Psychiatrische Notfälle im Rettungsdienst. Dr. Hermann Westendarp

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1 Psychiatrische Notfälle im Rettungsdienst I Dr. Hermann Westendarp

2 Ich teile mit, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dr. Hermann Westendarp LWL-Klinik Marsberg 2

3 Psychiatrische Krankheitsbilder im Rettungsdienst hinter den chirurgischen (25 %) 3

4 Psychiatrische Notfälle im Rettungsdienst Erregungszustand Suizid/ -versuch Psychiatrische Notfälle laut DIVI-Protokoll Psychose/ Depression/ Manie Intoxikation/ Entzug 4

5 Psychiatrische Krankheitsbilder im Rettungsdienst o Intoxikation mit über 50 % häufigstes Krankheitsbild o gefolgt von Erregungszuständen mit über 20 % o und Psychose, Depression und/oder Manie mit 15 % o sowie Suizidalität 10 % 5

6 Besonderheiten psychiatrischer Notfälle o schwierige Anamneseerhebung o hoher zeitlicher Aufwand o Ablehnung der Untersuchung / Behandlung (krankheitsbedingt wegen fehlender Krankheitseinsicht) o (Arbeits-) Diagnose auf Syndromebene 6

7 Überblick I. Intoxikation II. Erregungszustand III. Psychose IV. Depression V. Manie VI. Suizidalität VII.PsychKG 7

8 I. INTOXIKATION Alkoholintoxikation exzitatorisches Stadium (0,5 bis 1 g ): Enthemmung, Distanzlosigkeit hypnotisches Stadium (1 bis 1,5 g ): Ermüdung, Sprachstörung, Gangstörung, Nystagmus, Orientierungsstörung 8

9 I. INTOXIKATION Alkoholintoxikation narkotisches Stadium (1,5 bis 3,5 g ): Hypoglykämie, Bewusstseinsstörung asphyktisches Stadium (3,5 bis 5 g ): Koma, Hypothermie, Atemdepression, Areflexie 9

10 I. INTOXIKATION Alkoholintoxikation CAVE: Bei Alkoholabhängigkeit (Gewöhnung) Verschiebung der Stadien mit höheren Promillegraden einfacher Rausch (exzitatorisches Stadium) in der Regel kein Notfall, möglicherweise aber mit Erregungszustand einhergehend 10

11 I. INTOXIKATION Alkoholintoxikation Prozedere: verbale Intervention Sedierung mit Neuroleptika (z. B. Haloperidol 5 bis 10 mg) unter EKG- Monitoring! Benzodiazepine vermeiden stationäre Einweisung vor Transport: Vomex 11

12 I. INTOXIKATION Alkoholintoxikation Bei Weigerung: Abwägung von Eigen- oder Fremdgefährdung Transportverweigerung unterschreiben lassen ggf. PsychKG 12

13 I. INTOXIKATION Drogenintoxikation meistens: Opiate Müdigkeit, Sedierung bis zur Bewusstlosigkeit Verdachtsdiagnose durch Inspektion und Fremdanamnese Besichtigung des Einsatzortes: Spritzenbestecke und andere Injektionsutensilien, Kocher, Teelöffel, weißes Pulver in Tütchen 13

14 I. INTOXIKATION Drogenintoxikation Prozedere: intravenöser Zugang, Narkanti 0,1 bis 0,8 mg i. v. CAVE: Nach Erwachen möglicherweise Erregungszustand 14

15 I. INTOXIKATION Drogenintoxikation CAVE: Bei nachlassender Wirkung des Antidots erneutes Eintrüben und Atemdepression daher immer ins Krankenhaus ggf. Intubation und Beatmung - Intensivstation 15

16 I. INTOXIKATION Drogenintoxikation Intoxikation mit Amphetamin, Kokain, Ecstasy: - Erregungszustand - Tachykardie, Hypertonie - verbal in der Regel nicht erreichbar Prozedere: Sedierung mit Benzodiazepinen und hochpotenten Neuroleptika 16

17 I. INTOXIKATION Alkoholentzugssyndrom Verwirrtheit, Orientierungsstörung, Bewusstseinsstörung, Aufmerksamkeitsstörung, optische Halluzinationen, flüchtige Wahneinfälle, psychomotorische Unruhe, Tremor, Hypertonus, Tachykardie, Schwitzen 17

18 I. INTOXIKATION Wernicke-Enzephalopathie lebensbedrohlich, Leitsymptom: Muskellähmung Ataxie mit Gang- und Sprachstörung, horizontaler Nystagmus, Verwirrtheitszustand, Krampfanfall Prozedere: intravenöser Zugang, keine Glucose, Intensivstation, Thiamin i. v. da die ((Verstoffwechselung der Glucose verbraucht Thiamin als Koenzym 18

19 II. ERREGUNGSZUSTAND ein Erregungszustand kann entweder als Begleitsymptom anderer psychiatrischer oder auch internistischer Erkrankungen auftreten oder unabhängig davon als Belastungsreaktion 19

20 II. ERREGUNGSZUSTAND Sympathikotone Reaktion mit Schwitzen, Tachykardie, Hypertonie und Tremor Hyperventilation Angst und Panik innere Unruhe und motorische Unruhe aggressives Verhalten unüberlegtes Handeln mit plötzlichen Impulsdurchbrüchen 20

21 II. ERREGUNGSZUSTAND Mögliche Ursachen: Konflikte in der Beziehung, am Arbeitsplatz oder andere Traumatische Erlebnisse: Tod oder schwere Erkrankung eines Angehörigen, eigener Unfall, Opfer eines Verbrechens 21

22 II. ERREGUNGSZUSTAND Prozedere: verbale Krisenintervention ist Mittel der ersten Wahl dem Erregten ruhig gegenübertreten vorstellen in der eigenen Funktion als Notarzt oder Notfallsanitäter / Rettungsassistent Distanz wahren (Selbstschutz): Eine Armlänge 22

23 II. ERREGUNGSZUSTAND Wichtig: Alle geplanten Maßnahmen vorher mitteilen Prozedere: i.v.-zugang Sedierung Diazepam 2 bis 10 mg i. v. oder Midazolam 5 mg falls nicht ausreichend Haloperidol 5 bis 10 mg i. V. (EKG-Kontrolle) alternativ: Nasal (out off label use) 23

24 II. ERREGUNGSZUSTAND Rückatmung bei Hyperventilation nur bei kooperativen Patienten möglicherweise Verstärkung der Angst 24

25 II. ERREGUNGSZUSTAND Zwangsmaßnahmen ein schwerster Erregungszustand mit erheblicher Eigen- oder Fremdgefährdung kann die Anwendung unmittelbaren Zwanges erforderlich machen zur Fixierung im RTW sind fünf Personen erforderlich: Kopf und je einer pro Extremität polizeiliche Hilfe erforderlich 25

26 III. PSYCHOSE Schizophrenieformes Syndrom halluzinatorische Psychose ist häufigster Notfall im (jungen) Erwachsenenalter Symptome: akustische Halluzinationen (dialogische oder kommentierende Stimmen) Ich-störungen (Gedankeneingebung, Gedankenentzug, Beeinflussung) 26

27 III. PSYCHOSE Wahn (Verfolgung, Größenwahn, religiös oder politisch) Leibhalluzinationen optische, olfaktorische, gustatorische Halluzinationen formale Denkstörungen (Gedankenabreißen, Zerfahrenheit, Wortsalat, Neubildung, Gedankensprünge) 27

28 III. PSYCHOSE im akuten Schub fehlt praktisch regelhaft die Krankheitseinsicht (97 %), d. h. PsychKG Prozedere: verbale Intervention, auf Realität zurückführen Medikamenteneinnahme anbieten (Haldol 5-10 mg und/oder Diazepam 5 10 mg (geht ggf. auch oral/nasal) 28

29 III. PSYCHOSE Bei Weigerung: i. v. (Monitoring) - venöser Zugang wird oft toleriert oder auch unmediziert - auch ohne intravenösen Zugang - der psychiatrischen Klinik zuführen(psychkg) 29

30 III. PSYCHOSE Sonderform Katatonie Lebensbedrohlicher Notfall: Symptom: Stupor / Mutismus erhebliche innere Anspannung, Tachykardie, Hypertonie, Temperaturerhöhung, Rigidität 30

31 III. PSYCHOSE Prozedere: intravenöser Zugang, Diazepam 10 mg i. v., Haldol 10 mg i. v. (EKG) mit Vorankündigung in die psychiatrische Klinik (Intensivstation / Überwachungseinheit) plötzliches Umschlagen in nach außen gerichteten Erregungszustand mit Aggressionen möglich 31

32 IV. DEPRESSION Symptome: Schlafstörung, Konzentrationsstörung, Grübelneigung, Antriebsstörung, Herabgestimmtheit bis zum Gefühl der Gefühlslosigkeit, Hoffnungslosigkeit auch mit Wahnideen (Sünde, Schuld, Verarmung) (Depression mit psychotischen Symptomen) 32

33 IV. DEPRESSION Prozedere: verbale Intervention, Einweisung in stationäre psychiatrische Behandlung CAVE: Suizidalität (in 80 % der Fälle), ggf. PsychKG keine Antidepressiva, falls erforderlich einmalig Tavor 1 mg p. o. oder Diazepam 5 bis 10 mg i. v. oder per os 33

34 V. MANIE Symptome: Stimmung glücklich / euphorisch, Rededrang, Ideenflucht, Schlafstörungen ohne Leidensdruck unkontrollierte Geldausgaben, Größenideen, Promiskuität (Fremdanamnese) CAVE: Bei affektivem Mischzustand (manisch-depressive Psychose) erhöhtes Suizidrisiko in der Umschlagphase 34

35 V. MANIE Prozedere: Abklärung von Eigen- oder Fremdgefährdung, stationäre psychiatrische Behandlung (ggf. mit PsychKG) Medikation, wenn möglich nach verbaler Intervention oral/nasal, erforderlichenfalls i. v. 35

36 VI. SUIZIDALITÄT Abklärung bei jedem psychisch Kranken erforderlich einfach fragen! Verhalten ggf. Fremdanamnese ca erfolgreiche Suizide pro Jahr, ca Patienten stationär nach Suizidversuch ursächlich ist in der Regel eine behandelbare (psychische) Erkrankung 36

37 VI. SUIZIDALITÄT passiver Todeswunsch = latente Suizidalität Gedanken an Selbsttötung, aber keine konkreten Vorstellungen wie würden sie es tun? in diesen beiden Fällen ist die Einleitung psychiatrisch psychotherapeutischer Hilfe ausreichend 37

38 VI. SUIZIDALITÄT bei konkretisierten Vorstellungen der Selbsttötung (Patient benennt die Art, wie er zu Tode kommen will) stationäre psychiatrische Behandlung, Einweisung nach PsychKG in jedem Fall bei sichtbaren Abschiedsvorbereitungen oder (begonnenen) Suizidhandlungen 38

39 VI. SUIZIDALITÄT Eigenes Verhalten: NA oder Rettungsassistent oder Notfallsanitäter stellen sich dem Patienten in Person und Funktion vor möglicherweise ungewöhnliches Verhalten des Patienten muss akzeptiert werden geduldiges Gespräch, auf möglichst entspannte Körperhaltung achten (nehmen Sie doch erst mal Platz!) Selbstschutz: kein forsches Auftreten, Distanz wahren, nicht mit dem Patienten allein bleiben 39

40 VI. SUIZIDALITÄT alle medizinischen Maßnahmen vorher erläutern, auch wenn Patienten verwirrt, desorientiert oder psychotisch erscheinen bei Diskrepanz zwischen Eigen- und Fremdanamnese von der gefährlicheren Variante ausgehen 40

41 VI. SUIZIDALITÄT an somatische Ursachen denken (10 % aller psychiatrischen Patienten) daher: Immer körperlich untersuchen zur Sicherung des Patienten und zur Eigensicherung weitere Kräfte (Feuerwehr, Polizei) hinzuziehen 41

42 VI. SUIZIDALITÄT Medikation: der sedierte Patient ist psychiatrisch nicht mehr beurteilbar daher: Sedierende Medikation nur soweit erforderlich, aber immer zur Sicherung (auf dem Transport) 42

43 VI. SUIZIDALITÄT Zwangsmaßnahmen Eigen- oder Fremdgefährdung kann die Anwendung unmittelbaren Zwanges erforderlich machen auch Fixierung im RTW polizeiliche Hilfe erforderlich 43

44 VI. SUIZIDALITÄT Zwangsmaßnahmen vorher: Ausreichend sedierende Medikation aufziehen, intravenösen Zugang vorbereiten bis zum Eintritt der Sedierung körperlich fixiert halten unter kontinuierlicher Überwachung (Pulsoxymetrie und Blutdruckmessung) i.d.r. mit Unterstützung der Polizei 44

45 VI. SUIZIDALITÄT Zwangseinweisung nach PsychKG bei Gefahr im Verzug Fahrt mit Sonderrechten in das psychiatrische Krankenhaus in Polizeibegleitung, den Ordnungsbeamten dorthin bestellen 45

46 VI. SUIZIDALITÄT laut Gesetz bei Hilfen und Schutzmaßnahmen bei psychischen Krankheiten in NRW (PsychKG-NRW) ist zur Unterbringung psychisch Kranker in eine geschlossene Abteilung bei Fremdoder Eigengefährdung in NRW ein ärztliches Zeugnis durch einen in der Psychiatrie erfahrenen Arzt auszustellen das Ordnungsamt verfügt die Unterbringung 46

47 VI. SUIZIDALITÄT Rechtfertigender Notstand 34 StGB: Der Arzt kann von mutmaßlicher Einwilligung ausgehen, wenn er annehmen kann, dass ein verständiger Kranker in dieser Lage bei angemessener Aufklärung eingewilligt hätte. Rechtfertigt auch Zwangsmaßnahmen ohne oder vor Eintreffen der Polizei 47

48 VII. PsychKG Die Unterbringung psychisch Kranker ist in den 11, 12 und 14 des PsychKG NRW geregelt. 48

49 VII. PsychKG 11 PsychKG: Voraussetzungen der Unterbringung: Eine Unterbringung ist nur zulässig, wenn und solange ein krankheitsbedingtes Verhalten, eine erhebliche Selbstgefährdung, eine erhebliche Gefährdung bedeutender Rechtsgüter anderer besteht, die nicht anders abgewendet werden kann fehlende Behandlungsbereitschaft rechtfertigt keine Unterbringung eine gegenwärtige Gefahr besteht, wenn ein Schaden unmittelbar bevorsteht oder jederzeit zu erwarten ist. 49

50 VII. PsychKG 12 PsychKG: Sachliche Zuständigkeit: Antragsteller: Ordnungsbehörde, Sozialpsychiatrischer Dienst dem Antrag beizufügen: Ärztliches Zeugnis eines in der Psychiatrie erfahrenen Arztes Unterbringungsbeschluss durch das Amtsgericht 50

51 MEDIKATION Das ideale Medikament: wirkt sofort hat keine Nebenwirkungen macht keine Interaktionen kann oral, nasal, i. v. oder i. m. gegeben werden macht nicht süchtig gibt es nicht 51

52 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 52