Warum ist Weaning in der außerklinischen Intensivpflege notwendig?

Transkript

1 Weaning-Konzept Definition des Begriffes Weaning Als Weaning (englisch to wean = abstillen ) bezeichnet man die Phase der Entwöhnung eines beatmeten Patienten vom Beatmungsgerät, also einer maschinellen Atemunterstützung. Im Verlauf des Weaningprozesses soll der Patient im zunehmenden Masse die benötigte Atemarbeit wieder selbst übernehmen bis zur vollständigen, stabilen Spontanamtung. Im Bereich der Pulmologie und Beatmungsmedizin wird mit Weaning der graduelle oder abrupte Entzug der Beatmungsmaschine oder maschinellen Atemunterstützung bezeichnet. Ziel ist es, dass der Patient die zu leistende Atemarbeit in zunehmendem Maße wieder selber übernimmt. Warum ist Weaning in der außerklinischen Intensivpflege notwendig? Die Verbesserung der Lebensqualität steht beim Weaningprozess im Vordergrund. Sowohl die mit der Beatmung verbundenen Einschränkungen in der Lebensführung, als auch die beatmungsassoziierten Komplikationen und Nebenwirkungen sollen durch diesen Prozess reduziert oder ausgeschlossen werden. Diese Intention besitzt nicht nur für den außerklinischen Bereich Gültigkeit. Bereits von der ersten Beatmungsstunde an sind diese Ziele formuliert. So werden Weaningprozesse bereits im klinischen Bereich begonnen und forciert. Es hat sich jedoch gezeigt, dass dieser Prozess in den Kliniken nicht selten erfolglos ist. Folgende Gründe können dafür ausschlaggebend sein: Grunderkrankungen, die eine rasche Entwöhnung problematisieren (CiP, Guillian-Barré-Syndrom, Myasthenie etc. Für diese Erkrankungen ist ein prolongierter Weaningverlauf typisch.) Fehlende personelle Ressource (Weaning ist ein Prozess, der mit einem hohen personellen Aufwand verbunden ist, da sich die mit dem Weaning beauftragte Person sehr eng mit dem Patienten und seiner Beatmungssituation auseinander setzen muss.) Fehlende zeitliche Ressource (die dafür notwendige Zeit, welche eine Grundvoraussetzung für eine Kontinuität im strukturierten Weaningprozess ist, steht dem klinischen Personal häufig nicht zur Verfügung.) Struktur des Umfeldes (der Erfolg des Weaning bei Problempatienten hängt erfahrungsgemäß stark vom Vertrauen des Patienten in sein Umfeld ab. Es ist zu beobachten, dass der psychische Faktor deutlichen Einfluss auf den Erfolg des Weaning nimmt. Oft induzieren die klinischen Strukturen nicht die Sicherheit, welche Problempatienten benötigen. Je größer die Angst des Patienten vor Atemnot und Erstickungsgefahr, desto wichtiger sind eine bekannte Umgebung und vertraute Personen.) Fallpauschalen und begrenzte Verweildauer Im außerklinischen Intensivbereich stehen folgende entscheidende Faktoren zur Verfügung: Häusliches Umfeld (bekannte Strukturen und Akzente) können nach einem langen Klinikaufenthalt zur Verbesserung der physischen und psychischen Konstitution des Patienten beitragen und somit das Weaning positiv beeinflussen. Vertraute Personen (Angehörige und Freunde) sowie dem Patienten vertrautes Pflegepersonal, welches nach dem Prinzip der Bezugspflege zum Einsatz kommt. 1/5

2 Optimierte zeitliche Ressource (In der außerklinischen Versorgung handelt es sich im Regelfall um eine 1:1 Pflegesituation, welche ausreichend Zeit für ein strukturiertes und kontinuierliches Weaning einräumt.) Versorgungsform der außerklinischen Intensivpflege ist im Gegensatz zu Klinikaufenthalten und stationären Rehabilitationen nicht zeitlich begrenzt. So wird auch bei einem prolongierten Verlauf der Grunderkrankung ein erfolgreiches Weaning möglich, während dieses im stationären Bereich durch die maximale Aufenthaltsdauer limitiert wird. Durch diese Rahmenbedingungen kann bei Patienten mit einem prolongierten Weaningverlauf und Langzeitbeatmung ein besseres Ergebnis erreicht werden. Zudem ist eine Verringerung der beatmungsassoziierten Komplikationen zu beobachten. Welche Arten des Weanings sind zu unterscheiden? Diskontinuierliches Weaning Das diskontinuierliche Weaning wird konzeptionell für das schwierige Weaning verwandt. Sehr häufig geht dem ein frustran verlaufendes kontinuierliches Weaning voraus. Beim diskontiunierlichen Weaning wird der Patient in einem ständigen Wechsel aus maschineller Beatmung (MCV) und Spontanatmung sukzessive vollständig oder partiell von der maschinellen Beatmung entwöhnt. Die Atemarbeit wird im Wechsel von Respirator und vom Patient erbracht, wobei in der Folge dieses Verhältnis zugunsten der Spontanatmung entwickelt werden soll. Am Respirator wird der Patient kontrolliert beatmet. Spontanatmung ist in dieser Phase nicht erwünscht und sollte nur sporadisch auftreten. Spontan wird nach einem strukturierten Vorgehen ohne maschinelle Unterstützung geatmet. Dies geschieht am Anfang meist nur für einige Minuten. Nach der Phase der Belastung folgt dann wieder eine Phase der Erholung am Respirator (MCV). Die Erholungsphasen am Beatmungsgerät sind für den Betroffenen sehr wichtig. Die Phasen der Spontanatmung und der Beatmung und deren Bedingungen sind mit einem geeigneten Arzt abzusprechen. Kontinuierliches Weaning Beim kontinuierlichen Weaning findet im Gegensatz zum diskontinuierlichen Weaning der Prozess der Entwöhung vollständig am Respirator statt. Dabei werden die Parameter zur Atemunterstützung sukzessive reduziert und somit die Atemarbeit des Patienten stetig erhöht. Dies trainiert die geschwächte Atemmuskulatur und soll in der Folge zu einer suffizienten Spontanatmung führen. Es gibt hier jedoch nicht die Möglichkeit einer intermittierenden geplanten Erholung und Regeneration durch eine kontrollierte Beatmung, sondern die Muskulatur des Patienten wird andauern belastet (häufige Ursache für ein frustranes Weaning). Hier kommen supportive Beatmungsformen, wie PSV, CPAP, ASB oder CPAP-ASB zum Einsatz. Bei diesem Verfahren ist eine sehr enge Zusammenarbeit mit einem geeigneten Arzt, der evtl. an ein Weaningzentrum angeschlossen ist, notwendig. Dies führt allerdings auch zu mehr Arbeitsaufwand und mehr Kosten. Wann ist ein Patient weanbar? Wacher Patient Stabile hämodynamische Situation Stabile neurologische Situation Hämoglobin-Wert normal (zur Optimierung der Sauerstofftransportkapazität) Körpertemperatur < 38 C, Säure-Basen- sowie Wasser-Elektrolyt-Haushalt sind normalisiert Vertrauen des Patienten in die Pflegepersonen und Situation ist gegeben Stabile psychische Situation des Patienten ist gegeben 2/5

3 Oxygenierungsindex (po2/fio2) >200 RSBI (AF/V t -Ratio) < 105 PEEP < 5 Stabiles psychosoziales Umfeld des Patienten Bei folgenden Gegebenheiten ist in der Regel ein erfolgloses Weaning zu erwarten und daher die Einleitung oder Fortsetzung eines Weaningprozesses sorgfältig zu überdenken: muskuläre und neuromuskuläre Grundkrankungen in fortgeschrittenem Stadium hoher Querschnitt mit chronischer Ateminsuffizienz oder Apnoe akute Infektlage Ablehnende Haltung des Patienten RSBI (AF/V t -Ratio) > 150 Oxygenierungsindex < 200 Schmerzen Stress Angst Welche strukturellen Voraussetzungen soll ein Pflegedienst im Hinblick auf das Weaning erfüllen? Das im Weaningprozess eingesetzte Personal muss über profunde Kenntnisse zur Anatomie und Physiologie des Respirationstraktes und der Atmung sowie der Pathophysiologie der Beatmung und speziellen Krankenbeobachtung verfügen (zu diesen Themen sowie zum Weaning müssen regelmäßige Schulungen der Pflegekräfte durchgeführt werden). Grundsätzlich entspricht das Qualifikationsprofil des eingesetzten Personals dem bpa- Anforderungsprofil. Über dies hinaus müssen Erfahrungen in der praktischen Umsetzung des Weanings gegeben sein. Dem neu geschaffenen Berufsbild des Atmungstherapeuten kommt dabei ein besonderer Stellenwert zu. Diese völlig neue Berufsgruppe wird zukünftig im Bereich der Beatmungsmedizin und Beatmungspflege auch im außerklinischen Bereich eine Schlüsselstellung einnehmen. Insbesondere bei der Adjustierung der Beatmung und der Stellung der Indikation zur Wiederaufnahme des Weaningprozesses. Es sollte eine adäquate Dokumentationsgrundlage für das Vorgehen und den Verlauf des Weaning vorhanden sein (Weaningprotokoll, strukturierter Weaningleitfaden). Eine pflegerische Fachaufsicht muss 24-h täglich erreichbar bzw. zur Verfügung stehen. Eine Bezugspflege sollte bei allen Weaningpatienten gegeben sein. Eine hohe Fluktuation im Pflegeteam sollte hierbei vermieden werden, um das gegenseitige Vertrauensverhältnis zu fördern. Welche Mindestanforderungen sind notwendig? 1. Startphase: ein geeigneter Arzt (z. B. aus dem angeschlossenem Weaningzentrum) sollte den Weaningprozess unterstützen und in diesem Zusammenhang den Patienten informieren und aufklären. Die ärztliche Betreuung könnte folgende Diagnostik beinhalten: Blutgasanalyse, Bestimmung des RSBI (AF/V t -Ratio), Beurteilung Hustenstoß, Spirometrie Die Dokumentationsgrundlage (Weaningprotokoll, siehe Anlage) muss gegeben sein. Grundlegende medizintechnische Voraussetzungen (z. B. Pulsoxymeter, angepasster Beatmungsmodus) müssen gegeben sein. 3/5

4 2. Verlaufsphase: Kontinuierliche Überwachung und Dokumentation der Sauerstoffsättigung, Pulsfrequenz, Atemfrequenz und des klinischen Eindrucks. BGA dem Verlauf und der Klinik angepasst (Arzt oder PD) Die Kommunikation zwischen Arzt und Pflege muss dem Verlauf des Weaningsprozesses angepasst werden. Kontinuierliche Dokumentation und Reflektion des Weaningprozesses Verbindliche Anordnungen zur Adjustierung der Beatmung (Nacht) in der Dokumentation Kontinuierliche Patientenbeobachtung (Bewußtseinszustand,Hautfärbung, Atemfrequenz, Psychische Situation) 3. Schlussphase: Beendigung des Weaningprozesses, der Beatmung und ggf. Dekanülierung erfolgt in Kooperation mit einem geeigneten Arzt (z. B. aus dem angeschlossenen Weaningzentrum) oder im Weaningzentrum. 4. Bestätigungsphase: angepasste Kontrolle des Patienten auf stabile Atemleistung und ausreichendes Abhusten von Sekret auch ohne Trachealkanüle. BGA-Kontrolle nach 7 bzw. 14 Tagen Wie kann ein Weaningprozess verlaufen? Das diskontinuierliche Weaning ist im ambulanten Intensivbereich dem kontinuierlichen Weaning vorzuziehen, da beim kontinuierlichen Weaning folgende Probleme auftreten: kontinuierliche Veränderung der Beatmungsparameter müssen ärztlich angeordnet werden (wenig praktikabel) Kontinuierliche Veränderungen bringen eine kontinuierliche technische Überwachung (z. B. Blutgasanalyse) mit sich, welche im außerklinischen Bereich so nicht realisierbar ist Das diskontinuierliche Weaning (intermittierende Spontanatmung) wird genau geplant und erfordert eine ärztliche Anordnung. Der Patient wird über alle Maßnahmen ausführlich informiert und bedarf innerhalb der Spontanatmungsphase der ständigen Zuwendung und Beobachtung durch eine Pflegefachkraft. Dies soll möglichen Angstsituationen und nicht erkannten Erschöpfungssituationen vorbeugen und somit das Vertrauen des Patienten in seine Fähigkeiten und die Fähigkeiten des Umfeldes stärken. Insbesondere in der Frühphase des Weaningprozesses ist dieses unbedingt erforderlich. Der Patient bestimmt die Dauer des diskontinuierlichen Weanings. Grundsätzlich gilt beim diskontinuierlichen Weaning: Weaning ist kein Zufallsprodukt. Es erfordert eine stringente Planung und Evaluation. Die Planung erfolgt von Tag zu Tag. Reaktionen des Patienten müssen in der Planung berücksichtigt werden (Gefahr der Hypoventilation -> CO² - Anstieg, Blaufärbung; Motivation und Unterstützung z.b. durch ASE, insbesondere bei ängstlichen Patienten hilfreich. Der Patient kann leistungsfähiger sein als er sich zutraut!) Tag-Nacht-Rhythmus beachten ( In der Nacht schlafen, am Tag arbeiten ) Beatmet: Kontrollierte, assistiert-kontrollierte Beatmung über mehrere Stunden (bedarfsangepasste Beatmung) 4/5

5 In der Nacht geplante kontrollierte Beatmung Spontanatmung soll vermieden oder maximal reduziert werden Spontanatmung: Beurteilung eines Spontanatmungsversuches über einen definierten Zeitraum (Ausgangssituation schaffen und dokumentieren) Herantasten an die Belastungsgrenze, diese jedoch nicht überschreiten Steigerungen (in Minuten) mit dem Arzt kommunizieren Überwachung und Dokumentation der Parameter AF, Puls, SaO2 und der klinischen Zeichen wie Schwitzen, Unruhe, Zyanose, Orthopnoe, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur etc. Bestimmung des RSBI im CPAP-Modus mit über den gesamten Weaningverlauf konstanten PAP (Aussagefähigkeit und Vergleichbarkeit der Werte) Beachte: In der Startphase Belastungssituationen während der Spontanisierung vermeiden (Mobilisation, Grundpflege, Diagnostik) Ablenkung schaffen o Radio, Fernsehen o Angehörige o Anwesenheit von Pflegepersonal mit Routine Abbruchkriterien: Bei eindeutigen Erschöpfungszeichen o Drastischer Anstieg der Atemfrequenz o Anstieg der Herzfrequenz o Hypertonie o Motorische Unruhe o Kaltschweißigkeit o Hypoxie (Zyanose) Tipps: Erst-BGA (Ausgangswert bei Aufnahme aus der Klinik) schafft einen Status, der zur Evaluation der Beatmung und des Verlaufes des Weaning herangezogen werden kann. Empfehlenswert ist dabei, die Entnahme des Blutes kapillär vorzunehmen. Arterielle Blutgasanalysen der Klinik bilden keine vergleichbare Ausgangssituation, da diese ambulant nur schwer durchzuführen sind. Im Vorfeld der Übernahme eines Beatmungspatienten sollten folgende Strukturen und Abläufe organisiert sein: Suffizienter Hausarzt oder Facharzt, der die Beatmung und Entwöhnung begleiten möchte. Weiterhin sollte der Kontakt zu einem Weaningzentrum oder pulmologischer Klinik bestehen, welche den Prozess der Beatmung und der Entwöhnung begleiten und ggf. eine stationäre Intervention sicherstellen. Weiterhin sollte diese Anbindung schon strukturiert sein, dass Konsultationen des Hausarztes und des Pflegeteam möglich sind. Die Erhebung und Auswertung von relevanten Patientendaten (BGA, Spiro, RSBI, Kapnografie etc.) sollte in Zusammenarbeit geschehen. ANLAGE Weaningprotokoll (Medicura Intensivpflegedienst GmbH) Beatmungsverordnung (Medicura Intensivpflegedienst GmbH) 5/5

6 medicura Weaningprotokoll medicura Intensivpflegedienst GmbH, Knorrstr , München, IK , Stand Name: Geb.: Monat/ Jahr: Blatt: Datum Zeit Atemfrequenz SaO2 Pulsfrequenz Wachheit Lagerung Bemerkung HZ von-bis Anfang Ende Anfang Ende Anfang Ende Anfang Ende Formular 25

7 medicura Beatmungsverordnung medicura Intensivpflegdienst GmbH, Knorrstr , München; IK ; Stand Name: Geb.: Blatt: Datum Beatmung / Gerät Modus P max. Druck in mbar Atemfrequenz/min. Insp. Zeit in sec. / I/E Insp. Trigg. in mbar Exsp. Trigg. in % Plateau / Kurve Peep in mbar Künstliche Nase Zeit Handzeichen Dr. Datum Beatmung / Gerät Modus P max. Druck in mbar Atemfrequenz/min. Insp. Zeit in sec. / I/E Insp. Trigg. in mbar Exsp. Trigg. in % Plateau / Kurve Peep in mbar Künstliche Nase Zeit Handzeichen Dr. Formular 24