Multiresistente Erreger MRE

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1 Abteilung Hygiene und Umweltmedizin Sachgebiet Infektionshygiene/Medizinalwesen Multiresistente Erreger MRE in ambulanten Pflegeeinrichtungen Dr. med. Sabine Drubba RGU-GS-HU-IHM 2014

2 Multiresistente Erreger MRE 1. Allgemein 2. MRE alt und neu 3. Probleme 4. MRE-Management RGU

3 1. Allgemein Begriffsdefinitionen Besiedelung (Kolonisation): MRE siedeln sich auf der Haut und Schleimhaut (Nase, Darm) des Menschen an und vermehren sich dort keine Krankheitssymptome Potentielles Risiko der Weiterverbreitung von MRE durch besiedelte Menschen Infektion: Eindringen des Erregers über (Schleim-) Haut in den Körper Krankheitssymptome RGU

4 1. Allgemein Resistenzentwicklung bakterieller Krankheitserreger Einsatz von Antibiotika bei viralen Infektionskrankheiten Einsatz von Breitspektrum-Antibiotika ohne Kenntnis des Antibiogramms Einsatz großer Mengen Antibiotika in der Tiermast Mangelnde Compliance der Patienten (Therapieabbruch) Selektionsdruck Resistenzen auch bei harmlosen Erregern der normalen Flora RGU

5 1. Allgemein Risikofaktoren für die Besiedelung mit MRE Geschwächte Immunabwehr Multimorbidität, Pflegebedürftigkeit, offene (chronische) Wunden, Diabetes mellitus, periphere Durchblutungsstörungen, Dialyse Krankenhausaufenthalt innerhalb der letzten 6 Monate Antibiotikatherapie innerhalb der letzten 6 Monate Kontakt zu MRE-Trägern Zurückliegende MRE-Kolonisation (ggf. erfolgreich saniert) Invasive Maßnahmen (DK, PEG, ) Zurückliegender Aufenthalt in Risiko-Ländern (USA, Mittel-/Südamerika, Südeuropa, Osteuropa, Asien, Nordafrika) 5

6 1. Allgemein Übertragungswege von MRE Hände des medizinischen Personals kontaminierte Flächen Tröpfchen / Aerosole z.b. beim Absaugen, bei der Wundspülung RGU

7 2. MRE alt und neu MRSA = Methicillinresistenter Staphylococcus aureus Multiresistenter Staphylococcus aureus Haut- und Schleimhautkeim häufige Besiedelung von Nase und Rachen oder Wunden ha-mrsa, ca-mrsa, ls-mrsa MRGN = Multiresistente Gramnegative Erreger Darm-, Umwelt- und Wasserkeime Reservoir: u.a. Darm Besiedelung: Perianal- und Leistenbereich (Erreger von Darm- und Harnwegsinfektionen) Wasser und andere Flüssigkeiten (Biofilm!) Boden kontaminierte Flächen oder Gegenstände Weite Verbreitung in der Nutztierhaltung 7

8 2. MRE alt und neu Erreger MRSA Methicillin- (oder Multi-)- resistenter Staphylococcus aureus MRGN Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumanii Enterobacter spp. Escherichia coli > Proteus > Klebsiella pneumoniae > Serratia >... RGU

9 2. MRE alt und neu vom ESBL zur Carbapenemase ESBL = Extended Spectrum Beta-Lactamase Beta-Laktamasen sind bakterielle Enzyme, die Beta-Laktam- Antibiotika unwirksam machen (z.b. Penicilline, Cephalosporine) Unterschiedliche Bakterienarten können Fähigkeit entwickeln, ESBL zu bilden und diese Fähigkeit speziesübergreifend weiter zu geben Carbapenemase Carbapenemasen sind β-lactamasen (Enzyme), die neben Penicillinen und Cephalosporinen auch Carbapeneme spalten können RGU

10 2. MRE alt und neu zu 3-MRGN und 4-MRGN vier klinisch relevante (wirksame) Antibiotika-Gruppen 1. Penicilline 2. Cephalosporine (der 3.und 4. Generation) Beta-Laktame 3. Carbapeneme 4. Fluorchinolone 3-MRGN = resistent gegen 3 der 4 Gruppen 4-MRGN = resistent gegen alle 4 Gruppen (Jeweils mit und ohne Carbapenemase-Bildnern) RGU

11 3. Probleme und Risiken panrestistent 4-MRGN und MRSA 3-MRGN und MRSA RGU

12 3. Probleme und Risiken Prognoseverschlechterung Sanierung (bei Besiedelung) Therapie (bei Infektion) MRSA MRGN (+) bis (+)(+) (+) bis (+)(+)(+) (+) bei Besiedelung der Haut u. im Nasen-Rachen-Raum (-) bei Devices (z.b. DK, PEG, Tracheostoma) (+) Je nach Antibiogramm (noch) möglich, erschwert (-) Bestandteil der normalen Darmflora, damit kaum eradizierbar 3-MRGN: (+) Einsatz der verbleibenden Antibiotikagruppe 4-MRGN: (+) - (-) evtl. noch Reserve-Antibiotika (mit z.t. extremen, toxischen Nebenwirkungen) Neue Therapien (-) (-) Umweltresistenz (+)(+) (+) bis (+)(+) (+): ja (-): nein RGU

13 3. Probleme und Risiken Schnittstellen Krankenhäuser Ambulanzen stationäre Pflegeeinrichtungen Ambulanter Pflegedienst Mensch Patient Pflegebedürftiger Rettungsdienste Transportwesen Praxen Ärzte Zahnärzte Heilpraktiker Kommunikation RGU

14 3. Probleme und Risiken Ziel: Unterbindung der MRE-Zirkulation in den Einrichtungen des Gesundheitswesens BASISHYGIENE! INFORMATION KOMMUNIKATION Gleich wichtige Rolle aller Akteure! RGU

15 Unterschiedliche Versorgungsformen Unterschiedliche Hygieneanforderungen häusliche Einzelversorgung Wohngemeinschaft (WG) Anforderungen an hygienegerechtes Arbeiten vergleichbar denen stationärer Einrichtungen der Altenpflege (WG entspricht diesbezüglich einer Gemeinschaftseinrichtung) RGU

16 ! Hygiene-Management Hygiene-Management = Risiko-Management!!! MRE-Management = Risiko-Management RGU

17 !! MRE-Management = Risiko-Management Fragen: 1. Welcher Keim? 2. Wo sitzt der Keim? 3. Wie wird er übertragen? 4. Wie schütze ich mich (und damit andere) vor der Kontamination? RGU

18 Wichtig! Wichtig! Wichtig! 1. Händedesinfektion 2. Persönliche Schutzausrüstung (PSA) 1. Händedesinfektion Maßnahmen der Händedesinfektion nach den 5 Indikationen der Händedesinfektion (Aktion Saubere Hände) RGU

19 Händedesinfektion Aktion saubere Hände Die Fünf Indikationen der Händedesinfektion 1. vor (direktem) Patientenkontakt 2. vor aseptischen Tätigkeiten (z.b. Vorbereitung Parenteralia) 3. nach Kontakt mit potentiell infektiösen Materialien 4. nach Patientenkontakt 5. nach Kontakt mit Oberflächen in unmittelbarer Umgebung des Patienten und immer nach dem Ablegen der Schutzhandschuhe RGU

20 1. Händedesinfektion Sonderfall WG Händedesinfektionsmittelspender (empfehlenswert sowohl im Zimmer als auch vor dem Zimmer - wo dies nicht möglich ist, mindestens Kitteltaschenflaschen) ggf. Einweisung mobiler Klienten in die Durchführung der Händedesinfektion RGU

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22 2. Persönliche Schutzausrüstung Anlegen bei Betreten der Wohnung (bei mobilen Klienten) Anlegen vor / bei Betreten des Zimmers (bei immobilen Klienten) langärmeliger Einmalschutzkittel (Arbeitskleidung muss vollständig bedeckt sein) Einmalschutzhandschuhe bei Durchfeuchtungsrisiko zusätzlich: flüssigkeitsdichte Schürze / Schutzkittel Mund-Nasen-Schutz: bei Besiedelung im Nasen-Rachen-Raum ggf. beim Bettenmachen (z.b. bei starker Hautschuppung) bei allen Tätigkeiten mit Aerosolbildung und möglichem Verspritzen von Körperflüssigkeiten bei endotrachealem Absaugen ggf. Kopfhaube RGU

23 Beispiel: MRSA-Kontamination in der Wohnung RGU

24 2. Persönliche Schutzausrüstung Das korrekte Ausziehen von PSA will gelernt, geschult und immer wieder trainiert sein!! Falsches, fehlerhaftes Ausziehen der PSA führt zur Kontamination Schritt für Schritt: 1. Ausziehen der Handschuhe (am wahrscheinlichsten kontaminiert) 2. Hygienische Händedesinfektion (Mindesteinwirkzeit von 30 sec) 3. Ausziehen des Schutzkittels - Herausziehen der Arme - Falten des Schutzkittels der Länge nach mit der kontaminierten Seite nach innen - Zusammenrollen des Schutzkittels unter Kontakt zur nicht-kontaminierten Seite - Abwurf des Schutzkittels 4. Ausziehen des Mundschutzes und ggf. Kopfhaube 5. Hygienische Händedesinfektion mod. nach MRSA-Net RGU

25 Weitere Maßnahmen in der ambulanten Pflege Kreuzkontaminationen vermeiden schnell mal Nase putzen über eigene Kleidung (Sitzen auf Stuhl) über Türklinken u.ä. Klientenbezogene Nutzung von Gegenständen / Pflegeartikeln z.b. Rasierer, Haarbürste, Stethoskop, RR-Gerät, etc. Nach Verwendung am Klienten Desinfektion erforderlich!!! Achtung!!! Kugelschreiber und Dokumentationsmappe!!! Sonderfall WG Keine Bevorratung von Pflegeartikeln etc. im Zimmer RGU

26 Weitere Maßnahmen in der ambulanten Pflege Flächendesinfektion (bei bettlägerigen Patienten) Flächendesinfektionsmittel (VAH-gelistet) Patientennahe Flächen, kontaminierte Flächen Wisch-Verfahren Einwirkzeiten beachten Sonderfall WG Ausdehnung der routinemäßigen Maßnahmen zur Flächendesinfektion, insbesondere bei gemeinsamen Bädern und Toiletten RGU

27 Weitere Maßnahmen in der ambulanten Pflege Schmutzwäsche Sammlung im Zimmer Maschinenwäsche (klientenbezogen) bei mindestens 60 C Anleitung Angehörige! Sonderfall WG Sonderfall WG Bei WG-interner Aufbereitung: Verwendung eines nachweislich desinfizierenden Waschverfahrens (mit VAH-gelistetem Waschmittel) RGU

28 Weitere Maßnahmen in der ambulanten Pflege Abfallentsorgung Sammlung im Zimmer flüssigkeitsdichte, reißfeste, sicher verschließbare Abfallsäcke zum Hausmüll Geschirrreinigung in handelsüblichen Spülmaschinen bei mindestens 65 C Sonderfall WG Sonderfall WG Gewerbliche Spülmaschinen mit desinfizierenden Verfahren RGU

29 Weitere Maßnahmen in der ambulanten Pflege Verlegung und Transport Information von Transportdienst und Zieleinrichtung über MRE- Befund (z.b. mit Schnittstellenbogen des Hygiene-Netzwerkes Pflege München) Hinweis: Der Besteller des Transportes ist verpflichtet zur Information über MRE (V.a., Besiedelung, Infektion) (laut Bay. Rettungsdienstgesetz) Versorgung des Patienten mit frischer Wäsche Sorgfältige Abdeckung von Wunden RGU

30 Welches Risiko für eine MRE-Übertragung? Ist bei Kontakt zu einem MRE-Klienten für gesunde Menschen (Angehörige / Besucher, Pflegekräfte) gering (ca. 1%) VORAUSSETZUNG HÄNDEHYGIENE Notwendigkeit der Händedesinfektion auch für Angehörige und Besucher nach Kontakt zu einem MRE-Klienten Anleitung durch Pflegedienstpersonal RGU

31 MRSA Sanierung Aufgabe des Hausarztes Dauer: ca. 5-7 Tage Ziele: Eliminierung (Eradikation) der MRSA-Bakterien von der Haut und Schleimhaut des Trägers Reduktion des Risikos der Weitergabe (Besiedelung) an Personal und ggf. an andere Klienten Reduktion des Risikos einer Infektion mit multiresistenten Erregern Prognoseverbesserung Steigerung der Lebensqualität Epidemiologische Auswirkung (Senkung der MRSA-Last in Gesamtbevölkerung) RGU

32 MRSA Sanierung Bei Vorliegen sanierungshemmender Faktoren, wie großflächige, chronische Wunden Devices wie PEG-Sonde, Katheter, Tracheostoma ist trotzdem MRSA-Reduktion (durch Sanierungsmaßnahmen) notwendig bei geplanter Operation und sinnvoll, z.b. vor Reha-Behandlung zur Senkung der individuellen Keimlast RGU

33 MRSA Sanierung Mupirocin-Nasensalbe (alternativ: Octenidin, Polihexanid als Gel) Antiseptische Ganzkörperwaschung, einschließlich Haare Verzicht auf die Verwendung eines Föhns! Verzicht auf Schmuck, Uhren, Deoroller, Lippenstift u.ä. Täglicher Wechsel und thermische Desinfektion der Bettwäsche, persönlichen Wäsche und Waschutensilien CAVE: Rekontamination beim Wäschewechsel verhindern! Täglicher Wechsel bzw. Desinfektion körpernaher Gegenstände (z.b. Brille, Kamm, Zahnprothese, Hörgerät) Vorübergehende Verwendung von Einmalartikeln (z.b. Einmalzahnbürsten, Einmalrasierer) Wichtig: Screening und Sanierung von Haustieren! RGU

34 MRSA Sanierung Nachweis des Sanierungserfolges über MRSAnegative Abstriche (Hausarzt! ) Abstriche frühestens 3 Tage nach Abschluss der Behandlung an 3 aufeinanderfolgenden Tagen Wichtig: Auch bei erfolgreicher Sanierung sind nachbehandelnde Einrichtungen (Krankenhaus) über MRSA-Anamnese zu informieren Die Sanierung ist immer Gesamtkonzept unter Einbeziehung des Umfelds des Betroffenen RGU

35 MRSA-Träger unter dem Personal vorbeugendes Screening nicht empfohlen Bei MRSA-Ausbruch notwendig identische Typisierung Quellensuche Betriebsarzt ist zuständig für MRSA-kolonisiertes Personal Sanierung analog der Klienten-Sanierung notwendig Drei Kontrollabstriche nach Sanierung Wiederholungsabstriche empfohlen RKI-Empfehlung (2014): nach 3, 6 und 12 Monaten erhöhen die Sicherheit des Eradikationserfolges RGU

36 MRSA-Träger unter dem Personal Empfehlung des RGU (Auflagen zur Weiterarbeit von MRSA-Trägern beim Personal) Ausschließlicher Einsatz zuverlässigen, informierten und geschulten Fachpersonals Grundsätzlich Mund-Nasen-Schutz bei der Grundpflege Kein Einsatz bei der Behandlungspflege (Wundversorgung, Devices, Klienten mit Hautveränderungen) bei immunsupprimierten Klienten Risikominimierung durch gutes Risikomanagement! RGU

37 Fazit Erfolg im Kampf gegen MRE: Vorhandenes Problembewusstsein MRE außerhalb von Krankenhäusern nicht harmlos Konsequentes Handeln aller Akteure Gemeinsames Ziel: Erhaltung und Sicherung der Lebensqualität unter Berücksichtigung aller notwendigen Maßnahmen ist die zentrale Aufgabe bei der Versorgung pflegebedürftiger Menschen RGU

38 Hygiene-Netzwerk Pflege München Regionales Netzwerk (im Auftrag der Münchner Pflegekonferenz im April 2011) Teilnehmer: ÄKBV, AWO, DBfK, BRK, Trägerverbände, Stadt München u.a. Erarbeitung von Handlungsempfehlungen bisher: 1. Rahmenempfehlung MRE für stationäre Pflegeeinrichtungen 2. MRSA-Sanierung 3. Schnittstellendokumentation Multiresistente Erreger (MRE) 4. Hygiene in ambulant betreuten Wohngemeinschaften (awg) 5. Hygiene in der außerklinischen Intensivpflege (- in Arbeit, wahrscheinlich Frühjahr 2015) Weitere Informationen unter RGU

39 Für noch mehr Infos (Link zum Hygiene-Netzwerk Pflege München) RGU