Entscheid über systemische, medikamentöse Postexpositionsprophylaxe. Unfalldokumentation (D-Arzt) Erster HIV-Antikörper-Test, Hepatitis- Serologie

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1 Vorgehen bei beruflichen Risikokontakten Stand Februar 2014 (Auszug aus den Deutsch-Österreichischen und RKI- Empfehlungen zur postexpositionellen Prophylaxe nach HIV-Exposition sowie der AWMF-Leitline 055/004 Postexponentielle Prophylaxe der HIV-Infektion zuletzt aktualisiert am ) HIV-Exposition Sofortmaßnahmen Zentral-Apotheke der Wicker Kliniken Leiter: Dr. rer. nat. J. Weber, Apotheker für Klinische Pharmazie Im Kreuzfeld 4, Bad Wildungen Telefon: 05621/ Telefax: 05621/ Nach jeder HIV-Exposition sollten zunächst die folgenden Sofortmaßnahmen unverzüglich (in Sekunden) in der nachfolgenden Reihenfolge eingeleitet werden (ggf. anschließend an die Sofortmaßnahmen telefonisch weiteren Rat einholen): Stich- oder Schnittverletzung, Kontamination geschädigter Haut Kontamination von Auge oder Mundhöhle Spülung mit Wasser und Seife bzw. einem Antiseptikum, welches begrenzt viruzide Wirksamkeit aufweist Spülung mit Wasser (Auge, Mundhöhle) Entscheid über systemische, medikamentöse Postexpositionsprophylaxe Unfalldokumentation (D-Arzt) Erster HIV-Antikörper-Test, Hepatitis- Serologie In jedem medizinischen Arbeitsbereich sind für die optimale Versorgung nach akzidenteller Exposition schnell erreichbar (Notfall!) neben sterilen Tupfern und Pflaster folgende Antiseptika 1 vorzuhalten: für die Haut Cutasept F für die Wunde/ geschädigte Haut Betaseptic und Cutasept F für die Mundhöhle Wasser für das Auge Wasser 1

2 Stich-/Schnittverletzung Spontanen Blutfluss nicht sofort unterbinden, da potentiell infektiöses Material dadurch ausgespült wird. Sonstige Manipulationen an der Wunde nach Möglichkeit vermeiden, insbesondere Quetschen und Ausdrücken direkt im Einstichbereich, um keine Erregerverschleppung in tiefere Gewebsschichten zu begünstigen. Nach der spontanen oder induzierten Blutung ggf. Stichkanal bzw. Schnittverletzung spreizen und Spülung mit Wasser/Seife oder Antiseptikum (Betaseptic ) oder Antiseptikum Cutasept F durchführen. Kontamination von Auge oder Mundhöhle Spülung mit nächst erreichbarer geeigneter Flüssigkeit, d.h. in der Regel Leitungswasser Kontamination von Auge Unverzüglich reichliches Ausspülen des Auges mit Wasser oder 0,9% Kochsalzlösung. Aufnahme in die Mundhöhle Sofortiges, möglichst vollständiges Ausspeien des aufgenommenen Materials. Danach mehrfaches Spülen (ca. 4-5 mal) der Mundhöhle mit Wasser. Jede Portion ist nach 15 Sekunden intensiven Hinund Her- Bewegens in der Mundhöhle auszuspeien. Hautexposition (geschädigte oder entzündlich veränderte Haut) Gründliches Waschen mit Wasser und Seife. Danach, falls verfügbar, Abreiben der Hautoberfläche mit großzügiger Einbeziehung des Umfelds um das kontaminierte Areal mit einem mit Hautantiseptikum satt getränktem Tupfer. Indikation zur HIV-PEP bei beruflicher HIV-Exposition (Indexperson HIVpositiv) Expositionsereignis Massive Inokulation (>1 ml) von Blut oder anderer (Körper-) Flüssigkeit mit (potentiell) hoher Viruskonzentration (Blutende) Perkutane Stichverletzung mit Injektionsnadel oder anderer Hohlraumnadel; Schnittverletzung mit kontaminiertem Skalpell, Messer o.ä. Oberflächliche Verletzung (z. B. mit chirurgischer Nadel) ohne Blutfluss Kontakt von Schleimhaut oder verletzter/geschädigter Haut mit Flüssigkeit mit potentiell hoher Viruskonzentration Perkutaner Kontakt mit anderen Körperflüssigkeiten als Blut (wie Urin oder Speichel) Kontakt von intakter Haut mit Blut (auch bei hoher Viruskonzentration) Haut- oder Schleimhautkontakt mit Körperflüssigkeiten wie Urin und Speichel VL bei Indexperson >50 Kopien/ml oder unbekannt Empfehlen Empfehlen Anbieten Nicht indiziert VL bei Indexperson <50 Kopien/ml Empfehlen Anbieten Nicht indiziert Nicht indiziert 2

3 Behandlungsleitlinien Zeitlicher Rahmen für den Beginn einer HIV-PEP Eine HIV-PEP sollte so früh wie möglich nach der Exposition begonnen werden, die besten Ergebnisse sind bei einem Prophylaxebeginn innerhalb von 24 Stunden, besser noch innerhalb von 2 Stunden zu erwarten. Liegen bereits mehr als 72 Stunden zwischen der Exposition und dem möglichen Prophylaxebeginn, so kann nach dem derzeitigen Kenntnisstand eine Prophylaxe nicht mehr empfohlen werden (Ausnahme siehe unten). Alternativ kann ein HIV-Monitoring (HIV- Antikörpertests z.b. 3 und 8 Wochen nach der Exposition, bei klinischer Symptomatik ggf. HIV-PCR) angeboten und ggf. eine frühzeitige Therapie bei Nachweis einer Virämie in Erwägung gezogen werden. Wurden einem Patienten Blutkonserven oder andere Blutprodukte verabreicht, bei denen sich im Anschluss herausstellt, dass diese mit hoher Wahrscheinlichkeit HIV enthalten, so ist bis zum Ausschluss dieser Annahme- auch innerhalb eines großzügig bemessenen Zeitfensters (auch >72 Stunden) eine PEP zu empfehlen. Standard-Kombination der HIV-PEP Dosierung und wesentliche Nebenwirkungen von antiretroviralen Medikamenten für eine PEP Substanzname Handelsname Dosierung mg/tag Nebenwirkung Anweisung Raltegravir Isentress 400mg 2 x 400mg Tenofovir/Emtricitabin Truvada 200/245mg 1 x 200/245mg Hepatotoxizität, (weitere NW siehe Fachinfo) CK- Erhöhung, selten Nephrotoxizität oder Pankreatitis, (weitere NW siehe Fachinfo) Kontrollen Absetzen Behandlungsdauer Die Prophylaxe sollte über 28-30Tage durchgeführt werden. Längere Behandlungszeiträume können in Erwägung gezogen werden, wenn es zu einer Massiven Kontamination gekommen ist und/oder der Zeitraum zwischen Exposition und Prophylaxebeginn länger als Stunden ist (Expertenkonsultation!). Experten-Konsultation Sofern vor Ort kein Rat von ausgewiesenen Experten eingeholt werden kann oder diese nicht bekannt sind, kann hierfür auch allerdings nur während der üblichen Arbeitszeiten (Mo. Fr. ca ) das RKI (Tel: 030/ oder -3420) in Anspruch genommen werden, über das auch eine Vermittlung an Experten in der Nähe erfolgen kann. Außerhalb der Dienstzeiten kann über die Infektionsepidemiologische Rufbereitschaft Rat eingeholt werden (Tel: 030/ ) Eine ad-hoc Telefonberatung für Notsituationen (Screening- und ggf. Verweis-Funktion an mögliche Behandler, nicht jedoch Indikationsstellung und/oder medizinische Interventionsberatung) bietet auch die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) mit Beratungszeiten täglich ab 10 Uhr, Mo- Do bis 22 Uhr, Fr-So bis 18 Uhr (Tel: 0221/ ). Die Deutsche AIDS-Hilfe bietet auf der Homepage des HIVReport ( eine Liste der Kliniken, die 24 Stunden am Tag eine Beratung zur HIV-PEP durchführen können (Selbstauskunft der Kliniken und Testanrufe) Auf der Homepage der österreichischen AIDS-Gesellschaft ( findet sich ebenfalls eine Liste der Österreichischen HIV-Benhandlungszentren, die bei Fragen zur HIV-PEP kontaktiert werden können. Grundsätzliches Die Medikamente für eine Chemoprophylaxe sollten jederzeit innerhalb von 2 Stunden verfügbar sein (Durch Platzierung an den Klinikstandorten gegeben siehe unten).eine HIV- 3

4 PEP darf nur mit ausdrücklicher Zustimmung der zu behandelnden Person erfolgen. In jedem Fall ist darauf hinzuweisen, dass alle für die HIV-PEP eingesetzten Substanzen für diese spezielle Indikation nicht zugelassen sind. Weiterhin sind exponierte Personen über die Möglichkeiten eines Prophylaxeversagens und Vorsichtsmaßnahmen aufzuklären. Sie sollten Über Nebenwirkungen der verordneten Medikamente informiert werden Beraten werden, wann der nächste Test notwendig ist Über mögliche Wechselwirkungen der PEP-Medikamente mit evtl. bestehender Dauermedikation aufgeklärt werden Bis zum Vorliegen eines aussagekräftigen negativen HIV-Test (3 Monate nach der Exposition, bzw. nach dem Ende der medikamentösen Postexpositionsprophylaxe) Kondome benutzen und/oder Safer Sex einhalten. Bis 6 Monate nach Exposition nicht Blut spenden Auf die ärztliche Dokumentationspflicht wird hingewiesen. Die HIV-exponierte Person sollte schriftlich erklären, dass sie mit der HIV-PEP einverstanden ist, über Nutzen und Risiken aufgeklärt wurde und ggf. die anonymisierten Daten einer wissenschaftlichen Auswertung zugeführt werden dürfen. Ein Dokumentationsbogen steht im Anhang oder auf der Webseite des RKI ( zum Herunterladen zur Verfügung. Den Beschäftigten sollte die Möglichkeit gegeben werden, sich unabhängig von einem konkreten Unfallereignis in Ruhe zu informieren, das Für und Wider einer Prophylaxe zu diskutieren und eine Vorab-Entscheidung für den Notfall zu treffen. Von Institutionen und Arbeitsbereichen, in denen in der HIV-Behandlung erfahrene Ärzte nicht unmittelbar präsent sind, sollte vorsorglich Kontakt zu entsprechenden Einrichtungen aufgenommen werden, so dass im Ernstfall nicht unnötig Zeit mit der Suche nach kompetenten Ansprechpartnern verloren geht. Empfohlene Basis- und Kontrolluntersuchungen Indexperson Ausgangsuntersuchung 2 Wochen 6 Wochen 3 Monate 6 Monate HIV-Antikörper X X X X (X) HBsAg^ X X Anti HBc- und Anti HBs- Antikörper X X* X* X* HCV-Antikörper X X X* X* X* Weitere STDs X* X* X* X* ärztliche Untersuchung X X X Medikamentenanamnese X 1 X 2 X 2 Blutbild X X X Transaminasen/ ap/ g-gt X X X X** X** Kreatinin/ Harnstoff X X X Blutzucker X X X falls Person bekannt, aber Infektionsstatus unklar, Einwilligung erforderlich, ggf. Einsatz eines Schnelltestes ^ bei ausreichendem Impfschutz des Verletzen (Anti HBs>100 IE/ml innerhalb der letten 10 Jahre) ist eine Testung auf HBsAG nicht erforderlich-ansosneten Impfung empfohlen * falls indiziert/ falls Exposition vorlag ** Kontrollen, falls gleichzeitig eine HCV-Exposition vorlag 1 Behandlungsanamnese mit antiretroviralen Medikamenten (Abschätzung der Resistenzsituation) 2 Einnahme anderer Medikamente? (cave! Wechselwirkungen) Verträglichkeit der PEP? 4

5 Startsets für die HIV-Postexpositionsprophylaxe befinden sich in den folgenden Häusern/Stationen: Reinhardshausen, WWK (Notfalldepot) Bad Homburg, Wicker Klinik Bad Homburg (Station 6 Notfalldepot) Bad Wildungen, Neurologische Klinik Westend (Unit 2) und PBZ Kaiserhof (Station1) Bad Sooden-Allendorf, Klinik Hoher Meißner (Notfallzimmer) und Sonnenbergklinik (Etage 1/Depot) Bad Zwesten, Neurologische Akutklinik Kassel, Habichtswaldklinik (Onkologie) Tabarz Thüringen, Inselsbergklinik (Intensivzimmer) 5

6 Hepatitis B Exposition (Auszug aus Epidemiologisches Bulletin 9. Sep Nr. 36/37) Allgemein Medizinisches Personal sollte, entsprechend den Empfehlungen der Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention bei übertragbaren Krankheiten Vorsorge für eine Vermeidung der HBV-Übertragung bei der Behandlung und Pflege von Patienten treffen. Medizinisches Personal sollte generell geimpft und der Impferfolg durch Bestimmung von Anti-HBs überprüft werden. Sofortmaßnahmen In Analogie zu den Empfehlungen nach HIV-Exposition Stich- oder Schnittverletzung, Kontamination geschädigter Haut Kontamination von Auge oder Mundhöhle Spülung mit Wasser und Seife bzw. einem Antiseptikum, welches begrenzt viruzide Wirksamkeit aufweist Intensive Spülung mit nächstmöglich erreichbarem Wasser Hepatitis-B-Immunprophylaxe s.u.tabelle Unfalldokumentation (D-Arzt) Hepatitis-Serologie des Patienten und des Verletzten Die weiteren Maßnahmen hängen vom HBV-Status des Indexpatienten ab: 1. Indexpatient ist HBsAg-negativ: Weitere Maßnahmen bzgl. Hepatitis B erübrigen sich. 1 Ist der Exponierte ungeimpft oder unvollständig geimpft, sollte die Grundimmunisierung begonnen bzw. komplettiert werden. 2. Der Indexpatient ist HBsAg-positiv: Das weitere Vorgehen ist abhängig vom Impfstatus des Exponierten und ist weiter unten erläutert. 3. Der HBsAg-Status des Indexpatienten ist unbekannt: Hier sollte umgehend (innerhalb von 48h) HBsAg beim Indexpatienten bestimmt werden. In Abhängigkeit vom Testergebnis sollte wie unter 1. bzw 2. beschrieben vorgegangen werden. Ist eine Testung nicht innerhalb von 48h oder gar nicht möglich (z.b Stich erfolgte durch Kanüle im Müllsack), wird der Indexpatient grundsätzlich als HBsAg-positiv eingestuft, d.h. weiteres Vorgehen abhängig vom Impfstatus des Exponierten (wie2.). 6

7 Das nachfolgend beschriebene Vorgehen ist zusätzlich in Form eines Fließschemas (Abb. 1) dargestellt: Für vollständig geimpfte Exponierte gilt: Anti-HBs wurde innerhalb der letzten 10 Jahre gemessen: - Anti-HBs war 100 IE/l: keine Maßnahmen - Anti-HBs war IE/l: Sofortige Bestimmung des aktuellen Anti-HBs-Wertes, das weitere Vorgehen ist vom Testergebnis abhängig (siehe Tab. 1). - Anti-HBs war <10 IE/l: Blutentnahme (Bestimmung von: HBsAg, Anti-HBc, Anti-HBs), danach sofort simultane Gabe von HB-Impfstoff und HB-Immunglobulin (ohne das Testergebnis abzuwarten). 2 Ausnahme: Wenn zu einem früheren, d.h. mehr als 10 Jahre zurückliegenden Zeitpunkt schon einmal ein Anti-HBs 100 IE/l gemessen wurde, sollte nur HB-Impfstoff (kein HB-Immunglobulin) gegeben werden (siehe auch Abb.1). Anti-HBs wurde zuletzt vor mehr als 10 Jahren oder noch nie gemessen (oder Ergebnis ist unbekannt): Sofortige Bestimmung des aktuellen Anti-HBs-Wertes. Das weitere Vorgehen ist vom Testergebnis abhängig (siehe Tab. 1). Für unvollständig geimpfte Exponierte gilt: Sofortige Bestimmung des aktuellen Anti-HBs-Wertes. Das weitere Vorgehen ist vom Testergebnis abhängig (siehe Tab. 1). Durchführung der fehlenden Impfung (gegebenenfalls kann ein verkürztes Impfschema angewandt werden, (siehe Fachinformation). Für ungeimpfte Exponierte und bekannte Non-Responder (d.h. dauerhaft Anti-HBs <10IE/l) gilt: Blutentnahme (Bestimmung von: HBsAg, Anti-HBc, Anti-HBs), danach sofort simultane Gabe von HB-Impfstoff und HB-Immunglobulin (ohne das Testergbebnis abzuwarten). 2 Bei ungeimpften Personen sollten 2 weitere Impfstoffdosen (im Anschluss an die Erstimpfung) nach dem üblichen Impfschema gegeben werden, um eine vollständige Grundimmunisierung zu erreichen. Die Antikörperantwort auf die HB-Impfung wird durch eine ggf. erfolgte simultane Immunglobulingabe nicht beeinträchtigt. 1 Sehr selten können auch HBsAg-negative Personen infektiös sein. Aus Kosten-Effektivitätsgründen scheint eine routinemäßige Testung aller Indexpatienten auf HBV-DNA nicht praktikabel. 2 Ein isoliert positives Ergebnis des Anti-HBc-Tests erfordert u.u. weitere diagnostische Abklärung. Eine erforderliche Impfung darf nicht verzögert werden. Impfstoffe für Hepatitis B erhalten Sie im Notfall in der Zentral-Apotheke: Telefon 05621/ oder 258. Außerhalb der Dienstzeit über den diensthabenden Apotheker Telefon 05621/8030 Tabelle 1: Hepatistis-B-Immunprophylaxe nach Exposition in Abhängigkeit von aktuellen Anti- HBs-Wert (Fließschema Abb1 und Text beachten) Erforderlich ist die Gabe von Aktueller Anti-HBs-Wert HB-Impfstoff HB-Immunglobulin 100 IE/l Nein Nein IE/l Ja Nein < IE/l oder nicht innerhalb von 48 Stunden zu bestimmen und Anti-HBs war 100IE/l zu einem früheren Zeitpunkt Ja Nein und Anti-HBs war nie 100IE/l oder unbekannt Ja Ja 7

8 Abbildung 1: Vorgehen zur postexpositionellen Hepatitis-B-Immunprophylaxe 8

9 Hepatitis C Exposition Sofortmaßnahmen In Analogie zu den Empfehlungen nach HIV-Exposition Stich- oder Schnittverletzung, Kontamination geschädigter Haut Kontamination von Auge oder Mundhöhle Spülung mit Wasser und Seife bzw. einem Antiseptikum, welches begrenzt viruzide Wirksamkeit aufweist Intensive Spülung mit nächstmöglich erreichbarem Wasser Unfalldokumentation (D-Arzt) Hepatitis-Serologie des Patienten und des Verletzten 9