Rahmenvertrag. gem. 127 SGB V für Sachsen-Anhalt. Landesinnung für Orthopädie-Technik. Albrechtstr. 48, Halle Dessau

Transkript

1 Rahmenvertrag gem. 127 SGB V für Sachsen-Anhalt zwischen der Landesinnung für Orthopädie-Technik in Sachsen-Anhalt Albrechtstr. 48, Halle Dessau (im folgenden kurz: Innung ) - einerseits - und der dem der der sowie der AOK Sachsen-Anhalt Lüneburger Str Magdeburg BKK-Landesverband Ost, Landesrepräsentanz Sachsen-Anhalt Olvenstedter Chaussee Magdeburg IKK Sachsen-Anhalt Umfassungsstr Magdeburg Landwirtschaftlichen Krankenkasse Berlin handelnd als Landesverband der Landwirtschaftlichen Krankenkassen in Sachsen-Anhalt Hoppegartener Str Hönow Bundesknappschaft Verwaltungsstelle Chemnitz Jagdschänkenstr Chemnitz (im folgenden kurz: Krankenkasse ) - andererseits

2 2 I. Gegenstand und Geltungsbereich des Vertrages 1 Gegenstand des Vertrages Wesentliche Regelungsinhalte dieses Vertrages sind: (1) Einzelheiten der Versorgung von Anspruchsberechtigten der Krankenkassen mit orthopädie-technischen Leistungen und Leistungen des Sanitätsfachhandels (z. B. Herstellung, Abgabe, Anpassung, Instandsetzung), die als Hilfsmittel i. S. der Heil- und Hilfsmittelrichtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen verordnet werden können und die im Hilfsmittelverzeichnis ( 128 SGB V) und der Produktgruppenbeschreibung aufgeführt sind durch zugelassene Leistungserbringer nach 126 Abs. 1 SGB V. (2) Vergütungsgrundsätze und Abrechnungsverfahren sowie (3) sonstige Bestimmungen, die das Verhältnis der Vertragsparteien betreffen. 2 Geltungsbereich Der Rahmenvertrag gilt (1) für die vertragsschließenden Krankenkassen sowie die Mitgliedskassen der vertragsschließenden Landesverbände; (2) für alle Leistungserbringer, die nach 126 SGB V zugelassen sind und die Anerkenntniserklärung nach Anlage 1 unterschrieben haben.

3 3 II. Leistungserbringung 3 Grundsätze der Leistungserbringung (1) Die Leistungserbringung nach diesem Vertrag setzt eine Zulassung gemäß den Gemeinsamen Empfehlungen der Spitzenverbände der Krankenkassen nach 126 Abs. 2 SGB V voraus. (2) Der Leistungserbringer verpflichtet sich, unter Beachtung der Regelung nach 12 und 33 Abs. 2 SGB V, zu einer ausreichenden, zweckmäßigen, funktionsgerechten und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten. Die Hilfsmittelrichtlinien und das Hilfsmittelverzeichnis nach 128 SGB V sind zu beachten. Sind Hilfsmittel noch nicht in das Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen, gelten die Empfehlungen der Spitzenverbände. (3) Die Leistungserbringer dürfen Verordnungen nicht über sogenannte Annahmestellen entgegennehmen, die in personeller oder materieller Ausstattung nicht den Zulassungsbestimmungen entsprechen. Ebenso darf die Abgabe von Hilfsmitteln nur in zugelassenen Filialen mit einer eigenen IK-Nummer erfolgen. Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistung mit diesem Festbetrag ( 12 Abs. 1 und 2 SGB V). (4) Leistungserbringer haben eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen und technischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten. Dabei ist sicherzustellen, dass handwerkliche individuell zu fertigende Leistungen sowie Instandsetzungsleistungen nur von Fachpersonal erbracht werden.

4 4 (5) Hilfsmittel nach 34 SGB V sowie Hilfsmittel von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis sind von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen ausgeschlossen. 4 Abgabe der Leistungen (1) Leistungen dürfen nur bei Vorlage einer vertragsärztlichen Verordnung, ggf. eines genehmigten Kostenvoranschlages durch den Leistungserbringer unter Angabe der Hilfsmittelpositions-Nr. abgegeben werden. Die Verordnung gilt nur für den Versicherten, für den sie ausgestellt ist. Sie ist nicht übertragbar und verliert ihre Gültigkeit, wenn sie nicht innerhalb von 4 Wochen nach ihrer Ausstellung zur Genehmigung vorgelegt worden ist (Datum des Eingangsstempels). (2) Der Leistungserbringer ist verpflichtet, sich vom Versicherten den Erhalt der Leistungen unter Angabe des Datums auf der Verordnung bestätigen zu lassen. Bestätigungen im voraus sind nicht zulässig. (3) Vor der Entscheidung über die Anpassung und Abgabe eines Hilfsmittels ist der Versicherte zu beraten. Leistungsbestandteil ist auch die Unterweisung des Versicherten und ggf. seiner Angehörigen in dem Gebrauch des abgegebenen Hilfsmittels, dabei ist das Medizinprodukte-Gesetz zu beachten. (4) Die Abgabe der Leistungen bedarf der vorherigen Zustimmung durch die zuständige Krankenkasse, es sei denn, dass andere Regelungen bezüglich der Genehmigungsfreigrenze zwischen den Vertragspartnern schriftlich vereinbart sind (Anlage 2).

5 5 (5) Notinstandsetzungen, die zur Überbrückung durch unvermutet eingetretene Schäden am Hilfsmittel unumgänglich sind, können genehmigungsfrei durchgeführt werden. In diesem Fall trägt der Leistungserbringer die Gewähr für eine Begrenzung der Notinstandsetzung auf das Maß des Notwendigen. Die unvermeidbaren Kosten dieser Leistung sind bei der Abrechnung nachvollziehbar zu begründen. Die Abrechnung dieser Leistung erfolgt ohne ärztliche Verordnung. (6) Die Leistungen haben der vertragsärztlichen Verordnung zu entsprechen. Änderungen sind nur nach Rücksprache mit dem verordnenden Arzt oder der Krankenkasse zulässig und auf der Verordnung entsprechend zu vermerken. (7) Maßanfertigungen dürfen nur dann abgegeben werden, wenn der Arzt sie ausdrücklich verordnet hat und eine Konfektionsversorgung nicht möglich ist. Als Maßanfertigungen gelten nur in eigener Werkstatt hergestellte Artikel bzw. im Einzelfall die Fertigung beim Hersteller nach den individuellen Maßen des Versicherten, das Maßblatt dient dabei als Genehmigungsgrundlage. (8) Die Annahme von ärztlichen Verordnungen und die Ausführung der verordneten Leistung nach 1 Nr. 2 ist nur gestattet, wenn sich die Zulassung auf jede einzelne der verordneten Leistungen erstreckt. (9) Der Leistungserbringer verpflichtet sich, die Versicherten mit funktionsgerechten und technisch einwandfreien Hilfsmitteln zu versorgen. Es sind nur Materialien und Artikel in einwandfreier Qualität zu verwenden und abzugeben.

6 6 5 Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Orthopädie-Technikern (1) Hilfsmitteldepots in Arztpraxen oder sonstigen Einrichtungen sind grundsätzlich nicht zulässig. Leistungserbringer dürfen nur Leistungen abrechnen, die sie selbst erbracht haben. Im Einzelfall sind in chirurgischen Notfallambulanzen Einzelversorgungen sowie Notfallversorgungen mit Hilfsmitteln auf Anforderung zulässig. Anpassungsleistungen von individuell handwerklich gefertigte Hilfsmitteln in der Praxis des Arztes und stationären Einrichtungen durch Vertragspartner sind zulässig, wenn das Hilfsmittel in der eigenen Werkstatt des Leistungserbringers gefertigt wurde. (2) Eine Vergütung von Dienstleistungen oder die Gewährung anderer Vorteile an niedergelassene Ärzte, stationäre Einrichtungen bzw. deren Mitarbeiter durch orthopädie-technische Betriebe/Sanitätshäuser im Zusammenhang mit der Leistungserbringung ist unzulässig. Unzulässig ist darüber hinaus die Gewährung von Vergütungen, Provisionen oder anderer Vorteile für die Zuweisung von Patienten oder Verordnungen an einzelne Leistungserbringer. (3) Eine Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern und Ärzten mit dem Ziel, eine Ausweitung der Verordnung bzw. der Inanspruchnahme von Hilfsmitteln zu erzielen oder dergestalt, dass die freie Wahl der Versicherten unter den zugelassenen Leistungserbringern beeinflusst wird, ist nicht zulässig.

7 7 6 Gewährleistung (1) Der Leistungserbringer erfüllt alle Gewährleistungsansprüche für die angefer- tigten, instandgesetzten und abgegebenen Hilfsmittel nach 459 ff., 633 ff. BGB. (2) Bei allen Hilfsmitteln haftet der Leistungserbringer für die Dauer von 6 Monaten bzw. für die vom Hersteller angegebenen Gewährleistungszeit vom Tage der Abnahme (bzw. Übergabe) für einwandfreie Herstellung. Bei Mängeln, die sich innerhalb von 6 Monaten herausstellen, sind alle zu ihrer Beseitigung erforderlichen Instandsetzungen, Umänderungen und Neuanfertigungen kostenlos durchzuführen. Von diesem Recht können sowohl die Krankenkasse als auch der Versicherte Gebrauch machen. (3) Entzieht sich der Leistungserbringer der Mängelfeststellung oder der Beseitigung des Mangels, so ist die Verjährung solange gehemmt, bis der Leistungserbringer das Ergebnis der Mängelfeststellung der Krankenkasse mitgeteilt hat oder ihr gegenüber den Mangel für beseitigt erklärt oder die Mängelbeseitigung unter Angabe von Gründen verweigert. (4) Ein Gewährleistungsanspruch besteht nicht, wenn nachweislich eine unsachgemäße Behandlung durch den Versicherten, höhere Gewalt und körperliche Veränderungen eingetreten sind (Einzelfallprüfung).

8 8 7 Kostenvoranschlag und Genehmigungspflicht (1) Der Kostenvoranschlag hat grundsätzlich folgende Angaben zu enthalten: - Versichertendaten - Menge - Bezeichnung des Artikels - Hilfsmittelpositions-Nr. (10-stellig) oder 7-stellige BPL-Nummer, - sofern sie nicht im Hilfsmittelverzeichnis vorhanden ist - Nettopreis - MwSt - Gesamtpreis. Dem vollständig ausgefüllten Kostenvoranschlag sind bei Maßanfertigungen Maß- und Arbeitskarten beizufügen. Für das Erstellen von Kostenvoranschlägen gilt das noch zu erarbeitende Muster. (2) Vor Genehmigung der Hilfsmittelversorgung kann die Krankenkasse den Medizinischen Dienst der Krankenkassen für die Begutachtung hinzuziehen. (3) Anfragen der Krankenkasse zu verordneten Leistungen sind kostenlos und unverzüglich zu beantworten. Kostenvoranschläge sind kostenlos zu erstellen. Ein eingeholter Kostenvoranschlag sowie dessen Daten dürfen von der Krankenkasse nicht anderen Leistungserbringern bekannt gegeben werden. Das schließt nicht aus, dass die Krankenkasse alternative Kostenvoranschläge einholt. Sollte ein Zweitanbieter ein preisgünstigeres Angebot machen, ist dem Erstanbieter Gelegenheit zu geben, sein Angebot nachzubessern. Das Recht zur Nachbesserung besteht nicht, wenn der Erstanbieter einen offensichtlich überhöhten Kostenvoranschlag unterbreitet hat.

9 9 Die Krankenkasse teilt dem Leistungserbringer möglichst innerhalb von 14 Arbeitstagen ihre Entscheidung über den Kostenvoranschlag mit (Kostengenehmigung, Zwischennachricht wegen Abgabe an den Medizinischen Dienst, Ablehnung, etc.). 8 Begutachtung (1) Erscheint der Kostenvoranschlag eines Leistungserbringers unrichtig kalkuliert, kann die Krankenkasse ein Gutachten zur Nachprüfung in Auftrag geben. Gleiches gilt, wenn Uneinigkeit über das Vorliegen eines Gewährleistungsanspruches ( 6) oder eines Haftungsanspruches besteht. Sofern der Leistungserbringer Mitglied der Innung ist, wird diese informiert. (2) Die Kosten der Nachprüfung gehen soweit zu Lasten des Leistungserbringers als nach deren Ergebnis ein Gewährleistungs-/Haftungsanspruch gegeben ist bzw. ein Kostenvoranschlag tatsächlich unrichtig kalkuliert wurde. Im anderen Fall trägt die Krankenkasse die Kosten der Nachprüfung. III Grundsätze der Vergütung 9 Vergütungsregelung (1) Die ausgeführten Leistungen werden nach den jeweils gültigen Festbeträgen und Preisvereinbarungen sowie der Bundesprothesenliste oder nach genehmigtem Kostenvoranschlag vergütet.

10 10 (2) Für Leistungen, bei denen weder Festbeträge festgesetzt noch Vertragspreise vereinbart wurden, dürfen Zahlungen vom Versicherten, mit Ausnahme der Zuzahlung gemäß 31 Abs. 3 und 33 Abs. 2 SGB V, nicht gefordert werden. (3) Wünscht der Versicherte eine aufwendigere Ausführung als verordnet, hat er die Mehrkosten selbst zu tragen; dies gilt auch für entsprechende Mehrkosten bei Folgeleistungen. Der therapeutische, funktionelle Zweck der verordneten Leistungen darf nicht beeinträchtigt werden. (4) Festbeträge und Preisvereinbarungen sind Bestandteil dieses Vertrages und werden gesondert (Anlage 3) geregelt. Für Preisvereinbarungen gilt eine festzulegende Kündigungsfrist. Bei einer Kündigung gelten die vereinbarten Preise, längstens für den Zeitraum von 6 Monaten, weiter. (5) Können individuell angefertigte Hilfsmittel infolge Ablebens des Versicherten nicht mehr abgegeben werden, werden die nicht mehr verwendbaren Teile und erbrachten Leistungen zum Vertragspreis bzw. zum Festpreis abgerechnet, soweit die Leistungen tatsächlich erbracht wurden und die Krankenkasse zustimmt. (6) Haus- bzw. Krankenhausbesuche sind unverzüglich durchzuführen, sofern der Vertrags- bzw. Krankenhausarzt die Notwendigkeit verordnet. Leistungserbringer, die in oder an Kliniken Betriebsstätten haben, können aufgrund ärztlicher Verordnungen über orthopädische Hilfsmittel der jeweiligen Kliniken die Hausbesuchspauschale nicht in Rechnung stellen.

11 11 10 Rechnungslegung (1) Die Rechnungen über die ausgeführten Leistungen sind grundsätzlich monatlich für den abgelaufenen Kalendermonat bei den Krankenkassen einzureichen. Der Rechnung sind die vertragsärztliche Verordnung und ggf. der genehmigte Kostenvoranschlag beizufügen, des Weiteren sind bei Maßanfertigung die Maßbanderolen des Herstellers einzureichen. (2) Die Richtlinien über Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens nach 302 Abs. 2 SGB V sind in der jeweils geltenden Fassung anzuwenden. (3) Zahlungen an eine durch den Leistungserbringer ermächtigte Abrechnungs- stelle setzen voraus, dass der zuständigen Krankenkasse eine Ermächtigungserklärung des Leistungserbringers vorliegt. (4) Zahlungen an eine Abrechnungsstelle/Verrechnungsstelle erfolgen mit schuldbefreiender Wirkung für die Krankenkassen, wenn die abrechnende Stelle Originalunterlagen einreicht, es sei denn, der zahlungspflichtigen Krankenkasse liegt bei Eingang der Originalabrechnungsunterlagen ein schriftlicher Widerruf des Leistungserbringers vor. Die schuldbefreiende Wirkung tritt auch dann ein, wenn die Rechtsbeziehung zwischen der Abrechnungs-/Verrechnungsstelle und dem Leistungserbringer mit einem Rechtsmangel behaftet ist. Schädigt die Abrechnungsstelle anlässlich der Abrechnung die Krankenkasse, so haften Leistungserbringer und Abrechnungs-/Verrechnungsstelle gesamtschuldnerisch. Forderungen der Krankenkasse gegen den Leistungserbringer können auch gegenüber der Abrechnungsstelle aufgerechnet werden.

12 12 (5) Eine Vorsortierung der Verordnungen für die Erstellung der Sammelabrech- nung nach Produktgruppen ist durchzuführen. Die Rechnungen sind getrennt nach: - Mitgliedern (M) - Familienangehörigen dieser Mitglieder (F) - Rentnern und deren Familienangehörigen (R) zu erstellen. Auf der Rechnung ist das Institutionskennzeichen jeder Filiale ( 293 SGB V) anzugeben. Des Weiteren muss jede Rechnung grundsätzlich folgende Angaben enthalten: - Versichertendaten - Menge - Bezeichnung des Artikels - Hilfsmittelpositions-Nr. (10-stellig) oder 7-stellige BPL-Nummer, sofern sie nicht im Hilfsmittelverzeichnis vorhanden ist - Nettopreis - MwSt - Gesamtpreis. 11 Zahlungsfrist, Beanstandung (1) Die Rechnungen sind innerhalb von 4 Wochen nach Rechnungseingang zu bezahlen. Als Zahltag gilt der Tag der Überweisung oder Übersendung von Zahlungsmitteln oder der Tag der Übergabe des Überweisungsauftrages an ein Geldinstitut.

13 13 (2) Stellt sich nach Begleichung einer Rechnung heraus, dass die Krankenkasse nicht oder nur teilweise leistungspflichtig ist, kann sie bereits geleistete Zahlungen bzw. Überzahlungen vom Leistungserbringer zurückfordern oder von der nächsten Zahlung absetzen. Dies gilt nicht, wenn ein genehmigter Kostenvoranschlag vorliegt. (3) Beanstandungen müssen von den Krankenkassen innerhalb von 12 Monaten nach Rechnungslegung geltend gemacht werden. IV. Sonstige Bestimmungen 12 Maßnahmen bei Verstößen Wiedergutmachung des Schadens, Vertragsausschuss (1) Die Krankenkasse oder die von ihnen beauftragte Stelle können zur Behebung von Zweifeln über das vertragsgemäße Verhalten eines Leistungserbringers eine Überprüfung und Betriebsbegehung vornehmen. (2) Für Innungsmitglieder wird ein Vertragsausschuss bei Bedarf gebildet, dessen vorrangige Aufgabe es ist, Zweifelsfragen zu klären, die sich aus der Anwendung des Vertrages ergeben können. Ferner erarbeitet der Vertragsausschuss fachspezifische Regelungen zu Besonderheiten der Leistungserbringung einzelner Produktgruppen. Näheres wird in der Geschäftsordnung dieses Ausschusses geregelt. (3) Der Vertragsausschuss besteht aus mindestens 3 berufenen Vertretern der Krankenkassen sowie einer gleichen Anzahl von Vertretern der Innung.

14 14 (4) Bei Verstößen gegen die sich aus diesem Vertrag ergebenden Pflichten kommen als Vertragsmaßnahme nach Anhörung des Betroffenen Verwarnung durch die Krankenkasse oder Widerruf der Zulassung durch die Krankenkasse in Betracht. Unabhängig von der Maßnahme ist der durch die Vertragsverletzung verursachte Schaden zu ersetzen. 13 Datenschutz Die Leistungserbringer sind verpflichtet, die Bestimmungen über den Schutz der Sozialdaten (SGB X, 2. Kapitel) zu beachten, insbesondere personenbezogene Daten nur zur Erfüllung der sich aus dieser Vereinbarung ergebenden Aufgaben zu verarbeiten, bekanntzugeben, zugänglich zu machen oder selbst zu nutzen. Die einschlägigen Bestimmungen des Bundesdatenschutzgesetzes sind zu beachten. 14 Werbung (1) Werbemaßnahmen des Leistungserbringers dürfen sich nicht auf die Leistungspflicht der Krankenkassen beziehen. (2) Eine Zusammenarbeit zwischen dem Leistungserbringer und einem Arzt mit dem Ziel, Versicherte in ihrer Wahlfreiheit zu beeinflussen, ist nicht zulässig. (3) Die Leistungserbringer dürfen die Versicherten hinsichtlich der Verordnung bestimmter Artikel nicht beeinflussen. (4) Die Werbung in Arztpraxen und deren Zugängen ist unzulässig.

15 15 15 Wahlfreiheit Dem Versicherten steht die freie Wahl unter den zugelassenen Leistungserbringern zu. Die Krankenkassen beeinflussen die freie Wahl nicht, soweit verordnete Leistungen zu gleichen Bedingungen angeboten bzw. abgegeben werden. Das Informationsrecht der Krankenkassen nach 127 Abs. 2 SGB V bleibt hiervon unberührt. Die Krankenkassen fordern die Ärzte nicht auf, Verordnungen über Hilfsmittel direkt an die Krankenkassen zu senden. Die Verordnung wird durch den Arzt dem Patienten ausgehändigt. 16 Mehrwertsteuer-Schutzklausel Alle, mit den Krankenkassen abgeschlossenen Preisvereinbarungen beinhalten den derzeitigen gültigen Mehrwertsteuersatz (7 % ermäßigter, 16 % Regelmehrwertsteuersatz). Erhöht oder ermäßigt sich während der Vertragslaufzeit die gesetzliche Mehrwertsteuer, erhöhen oder ermäßigen sich die Vertragspreise in entsprechendem Umfang. 17 Inkrafttreten und Kündigung Dieser Vertrag tritt am in Kraft. Er kann von einzelnen Krankenkassenverbänden oder der Innung mit einer Frist von 3 Monaten zum Ende eines Kalendervierteljahres, erstmals zum gekündigt werden.

16 16 Die Anlagen sind Bestandteil des Vertrages und können gesondert und einzeln gekündigt werden. Es gelten die in den Anlagen aufgeführten Kündigungsfristen. Dieser Vertrag ersetzt den Vertrag der AOK vom , der IKK und BKK vom Magdeburg, den AOK Sachsen-Anhalt Bundesknappschaft Verwaltungsstelle Chemnitz Landwirtschaftliche Krankenkasse Berlin IKK Sachsen-Anhalt Landesinnung für Orthopädie-Technik in Sachsen-Anhalt BKK-Landesverband Ost LR Sachsen-Anhalt

17 17 Anlagen Anlage1 - Anerkenntniserklärung Anlage 2 Genehmigungsfreigrenzen Anlage 3 - Festbeträge/Preisvereinbarungen