Erstgespräch. Name: Kd.nr. 1. Persönliche Daten

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1 Erstgespräch Name: Kd.nr. Datum: Beraten durch 1. Persönliche Daten Name, Vorname Geburtsname Geburtsdatum & -ort Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon Handy Familienstand Kinder Migrationshintergrund ᴑ nein ᴑ ja In Deutschland seit Staatsangehörigkeit Aufenthaltsstatus Muttersprache 2. derzeitige berufliche Situation Sind Sie derzeit in Arbeit? als Arbeitgeber/Betrieb Straße PLZ, Ort

2 Mögl. Ansprechpartner Tel.nr. Ansprechpartner Beschäftigungsumfang ᴑ Vollzeit ᴑ Teilzeit ᴑ Minijob ᴑ Zeitarbeit ᴑ nein Beziehen Sie Leistungen bei der ᴑ ja, seit: ARGE? ARGE Fallmanager/in BG-Nummer Art der Leistung ᴑ ALG I ᴑ ALG II ᴑ Aufstocker ᴑ keine Leistungen Meldung bei der Agentur für ᴑ nein ᴑ ja Arbeit? Ort Arbeitsvermittler Kundennummer 3. Schule & Berufsausbildung Schulform Zeitraum Schulabschluss Abgeschl. Berufsausbildung Wenn ja, wann? Abgebrochene Berufsausbildung Wenn ja, wann? Berufsvorbereitende Maßnahmen ᴑ ja, und zwar ᴑ nein ᴑ in Deutschland nicht anerkannter Abschluss als ᴑ EQJ ᴑ Werkstattjahr ᴑ BVB, welche ᴑ sonstige

3 Praktika : 1) im Bereich : im Zeitraum: 2) im Bereich : im Zeitraum: Weiterbildung Wenn ja, wann? Zertifikat Haben Sie in den letzten Jahren eine Förderung bekommen? Wenn ja, welche? wann? 4. Berufserfahrung Ausgeübte Tätigkeit Zeitraum Firma und Ort a) b) c) d) Durch wen haben Sie von uns erfahren? Ich bestätige durch meine Unterschrift, dass meine Personaldaten der Wahrheit entsprechen und stimme zu, dass diese für die Vermittlung in Nachqualifizierung bzw. die Weitervermittlung genutzt werden. Aachen, den

4 Unterschrift Anlage Person & Selbsteinschätzung I. Mobilität Führerschein ᴑ nein ᴑ ja Führerscheinklasse PKW ᴑ B (alt 3) LKW ᴑ C ᴑ C1 ᴑ C1E ᴑ CE Bus ᴑ D ᴑ D1 ᴑ Sonstige: PKW vorhanden? ᴑ nein ᴑ ja II. Hobbys & Interessen Sport Musik Kunst Computer & Technik Ehrenamt Sonstige III. Gesundheitliche Situation Haben Sie gesundheitliche ᴑ nein Einschränkungen? Körperliche Einschränkungen Psychische Einschränkungen Allergien Chronische Erkrankungen Diagnostizierte Lernbeeinträchtigungen ᴑ nein ᴑ ja, und zwar: ᴑ Dyskalkulie ᴑ Legasthenie ᴑ ADS/ADHS ᴑ ᴑ ja Schwerbehinderung ᴑ nein ᴑ ja, Grad (GdB): % Sonstiges

5 IV. Selbsteinschätzung der Kompetenzen a) Schulische Kompetenzen Fach Sehr gut Gut Mittel Ausreichend Grundkenntnisse Mathematik Deutsch Englisch Allgemeinbildung a) EDV-Kenntnisse Programm Sehr gut Gut Mittel Grundkenntnisse Zertifikat? Word Excel Internet Sonstiges: b) Sprachkenntnisse schriftlich Sprache Sehr gut Gut Mittel ausreichend Grundkenntnisse Muttersprache: Englisch Deutsch (wenn nicht Muttersprache) c) Sprachkenntnisse mündlich Sprache Sehr gut Gut Mittel ausreichend Grundkenntnisse Muttersprache: Englisch Deutsch (wenn nicht Muttersprache)

6 V. Berufliche Vorstellungen Erwerb eines Berufsabschlusses Umschulung Erwerb einer Teilqualifikation Qualifizierender Betrieb vorhanden? : Name des Betriebes: Anschrift : Die Beratung durch SAG&AN! findet auf freiwilliger Basis statt. Die personenbezogenen Daten werden bis gespeichert. Ich bestätige durch meine Unterschrift, dass meine Personaldaten der Wahrheit entsprechen, und stimme zu, dass diese für die Vermittlung in Nachqualifizierung bzw. die Verwendung durch die für die Weitervermittlung zur Einsicht berechtigten Personen und Institutionen genutzt werden. Aachen, den Unterschrift