Bäderhygiene - praktische Anforderungen und Übersicht über die medizinische Literatur

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1 Bäderhygiene - praktische Anforderungen und Übersicht über die medizinische Literatur Autoren: Dr. Dieter W. Rossboth 1, Dr. Astrid Heber 2, Dipl.-Ing.Dr. Theodossia Nadiotis-Tsaka 1, Dr. Wolfgang Zoufal 1, Mag. Gertraud Klemm 1, Dr. Dagmar Seidl 1, Dipl.-Ing. Bozena Tekiela 1, Dr. Magda Diab-Elschahawi 1, Dr. Barbara Ströbele 1, Dr. Christa Zoufal-Hruza 1, Dr. Franz Groß 1 1 IFUM - Institut für Umweltmedizin der Stadt Wien, Feldgasse 9, A-1082 Wien. ifum@m15.magwien.gv.at 2 BMGF - Bundesministerium für Gesundheit und Frauen, Abteilung I/B/8, Radetzkystraße 2, A-1030 Wien astrid.heber@bmgf.gv.at Zusammenfassung Das österreichisches Bäderhygienerecht (zur Prävention vor den in Bädern auftretenden Gefahren übertragbarer Krankheiten) wurde 1976 mit dem Bäderhygienegesetz und mit der 1978 folgenden Bäderhygieneverordnung geschaffen. Die bis zum Beitritt Österreichs zur Europäischen Union vom Bäderhygienerecht erfassten Einrichtungen, insbesondere Schwimm- und künstliche Beckenbäder sowie die Nebeneinrichtungen sind auf der Ebene der Europäischen Union nach wie vor nicht geregelt. Gemeinschaftsrechtliche Regelungen existieren jedoch seit 1976 zur Sicherung der Qualität der Badegewässer, im Sinn natürlicher Gewässer, insbesondere zum Schutz der Volksgesundheit (RL 76/160/EWG über die Qualität der Badegewässer). Durch eine umfassende Novellierung des Bäderhygienegesetzes im Jahr 1996 und durch die Neuerlassung der (in ihrem Inhalt entsprechend erweiterten) Bäderhygieneverordnung im Jahr 1998 erfolgte die innerstaatliche Umsetzung des Gemeinschaftsrechts. In einem wurden künstliche Kleinbadeteiche, welche vom Gemeinschaftsrecht nicht geregelt werden, in die bäderhygienerechtlichen Vorschriften aufgenommen. In der praktischen Umsetzung der Bäderüberprüfungen gelingt es, die wesentlichsten Schwachpunkte von Anlagen aufzuzeigen und eine grundsätzlich ausgezeichnete Badewasserqualität bereitzustellen. Die meisten Anfragen von Badegästen, die über die Qualität des Wassers besorgt sind, münden in Ratschlägen zum persönlichen Verhalten der Badenden, Handlungsbedarf zum Einschreiten der Behörden wird in der Regel nicht durch die Kundenbeschwerden initiiert. Legionellen in Warmwasserbereichen stellen einen eigenen Themenkomplex innerhalb der gesamten Bäderhygiene dar. Es wird ein praxisorientierter Überblick über die gesamte Materie sowie ein Überblick über die Bezug nehmende, infektiologische Fachliteratur gegeben. Bathing Water Quality - Actual Requirements and a Review of Medical Literature Abstract Austrian National Law on Hygiene in Public Baths (swimming pools and spa pools) is designed to prevent spreading of water born communicable diseases. In 1976 the Austrian Act on Hygiene in Public Baths came into force, in 1978 a Decree to this topic followed. In European context swimming pools, spa pools and supplementary sanitation devices have still found no regulation. On the EU level the Directive 76/160/EWG concerning the quality of bathing water aims at the protection of the environment and public health. Amendments of the Austrian Act and the Decree incorporated the specifications of the Bathing Water Directive into Austrian National Law. Furthermore artificially created confined waters separated from the surface water and groundwater are regulated by national law as the Bathing Water Directive does not apply. In the practical approach, annual inspection of water and equipment with pinpointing of critical points of key importance ensures an excellent water quality; generally excellent bathing water quality can be observed. Frequently asked questions can often be answered by personal advices to the enquirer, official intervention by the public authority is mostly not due to bathers' complaints. Legionella and control of Legionella mark peculiar topics within water microbiology. The following article provides a general overview with a practical approach to hygiene in public baths. Moreover, medical literature to the topic is reviewed. 3

2 Hygienisch relevante Problemkreise im Kapitel Bäderhygiene sind - Praktische Umsetzung rechtlicher Vorgaben - FAQs von Badegästen an Hygieneinstitute - Hygiene von Duscheinrichtungen - Legionellen - Hygiene von Saunaeinrichtungen - Tatsächliches Gefährdungspotenzial laut Literatur 1) Praktische Umsetzung rechtlicher Vorgaben Rechtslage Beim BHygG - Bäderhygienegesetz (BGBl.Nr. 254/1976, idgf) und v.a. bei der BHygV - Bäderhygieneverordnung (BGBl. II Nr. 420/1998, idgf) handelt es sich um ausgesprochen technisch gehaltene Rechtsmaterien von erstaunlicher Detailtiefe in profunder Fachexpertise, deren Hygienevorschriften sowohl auf öffentliche als auch gewerbliche Bäder und deren Nebeneinrichtungen Anwendung finden. Darüber hinaus stellt diese Rechtsmaterie die nationale Umsetzung geltender EU Bestimmungen dar (Richtlinie 76/160/EWG über die Qualität der Badegewässer vom 8. Dezember 1975). Innerbetriebliche und behördliche Aufgaben und Kontrollen - Die Verantwortung liegt beim Betreiber des Bades; u.a. hat er im Rahmen der innerbetrieblichen Kontrolle ein Betriebstagebuch zu führen und einmal jährlich ein wasserhygienisches Gutachten einzuholen. - Die behördliche Kontrolle liegt bei den Bezirksverwaltungsbehörden. - Die fachliche Beurteilung der Hygienesituation liegt bei den Sachverständigen der Hygiene, die das BHygG taxativ anführt. Dies sind neben Hygieneinstituten von Gebietskörperschaften u.a. die Amtsärzte der Bezirksgesundheitsämter. Die Amtsärzte der Bezirksgesundheitsämter führen den medizinischen Teil im Rahmen der für öffentliche Bäder gesetzlich vorgeschriebenen, jährlichen Bäderrevision ab. - Veranlassung dazu ist die Ladung zur Revision durch die Behörde (in Wien: Bezirksämter). Nota bene: Die Wahrnehmung dieser Funktion durch Amtsärzte entspricht 14 (3) BHygG. Die Amtsärzte sind in dieser Rechtsmaterie interessanter Weise "Hygieneinstituten von österreichischen Universitäten oder Gebietskörperschaften, bundesstaatlichen bakteriologisch-serologische Untersuchungsanstalten oder gleichartige Anstalten, die unter der Leitung eines Facharztes für Hygiene und Mikrobiologie stehen, oder gleichqualifizierten Einrichtungen anderer Vertragsparteien des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum" gleichgestellt (Zitat BHygG). - Grundlage für die hygienische Beurteilung der Bäder, insbesondere der Eignung des Beckenwassers für Badezwecke durch den Amtsarzt sind der Ortsbefund, die Messungen vor Ort und die Gesamtheit der untersuchten Parameter. - Die Probenahme ist vom Sachverständigen für Hygiene oder von einer beauftragten, dafür hinreichend qualifizierten Person vorzunehmen. - Im Rahmen der behördlichen Kontrollen wird auch die innerbetriebliche Eigenkontrolle bewertet, indem in das Betriebstagebuch und die vom Inhaber eines Bades eingeholten wasserhygienischen Gutachten Einsicht genommen wird. Nota bene: Im Betriebstagebuch erfasst der dafür vom Betreiber des Bades bestimmte Verantwortliche einige einfache Messparameter wie Desinfektionsmittelgehalt, ph-wert, Temperatur, etc. und auch Informationen wie Häufigkeit der Filterspülungen, Besucherfrequenz, allfällige, besondere Vorkommnisse, etc. 2) FAQs von Badegästen an Hygieneinstitute FAQs = Frequently Asked Questions, häufig gestellte Fragen. Scheidenpilze Die häufigste Anfrage die uns erreicht, bezieht sich auf Beschwerden nach Baden im Sinne von Vaginalsoor. Dazu ist aus medizinischer Sicht zu sagen, dass die Infektionsquelle - nach allgemein akzeptiertem, hygienischen Verständnis - nicht im Badewasser zu suchen ist. Über den Zusammenhang von vaginalen Pilzinfektionen und Badewasser gibt es praktisch keine wissenschaftlichen Daten in der Primärliteratur. Als Reservoir für Vaginalinfektionen mit Candidapilzen wird das Rektum angesehen. Für Vaginalsoor begünstigend wurden vorangegangene Antibiotikatherapie, kontrazeptive Medikation sowie Menstruationsvorlagen erkannt. Letzteres - Benutzen von Menstruationsvorlagen - ist insbesondere im Vergleich mit der Verwendung von Tampons mit höherer Wahrscheinlichkeit für vaginale Candidainfektion belegt. Sprosspilzinfektionen der genitalen Schleimhäute sind nicht ursächlich mit Kontamination von Badewasser verknüpft, sondern sind als endogene Infektionen, begünstigt durch Feuchtigkeit und Wärme beim Badevorgang anzusehen. Schützend sollten gute Körperhygiene, aber vor allem das Umkleiden nach dem Badegang mit gründlichem Abtrocknen und Anlegen von trockener Badekleidung eingehalten werden. Harnwegsinfektionen Die häufigsten Erreger von Harnwegsinfektionen (HWI) sind - ganz allgemein gesprochen - Darmbakterien. Alle Studien über Verteilung der einzelnen, in Urinanalysen kultivierten Bakterien zeigen, dass Escherichia coli, andere Vertreter der großen Gruppe der Enterobacteriaceae (Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Morganella, etc.) und Enterokokken am häufigsten ursächlich für HWI in Frage kommen. In klinischen Studien über Erreger von HWI findet sich auch die Pseudomonas. Häufig werden aus Urinproben von Patienten mit dem klinischen Bild eines HWI auch Vertreter der größeren Gruppe der so genannten Koagulase-negativen Staphylokokken isoliert, allerdings ohne dass deren ursächliche Bedeutung für HWIs allgemein akzeptiert wäre. Bäderhygienische Bewertung von Mikroorganismen, die HWI hervorrufen können Escherichia coli, Faecalcoliforme (Enterobacteriaceae), Gesamtcoliforme, Enterokokken und Pseudomonas sind in der BHygV reglementiert. Konkrete 4

3 Textstellen in der BHygV sind 2 (1) [Füllwasser für Becken], 3 [Aufbereitetes Wasser für Becken], 4 [Beckenwasser], 7 (2), (3) [Füllwasser für einen Kleinbadeteich] und 7 (7) [Badewasser in einem Kleinbadeteich], 8 [Wasserbeschaffenheit von Badestellen in Badegewässern], 46 (2) Z 5 [Behördliche Kontrolle von Beckenwasser] und 49 (1) [Innerbetriebliche Kontrolle eines Kleinbadeteiches]. Allfällige Missstände sollten im Zuge der jährlichen Überprüfungen erkannt werden. Koagulase-negative Staphylokokken Koagulase-negative Staphylokokken werden in einem hohen Prozentsatz der Urinproben von Patienten mit HWI gefunden. Ihre kausale Bedeutung für die Entstehung von HWI wird kontroversiell, vorwiegend kritisch diskutiert. Neben quantitativen Aussagen sind es vorwiegend qualitative Aussagen, die ausnahmsweise eine Kausalität und somit Therapiewürdigkeit eines solchen klinisch-mikrobiologischen Befundes möglich machen. Namentlich S. saprophyticus wird kausal mit HWI, vorwiegend bei Frauen im gebärfähigen Alter, in Zusammenhang gebracht. Resümee - Baden und HWI Wie für die Sprosspilze, kann auch hier gelten, dass ein HWI auf dem Boden von lokalen, negativen Beeinflussungen leichter entsteht, als dort, wo negative Beeinflussung nicht vorhanden ist. Gegenständlich ist die Unterkühlung beim Baden und vor allem die anhaltende, lokale Unterkühlung bei nicht durchgeführtem Abtrocknen und Kleiderwechsel, gemeinsam mit dem beim Baden nicht zu vermeidenden feuchten (und für die Mikroorganismen relativ warmen) Mikroklima der Urogenitalregion ursächlich für HWI bei und nach Badevorgängen anzusehen. Darüber hinaus erscheint aus physiologischer Sicht der allgemeine Schutz des Körpers mit den unspezifischen Abwehrbarrieren des Urogenitalapparates sowohl beim Mann, als auch bei der Frau (bzw. auch bei Knaben und Mädchen) sogar für allfällige, doch im Badewasser in geringen Keimzahlen vorkommende, fakultative Erreger von HWI ausreichend. Geschlechtskrankheiten Vereinzelt werden wir von Laien (Bürgerinnen und Bürger) mit Anfragen zum Zusammenhang von Geschlechtskrankheiten mit Baden, mit Übertragungsweg der Infektionserreger über das Badewasser, konfrontiert. Diesbezügliche von uns wiederholt durchgeführte Literatursuchen in medizinisch-wissenschaftlichen Datenbanken blieben erfolglos. Hauterkrankungen/Hautpilze Pseudomonadendermatitis/Pseudomonadenotitis Die Pseudomonas aeruginosa wird mit Pseudomonadendermatitis und vor allem mit Entzündungen der Haut des äußeren Gehörgangs im Sinne einer Otitis externa in Zusammenhang gebracht. Beide Entitäten werden in Österreich nur sehr selten diagnostiziert. Dass Badewasser frei von Pseudomonas aeruginosa sein muss, ist in der BHygV geregelt. Hautinfektionen durch Candida Für Hautinfektionen durch Vertreter der großen Gruppe der Sprosspilze, vorwiegend Candida Spezies, gilt das oben, bei der Candidavaginitis Gesagte. Candida ist ubiquitär und daher ein regelmäßiger und in nennenswerten Prozentzahlen nachweisbarer Besiedler menschlicher Häute und Schleimhäute. Die Pathogenität ist so gering, dass besondere, zur Infektion notwendige, prädisponierende Faktoren vorhanden sein müssen. Abtrocknen nach dem Badegang und Wechseln der Badekleidung ist die relevante Empfehlung. Hautinfektionen durch Dermatophyten Dermatophyten, also "wirkliche" Hautpilze, sind gegenteilig zu betrachten. Hier folgt die Aufzählung der Unterschiede: i) Dermatophyten gehören nicht zur physiologischen Keimflora der Haut. ii) Dermatophyten werden von Mensch zu Mensch übertragen, Medium für die Übertragung sind auch oft unbelebte Vektoren wie Oberflächen in Nassbereichen. iii) Dermatophyten sind keine opportunistischen Mikroorganismen, sondern sie gelten als (obligat) pathogene Mikroorganismen. In so ferne hat das BHygV mit seinem 42 (2) absolute Berechtigung 42 (2) BHygV: Die Fußböden im Bereich von Duschanlagen, WC-Anlagen und Umkleideräumen sind regelmäßig, bei starker Badefrequenz möglichst täglich, einer Scheuerdesinfektion zu unterziehen. Als Desinfektionsmittel sind hiefür solche zu verwenden, die gegen Bakterien, Pilze und Viren nachweislich wirksam sind. Hautwarzen Für Papillomaviren als Erreger von Hautwarzen gilt auch, das gerade bei den Dermatophyten Gesagte. i) Keine physiologische Flora der Haut. ii) Von Mensch zu Mensch übertragen, oft über unbelebte Vektoren wie Oberflächen in Nassbereichen. iii) (Obligat) pathogene Mikroorganismen. Es gibt in der Literatur keine Hinweise darüber, dass diese Viren - in den Standards entsprechenden Anlagen - über das Badewasser übertragen werden. Der klassische und anerkannte Infektionsweg ist die Kontaktinfektion. Allenfalls sind Infektionswege über diverse Oberflächen von Duschen, Badeeinstiegen, Handtücher, Badeschwämme etc. denkbar. Daher sind iv) Gegenmaßnahmen durch Hygienemanagement - Reinigung und Desinfektion - einzuhalten. Zerkariendermatitis In 8 BHygV ist festgelegt, welchen Anforderungen das Wasser in Badestellen (Badegewässern) in mikrobiologischer und chemisch-physikalischer Hinsicht zu entsprechen hat bzw. welche Parameter zu untersuchen sind. Eine Untersuchung auf Zerkarien ist nicht vorgesehen. Es besteht daher nach dem BHygG und der BHygV keine Verpflichtung auf Untersuchung eines Badegewässers expressis verbis auf Saugwurmlarven der Art Trichobilharzia szidati (Zerkarien). Im aktuellen Entwurf einer neuen EU-Badegewässerrichtlinie (Vorschlag für eine Richtlinie des Europäischen Parlaments und des Rates über die Qualität der Badegewässer und deren 5

4 Bewirtschaftung) ist die Zerkarienproblematik ebenfalls kein Thema. Überwachung auf Zerkarien aus medizinischer Sicht und aus Sicht der Gesundheitsverwaltung Aus medizinischer Sicht ist eine Überwachung von Badewasser auf Zerkarien nicht zwingender Weise notwendig. Die Zerkariendermatitis wird durchwegs in der Literatur als eine Urtikaria ("Nesselsucht") beschrieben, ähnlich den Veränderungen wie sie auch bei Kontakt mit Brennnesseln zu beobachten sind. Anzumerken ist, dass sich der Brennnesselkontakt wesentlich intensiver als Urtikaria ("Nesselsucht") bemerkbar macht, da sich mehr kausale Ereignisse pro cm 2 Hautoberfläche finden. Das Eigenschaftswort "harmlos" taucht in Publikationen und Lehrbüchern regelmäßig in Verbindung mit der Zerkariendermatitis auf. Hingewiesen wird darauf, dass wir unsere Aussage nach Durchsicht der einschlägigen Lehrbücher und insbesondere nach automatisierter Durchsicht großer Datenbanken der medizinischwissenschaftlichen Literatur (evaluated MedLine und PubMed MedLine) getroffen haben. Aus medizinischer Sicht ist nach unserer Recherche bei Befall eines Badenden durch Zerkarien nicht von einer unmittelbar drohenden Gefahr für dessen Gesundheit auszugehen. Da aus medizinischer Sicht keine unmittelbar drohende Gefahr für die Gesundheit von Badenden besteht, wenn in Badegewässern Zerkarien festgestellt werden, ergibt sich daraus auch keine Verpflichtung der Bezirksverwaltungsbehörde zur Erlassung eines Badeverbotes nach 10 a BHygG. Als eine Art Bürgerservice werden in unserem Einflussbereich jedoch im Fall einer Zerkarienbelastung von Badewasser entsprechende Hinweis- und Informationstafeln aufgestellt. Tatsächliche Untersuchungen auf Zerkarien Untersuchungen auf Zerkarien in einem Badegewässer erfolgen in unserem Institut im Allgemeinen dann, wenn Informationen über Hautausschläge bei Badegästen bekannt werden. Diese Veranlassung ist keine rechtliche Verpflichtung. Technisch gesprochen werden bei Verdacht (nicht routinemäßig!) Schnecken der relevanten Spezies gesammelt und auf Zerkarienbefall untersucht. Bemerkt wird, dass alle verfügbaren Untersuchungsmethoden mit geringer Sensitivität und Spezifität für eine Vorhersage zur tatsächlichen Zerkariendichte des Badewassers bewertet werden müssen. Augeninfektionen und Infektionen bei Trägern von Haftschalen Nennenswert, weil in Fachkreisen gut bekannt und in den letzten Jahren zunehmend auch in der praktischen Arbeit von mikrobiologischen Labors eingeführt, sind Acanthamöben. Dabei handelt es sich grundsätzlich um ubiquitäre Süßwasserorganismen, mit ihrem Vorkommen im Badewasser ist also in geringen Individuenzahlen durchaus zu rechnen; wie sie auch im Trinkwasser und anderem Süßwasser vorkommen. Vor allem bei vorgeschädigter Hornhaut, wie sie auch oft bei Haftschalenträgern vorkommt, führen diese - ansonsten harmlosen - Amöben zu Keratokonjunktivitis. Dieser Befund ist eher in klinisch-mikrobiologischen Labors bekannt, wenn der Patient mit seinen Symptomen einen Arzt aufsucht und anschließend Probenmaterial zur Abklärung analysiert wird. Diesbezügliche Klagen über eine - durch Acanthamöben beeinträchtigte Badewasserqualität - erreichten uns im Rahmen unseres Auftrages als umweltanalytisches Institut bisher nie. Aus direkten Gesprächen mit Betroffenen außerhalb unseres Aufgabengebietes wissen wir jedoch, dass die Betroffenen dieses Problem eher auf ihre Kontaktlinsen zurückführen und mit dem Problem umgehen können. Die Maßnahmen sind entsprechende, antimikrobielle und vasokonstringierende Augentropfen zur Therapie, bzw. Wechseln oder Abkochen von Kontaktlinsen und Haftschalenbehälter mit Austausch der Aufbewahrungsflüssigkeit, etc. 3) Hygiene von Duscheinrichtungen - Legionellen Duschanlagen Duschanlagen sind in 2 BHygG expressis verbis als Nebeneinrichtungen angeführt und als solche auch von der behördlichen Kontrolle im Hinblick auf die Gefährdung von Badegästen durch Mikroorganismen erfasst ( 46 (1) Z 1 BHygV). Im Übrigen müssen Duschanlagen u.a. hinsichtlich ihrer Ausstattung und Anordnung so beschaffen sein und in einer Weise instandgehalten werden, dass ein hygienisch einwandfreier Betrieb gewährleistet ist (vgl. 37 BHygV). Aerosole Manche Krankheitserreger kommen in kleinstdispersen Wassertröpfchen in einer Art und Weise vor, dass sie innerhalb dieser Kleinstaerosole quasi in der Luft schweben. Wenn das der Fall ist, dann können sie durch das Einatmen dieser Kleinstaerosole bis in die tiefsten Anteile der Lunge, die Alveolen (Lungenbläschen) gelangen. Legionelleninfektionen werden genau auf diesem Weg übertragen, durch das Einatmen von Kleinstaerosolen bis in die tiefsten Lungenanteile. Durch das feine Zerstäuben des Wasserstrahls aus dem Duschkopf und vor allem, wenn der Strahl des Brausewassers auf harte Oberflächen trifft, entstehen relevante Kleinstaerosole. Relevante Aerosolbildung kann daher in Duschen auftreten und auch andere Einrichtungen moderner Bädereinrichtungen generieren relevante, lungengängige Kleinstaerosole. Namentlich sind dies die - auch in der BHygV genannten - Luftsprudler, Wasserfälle, Geysire, Fontänen, Nackenduschen und dergleichen. Die BHygV regelt für die genannten Aerosol bildenden Einrichtungen Untersuchungen auf das Vorkommen von Legionellen und gibt darüber hinaus auch für Füllwasser, aufbereitetes Wasser vor Eintritt in das Becken und Beckenwasser ein Regulativ für Legionellen. 6

5 Suche nach Infektionsquellen für Legionelleninfektionen in Krankenanstalten In Krankenanstalten werden schon seit einigen Jahren einmal jährlich Untersuchungen auf das Vorkommen von Legionellen in Warmwassersystemen durchgeführt. Ausweitung der Suche nach Quellen für Legionelleninfektionen Durch die Entscheidung der Europäischen Kommission vom 19. März 2002, Dokument 2002/ 253/EC; C(2002) 1043 aufgrund der Entscheidung Nr. 2119/98/EC über die Meldung übertragbarer Krankheiten, sind wahrscheinliche Fälle an Legionelleninfektionen und bestätigte Legionelleninfektionen an die EU meldepflichtig. Es scheint, dass die vorgesehenen Meldungen seit in Kraft Treten der EU-Bestimmung in Österreich zufriedenstellend durchgeführt werden. Damit verbunden ist die - von der EWGLI - European Working Group on Legionella Infections - nunmehr verpflichtend vorgesehene Suche nach möglichen Infektionsquellen; das heißt de facto, entsprechende Wasseruntersuchungen. Auch diese Verpflichtung wird von den Verwaltungsbehörden umgesetzt. Es tritt somit regelmäßig die Situation ein, dass nicht nur in Krankenanstalten, sondern zunehmend auch im kommunalen Bereich (in Pensionistenwohnhäusern, Pflegeeinrichtungen, Bädern, Beherbergungsbetrieben, Wohnhäusern, Arbeitsstätten, etc.) Legionellenkontaminationen von Warmwasserleitungen entdeckt werden und eine mögliche Verbindung dieses Befundes zu einem aktuellen Erkrankungsfall oder einem wahrscheinlichen Fall einer Legionelleninfektion im Raum steht. Der Druck auf die Zuständigen, die Warmwasseranlage zu sanieren, ist in diesen Fällen beträchtlich. Sanierung von Anlagen und Anlagenteilen bei Nachweis von Legionellen Die notwendigen Maßnahmen sind derzeit bei Weitem noch nicht standardisiert. Es gibt eine große Anzahl von unterschiedlichen Maßnahmen, die zur Sanierung von Legionellen kontaminierten Anlagen zur Anwendung gelangen können, wie Suche und Abklemmen von Totleitungen, Sicherstellen der geeigneten Druckverhältnisse um Mischwasser hintan zu halten, Ausschalten funktioneller Totleitungen durch regelmäßiges Spülen selten genutzter Endpunkte, etc. Diese Maßnahmen können einzeln oder in Kombination zur Anwendung kommen. Jedes gezielte Vorgehen bedarf allerdings einer Einzelfallprüfung. Die einheitliche Standardisierung von Errichtung und Betrieb von Warmwasseranlagen um so eine hohe Sicherheit für das Freisein des Wassers von Legionellen zu erreichen, ist noch in weiter Ferne. Weder sind die sanitären Ausstattungen, Beschaffenheit der Rohrleitungen, Konstruktionen der Boiler, Wärmetauscher, Warmwasserspeicher, Endpunkte wie periphere Mischer, Duschschläuche und Duschköpfe in Materialzusammensetzung und Funktionsweisen einheitlich, noch ist der Betrieb der Warmwasseranlagen einheitlich geregelt. Ein Fachnormenausschuss des Ö-Normeninstitutes hat sich konstituiert und geht derzeit allen technischen und hygienischen Fragen zum Thema nach, mit der Zielsetzung in absehbarer Zeit eine grundlegende Norm über die Do's and Don'ts der Sanitärtechnik zu erstellen. Oberflächen von Duscheinrichtungen Für die Hygiene von Duscheinrichtungen sind sowohl die Legionellen, als auch das Hygienemanagement (Reinigung und Desinfektion) von diversen Oberflächen zu beachten. Darauf wurde weiter oben im Text bereits eingegangen. 4) Hygiene von Saunaeinrichtungen Die BHygV enthält in den 37 bis 39 u.a. Bestimmungen über einen hygienisch einwandfreien Betrieb in Saunaanlagen. Die Ö-Norm M stellt ein darüber hinaus gehendes Regulativ für Anforderungen an Planung und Betrieb von öffentlichen und gewerblichen Saunaanlagen dar. Wie dies für Ö-Normen allgemein gilt, ist auch diese Norm als ein vorgezogenes Expertengutachten anzusehen und sollte für Neuerrichtungen daher eingehalten werden. Abweichungen von den Regelungen der Ö-Norm sind grundsätzlich möglich, es wird jedoch angeraten, ein solches Vorgehen entsprechend zu dokumentieren (z.b. in welcher Literaturstelle oder Norm das andere, verwendete Verfahren als gleichwertig oder besser beschrieben ist; ggf. kann auch ein namhaftes Institut oder ein wesentlicher Meinungsbildner zitiert werden, der nachweislich dieses Vorgehen gut geheißen hat). 5) Tatsächliches Gefährdungspotenzial laut Literatur Eine aktuelle Literatursuche in der großen, frei zugänglichen MedLine PubMed ergibt mit den Suchbegriffen "infection and bathing" 532 Suchergebnisse von 1952 bis April Viele Treffer zeigen i) Probleme der Pflege allgemein, ii) nosokomiale Problemstellungen im Besonderen und iii) Infektionen bei Immunsupprimierten. Auch iv) die Fragestellungen möglicher Infektionen bei Unterwassergeburten finden sich in nennenswerter Menge. Etliche Arbeiten zu v) Bilharziose und einige Arbeiten zu vi) ausgewählten anderen tropenmedizinischen Themen werden auf diese Art aufgelistet. Alle diese Arbeiten wurden aus der Suche eliminiert. Nach dieser manuellen Durchsicht wird das automatisiert erzielte Suchergebnis auf 85 Arbeiten reduziert, Fallberichte ohne Abstracts wurden dabei mitgezählt. Arbeiten aus Deutschland sind in unverhältnismäßig großer Anzahl darunter vertreten (n = 26), wobei allerdings festzustellen ist, dass sich die deutschen Arbeiten - wie unsere, hier vorgelegte Arbeit auch - vorwiegend mit der Beschreibung allgemeiner Sachverhalte zum Thema beschäftigen und auf rechtliche, bzw. normative Grundlagen reflektieren. Wissenschaftliche Daten zum Thema werden durch diese Arbeiten kaum vorgestellt. 7

6 21 Arbeiten beschäftigen sich mit der Qualität von Meerwasser, davon beschreiben 18 Artikel Infektionen durch Baden in Meerwasser. Die dabei beschriebenen Spezies sind typische halophile ("salzliebende") Bakterien, wie z.b. Vibrio spp. (nicht Cholera Vibrionen). Drei Arbeiten beschäftigen sich allgemein mit der Problematik des ungefilterten Eintrags von Abwasser in Küstengewässer. Von den verbleibenden 64 Arbeiten sind 21 auf allgemeine Qualitätsanforderungen ausgerichtet. 20 beschreiben diverse Bakterien als Infektionserreger oder mögliche Infektionserreger (1 Arbeit über E. coli O157, 2 mal Aeromonas, 8 mal Pseudomonas aeruginosa mit 5 Arbeiten über Pseudomonadenfollikulitis, 2 über HWI durch Pseudomonas und 1 über eine invasive Pseudomonasinfektion, 1 Arbeit mit Campylobacter, 2 über Hautinfektionen durch Staphylococcus aureus, 3 mal NTM - Nicht-Tuberkulöse Mykobakterien, 2 Legionelleninfektionen und 1 Augeninfektion durch Chlamydien). Zehn Arbeiten widmen sich dem Thema Hautpilze und vier Arbeiten liegen über Viren und Badewasser vor. Drei dieser Arbeiten beschreiben Darm pathogene Viren und Menigitis-Kleinepidemien, eine Arbeit handelt von Molluscum contagiosum. Über Parasiten liegen vier Arbeiten vor, eine Arbeit über Zerkarien, zwei über Toxocara und eine über Baden und allgemeine Parasitologie. Sechs Arbeiten haben ihren Fokus auf die Beschreibung klinischer Symptome. Zwei handeln über Otitis media (ein Letter ohne Abstract und eine Arbeit aus Deutschland mit Vibrio cholerae non-o1/non- O139), eine Arbeit über die große Unwahrscheinlichkeit genitale Papillomaviren in öffentlichen Bädern zu akquirieren und zwei Arbeiten über andere Hauterkrankungen (einmal Skrotalgangrän und ein Review). In den so gefundenen Arbeiten wird unsere, weiter oben im Text dargestellte Sichtweise durchwegs bestätigt. An dieser Stelle erscheint es wichtig, nochmals auf die relativ geringe Ausbeute an Arbeiten zum Thema hinzuweisen, vor allem in Vergleich mit der immensen Größe dieser Datenbank, die unserer Schätzung zufolge mindestens 1,5 Milliarden medizinische Artikel verwaltet. Hingewiesen sei auch darauf, dass selbstverständlich eine derartige Suche keinerlei Anspruch auf Vollständigkeit abdeckt. Beispielsweise ergibt allein die Suche nach Trichobilharzia (dem Fachterminus für den Erreger der Zerkariendermatitis) 139 Einträge. Davon sind 14 Human pathogene Berichte, der große Rest dieser Arbeiten wiederum behandelt die Wechselbeziehung in Zwischenwirten, Infektionsmodelle, molekularbiologische und immunologische Details, etc. Verhältnis Oberflächengewässer und Beckenbäder Die meisten Arbeiten beschreiben Infektionen oder Gefährdungspotenzial in Zusammenhang mit Oberflächengewässer. Über das Gefährdungspotenzial durch Schwimmen in modernen Beckenbädern in industrialisierten Ländern liegen nur wenige Berichte vor. Als Konsequenz aus dem Literaturstudium erscheint es wesentlich, die Qualitätsanforderungen von Badegewässern (Oberflächengewässer) auch gegenüber Darm pathogenen Viren so zu überwachen, wie dies die geltende EU Badegewässer Richtlinie vorsieht. Hoch pathogene, durch Oberflächenwasser übertragene Protozoen Erwähnenswert ist noch Naegleria. Protozoen der Spezies Naegleria fowleri kommen in Süßwasserseen und Teichen vor, auch in gemäßigten Klimazonen. Die Trophozoiten infizieren Badende, wandern entlang des Nervus opticus und rufen eine fulminante, purulente Meningoenzephalitis hervor, die so genannte PAM - Primäre Amöben Meningoenzephalitis. Diese Erkrankung endet meist nach 5 bis 10 Tagen Dauer tödlich. Die Erreger wurden in Tschechien beschrieben. In Österreich wurde Naegleria bislang nicht nachgewiesen. In der BHygV finden Naeglerien (in der Diktion "Näglerien") in 7 (3) Z 4 und (7) Z 2 [Füllwasser und Badewasser von Kleinbadeteichen] Erwähnung. Schlussfolgerungen Die Qualität von Badewasser ist im rechtlichen Regelwerk im Detail festgelegt. Die Anforderungen der rechtlichen Vorgaben werden in der Regel erreicht, die Überwachungstätigkeit im Wechselspiel zwischen Eigenkontrolle (innerbetriebliche Kontrolle), kontrollierenden Facheinrichtungen und Behörde erscheint ausreichend. Die Beschwerden, Anfragen und Ängste von Badegästen entspringen oft einem grundlegenden Unverständnis der Mikrobiologie und Infektiologie. Meist ist das persönliche Verhalten als Infektionsursache wesentlicher als die Umfeldfaktoren. Das gesamte Thema Legionellen ist innerhalb der Bäderhygiene gesondert zu betrachten. Die Bewertung dieser Mikroorganismen ist in Krankenhaus und Pflegebereich einerseits und andererseits im kommunalen Bereich (privat und öffentlich) unterschiedlich zu sehen. Die sanitärtechnischen Vorgaben zur größtmöglichen Sicherheit sind noch nicht ausformuliert und umgesetzt. Voraussichtlich wird auch die Rechtslage diesen Entwicklungen entsprechend laufend angepasst werden. Aus der medizinischen Fachliteratur ist erkenntlich, dass Badewasser als Infektionsquelle in industrialisierten Ländern keine wesentliche Rolle spielt. Der Erkenntnisgewinn zu den Anforderungen an die Qualität von Badewasser ist weniger auf gezielt ausgerichtete, klinische oder epidemiologische Studien, als vielmehr auf theoretische Überlegungen, technische Neuerungen und Empirie gegründet. Literatur auf Anfrage 8