Substitution in der medizinischen Rehabilitation - Stand und Entwicklungen

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1 BUSS Wissenschaftliche Jahrestagung 16./ Substitution in der medizinischen Rehabilitation - Stand und Entwicklungen Eva Carneiro Alves, Ambulante Suchthilfe Bremen

2 1. Daten und Fakten 2. Grundlagen für Reha 3. Umsetzung 4. Perspektiven

3 1. Substitution Daten und Fakten

4 Zahlen aus Deutschland Schätzung der Zahl riskanter Konsumenten von Heroin zwischen und Personen (DBDD 2015) Am befanden sich Menschen in Substitutionsbehandlung (BfArM)

5 Zielhierarchie der Substitution BÄK (2010) 1. Sicherung des Überlebens 2. Reduktion des Gebrauchs anderer Suchtmittel 3. Gesundheitliche Stabilisierung und Behandlung von Begleiterkrankungen 4. Teilhabe am Leben in der Gesellschaft und am Arbeitsleben 5. Opiatfreiheit

6 PREMOS-Studie (2011): Häufig schwerwiegendes multimorbides Krankheitsbild mit chronischem Verlauf Mortalitätsrate von 1,15% ist günstiger als im internationalen Vergleich Wohnsituation verbessert Delinquenz verringert Rückgang Schweregrad der Abhängigkeit Gelungene Bindung ermöglicht Behandlung komorbider Störungen

7 PREMOS-Studie (2011): Aussagen zur Abstinenz Bei 21% der Untersuchten wurde ein Versuch unternommen, den Patienten zur Abstinenz zu führen Knapp ein Drittel der ÄrztInnen stuften Abstinenz als realistisches Ziel ein Beim der Abschlussmessung waren 7,1 % der Untersuchten in den letzten 3 Monaten abstinent nur 4% gesichert stabil abstinent 1,5 % in abstinenzorientierter Therapie

8 Substitution und Rehabilitation Relative Unverbundenheit beider Behandlungssysteme Nur ca 5 % der Substituierten vollziehen einen Übergang in die Rehabilitation Rehabilitationseinrichtungen tun sich häufig schwer, die Anlage 4 der Vereinbarung Abhängigkeitserkrankungen anzuwenden

9 PREMOS-Studie (2011) Aussagen zu Problembereichen Reduktion der somatischen Komorbidität nur bei Hepatitiden, keine Verbesserung bei der psychischen Komorbidität Langfristiger und individuell hochspezifischer Behandlungsbedarf aber tatsächlich geringe Behandlungsintensität und Nutzung der PSB Beigebrauch verbleibt mit 40 % auf hohem Niveau Frauen mit Kindern benötigen bessere Betreuung

10 Massive Berufliche Teilhabeprobleme PREMOS: 51%(t1) /42%(t2) arbeitslos Suchthilfestatistik (IFT 2015): Daten aus 2014 für Opioid-Abhängige 58,8 % arbeitslos (ALG1 und 2) Statistik Drogenberatung ASHB 2015: ALG II-Bezug: 76,18 %, ALG I-Bezug 5,71 % Jobcenter: Förderung von Arbeitsverhältnissen nach 16e SGB II innerhalb eines Zeitraums von fünf Jahren höchstens für eine Dauer von 24 Monaten

11 Das Versorgungssystem für Opioidabhängige Stark sektorisiertes Behandlungssystem Eingeschränkte Funktion und Schnittstellenprobleme u. a. bei > somatische Akutbehandlung > sozialpsychiatrischer Betreuung > ambulanter psychiatrischer Betreuung > psychosozialer Begleitung PSB auch aufgrund mangelnder finanzieller Förderung (DHS 2014)

12 2. Grundlagen für die Substitution während der Reha

13 Substitution in der stationären Rehabilitation Erste Modelle schon vor über 20 Jahren: Modellprojekt Methadon in NRW Therapiezentrum Hohehorst, Bremen: Erste Substitutionsbehandlungen seit 1995, 1. Fachtagung dazu 1996

14 Fachtagung Aufnahme von Substituierten in eine stationäre Cleantherapie am Vorteile einer Substitution zu Beginn: 1.Erhöhung der individuellen Passgenauigkeit erhöht die Wahrscheinlichkeit der Aufnahme der Behandlung 2.Parallelität von Aus- und Einstieg vermeidet Nullpunkt 3.Abbau von Schwellenängsten 4.Geringe Wechsel von Bezugssystemen 5.Erleichtern von Paartherapie und deren Vorbereitung 6.Erleichterung des Zugangs für Eltern mit Kindern 7.Verringerung von Wartezeiten 8.Frühe Aktivierung eigener Kräfte bei der ambulanten Vorabdosierung 9.Kostenersparnis

15 Anlage 4 der Vereinbarung Abhängigkeitserkrankungen (2001) Gleiche Bedingungen wie bei Nichtsubstituierten Einsatz des Substituts übergangsweise Ziel vollständige Abstinenz Substitution nach Beendigung der Rehabilitation möglich Vorläufige Orientierung, wissenschaftliche Überprüfung notwendig

16 Anlage 4 der Vereinbarung Abhängigkeitserkrankungen (2001) Voraussetzungen bei den Rehabilitanden: ausreichende Vorbereitung (ca. 6 Mon.) nachgewiesene Beikonsumfreiheit ab 4 Wochen vor Antragstellung Rehabedürftigkeit Rehafähigkeit Positive Rehaprognose

17 Anlage 4 der Vereinbarung Abhängigkeitserkrankungen (2001) Voraussetzungen in Kliniken: Gleiche Anforderungen wie für abstinenzbasierte Reha hinsichtlich Struktur-, Prozess und Ergebnisqualität. Zusätzliches Konzept für Zielgruppe Substituierende FachärztInnen benötigen Fachkunde Suchtmedizinische Grundversorgung Zusammenarbeit mit Vor- und Nachbehandelnden /-betreuenden

18 Rehavorbereitung gem. Anlage 4 Sicherung bzw. Wiederherstellung der körperlichen Gesundheit Analyse des Beigebrauchsmusters und Freiwerden von Beigebrauch Einstellung auf Erhaltungsdosis und Erreichen von Dosisstabilität Stabilisierung des sozialen Umfeldes Motivierung und Vorbereitung für Reha

19 Rahmenbedingungen der Rehabilitation für Opiatabhängige Stationäre Behandlungsdauer bis 26 Wochen Ggf. Adaptionsbehandlung bis 16 Wochen Ganztägig-ambulant: bis 26 Wochen Ambulant 6 bis 18 Monate Weiterbehandlung/ Nachsorge Kombinationstherapie möglich 1 Jahr

20 Rehabilitation komplexes Behandlungsangebot (Medizinische und psychiatrische Behandlung, Sozialtherapie, Psychoedukation, Psychotherapie, Ergotherapie, Kunsttherapie, Sporttherapie, Entspannungstechniken, physikalische Therapie..) trägt der Komplexität der Beeinträchtigungen Opiatabhängiger Rechnung

21 Förderung der beruflichen Orientierung BORA Zuordnung der Rehabilitanden zu Zielgruppen, meistens Zielgruppe 3 oder 4 benötigen intensive Maßnahmen zum Erhalt bzw. Erwerb ihrer beruflichen Leistungsfähigkeit Diese umfassen je nach Indikation Förderung der Grundarbeitsfähigkeiten, sozialen Fähigkeiten und des Selbstbildes sowie spezifische arbeitsplatzbezogene Trainings und Belastungserprobungen.

22 3. Umsetzung

23 Konzepte in Kliniken Nur ca 10 % der Klinken verfügen über ein entsprechendes Konzept Schwierigkeiten wegen Substitutionsbezogenen /einrichtungsinternen Vorbehalten Schwierigkeiten Anforderungen Anlage 4 umzusetzen Modus der Abdosierung/Weiterdosierung muss festgelegt werden

24 Umsetzung in Kliniken/Ambulanzen Ist meistens das gleiche wie bei den abstinenten PatientInnen auch fester Platz in Bezugsgruppe Einbindung in den täglichen Ablauf Anteil Substituierter in Behandlungsgruppen meistens niedriger als der Nichtsubstituierter Überwachung der Beigebrauchsfreiheit analog der üblichen Abstinenzkontrollen Regelmäßige zusätzliche Arztgespräche zur Begleitung der Abdosierung

25 Zugangswege stationäre Teilentgiftung Ambulante Substitutionsreduktion und Ausschleichung des Beikonsumes

26 Hilfreich: persönliches Vorgespräch Verdeutlichung der therapeutischen und unterstützenden Maßnahmen während der Reha Festlegung der Aufnahmemodalitäten: Beigebrauchsfreiheit, Aufnahmedosis Besprechung der Abdosierungsregeln, ggf. der zeitlichen Perspektive und des Umgangs mit Krisen

27 Ein Vorgespräch ermöglicht dem Rehabilitanden seine Vorstellungen von der Rehabilitation insgesamt und der Substitutionsabdosierung speziell mit Realität abzugleichen > realistische Erwartungen der Klinik die Überprüfung der Rehabilitationsfähigkeit und Motivation des Substituierten sowie die Verdeutlichung des Therapiekonzeptes und des damit verbundenen Substitutionsprozederes Verfahrens-Sicherheit für alle Beteiligten

28 Eingangsdosis Zeitperspektive Abdosierung Festgelegtes Schema vs. prozessorientiertes Abdosieren Verdecktes Abdosieren Substitution in Klinik oder Kooperation mit Substitutionspraxis Möglichkeit der Durchsubstitution

29 Vorgehensweisen bei Abdosierung Vorab-Festlegungen priorisieren Orientierung und Verfahrens-Sicherheit für alle Beteiligten und setzen bei der Bewältigung von Krisen auf die Wirksamkeit der therapeutischen Unterstützung zur alternativen Bewältigungsmöglichkeiten und zur Stärkung der Selbstwirksamkeitserwartungen. Prozessorientierte Vorgehensweisen priorisieren die psychische Stabilität durch das Substitut und die Haltekraft in der Einrichtung.

30 Ziel ist in beiden Fällen, den therapeutischen Prozess zu initiieren und zu fördern und weg von der Fixierung auf Abdosierung zu kommen. Der Kontakt zu bereits suchtmittelfeien Klienten hat eine motivationsfördernde und angstabbauende Wirkung Das Erlernen von Fertigkeiten zur Stress- und Affektregulation und zum Umgang mit Suchtspannungen kann parallel zur Aufgabe des Substituts erfolgen

31 Therapeutische Zielrichtung Stärkung des Erlebens von Selbstwirksamkeit und damit die Ermöglichung von Kontrollerleben und Selbstwerterhöhung ohne Suchtmittel. Ermöglichung guter Beziehungserfahrungen.

32 Indikative Angebote Akupunktur nach NADA Entspannungsbäder Verschiedene Entspannungstechniken Training zur Emotionskontrolle (TEK, Skills-Training etc) Rückfallpräventionstraining Gesundheitsgruppe Sport und Bewegungsangebote

33 Umgang mit Krisen im Verlauf Umgang und Sichtweise der Klinik möglichst vorab besprochen Möglichst schnelles Erkennen und Angebote zur Unterstützung Zeitraum um Beendigung der Substitution muss ggf. gesondert durchgeplant und begleitet werden

34 Krisen- u. Entlassungsmanagement Vermittlung in Adaption / Weiterbehandlung /Nachsorge bei regulärer Entlassung Ggf. Kombinationsbehandlung Kooperationsstrukturen bei Rückfall bzw. irregulärer Beendigung: - Entgiftungsstation - Drogenberatung - Substitutionsambulanz - Notschlafstelle

35 Nutzung von Kombinationsbehandlungen flexiblere, dem individuellen Bedarf angepasste, veränderbare Abfolge verschiedener Therapieformen in Form von Modulen Definierte Qualität der Zusammenarbeit zwischen den Einrichtungen Verringerung der Schnittstellenproblematik Langzeitperspektive und Absprache im Umgang mit Krisen stimmen realistischer auf Rehabilitation ein und geben Sicherheit

36 Hilfreiche Voraussetzungen für eine gelungene Abdosierung Gute Vorbereitung, ggf. auch vorgeschaltete Behandlung von Komorbidität realistische Erwartungen, Sicherheit bezüglich Abdosierungsverfahren Positive Zielvorstellungen der Rehabilitanden, die mit der Abstinenz verbunden sind Bereitschaft zur therapeutischen Auseinandersetzung Gute Einbindung in Bezugsgruppe und tragfähige Therapiebeziehung

37 4. Perspektiven

38 Weiterentwicklung praxisorientierter Indikationskriterien für die substitutionsgestützte Rehabilitation und deren Evaluation

39 Unterscheidung von Zielgruppen 1. Opiatabhängige mit Abstinenzorientierung 2. Substitution als Ausstiegsmedikation 3. Maintenance-Substitution bei fortschreitender sozialer Integration 4. Auf Dauer gestellte Ambivalenz 5. Stagnierende Langzeitsubstitution bei verfestigter sozialer Randständigkeit 6. Ersatzdrogenvergabe bei chronifizierter Polytoxikomanie (Heinz 2015)

40 Mögliche Indikationskriterien Perspektive des Patienten Psychische und somatische Stabilität Dauer der bisherigen Substitution (Nicht-)Antrittserfahrung der med. Reha Erfahrungen aus der med. Reha Aktuelle Lebenssituation Kuhlmann (2014)

41 Weitere Indikationsaspekte Positive Zielvorstellungen der Rehabilitanden, die mit der Abstinenz verbunden sind Positive Teilhabeerfahrungen Belastung mit psychischer Komorbidität Weitere Abhängigkeitserkrankungen

42 Evaluierung und Weiterentwicklung der Anlage 4

43 Regelung der Durchsubstituierung Regelung für die Beikonsumfreiheit vor der Reha Evaluation der Brückenfunktion

44 Überprüfung, inwieweit die Rehabilitations-Konzepte an die Bedürfnisse von Substituierten angepasst werden können

45 Spezielle Behandlungsmodule? Eigene Behandlungspfade?

46 Stärkung der Zusammenarbeit zwischen den Hilfssystemen

47 Systemübergreifende Gremien geregeltes Besprechungswesen, bei denen die Versorgung von Substituierten und die Zusammenarbeit untereinander in den Kommunen thematisiert wird Vernetzung der Hilfssysteme Bearbeitung der Schnittstellenproblematik Wissen um die Systemlogik der anderen hilft bei der Zusammenarbeit.

48 Stärkung einer integrierten systemübergreifenden Behandlungsplanung

49 Case-Management unterstützt Substituierte in Absprache mit dem substituierenden Arzt bei der Inanspruchnahme z. B. von weiteren Behandlungen und anderen Hilfsangeboten Hält die Kommunikation zwischen allen Beteiligten aufrecht Sorgt für regelmäßige Thematisierung einer möglichen Abstinenzorientierung Ist auf die Akzeptanz der beteiligten Hilfssysteme angewiesen

50 Case-Management Plant und begleitet ggf. zusammen mit dem/der Substituierten die Überleitung von Substitution in Abstinenz Dies kann auch eine langfristige Planung sein mit z. B. Einbezug von Eingliederungshilfe, Übergangswohnheimen oder vorgeschalteter psychiatrischer Behandlung und Unterstützung im Kontakt mit dem jobcenter Unterstützt und komplettiert die Nachsorgeplanung aus der Reha Leistet Notfallmanagement bei irregulären Entlassungen aus der Reha

51 Ausbau der Teilhabeorientierung im ambulanten Versorgungssystem

52 Teilhabe trägt wesentlich zur Entwicklung von Veränderungsmotivation bei Ausbau und Verbesserung arbeitsbezogener Fördermöglichkeiten im SGB II Bereich für Substituierte Ausbau alternativer Fördermöglichkeiten, z. b. betreute Beschäftigung Vernetzung mit Praktikumsstellen

53 Wissenschaftliche Erforschung der neurobiologischen Effekte von Opiatsubstitution und Abstinenz

54 Neurobiologischen Auswirkungen auf das Suchtsystem Langzeiteffekte von Substitution Zusammenwirken mit anderen Psychopharmaka

55 Fazit Rehabilitation kann mit substitutionsgestützten Behandlungsansätzen Brücken für Substituierte bauen und damit mehr Menschen erreichen In der Substitutionsbehandlung braucht es mehr Thematisierung der Abstinenz Abstinenz braucht langfristige Planung gute Vorbereitung mit Etappenzielen und stützende Nachsorge Die Teilhabechancen von Substituierten müssen auch jenseits von Reha deutlich verbessert werden

56 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

57 Quellen Bundesärztekammer: Richtlinien der BÄK zur Durchführung der substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger. Deutsches Ärzteblatt 2010: 107, Heft 11, A-511 A-516 Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte: Bericht zum Substitutionsregister vom Januar Carneiro Alves, E.: Gedanken zur Methadonsubstitution bei Beginn einer stationären Langzeittherapie im Therapiezentrum Hohehorst. Festschrift 25 Jahre Drogenhilfe Bremen Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen (DHS): Suchthilfe und Versorgungssituation in Deutschland, Februar 2014, Gesundheitsamt Bremen: Substitutionsbehandlung Opiatabhängiger in Bremen. Ergebnis einer PatientInnenbefragung in einer Bremer Schwerpunktpraxis (2010). FVS fdr: Positionspapier zur stärkeren Vernetzung von Substitution und Entwöhnungsbehandlung Heinz, W.: Zielgruppen und Methoden, Vortrag auf dem Workshop Wie geht es weiter --- mit der Behandlung Opiatabhängiger? am 18. Mai 2015 in Berlin

58 Quellen Institut für Therapieforschung IFT: Suchthilfe in Deutschland 2014: Jahresbericht der Deutschen Suchthilfestatistik (DSHS). Kuhlmann, Th.: Indikationskriterien für eine abstinenzgestützte versus substitutionsgestützte medizinische Rehabilitation aus der klinischen Praxis. Sucht Aktuell, Zeitschrift des Fachverbandes Sucht e.v., Jahrgang 22/02.15, S Pfeiffer-Gerschel, T: Fit for purpose. Perspektiven der modernen Drogenbehandlung. Sucht Aktuell, Zeitschrift des Fachverbandes Sucht e.v., Jahrgang 22/02.15, S Vereinbarung Abhängigkeitserkrankungen vom Anlage 4: Zielvorstellungen und Entscheidungshilfen für die medizinische Rehabilitation Drogenabhängiger in Rehabilitationseinrichtungen für Abhängigkeitskranke bei übergangsweisem Einsatz eines Substitutionsmittels i.s.d. BUB-Richtlinien. Wittchen, H.-U., Bühringer, G. & Rehm, J.: Ergebnisse und Schlussfolgerungen der PREMOS-Studie. Suchtmedizin in Forschung und Praxis 5/2011.