DMP-Asthma. DMP Asthma. ob die Diagnose des Asthma gesichert ist

Transkript

1 DMP Asthma Aufnahmevoraussetzungen DMP-Asthma Erstdokumentation Dokumentationsbögen Folgedokumentation Der behandelnde Arzt soll prüfen: ob die Diagnose des Asthma gesichert ist ob der Patient im Hinblick auf die genannten Therapieziele von der Einschreibung profitiert und aktiv an der Umsetzung mitwirken kann 1

2 DMP-Asthma Erst-Dokumentationsbogen DMP-Asthma Erst - Dokumentationsbogen

3 DMP-Asthma Erst-Dokumentationsbogen DMP-Asthma Erst-Dokumentationsbogen

4 DMP-Asthma Folge -Dokumentationsbogen DMP-Asthma Folge-Dokumentationsbogen

5 DMP-Asthma Folge-Dokumentationsbogen Lungenfunktion Basiswissen zum DMP-Asthma

6 Lungenfunktion Basisdiagnostik - Ziele DMP-Asthma Einschreibung Dokumentation Für die Einschreibung von Kindern und Jugendlichen ( 5-17 Jahre) muss eine asthmatypische Anamnese (längstens 12 Monate zurückliegend) vorliegen und mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt sein. Für die Einschreibung berücksichtigte Befunde dürfen nicht älter als 12 Monate sein. Wozu brauche ich überhaupt eine Lungenfunktion? Sicherung der Diagnose Differentialdiagnostische Abklärung Verlaufs- und Therapiekontrolle Reversibilitätstest mit Beta-2-Sympathomimetika: Reversibilitätstest mit Glukokortikosteroiden (oral 14 Tage, inhalativ 28 Tage): Sonstige Diagnosesicherung durch: Sonstige Diagnosesicherung durch: Diagnosespezifische Regelmedikation* (asthmatypische Anamnese und Diagnosestellung vor Therapiebeginn gemäß der Zeilen oben erfüllt) FEV1/VC 75% und Zunahme der FEV1 15 % Zunahme der FEV1 15 % Circadiane PEF-Variabilität > 20 % Nachweis bronchiale Hyperreagibilität Ja * Unter Regelmedikation ist neben einer Dauermedikation auch die regelmäßige Anwendung einer Bedarfsmedikation zu verstehen.

7 Übersicht/ Lungenfunktion Lungenfunktion 1 Welche Lungenfunktion? Das Peak Flow - Meter Peak-Flow (Lungenfunktion für die Tasche) Fluss-Volumen-Kurve (Spirometrie) Broncho-Spasmolysetest Laufbelastung Das Peak - Flow - Protokoll

8 Warum und wie Peak - Flow - Protokoll? Nur das PFP erlaubt eine langfristige Kontrolle der bronchialen Hyperreagibilität im Umfeld des Patienten. Verschiedene Variabilitäten Die Selbsteinschätzung des Patienten wird verbessert. vorher Wert schätzen lassen. selbst ermitteln lassen Normwert "Frühwarnsystem" Peak-Flow-Protokoll Variabilitäten Starke Schwankungen im PEF weisen auf bronchiale Überempfindlichkeit / Asthma hin. Aufnahmekriterium im DMP- Asthma: Circadiane PEF-Variabilität über 3-14 Tage > 20 % Hilfe bei der Überwachung und Anpassung der Therapie Vermeidung von Unter- und Übertherapie Wie hast Du reagiert..? Interventionswert von Tag zu Tag morgens - abends vor- und nach Beta-2-Mimetikum

9 DMP- Asthma Diagnose "Circadiane PEF-Variabilität über 3-14 Tage > 20 %" DMP-Asthma Einschreibung Dokumentation Für die Einschreibung von Kindern und Jugendlichen ( 5-17 Jahre) muss eine asthmatypische Anamnese (längstens 12 Monate zurückliegend) vorliegen und mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt sein. Für die Einschreibung berücksichtigte Befunde dürfen nicht älter als 12 Monate sein. Reversibilitätstest mit Beta-2-Sympathomimetika: Reversibilitätstest mit Glukokortikosteroiden (oral 14 Tage, inhalativ 28 Tage): Sonstige Diagnosesicherung durch: Sonstige Diagnosesicherung durch: FEV1/VC 75% und Zunahme der FEV1 15 % Zunahme der FEV1 15 % Circadiane PEF-Variabilität > 20 % Nachweis bronchiale Hyperreagibilität Variabilität = Differenz zwischen höchstem und niedrigstem Wert in % vom Mittelwert Diagnosespezifische Regelmedikation* (asthmatypische Anamnese und Diagnosestellung vor Therapiebeginn gemäß der Zeilen oben erfüllt) Ja * Unter Regelmedikation ist neben einer Dauermedikation auch die regelmäßige Anwendung einer Bedarfsmedikation zu verstehen.

10 Warum Peak-Flow? Missbrauch des Notfallsprays? Salbutamol Gaben/Tag Budenosid Beispiel: Nein: Fehlende Dauertherapie! Peak-Flow Technik Immer dasselbe Gerät benutzen Im Stehen pusten Zeiger bis zum Anschlag zurückschieben Tief einatmen Mundstück mit Lippen und Zähnen umschließen Schnell und kräftig in das Gerät pusten 3 mal messen besten Wert notieren (innerhalb 10 %) 2 (-3) mal täglich messen z.b. für Zeitraum von 4 Wochen auch vor und nach Beta-2-Mimetikum

11 Probleme der Peakflow-Messung Warum es nicht immer klappt: Nur eine Enge der großen Atemwege wird erfasst Individuelle Normwerte beachten Stark mitarbeitsabhängig - manipulierbar Nicht für jeden Patienten geeignet Lungenfunktion Fehlerquellen falsch hohe Werte "Mogeltechniken": gleichzeitiges Husten Schnalzen mit der Zunge Peak-Flow -Meter ruckartige Kopfbewegung nach vorn Zeiger nicht auf Null gestellt

12 Lungenfunktion Peak-Flow -Meter Lungenfunktion Fehlerquellen falsch niedrige Werte mangelnde Mitarbeit Leck (Mundstück nicht fest umschlossen) Pressatmung Festhalten des Zeigers partielles Ausatmen durch die Nase

13 Lungenfunktion Spirometrie Lungenfunktion Vorbedingungen -Fähigkeit des Kindes zur aktiven Mitarbeit -keine Gabe eines Bronchospasmolytikums 6 bzw. 12 Stunden vor Meßbeginn Fluss PEF MEF75 MEF 50 Fluß-Volumen-Kurve EX -Gerät geeicht MEF 25 FEV 1 -Patient aufgeklärt und arbeitet motiviert mit Durchführung Umgebungseinflüsse minimieren (keine Türen zuschlagen) Volumen Aufrechte Körperhaltung (incl. Kopfhaltung im Sitzen) MIF 50 Korrekter Sitz der Meßeinheit am Mund (Leck vermeiden, Zähne aufs Mundstück) Korrekter Sitz der Nasenklemme FVC IN

14 Lungenfunktion Lungenfunktion Fluss Leichte obstruktive Ventilationsstörung Fluss Schwere obstruktive Ventilationsstörung mit (Pseudo)restriktion Volumen Volumen

15 Lungenfunktion Lungenfunktion Fluss Restriktive Ventilationsstörung Fluss Volumen Volumen

16 Spirometrie FEV 1 = 1Sekundenkapazität FEV 1 : Die Menge Luft, die nach vollständiger Einatmung in 1 Sekunde- so schnell wie m öglich- ausgeatmet werden kann. relative FEV 1 = FEV1/VC: FEV 1 als % der Vitalkapzität Aufnahmekriterium im DMP- Asthma: FEV 1 /VC < 75% und Zunahme der FEV 1 um >15% nach Bronchospasmolyse DMP-Asthma Einschreibung ( nur Erstdokumentation) Reversibilitätstest mit Beta-2-Sympathomimetika: Dokumentation Für die Einschreibung von Kindern und Jugendlichen ( 5-17 FEV1%Soll Jahre) muss eine asthmatypische Anamnese (längstens 12 Monate zurückliegend) vorliegen und mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt sein. Für die Einschreibung berücksichtigte Befunde dürfen nicht älter als 12 Monate sein. FEV1/VC 75% und Zunahme der FEV1 15 % Aber:? Die meisten Asthmaanf älle passieren bei Kindern mit im Intervall normalem FEV1!? camp Studie: 1041 Kinder mit Asthma Ø FEV1 pre/post SL : 94 /103 %? Ø FEV1 von 84% bei schwerem Asthma! Eine "normale" FEV1 ist beim kindlichen Asthma die Regel - nicht die Ausnahme!

17 Lungenfunktion Warum? Das Eisberg Konzept Symptome chronische Entzündung pathologische Lungenfunktion normale Lungenfunktion Lungenfunktion Warum? Das Eisberg Konzept Spürbare Beschwerden Messbare Veränderungen Spürbare Beschwerden Messbare Veränderungen

18 Hyperreagibilität: im Infekt vermindert DMP- Asthma Bronchospasmolyse-Test Durchführung Medikamenteneinnahme dokumentieren! Ausgangslungenfunktion Salbutamol 2 Hübe mit Spacer oder Lösung mit Pari Nach 10 bis 15 Minuten 2. Lungenfunktion Bewertung: Anstieg des Peakflow um +20% Anstieg der FEV1 um +15%; Verbesserung von MEF 50 und MEF 25 mit Normalisierung der Form der FV-Kurve Abfall des Atemwiderstand um -50%

19 Laufbelastung DMP- Asthma Hyperreagibilität Aufnahmekriterium im DMP- Asthma: Nachweis einer bronchialen Hyperreagibilität durch einen unspezifischen, standardisierten, nicht inhalativen Provokationstest Oder durch einen unspezifischen, standardisierten,mehrstufigen Inhalativen Provokationstest (Carbachol,Metacholin, hypert.nacl) Praxisrelevante Testmethode: Laufbelastung Laufband oder freies Laufen " free running test "

20 DMP- Asthma Laufbelastung Asthma = Hyperreagibilität Durchführung Vorbedingungen : 2-3 h keine starke Anstrengung, Medikamenteneinnahme dokumentieren! Basis-Lungenfunktion Belastungsdauer 6-8 min. Belastungsziel : Herzfrequenz über 180/min 2. Messung: im Reaktionsmaximum 5-10 min. nach Belastungsende Bewertung: Abfall des Peakflow um -20% Abfall der FEV1 um -15%; deutlicher Abfall von MEF 50 und MEF 25 mit entsprechender Form der FV-Kurve Anstieg des Atemwiderstand um + 100% Veränderung in der

21 DMP- Asthma Beispiel: Stefanie 16 J Beispiel Ist 1 Basis %S 2 Spasmolyse Ist %S Ist 3 IHC %S DMP- Asthma Beispiel: Stefanie 16 J Beispiel Ist 1 %S Ist 2 Laufbel. %S VC VC FEV FEV FEV1% FEV1% PEF MEF PEF MEF Kann Stefanie in das DMP eingeschrieben werden? Ist jetzt alles gut?

22 DMP-Asthma Einschreibung Reversibilitätstest mit Beta-2-Sympathomimetika: Reversibilitätstest mit Glukokortikosteroiden (oral 14 Tage, inhalativ 28 Tage): Sonstige Diagnosesicherung durch: Sonstige Diagnosesicherung durch: Dokumentation Für die Einschreibung von Kindern und Jugendlichen ( 5-17 Jahre) muss eine asthmatypische Anamnese (längstens 12 Monate zurückliegend) vorliegen und mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt sein. Für die Einschreibung berücksichtigte Befunde dürfen nicht älter als 12 Monate sein. Diagnosespezifische Regelmedikation* (asthmatypische Anamnese und Diagnosestellung vor Therapiebeginn gemäß der Zeilen oben erfüllt) FEV1/VC 75% Zunahme der FEV1 15 % Circadiane PEF-Variabilität > 20 % Nachweis bronchiale Hyperreagibilität Ja und Zunahme der FEV1 15 % Lungenfunktion beeinflusst durch: Kooperation des Kindes Kooperation des Untersuchers Messvorgang (z.b.spirometerasthma) Die Ursache eine auffälligen Befundes liegt entwederbeim Patienten das muss der Arzt hinterher entscheiden! oderbei der Untersuchung- das muss die Helferin vorher merken! * Unter Regelmedikation ist neben einer Dauermedikation auch die regelmäßige Anwendung einer Bedarfsmedikation zu verstehen.

23 Artefakte IV Ergebnisausdruck Die Einzelmessung Lungenfunktion Bevor es losgeht Terminvereinbarung: Besprechen, wann welches Medikament zuletzt eingenommen werden soll Meist : Beta-2-Mimetika 12 Stunden vorher absetzen, andere Therapien belassen Das Ergebnis nach optimaler Animation Vor der Messung: Erfragen der Medikation Befinden, akute Erkrankung Größe und Gewicht messen

24 Lungenfunktion Anforderungen an Geräte Lungenfunktion Anforderungen an Geräte Obligat Darstellung der Fluss-Volumen-Kurve in- und exspiratorische Messung graphische Registrierung Standardisiertes Eich- und Testverfahren Sollwerte für Kinder und Jugendliche (Alter, Länge, Gewicht) Wünschenswert Online-Darstellung der Kurven auf dem Bildschirm während der Messung (Kontrolle der Mitarbeit!) Ausdruck von Kurven und Werten im Soll-ist-Vergleich Umrechnung der Meßwerteauf Umgebungsbedingungen Speichermöglichkeiten für Meßdaten Einbindung in Praxissoftware

25 Lungenfunktionsgerät anschaffen? Muss nicht! - Sollte aber! Lohnt es sich? Finanziell eher nicht Für die Qualität der Versorgung schon! Kosten Investitionskosten ( ) Laufende Kosten : Zeitaufwand und Material für Desinfektion Verbrauchsmaterial DMP Asthma Instruktion Durchf ührung Unmittelbar/zeitnah zur Diagnose/ Therapie/ Verordnung (ca. 20 Min.) auch an qualifizierte Helferin delegierbar Inhalte der Instruktion z.b.: Inhalationstechnik - Inhalierhilfen Unterschied: Dauer-/ Akutmedikation Peak- flow- Technik Notfallplan Lippenbremse Sanierungsmaßnahmen Mut zur Delegation! (DMP- Stellungnahme der päd FG 2002)