Ernährungstherapie Konflikte: Ethik - Recht

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1 Ernährungstherapie Konflikte: Ethik - Recht Stephan W. Sahm Klinik für f Gastroenterologie/ Onkologie - Ketteler-Krankenhaus Krankenhaus Offenbach - - Akademie für f r Ethik i. d. Medizin- DKD

2 Rechtfertigung medizinischer Eingriffe: - Indikation - Einwilligung (nach vorangegangener Aufklärung) 10/ 2005

3 Sondenernährung: die Indikation Voraussetzung: - Medizinisches Behandlungsziel - nicht zum Zwecke der Reduktion des Pflegeaufwandes DGEM-Leitlinie Ernährung: Ethische und rechtliche Gesichtspunkte 2003

4 Ernährungstherapie: Konflikte Der unproblematische Fall - der einwilligungsfähige Patient Der problematische Fall - Patient nicht einwilligungsfähig - Behandlungspflicht am Lebensende 10/ 2005

5 Basisversorgung - Würdige Unterbringung - Zuwendung Ernährungstherapie am Lebensende - Körperpflege - Linderung von Schmerz, Atemnot und Übelkeit - Stillen von Hunger und Durst Sahm KK-Offenbach

6 Ernährungstherapie am Lebensende Pflichten bei Sterbenden: Stillen von Hunger und Durst Patienten mit infauster Prognose: immer: Stillen von Hunger und Durst aber: nicht immer artifizielle Ernährung Sahm 10/ 2005

7 Ernährungstherapie am Lebensende Patienten mit lebensbedrohender Krankheit, an der sie in absehbarer Zeit nicht zwangsläufig sterben (z.b. Wachkoma): artifizielle Ernährung Grenze: Patientenwille Sahm 10/ 2005

8 Vorausverfügungen/ Patientenwille - Patientenverfügung - Betreuungsverfügung gung - Vorsorgevollmacht 10/2005

9 Vorausverfügungen: das Recht einwilligungsunfähig Grundleiden einen irreversiblen tödlichen Verlauf so müssen lebenserhaltende oder verlängernde Maßnahmen unterbleiben, wenn dies seinem zuvor - etwa in Form einer sogenannten Patientenverfügung - geäußerten Willen entspricht BGH XII ZB/ 03

10 Kompetenz des Betreuers Wenn Grundleiden noch keinen irreversiblen tödlichen Verlauf die Maßnahme geeignet ist, das Leben zu verlängern Darf der Betreuer eine Behandlung nicht verweigern, im Konfliktfall ist das Betreuungsgericht anzurufen BGH XII ZB/ 03

11 Glanzstück juristischer Konfusion W. Höfling, Vorstand Deutsche Hospizstiftung Verbindlichkeit von Patientenverfügungen gestärkt Borasio, Putz, Eisenmenger 10/2005

12 Der BGH und die Folgen - Wann ist der Verlauf irreversibel und tödlich? - was heißt Sterbephase im erweiterten Sinne (Unumkehrbarkeit des Grundleidens?) - Wachkoma? Gewußtes Nichtwissen 10/2005

13 Keine falsche forensische Furcht! 10/2005

14 Was ist gesichert? - Grundlegend bleibt die ärztliche Indikation 10/ 2005

15 Therapieziele bei PEG: Beispiel Demenz Tage no PEG PEG Survival Murphy and Lipman Archives Intern Med 2003

16 Beispiel PEG keine kategorische Ablehnung am Lebensende nicht verpflichtend am Lebensende Ausrichtung am Ziel der Therapie Stillen Hunger Durst/ Lebensqualität keine schematischen Entscheidungen Hinzuziehen von Angehörigen/ Stellvertretern 10/2005

17 Vorausverfügungen sinnvoll? - Wollen Menschen Behandlungswünsche nsche vorab festlegen? 10/ 2005

18 Vorhandensein von Patientenverfügungen % Sahm et al 2005 Ethik in der Medizin Patienten Gesunde Pflegende Ärzte

19 Dialyse/Chemotherapie % Fordern Ablehnen Weiß nicht 10 0 Pat. Ges. Ärzte Pflege Sahm et al Supp Care Cancer

20 Künstliche Ernährung Fordern Ablehnen Weiß nicht p: n.s. Pat. Ges. Ärzte Pflege Sahm et al 2005, Supp Care Cancer

21 Studie: Akzeptanz von Patientenverfügungen: Teil III: Einstellungen zur Verbindlichkeit (adherence) 100 onkologische Patienten 100 Gesunde 100 Ärzte: alle Fachrichtungen 100 Pflegende Standardisierter Fragebogen mit 88 Items, davon 5 Fallbeispiele

22 5 Vignetten Konflikt: Soll der Anweisung in einer Patientenverfügung Folge geleistet werden? 1. Fall: mündliche Verfügung, 4 Fälle schriftliche Verfügung Bewertung der Entscheidung der Ärzte und Angehörige in den Fallgeschichten (richtig/ falsch) im Sinne einer richtigen Handlung, nicht der legalen Verbindlichkeit

23 Verbindlichkeitsscore Vergleich der Antworten und Assoziation mit kategorialen Variablen: x 2 -Test Vergleich ordinaler Variabelen, Korrelation kategorialer Variablen: Wilcoxon bzw. Kruskall-Wallis-Test

24 Vignette 3 Eine 78-jährige vorher völlig gesunde Frau hat vor 2 Wochen einen Schlaganfall gehabt und kann jetzt weder reden noch schlucken. Sie ist rechtsseitig gelähmt, aber wach und erkennt ihre Angehörigen. Im Patiententestament hat sie eine Ernährung über Schläuche ausdrücklich abgelehnt. Weil der Verlauf der Erkrankung nicht abzusehen ist, wird ihr mit Erlaubnis des Ehemanns doch eine Sonde gelegt, wogegen sie sich nicht wehrt.

25 Vignette 3 Diese Entscheidung war: falsch, denn dem Wunsch im Patiententestament hätte h auf alle Fälle F entsprochen werden müssen. m richtig, denn eine Erholung ist nach so kurzer Zeit noch möglich, m außerdem wehrt sie sich nicht und hat vielleicht ihren Willen geändert

26 Vignette 3 adherence to decision: right or wrong i.e.: right = "not to adhere" and vice versa pts. healthy ctrl. nurs. phys. P< right wrong

27 Vignette 3 treatment preference in comparable situation: right/ do not know/ want to be treated 70 P< want not know forbid 0 pts. healthy ctrl. nurs. phys.

28 Determinanten der Entscheidung Alleinlebende wollen der Verfügung eher folgen: 43,4 % vs. 28, 5 % (p < 0.05) 50.0 % der Alleinlebenden vs. 25.9% der mit Partner / Angehörigen Lebenden lehnen Ernährung ab Generell: Anteil derjenigen, die Ernährung wünschen ist hoch

29 Verbindlichkeitsscore 5 Vignetten max. Verbindlichkeit 5 minimale Verbindlichkeit 0 Statistik: Wilcoxon bzw. Kruskall-Wallis-Test

30 Einstellung zur Verbindlichkeit von Patientenverfügungen 5 4 Sahm et al 2005 Medicine Health Care and Philosophy Score Patienten Gesunde Pflegende Ärzte

31 Barrieren, eine Patientenverfügung abzufassen Sahm et al 2005 J Med Ethics % Patienten Gesunde Pflegende Ärzte dictatory use Coercion

32 Wer soll entscheiden im Falle der Unfähigkeit eigener Entscheidung: Richter? Pat Ges. Ärzte Pflege Pat Ges. Ärzte Pflege

33 Wer soll entscheiden im Falle der Unfähigkeit eigener Entscheidung? Sahm et al 2005 Ethik in der Medizin % Patienten Gesunde Pflegende Ärzte Ärzte Angeörig. Ang. + Ärzte

34 Patient einwilligungsfähig - Ermittlung des tatsächlichen Patientenwillens (Arzt/ Patient/ Angehörige/ Vertreter) Kommunikation präventive Entscheidung (Verfügungen, Gespräche vorab) Dokumentation des Therapiezieles 10/ 2005

35 Patient nicht einwilligungsfähig - Betreuer / Bevollmächtigter bestimmt Ermittlung des vorausverfügten oder mutmaßlichen Patientenwillens Konsens: wenn nein: Vormundschaftsgericht immer: Dokumentation des Therapiezieles!! 10/ 2005

36 Patient nicht einwilligungsfähig - kein Betreuer / Bevollmächtigter akut: : Ermittlung des vorausverfügten oder mutmaßlichen Patientenwillens nicht akut: : Betreuung einrichten Konsens, ggf. Vormundschaftsgericht immer: Dokumentation des Therapiezieles!! 10/ 2005

37 Schlußfolgerung Kommunikative Kompetenz notwendig Klarheit über die Ziele einer Ernährungstherapie Auseinandersetzung mit den rechtlichen Herausforderungen der Medizin am Lebensende notwendig Enge Kooperation mit Psychologen/ Seelsorge/ anderen Fachspezialisten Sahm 10/ 2005

38 Give a sick child human warmth as well as medical care