Methode, wurde von Paley [15] entwickelt. Sie ermöglicht es, durch Multiplikation der aktuellen Stehgröße mit einem bestimmten Faktor die voraussichtliche Endgröße zu bestimmen (. Tab. 1). Entsprechende Tabellen wurden sowohl für die obere und untere Extremität als auch für die Gesamtkörpergröße erstellt, um ggf. auch andere Deformitäten wie Beinlängendifferenzen in ihrem Verlauf abschätzen zu können [12, 13, 15]. Das Verfahren kann mittlerweile bereits zur pränatalen Längendiagnostik herangezogen werden [14]. Ein Nachteil dieser wie auch anderer Methoden ist sicherlich, dass manche Kinder nicht immer die ganze Pubertät auf demselben Perzentil wachsen, sondern auch Sprünge vollziehen können. Diese sind erwartungsgemäß nicht kalkulierbar und können nur durch regelmäßige Größenmessungen erkannt werden. Die Multiplier-Methode sollte deshalb u. a. nicht bei Kleinwuchs oder Hormondysfunktionen angewendet werden. D Das wichtigste Verfahren zur Dokumentation des biologischen Alters ist die Bestimmung des Knochenalters. Durch Anfertigung eines einzigen standardisierten Handröntgenbilds kann der Verknöcherungszustand des Skeletts bestimmt werden. Das Röntgenbild der lin- 388 Monatsschrift Kinderheilkunde

3 Zusammenfassung Abstract Monatsschr Kinderheilkd : Springer-Verlag 2011 ken Hand kann nach Vergleich mit einem Referenzkollektiv nach Greulich u. Pyle [9] einen relevanten Hinweis auf den derzeitigen Stand des Längenwachstums des Patienten geben. Bei der Auswertung wird ein besonderes Augenmerk auf die Form der einzelnen Handwurzelknochen, die Breite der Epiphyse bzw. den Verknöcherungszustand der Epiphysenfuge und auf den distalen Radius gelegt. Für Knaben und Mädchen gibt es getrennte Standardisierungen in 6- bis 12-monatigen Abständen. Die Tatsache, dass nicht alle Kinder- und Jugendlichen gleich schnell wachsen und in einem bestimmten chronologischen Alter auch körperlich nicht gleichermaßen reif sind, macht die Bestimmung des Knochenalters für weitere Prognosen unerlässlich. Neben der Methode nach Greulich u. Pyle [9] steht für die Bestimmung des Knochenalters auch die Methode nach Tanner u. Whitehouse (TW2/3; [20, 23]) zur Verfügung. Diese ist zwar etwas aufwendiger, da jedem einzelnen Knochen ein Reifungsstadium zugeordnet und ein radius ulna small-bones score (RUS) errechnet werden muss, die individuelle Fehlerquote bei der Auswertung ist jedoch geringer. Auch die Methoden nach Bayley u. Pinneau [2] sowie Roche [18] finden in der Praxis noch Anwendung. Eine etablierte Methode zur Bestimmung des Skelettalters wurde von Sauvegrain [19] in den 1960er-Jahren entwickelt. Hierbei können durch Röntgenaufnahmen des linken Ellbogens der Reifungszustand und somit das Skelettalter sehr genau festgestellt werden. Es werden morphologische Kriterien der 4 Epiphysenkerne (Condylus lateralis humeri, Trochlea humeri, Olecranon, Caput radii) herangezogen und mit einem Score bewertet (. Abb. 3). Diese Methode eignet sich v. a. vor und während der akzelerierten Phase der Pubertät. In dieser Phase weist die Methode nach Greulich u. Pyle [9] Nachteile auf [6]; es fehlt eine vollständige 6-monatige Altersunterteilung, da die Referenzen bei Mädchen für das Alter von 11,5 und 12,5 Jahren sowie bei Knaben für das Alter von 14,5 Jahren nicht abgebildet sind. Die akzelerierte Phase beginnt mit Erscheinen des Daumensesamoids und endet üblicherweise mit der vollständigen Verknöcherung sämtlicher Ellbogenepiphysen bzw. der distalen Daumenphalanx. Vor Beginn der Pubertät sollten im Falle von Hochwuchs mehrere, zumindest halbjährliche Wachstumskontrollen durchgeführt werden, um die akzelerierte Phase und somit den größten Wachstumsschub rechtzeitig erkennen zu können. Nur so ist es möglich, den richtigen Zeitpunkt für eine operative Wachstumsbremsung zu bestimmen. Zur Vereinfachung kann auch das Olecranon isoliert beurteilt DOI /s S. Farr F. Grill Wachstumsprognostik und operative Therapie bei Hochwuchs Zusammenfassung Familiärer Hochwuchs wird generell bei Auftreten von psychosozialen Problemen und einer prognostizierten Körpergröße >200 cm bei Knaben und >185 cm bei Mädchen behandelt. Eine operative Wachstumsbremsung als Alternative zur endokrinologischen Therapie sollte erst nach einer vollständig gesicherten Wachstumsprognose in Erwägung gezogen werden. Vor einer operativen Intervention muss eine genaue Beurteilung des Knochenalters, der Wachstumsgeschwindigkeit pro Jahr sowie der sekundären Geschlechtsmerkmale nach Tanner erfolgen. Das Restwachstum des Patienten sollte danach mithilfe verschiedener Grafiken (z. B. nach Green u. Anderson und nach Menelaus) oder Multiplikationsfaktoren (Multiplier-Methode nach Growth prognosis and surgical options for adolescents with tall stature Abstract Children and adolescents with tall stature are usually treated in cases of psychological problems which have evolved because of a lack of social acceptance. After calculating a predicted final height of more than 200 cm for boys or 185 cm for girls,, adolescents are usually treated with testosterone or estrogen, respectively. As an alternative several operative procedures have been described. The bone age, growth velocity and secondary sex characteristics according to Tanner stages should be precisely determined before an operation. The bone age can be evaluated in a standardized procedure after acquiring a radiograph of the left hand. Other methods, such as described by Sauvegrain, can also be used. The remaining growth should then be Paley) errechnet werden. Im Allgemeinen werden die für die Gesamtlänge der unteren Extremität essenziellen Fugen des distalen Femurs und/oder der proximalen Tibia zur permanenten, beidseitigen Epiphyseodese gewählt. Diese wird durch perkutane Zerstörung der Epiphysenfuge (Technik nach Canale) oder durch Blockierung mit kleinen Plättchen (z. B. eight-plate) erzielt. Sämtliche operative Techniken sind effektive und komplikationsarme Alternativen zur Hormontherapie bei Hochwuchspatienten. Schlüsselwörter Hochwuchs Wachstumsprognose Knochenalter Epiphysenfuge Epiphyseodese determined using the Green and Anderson tables, the Menelaus method or Paley s multiplier. Interventions should be carried out at the beginning of the pubertal growth spurt and aim to reduce the final height by a maximum of 8 cm. Most of the growth potential is located in the major epiphyses of the distal femur and proximal tibia. Longitudinal growth can be stopped by either destruction of the epiphysis (Canale method) or permanent blocking (e.g. eight-plate). Epiphysiodesis is a safe and reliable alternative to endocrinological therapy for tall stature. Keywords Tall stature Growth prognosis Bone age Growth plate Epiphysiodesis werden. Dies sollte aber nur der Erstorientierung, z. B. in der Ambulanz, dienen und später detaillierter mit allen 4 Knochenkernen oder in Kombination mit anderen Verfahren ausgewertet werden. Die Sauvegrain-Methode hat sich als sehr zuverlässig erwiesen. Diméglio et al. [7] haben in einer Arbeit eine hohe Korrelation (r=0,93) zwischen 3 verschiedenen Untersuchern gefunden. Nachteil der Methode ist, dass eine Skelettalterbestimmung vor der Präpubertät (<10 Jahren bei Mädchen; <12 Jahren Monatsschrift Kinderheilkunde

4 Abb. 1 8 Tanner-Stadien 1 5 der Brustentwicklung. (Aus [21], mit freundl. Genehmigung von Elsevier) Abb. 2 8 Tanner-Stadien 2 5 der Genitalbehaarung bei Knaben und Mädchen. (Aus [21], mit freundl. Genehmigung von Elsevier) bei Knaben) aufgrund der noch knorpeligen Ellbogenkerne nicht sicher möglich ist [7]. Nachdem das Knochenalter bestimmt wurde, kann die noch zu erwartende Wachstumspotenz der großen Epiphysenfugen (distales Femur, proximale Tibia) eruiert werden. Auch hier können verschiedene Methoden angewendet werden. Als relativ zuverlässig hat sich die Berechnung nach Green u. Anderson [1] erwiesen. Aus einer Grafik kann abgelesen werden, welche Größenzunahme in Zentimetern an den o. g. beiden Fugen zu einem gegebenen Zeitpunkt noch zu erwarten ist. Für operative Verfahren ist dies von großem Vorteil, da orthopädisch meist an diesen beiden sehr wachstumspotenten Fugen eingegriffen wird. Auch die Menelaus-Methode [25] ermöglicht die Berechnung der erwarteten Größenzunahme pro Jahr aus distalem Femur und proximaler Tibia (. Abb. 4). Einige der erwähnten Methoden sind fehleranfälliger bzw. ungenauer als andere. Der Grund liegt einerseits darin, dass viele Formeln oder Tabellen auf Patientenkollektiven aufbauen, die vor vielen Jahrzehnten aus einem ethnisch sehr homogenen Patientengut erstellt wurden. Andererseits bieten Methoden wie die Knochenalterbestimmung einen gewissen Interpretationsspielraum, der eine ungenaue Prognose zur Folge haben kann. Daher sollten generell Kalkulationsverfahren mit hoher Interobserver-Reliabilität bevorzugt werden.» Kalkulationsverfahren mit hoher Interobserver-Reliabilität sollten bevorzugt werden Zur weiteren präoperativen Evaluierung sollte auch die jährliche Wachstumsgeschwindigkeit der Stehgröße herangezogen werden. Vor Beginn der Pubertät beträgt diese etwa 5,5 cm pro Jahr, 3,2 cm davon sind durch das Wachstum der unteren Extremität bedingt [7]. Zu Beginn der Pubertät steigt die Wachsumtsgeschwindigkeit auf 7,8 cm pro Jahr und beträgt etwa 5 cm pro Jahr für die untere Extremität [7]. Um die prognostizierte Körpergröße von hochwüchsigen Jugendlichen ausreichend reduzieren zu können, sollte eine Therapie also zu Pubertätsbeginn erfolgen. Zuvor sollten halbjährliche Größenkontrollen durchgeführt werden, welche die Erstellung einer individuellen Wachstumskurve ermöglichen. Aus orthopädischer Sicht sollte eine Größenreduktion von etwa 8 cm nicht überschritten werden, da sonst die physiologischen Körperproportionen gestört sind und ein Missverhältnis zwischen Arm- und Beinlänge entsteht. Für eine Entscheidung zugunsten eines operativen Wachstumsstopps bei Hochwuchs sollten zusammenfassend folgende Kriterien erfüllt sein: F Diagnostik und ggf. Therapie der zugrunde liegenden Pathologie, F Beurteilung des Knochenalters (evtl. Methoden kombinieren), F Beurteilung der Wachstumsgeschwindigkeit pro Jahr und F Beurteilung der sekundären Geschlechtsmerkmale nach Tanner. Operative Therapieverfahren Ziel der operativen Therapie ist es, Wachstum temporär oder permanent zu unterbinden. Während Verfahren zur temporären Epiphyseodese vorwiegend bei Achsfehlstellungen und Beinlängendifferenzen zum Einsatz kommen, werden bei Hochwuchspatienten primär permanent wirkende Verfahren eingesetzt. Diese sollen einen endgültigen beidseitigen Wachstumsstopp im Bereich der gewünschten Wachstumsfuge bewirken. Um dies zu erreichen, müssen Fugen mit hoher Wachstumspotenz ausgewählt werden. Gewählt werden i. Allg. die Fugen des distalen Femurs oder der proximalen Tibia. Da der Anteil am Längenwachstum des entsprechenden Röhrenknochens 70% (Femur) bzw. 60% (Tibia) beträgt, sind diese Fugen von entscheidender Bedeutung für die Gesamtlänge der Extremität. Andere Fugen, wie etwa die der distalen Tibia, werden weitaus seltener gewählt, da Operationen zu Veränderungen der Sprunggelenksgeometrie und funktionellen Beeinträchtigungen führen können. Der relativ schonende Zugangsweg im Bereich des Kniegelenks 390 Monatsschrift Kinderheilkunde

5 Condylus lateralis humeri Trochlea humeri Olecranon Radiusköpfchen 1 ca. 10 mm pro Jahr ca. 6 mm pro Jahr Jungen: Schluss der Epiphysenfugen mit 16 Jahren Mädchen: Schluss der Epiphysenfugen mit 14 Jahren Abb. 4 8 Restwachstum nach Menelaus. (Aus [11],. Abb. 1; mit freundl. Genehmigung der British Editorial Society of Bone and Joint Surgery) gewährleistet dem Operateur ein entsprechend geringes Weichteiltrauma.» Bei Hochwuchspatienten werden primär permanent wirkende Verfahren eingesetzt , ,5 6 6,5 7 Abb. 3 9 Skelettalterbestimmung nach Sauvegrain. Punktzahlen der 4 Epiphysenkerne werden addiert und anschließend in eine Grafik eingetragen. (Adaptiert nach [6]) Abb. 5 8 Epiphyseodese nach Canale Verschiedene Verfahren zur Blockierung einer Wachstumsfuge haben sich im Lauf der Geschichte etabliert. Die Phemister- Methode [16] wurde bereits 1933 erstmals in der Literatur vorgestellt und erfolgreich angewendet. Hierbei wird auf beiden Seiten der Fuge ein etwa 2 2,5 cm großer Knochenblock aus Epi- und Metaphyse mit Fugenanteil auspräpariert und nach Rotation um 90 oder 180 wieder eingesetzt. Die entstehenden knöchernen Brücken verhindern ein weiteres Wachsen des zentralen Fugenanteils. Ein anderes Verfahren wurde 1949 von Blount [3] vorgestellt. Er propagierte eine Technik, die bis vor wenigen Jahren v. a. zur Hemiepiphyseodese bei Varus- und Valgusfehlstellungen eingesetzt wurde. Mithilfe von 2 3 Klammern wird die Wachstumsfuge je nach Indikation ein- oder beidseitig (Hochwuchs) am weiteren Wachstum gehindert. Trotz der relativ guten Ergebnisse hatte das Verfahren Nachteile, die den Einsatz limitierten. Insbesondere aufgrund des längeren Hautschnitts sowie der Gefahr einer Lockerung der Klammern und Entstehung von Achsfehlstellungen konnte die Methode nicht überzeugen. Eine asymmetrische Implantationstechnik kann relativ leicht zu den genannten Fehlstellungen führen und eine Reoperation notwendig machen. Eine Weiterentwicklung der Blount-Klammern sind kleine Titanplatten (z. B. eight- Plate, Fa. Orthofix), die mit 2 Schrauben extraperiostal und extraphyseal fixiert werden. Diese können sowohl zur temporären Hemiepiphyseodese als auch zur Epiphyseodese bei Hochwuchs eingesetzt werden. Obwohl diese Produkte bereits zuverlässig und schonender funktionieren als Vorgängerfabrikate, besteht auch hier die Möglichkeit einer Achsfehlstellung. Die Reversibilität hat den Vorteil, eine eventuell vorhandene Beinlängendifferenz durch eine frühere Explantation der Plättchen am kürzeren Bein auszugleichen. Ein zweiter Eingriff zur definitiven Explantation der Plättchen nach Wachstumsende ist in jedem Fall notwendig. Die heute von vielen klinischen Zentren favorisierte Methode ist die permanente Epiphyseodese nach Canale [5]. Bei dieser minimal-invasiven Technik wird die jeweilige Fuge von einer nur mm langen Hautinzision mit einem Bohrer perkutan fächerförmig durchbohrt und somit irreversibel zerstört (. Abb. 5). Die Wachstumsfugen schließen sich etwa 3 Monate nach der Operation. Verschiedene Varianten und Indikationen dieses Verfahrens wurden mittlerweile publiziert [8, 17]. Ein großer Vorteil ist, dass einzig ein kleiner Hautschnitt notwendig ist und der Fortgang der Operation durch den Bildwandler leicht überprüft werden kann. Mögliche Komplikationen wie Kniegelenkbinnenläsionen, eine temporäre Bewegungseinschränkung oder extraphyseale Komplikationen (Ossifikation durch ausgetretenes Knochenmaterial) sind sehr selten. Es handelt sich um ein insgesamt verlässliches Verfahren, das in Studien eine Versagensrate von 3% zeigte [10]. Postoperativ sollte bei allen Patienten eine 3-wöchige Teilbelastung eingehalten werden, um das Risiko einer Epiphyseolyse zu minimieren. Ein Sport- und Turnverbot für 8 12 Wochen erscheint sinnvoll und wird üblicherweise problemlos eingehalten. Regelmäßige klinische und radiologische Kontrollen sollten den weiteren Verlauf und das Ergebnis genau dokumentieren. Fazit für die Praxis F Operative kinderorthopädische Eingriffe bei hochwüchsigen Patienten gelten als gute Alternative zur häufig verordneten Hormontherapie. F Patienten können im Regelfall nach einem kurzen Klinikaufenthalt von nur 1 2 Tagen wieder entlassen werden. F Die verschiedenen Methoden unterscheiden sich kaum hinsichtlich der Monatsschrift Kinderheilkunde

6 Rehabilitationsdauer. Bis zur vollständigen Belastung der Patienten vergehen beispielsweise bei der Methode nach Canale 3 Wochen, während die volle Fähigkeit zur sportlichen Betätigung spätestens nach 3 Monaten gegeben ist. F Allen Operationen sollte eine eingehende und im Optimalfall mehrjährige Betreuung des Patienten vorausgehen, sodass der Wachstumsverlauf genau beobachtet und dokumentiert werden kann. F Eine exakte Knochenalterbestimmung sollte die Basis für eine weitere Wachstumsprognostik bilden, da nur etwa 50% der Individuen einer Normalbevölkerung ein dem Reifungszustand (Knochenalter) entsprechendes chronologisches Alter zeigen [7]. Wir empfehlen deshalb regelmäßige Kontrollen beim Kinderarzt sowie spätestens im Alter von 10 Jahren bei Mädchen bzw. 12 Jahren bei Jungen die Vorstellung beim Orthopäden. Korrespondenzadresse Dr. S. Farr Orthopädisches Spital Speising Speisinger Str. 109, 1130 Wien Österreich sebastian.farr@oss.at Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Anderson M, Green WT, Messner MB (1963) Growth and predictions of growth in the lower extremities. J Bone Joint Surg Am 45: Bayley N, Pinneau SR (1952) Tables for predicting adult height from skeletal age: revised for use with the Greulich-Pyle hand standards. J Pediatr 40: Blount WP, Clarke GR (1949) Control of bone growth by epiphyseal stapling. Preliminary report. J Bone Joint Surg Am 31: Brämswig JH (2004) Diagnostik und Therapie des Hochwuchses. Monatsschr Kinderheilkd 152: Canale ST, Russell TA, Holcomb RL (1986) Percutaneous epiphysiodesis: experimental study and preliminary clinical results. J Pediatr Orthop 6: Charles YP, Canavese F, Diméglio A (2005) Skeletal age determination from the elbow during pubertal growth. Orthopade 34: Diméglio A, Charles YP, Daures JP et al (2005) Accuracy of the Sauvegrain method in determining skeletal age during puberty. 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Auch bei chronisch kranken Kindern und Jugendlichen beeinträchtigt sie deutlich die künftige Entwicklung. Ein ausgeprägtes Untergewicht durch Fehlernährung wirkt sich nachteilig auf das Längenwachstum aus, kann die Pubertätsentwicklung und die mentale Reifung beeinträchtigen und auch das Immunsystem schwächen, mit der Folge von gehäuften Infektionen. Bei Kindern in den Entwicklungsländern entsteht Untergewicht durch unzureichende Ernährung und schlechte Lebensbedingungen. Hierzulande können Unwissenheit, Vernachlässigung oder falsche Ernährung durch fehlgeleitete begründete Ernährungsformen Auslöser des Untergewichts sein. In der überwiegenden Zahl ist Untergewicht ein Begleitsymptom von länger dauernden oder chronischen Erkrankungen. Fast jedes vierte Kind, das ins Krankenhaus muss, zeigt Symptome einer Unterernährung, berichtet die Stiftung Kindergesundheit. Ein europäisches Netzwerk von 14 Kliniken hat sich zum Ziel gesetzt, die Risiken von Kindern zu erforschen, die mit einem Untergewicht in eine Kinderklinik aufgenommen werden müssen. Die Studie an über Kindern wird von der europäische Fachgesellschaft ESPEN org finanziert und vom Studienzentrum in München koordiniert. Mit den Ergebnissen ist im Laufe Jahres 2012 zu rechnen. Eine Pilotstudie zeigte bereits, dass eine krankheits-assoziierte Unterernährung bei Kindern relativ häufig ist. Trotz der hohen Zahl untergewichtiger kindlicher Patienten bestehen in Deutschland große Defizite bei der gezielten Diagnose und der klinischen Ernährungstherapie auch in den Kinderabteilungen. Es fehlt an Fachpersonal, Ernährungsteams und an der Geräteausstattung. Unterernährung wird viel zu häufig übersehen und bleibt ohne konsequente Prävention und Therapie. Quelle: Stiftung Kindergesundheit; Monatsschrift Kinderheilkunde