Erfassung der persönlichen Lebensumstände. Antragsteller / Pflegeperson:

Transkript

1 Der vorliegende Vordruck ist Teil des Ansuchens um Heimaufnahme. Er dient zur Erfassung der persönlichen des Antragstellers und der Errechnung eines Punktekontingentes. Das Punktekontingent ist Grundlage für die Einstufung des Antragstellers in die Rangordnung für die Heimaufnahme gemäß Beschluss der Landesregierung Nr vom Antragsteller / Pflegeperson: Angehöriger / Ansprechpartner: 1. Pflege- und Betreuungsbedarf Dem Antragsteller wurde folgende Pflegestufe zuerkannt (max. 40 Punkte): Selbständig 0 Punkte Pflegestufe 1 Pflegestufe 2 Pflegestufe 3 Pflegestufe 4 20 Punkte 30 Punkte 40 Punkte Bei fehlender Pflegeeinstufung wird der Antragsteller von der Trägerkörperschaft aufgrund folgender Kriterien eingestuft (max. 30 Punkte): Ist der Antragsteller in der Lage, folgende Tätigkeiten durchzuführen und wie führt er sie durch? Aufstehen / sich aus dem Liegen oder Sitzen erheben nicht in der Lage 5 Punkte Haymo Beikircher Ja 1/5

2 Gehen / sich fortbewegen mit Gehhilfe (Stock, Dreifuß, Rollator,...) 1 Punkte nicht in der Lage 5 Punkte Sich waschen und pflegen Sich ankleiden Essen und Trinken Toilette Gesamt Punkte Haymo Beikircher Ja 2/5

3 2. Familiäre und soziale Situation Die gegenwärtige Situation des Antragstellers stellt sich folgendermaßen dar (maximal 30 Punkte): Derzeitige Betreuungssituation Der Antragsteller......bewältigt seinen Alltag selbständig und benötigt dafür keine tägliche und regelmäßige Betreuung...wird durch einen ambulanten oder teilstationären Dienst bzw. nur eine Person (Angehörige, Pfleger) betreut...wird aufgrund eines akuten Bedarfes im Krankenhaus betreut bzw. benötigt aufgrund körperlicher oder gesundheitlicher Gebrechen dauerhaft ein angepasstes Wohnumfeld mit betreuerischer Begleitung 0 Punkte 5 Punkte Derzeitige Wohnsituation Die Wohnung des Antragstellers......barrierefrei (ebenerdig bzw. mit Aufzug zu erreichen UND ohne Treppen im Innenraum)...ist teilweise barrierefrei (nur über Treppen zu erreichen ODER mit Stufen im Innenraum)...ist nicht barrierefrei (nicht ebenerdig bzw. ohne Aufzug zu erreichen UND mit Stufen im Innenraum) 0 Punkte 5 Punkte Derzeitige gesundheitliche Lage Der Antragsteller leidet derzeit unter (Mehrfachnennungen möglich)......zeitlichen / räumlichen Orientierungsschwierigkeiten (z.b. Demenz)...Suchterkrankungen (z.b. Alkoholerkrankungen oder Medikamentenabhängigkeit)...psychischen oder neurologischen Erkrankungen (z.b. Depression oder Parkinson)...Stoffwechselerkrankungen (z.b. Diabetes mellitus)...problemen bei der Nahrungsaufnahme (z.b. Sondenernährung / PEG- Sonde) Gesamt Punkte Haymo Beikircher Ja 3/5

4 3. Weitere Bewertungselemente im Ermessen der Körperschaft Das Bezirksaltenheim bewertet die Dringlichkeit des Antrages aufgrund der Selbsterklärung des Antragstellers bzw. des Ansprechpartners (maximal 20 Punkte): Das Ansuchen ist nicht dringlich zu behandeln 0 Punkte Das Ansuchen ist dringlich zu behandeln 20 Punkte 4. Zeitpunkt der Antragstellung Aufgrund des Einreichdatums des Antrages ergibt sich folgende Punktezuteilung (max. ): Einreichdatum innerhalb der letzten drei Monate 0 Punkte Einreichdatum zwischen 3 und 6 Monaten alt 5 Punkte Einreichdatum älter als 6 Monate Gesamt Punkte Das vorliegende Formblatt wird im Zuge der Ersteintragung bzw. im Zuge einer vom Antragsteller beantragten Aktualisierung ausgefüllt. Neuberechnete Punktestände werden ausschließlich in der für die Verwaltung der Warteliste vorgesehenen Software vermerkt und demzufolge nicht eigens auf diesem Formblatt vermerkt. Datum Punkte insgesamt: Eventuelle Anmerkungen (der Verwaltung vorbehalten: Haymo Beikircher Ja 4/5

5 ERKLÄRUNG Der Unterfertigte wurde darauf hingewiesen und ist sich bewusst, dass er im Falle unwahrer Erklärungen den strafrechtlichen Maßnahmen laut Art. 76 des D.P.R. vom , Nr. 445, untersteht. Er verpflichtet sich, allfällige Änderungen der oben angeführten Angaben selbsttätig, ohne weitere Aufforderung und umgehend an das Seniorenwohnheim weiterzugeben. Die nachfolgend geleisteten Erklärungen und Ermächtigungen werden dem Aufnahmegesuch beigelegt und gelten je nach Wahl des Antragstellers für das Bezirksaltenheim Wipptal und/oder das Altenheim Schloss Moos. Unterschrift Antragsteller: Datum Der Antragsteller erklärt, dass er über die Bestimmungen des Legislativdekretes Nr. 196/2003 in Kenntnis gesetzt wurde und ermächtigt das Heim zur Verwendung der angegebenen und/oder nachfolgend erfassten persönlichen Daten für institutionelle und organisatorische Zwecke und gemäß den gesetzlichen Bestimmungen. Die mitgeteilten Daten werden unter Berücksichtigung der im erwähnten Gesetz enthaltenen Bestimmungen behandelt und können nur anderen öffentlichen Körperschaften mitgeteilt werden, die aus institutionellen Gründen darauf zugreifen müssen. Der Unterfertigte erteilt somit die Zustimmung für die Mitteilung und Verbreitung der persönlichen Daten für die in den gesetzlichen Bestimmungen vorgesehenen Zwecke. Der Unterfertigte erteilt im Sinne des oben angeführten Absatzes zu den Bestimmungen des Legislativdekretes Nr. 196/2003 dem Seniorenwohnheim die Ermächtigung zur Verarbeitung der sensiblen Daten, einschließlich jener über den Gesundheitszustand für die in den gesetzlichen Bestimmungen vorgesehenen Zwecke. Unterschrift Antragsteller: Datum Haymo Beikircher Ja 5/5