WAS IST DENN JETZT EVIDENCE BASED? Brian Sellicks Krikoiddruck... Effektivität des Krikoiddruck? RSI bei Kindern

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1 RSI bei Kindern Timmermann A. Anaesthesist 2009;58: Magdeburger Kinderanästhesietag 19. Januar 2013 Lutz MüllerLobeck Ovassapian A. Anesth Analg 2009;109: Universitätsklinik für Anästhesiologie mit Schwerpunkt operative Intensivmedizin ampus VirchowKlinikum ampus harité Mitte HARITÉ AMPUS VIRHOWKLINIKUM und UNIVERSITÄTSMEDIZIN BERLIN AMPUS HARITÉ MITTE Brian Sellicks Krikoiddruck... Externer, nach posterior gerichteter Druck über dem Krikoidknorpel (KD) 26 stark aspirationsgefährdete Patienten mit KD intubiert Bei 23 Patienten keine Regurgitation während und nach Aufheben des Krikoiddruckes Bei 3 Patienten Regurgitation nach Aufheben des Krikoiddruckes Lerman J. Anesth Analg 2009;109: HARITÉ AMPUS VIRHOWKLINIKUM und KD verhindert die Regurgitation während der AnästhesieEinleitung KD verhindert das Aufblähen des Magens AMPUS HARITÉ MITTE Effektivität des Krikoiddruck? Ohne Krikoiddruck (KD) lag Ösophagus bei 52,6% der Probanden lateral des Krikoid Mit KD lag Ösophagus in 90,5% lateral 66,7% laterale Larynxverlagerung durch KD 81,0 % Atemwegskompression durch KD Sellicks Schlußfolgerung: TZ ET AL Sellick, BA. Lancet 1961;2: Steinmann D, Priebe HJ..EILIPOVITZ ET AL Anaesthesist 2009, 58: !0)$ 3%15%.#% ).$5#4)/.!.$!30)2!4)/. unkontrollierte Fallstudie FROM KEEP VENTILATION IN THE INDUTION INTUBATION INTERVAL IS NEGLIGIBLE BUT MAY SUBSTANTIAL BENEFIT TO THIS AND PROVIDED Schlussfolgerung reine Spekulation PARTIULAR PATIENT 9OU THEREFORE ELET TO PROVIDE BAG AND AND MASK VENTILATION AFTER INDUTION AS THIS WILL HELP FROM KEEP OR OXYGENATE HER AND AVOID AN INREASE IN )#0 DUE TO AN SELLIK ADJ MANEUVER HARITÉ AMPUS VIRHOWKLINIKUM und Kevin J. Smith. Anesthesiology :60 4 AMPUS HARITÉ MITTE MANOEUVRE OR INREASE IN 0A#/ 9OU DEIDE TO USE #0 AND INSTRUT MANOEUVER TW YOUR ASSISTANT IN PLAEMENT AND APPLIATION PRESSURE RIOID PRESSURE TI (OWEVER YOU WILL ASK #0 TO BE REDUED OR REMOVED RIOID PRESSURE TW IF YOU BELIEVE IT IS INTERFERING WITH MAINTENANE OF THE RIOID ARTILAGE AIRWAY OR WITH AIRWAY INTERVENTIONS PRESSURE!TTENUATION OF THE PRESSOR RESPONSE TO INTUBATION IS AND RITIAL BUT SO IS AVOIDANE OF HYPOTENSION IN THIS ASE OR OR OR 2APID BOLUS ADMINISTRATION OF THE INDUTION DRUG MAY AND AUSE HYPOTENSION TO THREATENING LEVELS THUS A REASON OR OR ABLE APPROAH MAY BE TO HAVE A SLOWER TITRATION OF THE AND INDUTION DRUG FOLLOWED BY A BOLUS ADMINISTRATION OF FROM KEEP #!.!$)!. */52.!, /&!.%34(%3)! A.$! 9OU HOOSE TO ADD AN ADJUVANT DRUG SUH AND AS FENTANYL TO ATTENUATE THE PRESSOR RESPONSE TO INTU FROM KEEP #!.!$)!. */52.!, /&!.%34(%3)! BATION 4HE THEORETIAL ONERNS OF A SLIGHT INREASE 4HE FORMAT OF EAH LINE IS SEARH NUMBER KEY IN )#0 WITH SUINYLHOLINE ARE SEONDARY OMPARED WORDS AND NUMBER OF ARTILES FOUND IN PARENTHE WITH THE GUARANTEE OF AVOIDING OUGHING AND THE SES TW TEXT WORD PT PUBLIATION TYPE TI TITLE EXELLENT INTUBATION ONDITIONS THAT SUINYLHOLINE RANDOM TRUNATION PROVIDES AND YOU ELET TO ADMINISTER SUINYLHOLINE AS THE.$! 4HE SELETIVE USE OF 23) WITH OR WITHOUT MODIFIA!00%.$)8,EVELS OF EVIDENE ;!UUNE DONNÏE PROBANTE ONERNANT L INIDENE RÏDUITE D INHALATION APRÒS TION OF ANY OF ITS OMPONENTS AWAITS FURTHER RESEARH,EVEL 3UPPORTING EVIDENE TO PROVIDE A MORE EVIDENE BASED APPROAH TO GUIDE L INDUTION SÏQUENE RAPIDE= ITS USE 5NTIL THEN THE BEST;!UUNE STRATEGY WOULD APPEAR TO A EN3YSTEMATI REVIEW WITH HOMOGENEITY OF RANDOMIZED DONNÏE PROBANTE ONERNANT L INIDENE RÏDUITE D INHALATION APRÒS ONTROLLED TRIALS USE AN EVIDENE BASED EVALUATION OF EAH ASPET OF4.EILIPOVITZ $AVID $ &2#0# o %DWARD 4 #ROSBY $ &2#0# B 2ANDOMIZED ONTROLLED TRIALS WITH NARROW ONFIDENE AN 23) TEHNIQUE TO DETERMINE ITS APPLIABILITY THE L INDUTION EN INSÏQUENE RAPIDE= INTERVALS SITUATIONS WHERE IT IS TO BE INTENDED A 3YSTEMATI REVIEW WITH HOMOGENEITY OF OHORT STUDIES 2!0)$ 3%15%.#% ).$5#4)/.!.$!30)2!4)/. $AVID 4.EILIPOVITZ $ &2#0# 4 OR #ROSBY $ RANDOMIZED &2#0# B o %DWARD #OHORT STUDY LOW QUALITY ONTROLLED TRIAL #!. *!.%34( PP n!00%.$)8 3EARH RESULTS A 3YSTEMATI REVIEW WITH HOMOGENEITY OF ASE ONTROLLED %VIDENE "ASED #LINIAL 5PDATE AMPUS VIRHOWKLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE Neilipovitz DT et al. an J Anesth 2007 AFTER RAPID SEQUENE INDUTION STUDIES B #ASE ONTROLLED STUDIES $ATABASE /6)$ %$,).% 2 TO4!",% *ULY 7EEK ) 1UESTIONS REGARDING EAH OMPONENT OF RAPID #ASE SERIES OR POOR QUALITY OHORT AND ASE ONTROLLED #!. *!.%34( PP n STUDIES 23) SEQUENE INDUTION 3EARH STRATEGY %XPERT OPINION RAPID ADJ SEQUENE INTUBATION TW!DAPTED FROM /XFORD #ENTRE FOR %VIDENE "ASED EDIINE $OES 23) IMPROVE OUTOMES OF EMERGENY AIRWAY HTTP WWW EBM NET LEVELS?OF?EVIDENE ASP NOTES RAPID ADJ SEQUENE INDUTION TW HARITÉ %VIDENE "ASED #LINIAL 5PDATE.O EVIDENE FOR DEREASED INIDENE OF ASPIRATION AFTER FOR RAPIDDEREASED SEQUENE INDUTION.O EVIDENE INIDENE OF ASPIRATION WAS IST DENN JETZT EVIDENE BASED? INTERVENTIONS OMPARED WITH OTHER AIRWAY MANAGEMENT RAPID TRAHEAL INTUBATION TW RASH ADJ INDUTION OR INTUBATION TEHNIQUE TW 7HAT IS!00%.$)8 THE PREFERRED PREOXYGENATION TEHNIQUE FOR 23) 'RADES OF REOMMENDATIONS OR 3HOULD ALL DRUGS BE RAPIDLY ADMINISTERED DURING 23) RANDOMIZED ONTROLLED TRIAL PT 3UPPORTING EVIDENE RANDOM TW 7HIH 'RADE IS THE BEST INDUTION DRUG FOR 23) #ONSISTENT LEVEL STUDIES LINIAL TRIAL PT 7HIH!"MUSLE RELAXANT SHOULD BE USED FOR 23) #ONSISTENT LEVEL OR STUDIES EXTRAPOLATION FROM LEVEL LINIAL TRIAL STUDIES DRUGS BE ROUTINELY EMPLOYED DURING 23) 3HOULD ADJUVANT OR #,EVEL STUDIES OR EXTRAPOLATION FROM LEVEL OR STUDIES 3HOULD$RIOID BESTUDIES USED ROUTINELY IN ALL PATIENTS EXP 2ANDOMIZED #ONTROLLED 4RIALS,EVEL PRESSURE OR INONSISTENT AT LEVELS OR!DAPTED 23) FROM /XFORD #ENTRE FOR %VIDENE "ASED EDIINE UNDERGOING HTTP WWW EBM NET LEVELS?OF?EVIDENE ASP NOTES OR OR 3HOULD BAG MASK VENTILATION BE ROUTINELY AVOIDED DURING OR 23) AND ONTEXT FOR LITERATURE REVIEW N DUTY IN YOUR HOSPITAL #!. YOU*!.%34( ARE ALLED TO MAN MüllerLobeck WWW JA JA ORG EPTEMBER Lutz HARITÉ AMPUS VIRHOWKLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE AIRWAY OF A WOMAN WITH A SUSPETED SUBARAH EED 3HE IS YR OLD AND WAS PREVIOUSLY WELL &ROM THE $EPARTMENTS OF!NESTHESIOLOGY AND #RITIAL #ARE EDIINE o 4HE /TTAWA (OSPITAL AND THE 5NIVERSITY OF /TTAWA /TTAWA /NTARIO #ANADA OM A HISTORY OF INTERMITTENT GASTROESOPHAGEAL!DDRESS ORRESPONDENE TO $R $AVID 4.EILIPOVITZ $EPARTMENT OF!NESTHESIOLOGY 4HE /TTAWA (OSPITAL #IVI #AMPUS #ARLING!VENUE /TTAWA /NTARIO + 9 % #ANADA 0HONE EXT &AX % MAIL DNEILIPOVITZ OTTAWAHOSPITAL ON A HAT SHE TREATED WITH ANTAIDS WHEN SYMPTOM WERE THEN HAND SEARHED TO IDENTIFY TRIALS NOT IDENTI #OMPETING INTERESTS.O FUNDING WAS PROVIDED AND NO ONFLIT OF INTERESTS $ISLOSURE 4HIS WORK WAS SUPPORTED BY THE $EPARTMENTS OF!NESTHESIOLOGY AT 4HE /TTAWA (OSPITAL AND THE 5NIVERSITY OF /TTAWA 4HE LOWING YOUR ASSESSMENT YOU DETERMINE THAT FIEDAUTHORS IN DELARE THENO OMMERIAL ELETRONI SEARH 4HE TWO INVESTIGATORS OR NON OMMERIAL AFFILIATIONS THAT ARE OR MAY BE PEREIVED TO BE A ONFLIT OF INTEREST WITH THE WORK AND ANY OTHER ASSOIATIONS SUH AS ONSULTANIES IRES EMERGENT AIRWAY MANAGEMENT WITH ENDO INDEPENDENTLY THE ABSTRATS OF THE TRIALS TO!EPTED FOR PUBLIATIONREVIEWED AY 2EVISION AEPTED *UNE &ROM THE $EPARTMENTS OF!NESTHESIOLOGY AND #RITIAL #ARE EDIINE o 4HE /TTAWA (OSPITAL AND THE 5NIVERSITY OF /TTAWA /TTAWA INTUBATION 9OU BELIEVE THAT TRAHEAL INTUBA /NTARIO #ANADA IDENTIFY ELIGIBLE RESEARH!DDITIONAL TRIALS WERE IDENTI!.%34( WWW JA JA ORG 3EPTEMBER!DDRESS ORRESPONDENE#!. TO *$R $AVID 4.EILIPOVITZ $EPARTMENT OF!NESTHESIOLOGY 4HE /TTAWA (OSPITAL #IVI #AMPUS #ARLING SOLATE THE RESPIRATORY FROM THE GASTROINTESTINAL FIED + 9 WITH SIMILAR INVESTIGATE AND ANSWER!VENUE /TTAWA /NTARIO % A #ANADA 0HONE TEHNIQUE EXT TO &AX MAIL DNEILIPOVITZ OTTAWAHOSPITAL ON A ONSIDERED TO BE THE OPTIMUM METHOD TO%#OMPETING PRE SEONDARY QUESTIONS 4ABLE ) INTERESTS.O FUNDING WAS PROVIDED AND NO ONFLIT OF INTERESTS 4HIS WORK WAS SUPPORTED BY THE $EPARTMENTS OF!NESTHESIOLOGY AT 4HE /TTAWA (OSPITAL AND THE 5NIVERSITY OF /TTAWA 4HE IRATION IN AT RISK PATIENTS,IMITING THE $ISLOSURE TIME )T WAS READILY APPARENT ANY ONLUSIONS AUTHORS DELARE NO OMMERIAL OR NON OMMERIAL AFFILIATIONS THAT THAT ARE OR MAY BE PEREIVED TO BE A ONFLITADDRESS OF INTEREST WITH THE WORK AND ANY OTHER ASSOIATIONS SUH AS ONSULTANIES AIRWAY IS UNPROTETED DURING THE INDUTION ING THE QUESTION WOULD BE INADEQUATELY SUP!EPTED FOR PUBLIATION AY PRIMARY *UNE HESIA IS INTUITIVELY ADVISABLE AND THE PRATIE2EVISION OF AEPTED PORTED DUE TO THE LIMITED NUMBER OF STUDIES MOST OF QUENE INDUTION 23) WITH RIOID PRESSURE #!. *!.%34( WWW JA JA ORG RETROSPETIVE 3EPTEMBER WHIH WERE IN NATURE!S WELL THE WORK Y AEPTED AS THE STANDARD OF ARE IN THIS SET ING DEFINITION OF 23) USED BY RESEARHERS WAS VARIABLE S YOU ONTEMPLATE THE INTERVENTION YOU WON AND MANY OF ITS OMPONENT PARTS WERE OF UNPROVEN T EVIDENE IS AVAILABLE TO MEASURE THE IMPAT OF OR QUESTIONABLE MERITS 4HUS WE SOUGHT TO DETERMINE THE INIDENE OF ASPIRATION HOW IT SHOULD BEST WHETHER 23) HAD MEASURABLE BENEFITS BEYOND ASPIRA ORMED AND WHAT IS ITS RISK TO BENEFIT PROFILE TION PROPHYLAXIS AND WHETHER OR NOT A RISK BENEFIT UESTIONS ARE PARTIULARLY RELEVANT IN LIGHT OF RELATIONSHIP OF THE OMPONENT PARTS OF THE 23) OULD KED INREASE USE OF 23) IN SITUATIONS OUTSIDE OF BE ASSESSED USING A LIST OF SEONDARY QUESTIONS 4ABLE RATING ROOM 4HE PURPOSE OF THIS ARTILE IS TO ) 4HIS SEARH INLUDED STUDIES ONDUTED BY NON Einfluss von Interventionen auf die Inzidenz von? : KEINE Daten (Inzidenz einer : 1:2.000 bis 1:3.000 ITN oder 0,15%. Untersuchung über Pat. notwendig) Harte Empfehlungen für oder gegen RSI hinsichtlich Erfolg des Airwaymanagements können nicht gegeben werden. Schnelle vs. titrierte Applikation von Medikamenten? KEINE Daten Level 5 evidence für die schnelle Applikation nur bei hohem srisiko (Grad Empfehlung) HARITÉ AMPUS VIRHOWKLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE 1

2 Neilipovitz DT et al. an J Anesth 2007 Einleitungsmedikament? Thiopental allein (Level 2b evidence, Grad Empf.) Fentanyl allein ungeeignet (Grad D) Etomidat bei eingeschränkter kardialer Fkt. (Grad ) KEIN Etomidat bei Sepsis (Grad D) KEINE Monoanästhesie bei Gefahr des erhöhten IP (Grad ) Propofol Mittel der Wahl, wenn Relaxantien eingesetzt werden sollen (Grad A Empfehlung) Neilipovitz DT et al. an J Anesth 2007 Succinylcholin: Ist ein Erwachen VOR dem Eintreten einer kritischen Entsättigung möglich, wenn die Intubation fehlschlägt? KEINE dies unterstützenden Daten 8,5 min. durchschnittlich bei Succi 1 mg/kg, bis am Relaxometer 50% Erholung nachgewiesen werden kann. Succi 0,6 mg/kg Mittel der Wahl (Level 1a evidence, Grad A Empfehlung) Rocuronium mit Propofol bestes Mittel der 2. Wahl (Grad A) KricoidDruck? standard of care (Level 5 evidence, Grad D) HARITÉ AMPUS VIRHOWKLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE HARITÉ AMPUS VIRHOWKLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE Neilipovitz DT et al. an J Anesth 2007 Evidence based ist... Mindert das Vermeiden von MaskenBeutelBeatmung die Inzidenz einer? KEINE Daten (Grad B Empfehlung) Dramatische Entsättigungen möglich, bes. bei Schwangeren, Adipösen und kritisch Kranken (Level 1b evidence) Beatmung mit Spitzendruck unter cm H 2 O ohne erhöhtes Risiko (Grad ) Einsatz des Krikoiddruckes mindert das Risiko (Grad ) Weitere Studien sind notwendig. Beste Strategie: Abwägung jeder Komponente im Einzelfall HARITÉ AMPUS VIRHOWKLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE die schnelle Abfolge der Applikation ( rapid sequence ) nur bei hohem srisiko (Grad D), der Einsatz von Propofol (Grad A) oder Thiopental (Grad ), gemeinsam mit z.b. Rocuronium (keine evidence für den Vorteil von Succinylcholin), dass dramatische Entsättigungen vorkommen können bei: Schwangeren, Adipösen, kritisch Kranken, und Kindern vorsichtiges Zwischenbeatmen (PAW>15 mbar) (Grad ) und sonst nix. HARITÉ AMPUS VIRHOWKLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE Was ist bei Kindern besonders? ApnoeToleranzZeit bei Kindern Lehrbuchwissen, gesammelt von Jochen Strauss HARITÉ AMPUS VIRHOWKLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE modifiziert nach Patel R. an J Anaesth 1994;41(9):7714 mindestens 2 Minuten Präoxygenierung mit 100% O 2 HARITÉ AMPUS VIRHOWKLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE 2

3 Zulassungsstatus von Relaxantien in der Kinderanästhesie Zulassungsstatus 2010: Relaxantien MED i.v. i.m. p.o. rectal PDA transcutan nasal Dosis Bemerkung spinal Atracurium isatracurium Mivacurium Rocuronium Pancuronium Succinylcholin < 2Mo NIHT anwenden bei: Verbrennungen Sepsis Denervierung der Skelettmuskulatur MH und disposition dazu Hyperkaliämie VORSIHTIG anwenden bei: Disposition zu Hyperkaliämie hemangel oder Defekten Neugeborenen (heaktivität 50%) Erkrankungen des neuromuskulären Systems penetrierenden Augenverletzungen Glaukom Hypertonus/Gefahr der IPErhöhung Krebserkrankungen Asthma Mangelernährung Lebererkrankungen Brechneigung P. Reinhold, HF: Magen und Darmausdehnung Zwerchfellhernie HARITÉ AMPUS VIRHOWKLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE HARITÉ AMPUS VIRHOWKLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE Herzrhythmusstörungen, insbesondere bei Hypoxie Asystolie bei Hyperkaliämie Therapierefraktäre Asystolie bei nicht erkannter neuromuskulärer Erkrankung Aufgrund Schwere der Nebenwirkungen Anwendung auf RSI beschränkt Wirkeintritt und dauer von Plasmaclearance abhängig: Geringe heaktivität è langsamem Wirkeintritt und langer Wirkdauer (Beaufort TM et al. Anesthesiology 1998;89:70714) Wirkeintritt nach 1 mg/kg Kleinkinder 58 sec Geriatrische Pat. 95 sec (M. adductor pollicis) (Sparr H.J., Jöhr M. Anaesthesist 2002;51:56575) Zwerchfell weniger empfindlich als Adductor pollicis, Schlundmuskulatur empfindlicher (Sparr H.J., Jöhr M. Anaesthesist 2002;51:56575) Aus: Frei et al. Kinderanästhesie. Heidelberg 2004 HARITÉ AMPUS VIRHOWKLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE HARITÉ AMPUS VIRHOWKLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE Hypoxie vs. Primäres Ziel der RSI bei Kindern: Hypoxie Kinder sind häufig von der Notwendigkeit einer Präoxygenierung nicht zu überzeugen (Apnoetoleranzê ) Eine für Erwachsene nur kurze Apnoe führt bei Kindern unweigerlich zu einer profunden Hypoxie Sie ist wesentlich für die perioperative Mortalität und Morbidität bei Kindern verantwortlich Sekundärschäden nach Hypoxie 20fach häufiger als nach einer. Murat I et al., Ped Anesth 2004;14:15866 HARITÉ AMPUS VIRHOWKLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE Inzidenz von bei Kindern 1:1.500 bis 1: % der en bleiben asymptomatisch Klinische Symptome bilden sich innerhalb der ersten 2 Stunden postoperativ kurzfristige Respiratortherapie / Intensivaufenthalt Todesfälle sind in den letzten 20 Jahren nicht publiziert worden. Hypoxie vermeiden Ruhe bewahren vermeiden Atraumatische Intubation in tiefer Narkose HARITÉ AMPUS VIRHOWKLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE 3

4 was müssen wir also anders machen? Handlungsempfehlung RSI bei Kindern Nicht die Vermeidung von ist das primäre Ziel, sondern die Vermeidung von Hypoxie hat höchste Priorität! S88 I ÜBERSIHTEN / REVIEW ARTILES Ruhige Atmosphäre Zielgerichtetes Vorgehen wie immer Handlungsempfehlung zur RapidSequenceInduction im Kindesalter* 2 Atraumatische Intubation ohne Gegenwehr HARITÉ AMPUS VIRHOWKLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE Trendelenburg (40 Kopftieflage)??? AntiTrendelenburg (30 Fußtieflage)??? BESTE Lagerung für Beatmung und Intubation: FLAHLAGERUNG, Kopf in Neutralposition immer intravenös (Maskeneinleitung kontraindiziert!) Zügiges Erreichen einer ausreichenden Narkosetiefe! Bedenke: Das Auslösen pharyngealer Reflexe bei zu flacher Narkose ist die häufigste Ursache für Erbrechen während der Narkoseeinleitung! HARITÉ AMPUS VIRHOWKLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE 1. Definitionen einer Medikamente: Induktionshypnotika Thiopental Propofol überprüft und bei Bedarf aktualisiert werden. das, mit dem der Anästhesist vertraut ist * Rechte vorbehalten Muskelrelaxantien Anästh Intensivmed 2007;48:S88S93 Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Universitätsklinikum Dresden (Direktorin: Prof. Dr. Th. Koch) Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Helios Kliniken BerlinBuch (hefarzt: Prof. Dr. J.M. Strauß) Abteilung für Anästhesie, nopf sche Kinderklinik/Kliniken Hallerwiese, Nürnberg (hefärztin: Dr. K. Becke) Service Anesthésie, entre Hospitalier de Luxembourg, Luxembourg (hef de Service: PD Dr. B. Schmitz) Die bei Erwachsenen etablierte RapidSequenceInduction Nicht alles, was gemeinhin als bezeichnet wird, (RSI) kann nicht ohne weiteres auf aspirationsgefährdete ist auch eine. Die Verwendung einer einheitlichen Kinder übertragen werden. Kleine Kinder sind durch eine Nomenklatur ist unerlässlich (Tab. 1). Hypoxie viel stärker gefährdet als durch eine. Tab. 1: Definitionen (nach [16]). Auch auf eine (für Erwachsene kurzdauernde) Apnoe (Abwarten der Relaxation!) reagieren sie mit einer profunreflux Passage von Mageninhalt in den den Hypoxie. Viele Anästhesisten sind darüber hinaus im Ösophagus HARITÉ AMPUS VIRHOWKLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE klinischen Alltag nur selten mit Kindern befasst. Durch die Regurgitation Passive Passage von Mageninhalt fehlende Routine kommt es während der Einleitung zu in den Oropharynx Hektik und Nervosität, nicht selten mit der Folge schwerer Erbrechen Passage von Mageninhalt in den Komplikationen. Oropharynx mit retrograder Peristaltik Einheitliche Richtlinien zum anästhesiologischen Manageund abdominellen Kontraktionen ment aspirationsgefährdeter Kinder liegen bislang nicht Eindringen von Material in die Atemvor. Die hiermit vorgelegte Empfehlung zur RapidSewege unterhalb der Stimmbandebene quenceinduction (RSI) und zum Vorgehen nach Stille Asymptomatische von Mageninhalt bei Neugeborenen, Säuglingen und Symptomatische begleitet durch Atemnot, Kleinkindern wurde vom wissenschaftlichen Arbeitskreis Ateminsuffizienz, Husten oder Würgen Kinderanästhesie der DGAI erarbeitet und richtet sich an snichtinfektiöse, akute Entzündungsalle, die sich mit der perioperativen Versorgung von pneumonitis reaktion auf das aspirierte Material. Kindern befassen. Sie ist das Ergebnis von wissenschaftim Röntgen durch eine Infiltration lichen Untersuchungen, systematischen Literaturcharakterisiert. recherchen und der klinischen Erfahrung vieler KindersBakteriell superinfizierte, parenchymaanästhesisten. Dieser Empfehlung liegen zwei wichtige pneumonie töse Entzündungsreaktion auf das (und wissenschaftlich gut belegte) Erkenntnisse zugrunde: aspirierte Material. Im Röntgen Die Hypoxie ist bei kleinen Kindern eine viel häufigere durch eine Infiltration charakterisiert. und schwerere Komplikation als die. Sie ist maßgeblich für die perioperative Morbidität und Mortalität verantwortlich. Eine ist häufig Folge eines iatrogen ausgelö Definition der RapidSequenceInduction sten Erbrechens im Rahmen der Intubation eines nicht vollständig relaxierten und zu wachen Kindes. Todes Viele unterschiedliche Modifikationen einer Narkosefälle nach im Kindesalter sind in den letzten einleitung bei aspirationsgefährdeten Patienten werden unter dem Begriff der RapidSequenceInduction (RSI) beiden Jahrzehnten nicht mehr beschrieben worden. zusammengefasst. Synonyme sind u.a. IleusEinleitung, Sekundärschäden infolge einer Hypoxie sind deutlich häu BlitzIntubation, rush/ oder rashintubation und andefiger (ca. 20fach) als nach einer [25]. Damit hat re. Man muss die RapidSequenceInduction im Rahmen diese Handlungsempfehlung die Vermeidung einer der Anästhesie von der RapidSequenceIntubation im Hypoxie während der Narkoseeinleitung und die Intubation Rahmen der pädiatrischen Notfallmedizin unterscheiden, eines ausreichend tief relaxierten Kindes zum Ziel. Uns ist bei der es um die zügige Sicherung des Atemweges in bewusst, dass die Evidenz einzelner Maßnahmen nicht Notfallsituationen geht [2,37]. immer nachgewiesen ist und sich in Form randomisierter Im Vordergrund der klassischen RSI bei Erwachsenen steht die strikte Vermeidung einer Zwischenbeatmung nach Studien vermutlich niemals belegen lassen wird. Die Empfehlungen sollen in regelmäßigen Zeitabständen Narkoseeinleitung unter der Vorstellung, den Magen wäh Narkoseeinleitung: 4 Lagerung: 3 Vorwort It s not a matter of time J. Schmidt1, J.M. Strauß2, K. Becke3, J. Giest2 und B. Schmitz4 1 Vorsichtige Zwischenbeatmung bis zur Relaxierung Vom Wissenschaftlichen Arbeitskreis Kinderanästhesie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) Rasche Induktion einer tiefen Narkose ( RSI )! Aktiv Druck & Verlag GmbH Succinylcholin: ave! Keine Vorteile hinsichtlich Wirkdauer! Bedenke Hyperkaliämie, Bradykardie bis Asystolie und unbekannter Status einer MHDisposition! NDMR bevorzugen! in der Regel alle NDMR gleichwertig das, mit dem der Anästhesist vertraut ist Erwäge, Rocuronium z. B. bei TENachblutung zu bevorzugen HARITÉ AMPUS VIRHOWKLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE KrikoidDruck (SellickManöver): Zwischenbeatmung: KEINE Empfehlung Zwischenbeatmung ist obligat Zeit spielt keine Rolle! Spitzendruck bei cm H2O Erwäge PV (beide Hände für die Maskenbeatmung frei, garantierte Einhaltung der Spitzendrücke,...) HARITÉ AMPUS VIRHOWKLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE HARITÉ AMPUS VIRHOWKLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE 4

5 Nüchternheit im MRT Schmitz A. et al. Pediatr Anesth 2011;21:68590 n = 68, Alter 0,319,6 Jahre, geplantes Abdomen MRT Konsequenzen Keine Korrelation zwischen Dauer der Nüchternheit und Magenfüllungsvolumen Mögliche Gründe: lange Nüchternzeiten führen zu Füllung mit Nüchternsekret? fehlender Entleerungsstimulus durch Zufuhr? 3 ml/kg gezuckerte klare Flüssigkeit führen besser zu einer Entleerung des Magens als 7 ml/kg (Schmitz A et al. BJA 2012;108(4):6447) Kein Unterschied des Magenfüllungsvolumens in 4 oder 6 Stunden nach leichtem Frühstück (Schmitz A et al. Acta Anaesthesiol Scand 2012;56:58994) HARITÉ AMPUS VIRHOWKLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE HARITÉ AMPUS VIRHOWKLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE Schonende Narkoseeinleitung der Zukunft? It s not a matter of time or is it? Nüchternzeiten: 4 Stunden nach einer leichten Mahlzeit? 1 Stunde nach 3 ml/kg klarer, gesüßter Flüssigkeit? Präoxygenierung Analgesie (Fentanyl Bolus oder Remifentanil Dauerinfusion) Propofol NDMR (ggf. in schneller Abfolge ( RSI ) PVMaskenbeatmung mit PiP 12 mbar schonende Intubation nach Abwarten der Anschlagszeit Bildquelle: HARITÉ AMPUS VIRHOWKLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE HARITÉ AMPUS VIRHOWKLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE 5