P Handout 4. Fragebogen für Eltern und Kinder zur Abklärung allergischer Erkrankungen. Angaben zum Patienten und zur Familie. Vorstellungsgrund?

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1 P Handout 4 Fragebogen für Eltern und Kinder zur Abklärung allergischer Erkrankungen Liebe Eltern, liebe Kinder und Jugendliche! Dieser Fragebogen soll uns helfen, einer möglicherweise allergisch bedingten Erkrankung auf die Spur zu kommen, um sie anschließend gezielt behandeln zu können. Dazu benötigen wir viele Informationen. Daher bitten wir Sie, diesen Fragebogen sorgfältig durchzulesen und die Fragen möglichst genau zu beantworten. Die meisten Fragen lassen sich mit einem einfachen Kreuz beantworten. Sollten sich irgendwelche Unklarheiten ergeben, können Sie diese selbstverständlich später im Gespräch mit Ihrem Arzt oder Ihrer Ärztin besprechen. Der Fragebogen gliedert sich in mehrere Bereiche. Wenn ein Bereich für Sie nicht von Bedeutung ist, können Sie ihn auch überspringen. Angaben zum Patienten und zur Familie Patient: Name: Vorname: Geburtsdatum: : Mutter: Alter: Beruf: Vater: Alter: Beruf: An wen soll der Arztbericht gesandt werden? Wer hat den Fragebogen ausgefüllt? am: Kinderarzt? Hausarzt? Weitere: Vorstellungsgrund? Welche Beschwerden haben zur Überweisung/Vorstellung geführt? Seit wann bestehen die Beschwerden? Haben die Beschwerden zugenommen? Schattauer GmbH 2014; Seite 1/11

2 Allgemeine Fragen Bestehen weitere Erkrankungen? Welche? Welche weiteren Fachärzte wurden bisher aufgesucht? Waren bereits Operationen notwendig? Wer? Wann? Warum? Ergebnis? Welche? Polypenentfernung: Datum: Wo? Paukenröhrchenanlage: Datum: Wo? Mandelentfernung: Datum: Wo? Krankenhausaufenthalte: Wann? Warum? Wo? Kuraufenthalte: Wann? Warum? Wo? Impfungen: Bitte geben Sie an, wie oft ein Impfstoff gegeben wurde (z. B. 3 Hepatitis B) Diphterie-Tetanus (Wundstarrkrampf) HIB = Hämophilus Influenzae B (Hirnhautentzündung) Sonstige Polio (Kinderlähmung) MMR (Mumps, Masern, Röteln) Hepatitis A (Gelbsucht) Pertussis (Keuchhusten) Hepatitis B (Gelbsucht) BCG (Tuberkulose) Varizellen (Windpocken) Grippe, zuletzt am: (z. B. FSME [zeckenübertragene Entzündung des Gehirns und der Hirnhäute], Gelbfieber etc.): Schattauer GmbH 2014; Seite 2/11

3 Fragen zur Familie Gibt es andere Familienmitglieder mit einer allergischen Erkrankung? (z. B. Asthma, Heuschnupfen, Neurodermitis, allergische Hautekzeme, Nesselsucht) Wer? (z. B. Opa mütterlicherseits) Mutter: Vater: Andere: Was? (z. B. Heuschnupfen) Allergie? (z. B. Pollen) Fragen zur Umgebung Gibt es mögliche Allergieauslöser in der direkten Wohnumgebung (bis ca. 200 m)? (z. B. Wiesen, Birken, andere Bäume, Kräuter, aber auch Tiere) Befindet sich in der näheren Wohnumgebung (ca. 50 m) eine Hauptstraße? Werden in der Wohnung Haustiere gehalten? Wenn ja, welche (auch Fische)? Gibt es Haustierkontakte bei Freunden oder Verwandten? Wie oft? Wird im Haushalt geraucht? Wenn ja, wie viele Zigaretten o. Ä. pro Tag? Wird im Auto geraucht? Wenn ja, wie viel? Raucht der Patient selbst? Wenn ja, wie viel? Tritt eine Verschlechterung der Beschwerden nach Rauchexposition auf? Liegt ein Teppich im Schlafzimmer? Wenn ja, was für einer? Wie alt ist der Teppich? hre Gibt es offene Schränke im Kinderzimmer? Gibt es Gardinen im Kinderzimmer? Schläft der Patient im eigenen Zimmer? Mit wem schläft er eventuell zusammen? Schläft der Patient im eigenen Bett? %-Anteil Schattauer GmbH 2014; Seite 3/11

4 In was für einem Bett schläft Ihr Kind? Was für eine Matratze liegt im Bett Ihres Kindes? Hochbett Etagenbett Rosshaarmatratze Kokosmatratze normales Bett Ausziehcouch Latexmatratze Weitere: Wie alt ist die Matratze? hre Ist ein sog. milbendichter Matratzenüberzug (Encasing) vorhanden? Wenn ja, welche Marke? Wie alt ist dieser? Womit sind Kissen und Decke gefüllt? (z. B. Entendaunen, Synthetik etc.) Wie oft werden Kissen und Decke gewaschen? Mit welcher Waschtemperatur? Gibt es Plüschtiere in der Schlafumgebung? Sind die Plüschtiere bei 65 Grad Celsius waschbar? Gibt es schimmelige Ecken in der Wohnung? Wenn ja, wo? Welche Farbe? Gibt es Pflanzen in der Wohnung? Wenn ja, wo? Welche? Befinden sich die Pflanzen in Hydrokultur oder sind sie in normaler Blumenerde? Wie viele Geschwister sind noch vorhanden? Vorname (z. B. Benjamin) Alter (z. B. 12 hre) Besucht Ihr Kind eine Kindertagesstätte, einen Kindergarten oder eine Schule? Wenn ja, welche Einrichtung besucht Ihr Kind bzw. wer kümmert sich um Ihr Kind? Tagesmutter Kindertagesstätte Kindergarten Schule Internat Wie viele Kinder sind in der Gruppe bzw. der Klasse? Wenn Ihr Kind in die Schule geht, in welcher Klasse ist es? Schattauer GmbH 2014; Seite 4/11

5 Infekte Wie viele Erkältungen bzw. Infekte hat Ihr Kind pro hr? Wie viele davon gehen mit Fieber einher? Führt jeder Infekt zu Komplikationen? (z. B. Mittelohrentzündung, Nasennebenhöhlenentzündung, Lungenentzündung) Kommt es bei jedem Infekt auch zu Husten? Kommt es bei jedem Infekt zu pfeifender Atmung? Wie lange ist Ihr Kind zwischen den Infekten beschwerdefrei? Atmet Ihr Kind nachts durch den Mund? Schnarcht Ihr Kind?, aber nur bei Infekten, immer Beschwerden in verschiedenen Bereichen Nase, Augen und Ohren Hatte Ihr Kind irgendwann einmal Niesanfälle oder eine laufende, verstopfte oder juckende Nase, obwohl es nicht erkältet war? Hatte Ihr Kind in den letzten 12 Monaten Niesanfälle oder eine laufende, verstopfte oder juckende Nase, obwohl es nicht erkältet war? Hatte Ihr Kind in den letzten 12 Monaten gleichzeitig mit diesen Nasenbeschwerden juckende oder tränende Augen? Wann in den letzten 12 Monaten traten diese Nasenbeschwerden auf? Mehrere Antworten sind möglich. Wie stark war Ihr Kind in den letzten 12 Monaten durch diese Nasenbeschwerden in seinen Aktivitäten eingeschränkt? nuar Februar März April Mai Juni Gar nicht Mittelstark Juli August September Oktober November Dezember Wenig Stark Hatte Ihr Kind irgendwann einmal Heuschnupfen? Ist von einem Arzt bei Ihrem Kind schon einmal Heuschnupfen festgestellt worden? Wie oft ist bei Ihrem Kind bisher eine Mittelohrentzündung aufgetreten? Wie oft ist bei Ihrem Kind bisher eine Nasennebenhöhlenentzündung aufgetreten? Bei Kontakt mit welchem möglichen Allergieauslöser treten die Beschwerden auf? (z. B. Wiese, Bett, Katze, Pferd etc.) Nach welcher Zeit treten die Beschwerden auf? Schattauer GmbH 2014; Seite 5/11

6 Atemwege und Lunge Hat Ihr Kind häufig Husten bei Erkältungen? Hat Ihr Kind häufig Husten ohne Erkältungen? Hustet Ihr Kind an fast allen Tagen (4 oder mehr pro Woche) für etwa 3 Monate im hr? Seit wie vielen hren besteht dieser Husten? hre Zu welcher Tages- oder Nachtzeit tritt dieser Husten besonders auf? Wird der Husten oft durch körperliche Anstrengung ausgelöst? Ist der Husten mit Auswurf verbunden? Wenn ja, wie viel? Welche Farbe hat der Auswurf? Ist die Atmung Ihres Kindes jemals pfeifend oder röchelnd? Wenn ja, wann tritt die pfeifende oder röchelnde Atmung auf? Wenn es erkältet ist? Bei jeder Erkältung? Gelegentlich auch ohne Erkältung? Fast jeden Tag oder jede Nacht? Wenn ja, seit wie vielen hren? hre Bekommt Ihr Kind Attacken mit pfeifender Atmung nach anstrengenden Spielen oder Sport? Wird Schwimmen besser vertragen? Ist Ihr Kind vom Schulsport befreit? Treten die Attacken mit Husten, Pfeifen und Atemnot im Zusammenhang mit dem Kontakt mit möglichen Allergieauslösern auf? Wenn ja, mit welchen? Treten die Attacken mit Husten, Pfeifen und Atemnot im Zusammenhang mit folgenden möglichen Auslösern auf? Zigarettenrauch Kalte Luft Scharfer Essensgeruch/ Angebranntes Treten die Attacken mit Husten, Pfeifen und Atemnot auch im Zusammenhang mit Erregung, Freude, Ärger oder Stress auf? Ist eine derartige Attacke mit Husten, Pfeifen und Atemnot auch einmal im Zusammenhang mit der Gabe von Fieber- oder Schmerzmedikamenten aufgetreten? Wenn ja, welches Medikament wurde verabreicht? Hatte Ihr Kind jemals eine Attacke mit pfeifender Atmung, die Atemnot verursachte? Hatte Ihr Kind schon 2 oder mehrere solcher Episoden? Wenn ja, wie viele? Hat Ihr Kind jemals eine Behandlung oder Medikamente während dieser Attacken gebraucht? Schattauer GmbH 2014; Seite 6/11

7 Wie alt war Ihr Kind bei der ersten Attacke? hre Ist die Atmung normal während der Attacken? Hatte Ihr Kind in den letzten 3 hren eine Lungenerkrankung, die es von seinen üblichen Aktivitäten für mehr als 3 Tage abhielt? Wie viele Krankheiten wie diese hatte Ihr Kind in den letzten 3 hren? Wie viele dieser Krankheiten dauerten mehr als 7 Tage? War Ihr Kind jemals im Krankenhaus wegen einer Lungenerkrankung vor dem 2. Lebensjahr? Zu wie vielen Schulfehltagen kam es im letzten Halbjahr wegen der Lungen- bzw. Bronchialerkrankung? Hat Ihr Arzt jemals gesagt, Ihr Kind hätte Asthma? Wenn ja, in welchem Alter begann das Asthma? hre Hat Ihr Kind jetzt noch Asthma? Ist Ihr Kind laufend in Behandlung wegen seines Asthmas? Wenn ja, wo? Bei wem? In welchem Alter hörte das Asthma auf? hre Hatte Ihr Kind jemals eine Operation am Brustkorb? Wenn ja, was für eine? Hat Ihr Arzt jemals gesagt, Ihr Kind hätte einen Herzfehler? Wenn ja, welchen? Haut Ist oder wurde bereits einmal eine chronische (mehrere Wochen anhaltende) oder mehrfach wiederkehrende Hauterkrankung festgestellt? Wenn nein, dann machen Sie bitte weiter mit den Fragen zur Ernährung. Wenn ja, im Säuglingsalter: Seborrhoische Dermatitis Gneis Wangenekzem Atopische Dermatitis (Neurodermitis, endogenes Ekzem u. a.) später: Nesselfieber (Urtikaria) Atopische Dermatitis (Neurodermitis, endogenes Ekzem u. a.) Andere In welchem Alter bzw. wann haben die Hautveränderungen begonnen? In welchem Alter haben diese Hautveränderungen vorgelegen? Im 1. Lebensjahr? Zwischen dem 2. bis 4. Lebensjahr? Nach dem 5. Lebensjahr? Traten diese Hautveränderungen auch in den letzten 3 Monaten auf? Schattauer GmbH 2014; Seite 7/11

8 Sind diese Hautveränderungen in den letzten 12 Monaten jemals ganz verschwunden? War Ihr Kind im letzten hr mehr als 3 Monate beschwerdefrei? Gehen die Hautveränderungen mit Quaddeln und Schwellung einher? Hält eine einzelne Hautveränderung länger als 24 Stunden an? Wenn nein, lässt sich die Hautveränderung durch Wasser, Kälte oder Druck auslösen? Trat ein juckender Hautausschlag irgendwann einmal an einer der folgenden Körperstellen auf? Wenn ja, bitte ankreuzen: In den Ellenbeugen oder Kniekehlen Im Gesicht An den Hand- oder Fußgelenken Am Hals Ist mit den Hautveränderungen ein starker Juckreiz verbunden? Auf einer Skala von 0 bis 10 Punkten: Wie würden Sie den Juckreiz der letzten 3 Tage einschätzen? (0 = unerheblich; 10 = unerträglich) Auf einer Skala von 0 bis 10 Punkten: Wie würden Sie den Schlafverlust der letzten 3 Tage einschätzen? (0 = unerheblich; 10 = sehr gravierend) Wie oft ist Ihr Kind im Durchschnitt in den letzten 12 Monaten wegen dieses juckenden Hautauschlags nachts aufgewacht? Nie in den letzten 12 Monaten Weniger als eine Nacht pro Woche Eine Nacht und mehr pro Woche Ist das Spiel- oder Schulverhalten Ihres Kindes durch den Juckreiz gestört? Besteht ein Zusammenhang der Hautbeschwerden mit Infektionen? Besteht ein Zusammenhang der Hautbeschwerden mit dem Wetter, der hreszeit, einem Temperaturwechsel, Urlaub etc.? Ernährung Spielen Nahrungsmittel bei der Auslösung der Beschwerden eine Rolle? Bitte beschreiben Sie gegebenenfalls auf einem Zusatzblatt ausführlich die beobachteten Nahrungsmittelreaktionen Spielen Getränke eine Rolle (Kaffee, Fruchtsäfte, Alkohol, Brausegetränke)? Wie lange wurde Ihr Kind gestillt? Welche Säuglingsmilch hat Ihr Kind erhalten? Ab wann? Schattauer GmbH 2014; Seite 8/11

9 Was wurde zugefüttert? Ab wann wurde zugefüttert? Welche Reaktion (wie schnell trat diese auf) haben Sie beobachtet? Sofortreaktion (Auftreten innerhalb weniger Minuten bis etwa 4 Stunden) Spätreaktion (Auftreten innerhalb etwa 24 bis 48 Stunden) Reaktionszeit dazwischen (meist 4 bis 8 Stunden) Welche Symptome traten dabei auf? Was für eine Diät wird derzeit durchgeführt? Hierbei erlaubte Nahrungsmittel: Erbrechen Rötung um den Mund, pelziges Gefühl im Hals, Enge, Kloßgefühl, juckender Gaumen Hautausschlag Keine Folgende: Schwellungen Luftnot Durchfall Ekzem Kopfschmerzen Kreislaufreaktionen Hierbei nicht erlaubte Nahrungsmittel: Was wurde bisher getestet? Tuberkulintest? Hautallergietest (Prick)? Hautallergietest (Epikutan)? Blutallergietest? Lungenfunktionstest? Schweißtest? Wurden Röntgenbilder gemacht? Wann? Mit welchem Befund? Arzt? Weiteres? Schattauer GmbH 2014; Seite 9/11

10 Wie und mit was wurde bisher behandelt? Heuschnupfenbehandlung DNCG, z. B. Vividrin gegen Heuschnupfen Lokale Antihistaminika, z. B. Livocab Abschwellende Nasentropfen, z. B. Otriven Wenn eine Hyposensibilisierung durchgeführt wurde, von: bis: Antihistaminika-Tabletten, z. B. Zyrtec, Lisino, Teldane etc. Lokale Steroide oder Kortison-Nasenspray, z. B. Beconase etc. Mit: Kortison-Tabletten oder -Spritzen Hyposensibilisierung Asthma-/Lungenbehandlung Bedarfstherapie (Behandlung, die durchgeführt wird, um aktuelle Beschwerden zu vermindern)? Dauertherapie (Behandlung, die durchgeführt wird, um die Bronchien vorbeugend zu stabilisieren)? Andere Behandlungen? Bitte geben Sie möglichst genau die Inhalationsmethode an (z. B. Pari-Turbo Boy mit Vernebler LC-Plus-Turbo oder Pari-Junior Boy mit Vernebler Pari Baby oder Nebulator, Volumatic etc.) Wurde ein Peakflow-Protokoll durchgeführt? Wenn ja, mit welchem Gerät? (z. B. Peakflowmeter Mini Wright Standard ) Wie sind die Werte? Bestwert? Normalwert? Schlechtester Wert? Hautbehandlung Salben und Cremes? Mit Harnstoff Mit Kortison Mit Bufexamac (Parfenac ) Antibiotika? Badezusätze? Schattauer GmbH 2014; Seite 10/11

11 Antihistaminika? Weitere Maßnahmen Wurden bereits krankheitsbezogene Schulungen durchgeführt? Wenn ja, Ambulant Stationär Asthmaschulung Neurodermitisschulung Andere Wurden jemals Methoden zur Stärkung der Immunabwehr eingesetzt? Mit welchem Erfolg? Wurden jemals Methoden der alternativen/komplementären Medizin bzw. naturheilkundliche Methoden eingesetzt? (z. B. Homöopathie, Bioresonanz, Akupunktur, Eigenblutbehandlung etc.) Mit welchem Erfolg? Vielen Dank, dass Sie sich die Mühe gemacht haben, diesen ausführlichen Fragebogen zu beantworten. Wir hoffen, mit Hilfe Ihrer Antworten die Ursache der Beschwerden herauszufinden, um Ihrem Kind dann eine optimale, möglichst rasche Behandlung zukommen zu lassen. Falls Sie Fragen haben, wenden Sie sich bitte gerne an jemanden aus unserem Team. Für Vorschläge zur Verbesserung dieses Fragebogens sind wir jederzeit dankbar! Schattauer GmbH 2014; Seite 11/11