Antrag. auf Beschädigtenversorgung nach dem Dritten Teil des Soldatenversorgungsgesetzes (SVG)

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1 Landesamt für Gesundheit und Soziales Versorgungsamt Berlin Sächsische Str Berlin GeschZ.: III B Sprechstunden: Mo., Di., Fr Uhr sowie nach Vereinbarung Fahrverbindungen: U3, U7 Fehrbelliner Platz Bus 101,104,115 Fehrbelliner Platz Bitte für amtliche Zwecke freihalten! Eingangsstempel Antrag auf Beschädigtenversorgung nach dem Dritten Teil des Soldatenversorgungsgesetzes (SVG) auf Beschädigtenversorgung nach dem Zivildienstgesetz (ZDG) nur Heilbehandlung/Versorgungskrankengeld Zutreffendes bitte ankreuzen oder ausfüllen Familienname, ggf. Geburtsname Vorname Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Wohnort, ggf. Kreis) Bitte Meldebescheinigung oder Fotokopie des Personalausweises beifügen! Familienstand ledig verheiratet Lebenspartner/in verwitwet geschieden seit Dienstleistung bei der Bundeswehr als PK-Nummer: Bitte Wehrdienstzeitbescheinigung beifügen! Berufssoldat/in Soldat/in auf Zeit Wehrpflichtiger Wehrübender/e Einheit (Truppenteil) Funktion Standort Dienstverrichtung als Zivildienstleistender vom Art und Ort der Einrichtung: Bitte Zivildienstbescheinigung beifügen! Berufstätigkeit: Zur Zeit / Anschrift des/r Arbeitgebers/in: Vor Eintritt in die Bundeswehr / in den Zivildienst : Wurde das Arbeitsverhältnis gekündigt? Bitte ggf. Bescheid über Leistungen der Bundesagentur für Arbeit/ Stammnummer beifügen! Nach Beendigung des Wehrdienstes / des Zivildienstes:

2 Sind Sie seit der Entlassung aus der Bundeswehr / dem Zivildienst - arbeitslos?, seit Bitte ggf. Bescheid über Leistungen/ Stammnummer beifügen! - arbeitsunfähig erkrankt?, seit Falls ja, bitte Truppenärztliche Bescheinigung beifügen! Möchten Sie berufliche Rehabilitationsmaßnahmen ( z.b. Umschulung ) beantragen? Nein Sind Sie durch die geltend gemachten Gesundheitsstörungen in ihrem Beruf besonders betroffen?, Gründe: Haben Sie berufliche Rehabilitationsmaßnahmen (z.b. Umschulung) beantragt? bei Aktenzeichen: Wegen welcher Gesundheitsstörungen wird Versorgung beantragt? Die Schädigung ist eingetreten: bei (Truppenteil/Zivildiensteinrichtung) am in (genaue Ortsbezeichnung) Zeugen des Vorfalls (ggf. vorhandene Zeugenerklärungen bitte beifügen) (Name und Anschrift) Genaue Schilderung des schädigenden Vorgangs (ggf. auf gesondertem Blatt) Sollten Schadenersatzansprüche gegen Dritte bestehen, bitte angeben!

3 Handelt es sich um einen Verkehrsunfall? Von welcher Polizeidienststelle bzw. welchem Feldjägerkommando wurden bereits Ermittlungen durchgeführt? Aktenzeichen: Läuft schon ein Wehrdienstbeschädigungs-Verfahren bei seit: der Bundeswehr oder ein Ver- durch: fahren wegen der Zivildienstbeschädigung bei einer anderen Stelle? Bestand(en) die geltend gemachete(n) Gesundheitsstörung(en) schon vor dem Wehrdienst/Zivildienst?...und zwar folgende: Jahr der Behandlung: Waren Sie wegen dieser Gesundheitsstörung(en) in ärztlicher Behandlung? Name und Anschrift der behandelnden Ärzte und Krankenanstalten (ggf. gesondertes Blatt): In welchen Krankenrevieren, Bundeswehr-Krankenhäusern bzw. sonstigen Krankenanstalten wurden Sie wegen der geltend gemachten Gesundheitsstörung(en) während des Dienstes bei der Bundeswehr / Zivildienstes behandelt? Ort Bezeichnung des Krankenhauses usw. Ärztliche Behandlung wegen der geltend gemachten Gesundheitsstörung(en) nach Beendigung des Wehrdienstes: Bitte genaue Anschriften angeben! Krankheit Arzt/Ärztin oder Krankenhaus Kostenträger (Krankenkasse etc.)

4 Wenn sich Unterlagen über geltend gemachte Gesundheitsstörungen (z.b. Befundberichte, ärztliche Gutachten,Kurentlassungsberichte, EKG, Labor- und Röntgenbefunde -keine Röntgenbilder- ) in Ihren Händen befinden, fügen Sie diese bitte dem Antrag bei! Dadurch können Sie zur Beschleunigung des Verfahrens beitragen. Kosten hierfür können nicht ersetzt werden. Welchen Krankenkassen bzw. Krankenversicherungen haben Sie Geburt zum Eintritt in die Bundeswehr / in den Zivildienst angehört? Bitte Adressen der Krankenkassen angeben. Familienversicherung bestand: Privatversicherung bestand: (ab Geburt Pflicht- oder freiw.vers.) Name und Geburtstag des/r Hauptversicherten Krankenkasse/ Versicherungsnummer Pflichtversicherung bestand: Bezeichnung des/r Arbeitgebers/in Krankenkasse/ Versicherungsnummer Freiwillige Versicherung bestand: Dienstverhältnis/Tätigkeit Krankenkasse/ Versicherungsnummer Haben Sie Anspruch auf Krankenbehandlung als Angehörige/r eines/r Schwerbeschädigten n.d. Sozialen Entschädigungsrecht (Bundesversorgungsgesetz und Nebengesetze) Name und Geburtstag des/r Anspruchsbegründers/in Krankenkasse SV-Ausweise, Familienausweise (ggf. aus der ehemaligen DDR) beifügen. bitte entfernen! Welchen Krankenkassen bzw. Krankenversicherungsunternehmen haben Sie nach der Entlassung aus der Bundeswehr angehört bzw. gehören Sie noch an? Krankenkasse bzw. Privatversicherung mit Anschrift Versicherungsverhältnis

5 Beziehen Sie oder haben Sie beantragt Rente aus der gesetzl. Rentenversicherung, /bei Rente aus der gesetzl. Unfallversicherung, /bei Beamtenrechtliches Ruhegeld?, /bei Bitte Dienststelle und Aktenzeichen angeben! Erhalten Sie Leistungen oder haben Sie bereits früher Leistungen beantragt nach den hier aufgeführten Gestzen? (Soldatenversorgungsgesetz, Bundesversorgungsgesetz, Opferentschädigungsgesetz, Häftlingshilfegesetz, Infektionsschutzgesetz, Zivildienstgesetz, Strafrechtlichen Rehabilitierungs- oder Verwaltungsrechtlichen Rehabilitierungsgesetz), /bei, /bei, /bei Bitte Dienststelle und Aktenzeichen angeben! Haben Sie schon einmal einen Antrag nach dem Sozialgesetzbuch IX (Schwerbehindertenrecht) - bei/ gestellt? Aktenzeichen: Im Falle der Bewilligung Geldleistungen bitte ich um Überweisung auf mein Konto bei Geldinstitut Konto - Nr. BLZ Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe. Mir ist bekannt, dass wahrheitswidrige Angaben strafrechtlich verfolgt werden können. Soweit Änderungen in den vorstehend gemachten Angaben eintreten, werde ich das Versorgungsamt benachrichtigen, auch wenn über den Antrag noch nicht entschieden ist. Ich bin damit einverstanden, dass die zuständige Versorgungsdienststelle zur Bearbeitung meines Antrags nach dem Soldatenversorgungsgesetz/Zivildienstgesetz die für die Feststellungen erforderlichen Auskünfte einholt, insbesondere auch Dienststellen der Bundeswehr, Arbeitgebern, der Hauptfürsorgestelle und privaten Krankenversicherungs- unternehmen und die über mich bei Krankenanstalten und den Sozialleistungsträgern (Bundesagentur für Arbeit, Kranken-, Renten- und Unfallversicherung) sowie Pensionsbehörden und Gesundheitsämtern geführten Unterlagen (Krankenpapiere, Aufzeichnungen, Krankengeschichten, Untersuchungsbefunde, Röntgenbilder usw.) zur Einsicht beizieht. Ferner bin ich damit einverstanden, dass die Versorgungsdienststelle in diesem Zusammenhang auch Ärzten, die mich behandeln oder behandelt haben, erforderliche Auskünfte einholt und Aufzeichnungen über Befunde und Behandlungsmaßnahmen beizieht. Ich entbinde die beteiligten Ärzte ihrer Schweigepflicht und stimme der Verwertung der Auskünfte und Unterlagen im Verwaltungsverfahren zu.

6 Die Ihnen erbetenen Angaben (Daten) werden für die Bearbeitung Ihres Antrages benötigt. Rechtsgrundlage für die Datenerhebung, -verarbeitung, -nutzung und -speicherung sind die 67 a-c des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch. Der Schutz Ihrer Sozialdaten ist gewährleistet. Daten, die im Zusammenhang mit einer Begutachtung wegen Erbringung Sozialleistungen bekannt geworden sind, dürfen für die Erfüllung gesetzlicher Aufgaben offenbart werden, falls Sie nicht ausdrücklich widersprechen ( 69 Abs. 1 Nr. 1 SGB X i.v.m. 76 Abs. 2 SGB X). Wer Sozialleistungen beantragt, hat gemäß 60 Abs. 1 Nr. 1 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind, und auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers der Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte zuzustimmen. Kommt derjenige, der Sozialleistungen beantragt, seinen gesetzlich vorgeschriebenen Mitwirkungspflichtigen nicht nach und wird hierdurch die Aufklärung des Sachver- halts erheblich erschwert, kann der Leistungsträger nach 66 Abs. 1 Satz 1 SGB I ohne weitere Ermittlungen die Leistung zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen, soweit die Voraussetzungen der Leistung nicht nachgewiesen sind Ich bitte Sie daher, die vorstehenden Fragen sorgfältig und vollständig - möglichst in Maschinen- oder Blockschrift - zu beantworten, sowie die anliegenden Einwilligungserklärungen ausgefüllt und unterschrieben zurückzusenden. Ich versichere, dass ich die Angaben in diesem Antrag nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe. Mir ist bekannt, dass wahrheitswidrige Angaben strafrechtlich verfolgt werden können. Änderungen in den Verhältnissen, insbesondere die Veränderung der Behinderung, des Arbeitsverhältnisses und des Wohnsitzes werde ich unverzüglich mitteilen. Mir ist weiterhin bekannt, dass für ärztliche Unterlagen, die ich diesem Antrag beigefügt habe, keine Kosten übernommen werden können. Berlin, den (Unterschrift des/ Antragstellers/in oder gesetzlichen Vertreters bzw. Betreuers/in) Telefonanschluss: Vergessen Sie bitte nicht, die Erklärungen der Anlage zu unterschreiben! Anlagen Wehrdienstzeitbescheinigung / Dienstzeitbescheinigung Truppenärztliche Bescheinigung Sollte die Ausfüllung dieses Antragbogens Schwierigkeiten bereiten, bin ich gern bereit, Ihnen dabei zu helfen. Ich bitte Sie, mich dann in den Sprechstunden aufzusuchen.

7 Bitte alle drei Erklärungen ausfüllen und unterschreiben! Name: Straße, Hausnr.: Postleitzahl, Ort: Az: (vom Versorgungsamt auszufüllen) Einverständniserklärung Ich erkläre mich damit einverstanden, dass das Versorgungsamt für die Feststellung die erforderlichen Auskünfte einholt und die über mich bei den genannten Ärzten, Krankenanstalten, Behörden und Trägern der Sozialversicherung geführten Untersuchungsunterlagen (Krankenpapiere, Aufzeichnungen, Krankengeschichten, Untersuchungsbefunde, Röntgenbilder usw.) zur Einsicht beizieht. Ich genehmige die Verwertung dieser Unterlagen im Feststellungsverfahren und entbinde die beteiligten Ärzte insoweit ihrer Schweigepflicht. Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers oder des gesetzlichen Vertreters... Name: Straße, Hausnr.: Postleitzahl, Ort: Az: (vom Versorgungsamt auszufüllen) Einverständniserklärung Ich erkläre mich damit einverstanden, dass das Versorgungsamt für die Feststellung die erforderlichen Auskünfte einholt und die über mich bei den genannten Ärzten, Krankenanstalten, Behörden und Trägern der Sozialversicherung geführten Untersuchungsunterlagen (Krankenpapiere, Aufzeichnungen, Krankengeschichten, Untersuchungsbefunde, Röntgenbilder usw.) zur Einsicht beizieht. Ich genehmige die Verwertung dieser Unterlagen im Feststellungsverfahren und entbinde die beteiligten Ärzte insoweit ihrer Schweigepflicht. Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers oder des gesetzlichen Vertreters... Name: Straße, Hausnr.: Postleitzahl, Ort: Az: (vom Versorgungsamt auszufüllen) Einverständniserklärung Ich erkläre mich damit einverstanden, dass das Versorgungsamt für die Feststellung die erforderlichen Auskünfte einholt und die über mich bei den genannten Ärzten, Krankenanstalten, Behörden und Trägern der Sozialversicherung geführten Untersuchungsunterlagen (Krankenpapiere, Aufzeichnungen, Krankengeschichten, Untersuchungsbefunde, Röntgenbilder usw.) zur Einsicht beizieht. Ich genehmige die Verwertung dieser Unterlagen im Feststellungsverfahren und entbinde die beteiligten Ärzte insoweit ihrer Schweigepflicht. Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers oder des gesetzlichen Vertreters