Klinische Neuropsychologie I

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Leon Meyer
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1 Klinische Neuropsychologie I Vorlesung WS 2005/06 Gesichtsfeldausfälle 1

2 Einleitung Definitionen Gesichtsfeld: Visuelle Umgebung, die bei fixierter Augenstellung wahrgenommen werden kann. Blickfeld: Bereich, der bei freien Augenbewegungen erfasst werden kann. Raumfeld: Bereich der Außenwelt, der durch die Stellung der Schulterachsen definiert wird. 2

3 Einleitung Das GF erstreckt sich über 180 x 120 Grad Sehwinkel Es muss getrennt für das linke und rechte Auge erfaßt werden. 3

4 Einleitung Binokularer GF-Bereich Bereich, der von beiden Augen abgebildet wird Monokularer GF-Bereich Definiert die temporalen Halbmonde Zentraler Bereich (ca. 2 ) Abgedeckt durch die fovea centralis und Makula Gute Farb- und Formverarbeitung Relativ resistent gegen zerebrale Läsionen 4

5 Einleitung Die Lage der Läsion innerhalb des neuronalen Pfades von der Retina zum Kortex bestimmt, wie sich der Ausfall des GF darstellt. 5

6 Einleitung Monokulare Blindheit: Sehverlust auf einem Auge nach Zerstörung der Retina oder des Sehnerven 6

7 Einleitung Heteronyme Hemianopie: Verlust des Sehens in beiden temporalen Halbfeldern nach Läsion im Kernbereich des Chiasma Opticum. (Hypophysentumor) 7

8 Einleitung Nasale Hemianopie: Verlust des Sehens in einem naslen GF nach Zerstörung der lateralen Teile der Sehnervenkreuzung 8

9 Einleitung Homonyme Hemianopie: Ausfall in korrespondierenden GF- Bereichen nach postchiasmatischer Störungen verschiedener Ätiologie In 70% der Fälle: Restgesichtsfeld < 5, d.h. starke Beeinträchtigungen 9

10 Einleitung Bilaterale Läsion: Komplette zerebrale Blindheit (5), oder auch Roehren-GF durch Aussparung der Makula (7) 10

11 Einleitung Die Ausdehnung der Läsion bestimmt, welche GF- Bereiche intakt sind, und von welchen Restleistungen man ausgehen kann. 11

12 Einleitung Hemianopie: Läsion erstreckt sich über gesamten V1-Bereich (oder deafferentiert ihn) Quadrantenanopie: Läsion erstreckt sich über den oberen oder unteren Sulcus Calcarinus (oder deafferentiert ihn) Skotome: Läsion in kleineren Bereichen von V1 (oder partielle Deafferentierung) Amblyope Bereiche: Läsion bildet sich zurück, oder es bestehen Inseln residualer Wahrnehmung (verschwommenes Sehen) 12

13 Einleitung DH GY FS 13

14 Einleitung Skotom = blinder Bereich Amblyoper Bereich 14

15 Einleitung Verlauf der Krankheitseinsicht bei Hemianopsien 1) Völliges Fehlen jeder Krankheitseinsicht (Anosognosie), welche sich auch nach Demonstration des Gesichtsfeldausfalls und seiner Folgen im Alltag hält 2) Teilweise Einsicht der alltäglichen Beeinträchtigungen, ohne den Gesichtsfeldausfall selbst wahrzunehmen 3) Beschuldigung der Außenwelt für Alltagsschwierigkeiten (Dinge werden absichtlich in den Weg gestellt, unsoziales Verhalten etc.) 4) Wahrnehmung des Gesichtsfeldausfalles, aber inkorrekte Deutung (z.b. als unzureichende Korrektur durch Brille, Verlust der Sehfähigkeit auf einem Auge) 5) Bewusste Wahrnehmung und korrekte Zuordnung und Erklärung der resultierenden Alltagsprobleme 15

16 Ätiologie Ursachen für eine Beeinträchtigung des Gesichtsfeldes: -Schlaganfälle (Infarkte der hinteren und mittleren Hirnarterien), Hypoxien, Schädelhirntraumen, Tumore und seltener - entzündliche Erkrankungen. -Reihenfolge der Häufigkeiten: Infarkte (68%), gefolgt von SHT, CVE, Tumoren und entzündlichen Erkrankungen (1-2%) an. Bisher sind keine Hemianopien als Folge neurodegenerativer Erkrankungen berichtet worden. - Häufigster Schädigungsort ist der Okzipitallappen (140/248 Patienten), gefolgt von temporo-parietalen, parieto-okzipitalen und temporo-okzipitalen Hirnläsionen. Deutlich seltener (<8%) sind Schädigungen des Tractus, des CGL oder reine Schädigungen von Temporal- oder Parietallappen. 16

17 Diagnostik Exploration- und Verhaltensbeobachtung Screening: Konfrontationstest Perimetrie Dynamische Perimetrie Statische Perimetrie Kampimetrische Verfahren 17

18 Diagnostik Exploration Gezielte Fragen zu den subjektiven Einschränkungen des GFs dem Übersehen von Personen und Gegenständen der Kollision mit Objekten den Problemen beim Lesen Achtung 1: Rauminformation beachten (nur links/nur rechts) Achtung 2: Berücksichtigen, dass Patienten sich ihrer Störung noch nicht gewahr sein müssen. 18

19 Diagnostik Konfrontationstest: Patient fixiert die Nasenspitze des Untersuchers, der einen Gegenstand langsam in das zentrale GF einführt. Patient gibt an, wann er den Gegenstand detektiert. Umgekehrt kann der Gegenstand auch aus dem GF herausbewegt werden. 19

20 Diagnostik Kampimetrie Darbietung eines Rauschfeldes, das aus sich bewegenden schwarz-weiß Punkten besteht Patient kann anhand der statischen Grenzen des Rauschfeldes die Grenzen seines Gesichtsfeldes festmachen 20

Diagnostik Perimetrie Patienten werden in einer offenen, gleichmäßig beleuchteten Halbkugel überschwellige Reize innerhalb seines Gesichtsfeldes präsentiert Patient

21 Diagnostik Perimetrie Patienten werden in einer offenen, gleichmäßig beleuchteten Halbkugel überschwellige Reize innerhalb seines Gesichtsfeldes präsentiert Patient soll unter ständiger Fixation den durch einen Ton angekündigten Testreiz entdecken Die Schädigung wird klassifiziert nach Uni- oder bilateral Form Ausdehnung Lage 21

22 Verlauf & Prognose Bei 60% der Hemianopiker gibt es eine Spontanerholung innerhalb eines Zeitraumes von 54 Tagen (Tiel-Wick, 1991) Die Prognose ist besser, wenn die GF-Ausfälle kleiner sind. Ebenso ist die Prognose für traumatische Ätiologien besser als für vaskuläre. Nach einem Jahr werden zumeist keine Veränderungen mehr festgestellt. Aber auch für die Fälle, in denen eine Erholung im Perimeter gemessen wird, gilt, dass Restbeeinträchtigungen bestehen bleiben, die sich in dauernden Alltagsbeeinträchtigungen äußern 22

23 Gliederung Therapieverfahren 23

24 Ziel jeder Therapie: Steigerung der Alltagsfertigkeiten des Patienten Explorationstraining: - Patient soll lernen, durch kompensatorische Bewegungen mit der Beeinträchtigung umzugehen Restitution: - Gesichtsfeld soll durch spezielles Sehtraining erweitert werden 24

25 ELEX: Elektronisches Lese- und Explorationsgerät Exploationstraining mit ELEX-Gerät 25

26 ELEX: Elektronisches Lese- und Explorationsgerät Vorbereitungen: - Patient in 70 cm Abstand zum Monitor - Feste Kopfstellung (z.b. Kinnstütze) - Patient soll einen Punkt fixieren Durchführung: - Reiz: Lichtpunkt im betroffenen Gesichtsfeld, Ankündigung durch Tonsignal - Aufgabe des Patienten: Reizdetektion mit möglichst einer Blicksakkade mittels Tastendruck 26

27 ELEX: Elektronisches Lese- und Explorationsgerät ELEX ermöglicht ein gezieltes Training des Lesens sowie bei der Augenbewegung zur Erfassung von Reizen, die jenseits des intakten Gesichtsfeldes liegen Anpassung an die Fähigkeiten des Patienten: Veränderbarkeit von Zeichengröße, -abstand und Gleitgeschwindigkeit beim Lesen bzw. von Ort und Dauer der Punktdarstellung beim Explorationstraining Reduktion der Präsentationszeit bei fehlerfreier Bearbeitung Vorteil: Training vom Heim-PC aus möglich 27

28 Restitution Restitutionstraining Idee: Stimulation des Übergangsbereiches zwischen intaktem und betroffenem Gesichtsfeldbereich (=transitive Zone) Ziel: graduelle Wiederherstellung der Sehfähigkeit im betroffenen Bereich 28

29 Restitution: Kasten et al. Vergrößerung der Gesichtsfeldhälfte durch Restitutionstraining? Pbn: postchiasmatische bzw. prächiasmatische Störung EG: Restitutionstraining vs. KG: reines Fixationstraining Ablauf EG: - Indirekte Fixationskontrolle - Reaktion auf Lichtfleck, dargeboten in der Grenzzone des Gesichtfeldausfalls, mittels Tastendruck - Variation des Darbietungsortes und der Aufgabenschwierigkeit Ablauf KG: - Augenbewegungen auf Ziele nahe der Fovearegion 29

30 Restitution: Kasten et al. Ergebnisse (nach 6 monatigem Training): - Restitutionstraining verbessert die Fähigkeit, visuelle Stimuli zu entdecken - Durchschnittliche Gesichtsfelderweiterung - um 4,9 (postchiasmatisch) - um 5.8 (prächiasmatisch) - Subjektive Verbesserung des Sehvermögens: - 72,2% (EG) - 16,6% (KG) - Katamnestische Nachuntersuchung: minimaler Verlust der Gesichtsfeldgröße 30

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