VRE, ESBL und Carbapenemase Bildner

Transkript

1 VRE, ESBL und Carbapenemase Bildner Informationen zu weiteren hochresistenten Bakterienarten J. Mattes, 28.Sept 2010 LRA Mühldorf

2 Die Ursache von Infektions krankheiten war lange nicht bekannt

3 Alexander Fleming Entdeckt 1928 das Penicillin, das 1944 in die Therapie eingeführt wird

4 Entwicklung von antimikrobiellen Substanzen Paul Ehrlich ( ) Selektive Toxizität als Behandlungsprinzip Einführung von Salvarsan statt Quecksilberpräparaten in der Therapie der Lues Gerhard Domagk ( ) Sulfonamide als synthetische Chemotherapeutika Sir A.Fleming ( ) Entdeckt das Penicillin (1928 ), das 1944 in die Therapie eingeführt wird, Nobelpreis 1945 Selman Abraham Waksman Entdeckt 1944 das Streptomycin ( Nobelpreis 1952 )

5 Schimmelpilze als Lebensmittel: Penicillium roquefortii

6 [it] is time to close the book on infectious diseases and declare the war against pestilence won US Surgeon G.W.Stewart 1960 Mit der Einführung von Antibiotika schienen die Infektionserkankungen besiegt

7 Einsatz von Makroliden und Makrolidresistenz bei S.pyogenes JAC

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9 MRE (MDRO) Erreger mit Multiresistenz MRSA (Methicillin Resistenter S.Aureus) VRSA / GISA VAREC(Vancomycin Resistente Enterokokken) ESBL(Extended Spectrum Beta Lactamasen) Metallocarbapenemasen ( NDM1) MDRT

10 NDM 1

11 Mikroorganismen sind den Menschen in Anzahl, Masse und Anpassungsfähigkeit haushoch überlegen:

12 Staphylococcus aureus

13 MRSA: methicillin resistenter S.aureus

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15 MRSA-Infektion vs. Infektion mit normalem S.aureus Erschwerte Behandlung Vermehrter Einsatz von Reserveantibiotika Längere Liegezeiten Höhere Sterblichkeit Erhöhte Kosten für des Krankenhaus

16 Empfindlichkeit MRSA 2009

17 Regionale Resistenzdaten

19 EARSS MRSA 2008 in den teilnehmenden Ländern

20 Vancomycin resistente Enterokokken (VRE, VAREC, GRE)

21 Enterokokken Natürliches Vorkommen im Darm, auch in der Mund und Vaginalflora. Lange Überlebensfähigkeit an der Umwelt Enterococcus faecalis ca. 80% Enterococcus faecium ca % Enterococcus avium Enterococcus durans Enterococcus gallinarum Enterococcus casseliflavus

22 Vancomycin Resistenz bei Enterokokken Erstmals 1986 beobachtet VAN-A (meist E.faecium; induzierbar: Vancomycin und Teicoplanin) VAN-B (induzierbar: nur Vancomycin) VAN-C (Konstitutiv bei E.gallinarum und E.casseliflavus) VAN-D (Konstitutiv, low level) VAN-E

23 Enterokokken n= n=472 I HJ 2009 n=242 Kreisklinik xxx Enterokokken sensible in % Oxacillin Amox-Clavs Imipenem Cefuroxim Penicillin Ampicillin Erythromycin Clindamycin Doxycyclin Gentamicin Vancomycin Ciprofloxacin Levofloxacin

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25 große Regionale Unterschiede in Deutschland: Heidelberg: Charitè Berlin: % VRE bei E.faecium % VRE bei E.faecium

26 Häufigkeit GRE in EARSS große Unterschiede in der VRE-Häufigkeit zwischen den einzelnen europäischen Staaten. Kein Nord-Süd-Gefälle

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28 VRE: Risikopatienten Ältere Patienten Immunsupprimierte Patienten Patienten der Hämatologie, Onkologie, Nephrologie, Patienten nach abdominellen- oder Herz/Thorax Eingriffen Patienten mit ZVK Patienten mit längeren Krankenhausaufenthalten

29 VRE: Transmission Im wesentlichen über kontaminierte Hände, direkt oder über das Berühren kontaminierter Gegenstände Enterokokken können an der Umwelt lange Zeit infektionstüchtig bleiben

30 Bilddokumentation zu einer weiteren Untersuchung (Chikago 2001): Über die Hände werden Keime an patientennahe Oberflächen übertragen X Nachweis von Enterokokken des Patienten ~ Contaminated surfaces increase cross-transmission ~ Abstract: The Risk of Hand and Glove Contamination after Contact with a VRE (+) Patient Environment. Hayden M, ICAAC, 2001, Chicago, IL. Quelle : CDC Hand Hygiene slide set

31 VRE: Selektion Antibiotische Therapie mit (insbes. oral verabreichten) Cephalosporinen oder Chinolonen selektieren Enterokokken im Allgemeinen Antibiotische Therapie mit (insbes. oral verabreichtem) Vancomycin selektiert VRE im Besonderen

32 Prophylaxe Generell: kritischer Antibiotika - Einsatz Insbesondere: Kontrolle von Vancomycin : Alternativen erwägen bei Clostridium difficile: Metronidazol Rifaximin Fusidinsäure Alternativen erwägen bei MRSA: Fusidinsäure Daptomycin Linezolid

33 Vermeidung der Transmission Primär bei allen Patienten: Konsequentes Einhalten der Standardhygiene: Händedesinfektion vor und nach Patientenkontakt! Händedesinfektion nach Kontakt mit Patientenumfeld Korrekter Umgang mit Schutzhandschuhen! Sorgfältige Aufbereitung der Medizinprodukte Desinfektion von an mehreren Patienten verwendeten Artikeln/Geräten: Blutdruckmanschetten, Stethoskop, Ultraschallsonden

34 Vermeidung der Transmission Spezielle Maßnahmen bei Nachweis VRE Information/Aufklärung Information an alle mit der Betreuung des Patienten befassten Personen! Information an alle vor- und nachbehandelnden Personen/Institutionen Aufklärung des Patienten:z.B. Händedesinfektion nach Toilettenbenutzung! Maßnahmen der Kontaktisolierung: Einzelzimmer bzw. Kohortenunterbringung Zimmer kennzeichnen Tägliche Flächendesinfektion im Zimmer (übliches Desinfektionsmittel in übl.konzentration (0,5%)) Zahl der Kontaktpersonen begrenzen Kooperative Patienten können nach Händedesinfektion und mit Überkittel das Zimmer verlassen

35 Vermeidung der Transmission Spezielle Hygienemaßnahmen bei Nachweis VRE Schutzmaßnahmen Handschuhe und Schutzkittel bei Patientenkontakt oder Kontakt mit Patientenumfeld Ausziehen der Schutzhandschuhe im Patientenzimmer Handschuhe ersetzen nicht die Händedesinfektion Händedesinfektion nach Verlassen des Zimmers! Mund-Nasen-Schutz nur in speziellen Situationen erforderlich Transport/Verlegung/Entlassung Transport von VRE: Information von Zieleinrichtung und Transportdienst Transport im Haus: Bett frisch beziehen oder Transportliege verwenden VRE ist kein Hinderungsgrund für eine Entlassung

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37 Sanierung? VRE/GRE: eine Sanierung ist vom Prinzip her wenig erfolgversprechend (Keim lebt im Darm) antiseptische Waschungen können aber die äußere Keimlast und damit die Streuung reduzieren. Bei Besiedelung im Rachen/Nasenbereich: Schleimhautantiseptika (Turixin hilft hier nicht)

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39 screening? VRE/GRE: bislang keine eindeutigen Empfehlungen für ein Aufnahmescreening. Bei zunehmender Prävalenz: Aufnahmescreening für besonders gefährdete Abteilungen (IPE, Onkologie) Screening von Mitpatienten von VRE-Trägern ist zu empfehlen (Wunden- und Leisten/Perineumabstrich) zur Überprüfung, ob eine Keimübertragung stattgefunden hat.

40 Escherichia coli

41 Breitspektrumbetalactamasen Plasmid: Escherichia coli Klebsiella Proteae Enterobacter ESBL Inaktiviert Penicilline und Cephalosporine auch der III. u IV. Generation, zunehmend kombiniert mit Chinolonresistenz

42 CAVE: ESBL

43 Folgen von ESBL Therapeutische Probleme Liegezeitverlängerung Anstieg der Mortalität Kostensteigerung Auswirkung auf primäre Therapieschemata Verwendung von Reservesubstanzen mit Folgeproblemen

44 Sind hochresistente gramnegative Keime genauso teuer wie MRSA? 99 Patienten mit multiresistenten Gramnegativen: Durchschnittliche Kosten : Euro; Liegezeit 42 Tage 74 Patienten mit MRSA Durchschnittliche Kosten : Euro : Liegezeit 37 Tage

45 EARSS CIII res E.Coli

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49 Dynamik von ESBL E.coli in einem Kreiskrankenhaus 0 0 Jul Aug Sep Okt Nov Dez Jan Feb Mrz Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dez Jan Feb Mrz Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dez Jan ESBL E.coli ESBL E.coli !

50 Klebsiella

51 seit 2006 starke Zunahme von ESBL E.coli, während ESBL Klebsiella konstant bleibt

52 Journal of Clinical Microbiology Aug 2006; 2831 ff Mena e.a. ( Palma de Mallorca ) Charakterization of a Large Outbreak by... Klebsiella pneumoniae... Leading to Carbapenem Resistance Developement ICU, outbreak affecting 51 patients, Klebsiella pneumoniae, in addition to ESBL uniformely cross resistance to ciprofloxacin, gentamicin, tobramycin, SXT, Tetracycline In two of the infected patients carbapeneme ressitance developed during therapy due to decreased membrane permeability

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57 Resistenzentwicklung (1) Neu-Entstehung eines Antibiotika resistenten Bakteriums: Mutation Übernahme von Gen-Material oder Übertragung von Außen

58 Resistenzentwicklung (2) Effekt des Selektionsdruckes: unter Antibiotika Einwirkung vermehren sich die resistenten Bakterien im Körper in erheblichem Ausmaß

59 Anfällige Menschen Übertragung der resistenten Keime auf Mitmenschen Insbesondere in der Krankenhaussituation: hohe Antibiotikadichte Hohe Patientendichte

60 Möglichkeiten der Prävention Entwickeln neuer Antibiotika Senken des Selektionsdruckes Vermeiden der Transmission

61 Möglichkeiten der Prävention Entwickeln neuer Antibiotika Vermeiden der Transmission Senken des Selektionsdruckes

62 Es werden immer weniger neue Antibiotika entwickelt:

63 Möglichkeiten der Prävention Entwickeln neuer Antibiotika Senken des Selektionsdruckes Vermeiden der Transmission

64 Wie kann man dem Selektionsdruck entkommen? L.B. Rice CID 2008:46 The Maxwell Finland Lecture: For the Duration Rational Antibiotic Administration in an Era of Antimictobial Resistance erschlagen blast them primäre Mehrfachtherapie austricksen fool them regelmäßige Rotation der Antibiotika z.b. alle 3 Monate in Ruhe lassen stop irritating them Generell möglichst restriktiver Umgang mit Antibiotika

65 Wo können Antibiotika eingespart werden, ohne den Patienten zu gefährden? L.B. Rice CID 2008:46 The Maxwell Finland Lecture: For the Duration Rational Antibiotic Administration in an Era of Antimictobial Resistance Therapie so schmal wie möglich Therapiedauer so kurz wie möglich Unnötige Therapien sofort absetzen

66 Eckpunkte der Tarragona Strategie für VAP: Rello: J Intensive Care Med 2003: Hit hard Rascher Beginn mit hochdosiertem empirisch effektivem Mittel Get to the point Pharmakodynamik beachten Focus, Focus, Focus Sobald möglich: deeskalieren (nach 1-3 Tagen) Sobald Befund: auf schmälere Substanzen umsteigen Sobald möglich : Therapie beenden (nach 3-7 Tagen) Listen to your hospital Look at your patient

67 Möglichkeiten der Prävention Senken des Selektionsdruckes Entwickeln neuer Antibiotika Vermeiden der Transmission

68 Nur ein Teil der Kolonisierten ist bekannt Bekannte Keimträger Colonized Bild : CDC

69 da nur ein Teil der Patienten mit MRE diagnostiziert ist: optimale Standardhygiene bei allen Patienten Verbessertes Screening

70 Vermeiden der Transmission: Standardhygiene bei allen Patienten

71 1 = VOR Patientenkontakt 2 = VOR einer aseptischen Tätigkeit 3 = NACH Kontakt mit potentiell infektiösen Materialien 4 = NACH Patientenkontakt 5 = NACH Kontakt mit der unmittelbaren Patientenumgebung

72 MRE Prävention: 1 - ursächlich: dem Antibiotikamissbrauch begegnen 2 - Verhindern der Transmission: Standardhygienemassnahmen Screening spezielle Isolierungsmassnahmen ggf.dekontamination 3 - Verhinderung der Infektion nach Transmission: Hygiene bei invasiven Massnahmen

73 antibiotics are societal drugs Die Wirkung von Antibiotika bleibt nicht auf den einzelnen Patienten begrenzt, sie hat Auswirkungen auf die Gesellschaft