Operationsberichte Orthopädie und Unfallchirurgie

Transkript

1 Operationsberichte

2 H. Siekmann L. Irlenbusch S. Klima (Hrsg.) Operationsberichte Orthopädie und Unfallchirurgie 2. Auflage Mit 171 Abbildungen und 13 Tabellen 123

3 Herausgeber: Holger Siekmann Universitätsklinikum Halle (Saale) Universitätsklinikum für Unfallchirurgie Halle (Saale), Deutschland Stefan Klima orthós Orthopädische Chirurgie Berlin, Deutschland Lars Irlenbusch Universitätsklinikum Halle (Saale) Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Halle (Saale), Deutschland ISBN DOI / (ebook) Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Springer Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012, 2016 Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung des Verlags. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Bearbeitungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk be rechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichenund Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Der Verlag, die Autoren und die Herausgeber gehen davon aus, dass die Angaben und Informationen in diesem Werk zum Zeitpunkt der Veröffentlichung vollständig und korrekt sind. Weder der Verlag noch die Autoren oder die Herausgeber übernehmen, ausdrücklich oder implizit, Gewähr für den Inhalt des Werkes, etwaige Fehler oder Äußerungen. Umschlaggestaltung: deblik Berlin Fotonachweis Umschlag: Universitätsklinikum Halle Zentrale Fotostelle Daniel Gandyra Gedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier Springer ist Teil von Springer Nature Die eingetragene Gesellschaft ist Springer-Verlag GmbH Berlin Heidelberg

4 V Vorwort Der Reiz der Unfallchirurgie liegt für viele operativ tätige Kollegen in der Notwendigkeit, anhand einer teils nur eingeschränkten Datenlage schnell Entscheidungen zu treffen, deren Güte über Erfolg oder Misserfolg entscheidet. Daher sollten gerade in diesem Fach, in dem nicht jeder Eingriff elektiv zu planen ist, das operative Vorgehen und der Weg zu dieser Entscheidung für Dritte (Patienten, Gutachter, Juristen) gut nachvollziehbar sein. Da die Operation häufig die zentrale Tätigkeit der unfallchirurgischen Behandlung ist, gilt ihrer Dokumentation ein besonderes Interesse. Sie ist zentrales Dokument in der unfallchirurgischen Patientenakte. Dieser Situation entsprechend muss eine vollständige Dokumentation der präoperativ zur Verfügung stehenden Informationen, der Diagnose, des operativen Vorgehens und der gewünschten Nachbehandlung schon im Operationsbericht beachtet werden. Während der Unfallchirurg bei seiner Therapieentscheidung häufig nur auf eine beschränkte Datenlage zurückgreifen kann, ist es dem orthopädisch tätigen Chirurgen oft vergönnt, vor seiner Entscheidung zum operativen vs. konservativen Vorgehen umfangreiche Untersuchungen zu veranlassen, die ihm die Entscheidung zur weiteren Therapie erleichtern. Aus dieser Situation ergibt sich aber auch die Notwendigkeit, diese Diagnostik und Planung, die dann letztlich ggf. in einer operativen Therapie mündet, zu dokumentieren. Hierbei spielen nicht nur innerklinische diagnostische Maßnahmen eine Rolle, sondern auch vor der stationären Aufnahme im ambulanten Bereich durchgeführte Untersuchungen. Im Weiteren spielt der präoperative Behandlungsverlauf eine entscheidende Rolle bei der Wahl des späteren operativen Vorgehens bzw. für die schließlich favorisierte operative Maßnahme. Da in Zeiten knapper Personalressourcen wenig Zeit für die Dokumentation bleibt und Eingangsuntersuchungen zuweilen auch von unerfahrenen Assistenzärzten durchgeführt werden, sollte das Augenmerk des Operateurs auf der fundierten Indikationsstellung seiner Operation liegen. Eine entsprechende Niederschrift des Entscheidungswegs zur Operation einschließlich der präoperativen Planung des Eingriffs, zumindest in Stichworten, ist sinnvoll. Der Bericht über den operativen Eingriff selbst ist dann in der Regel von einem standardisierten Ablauf geprägt, intraoperative Entscheidungswechsel sind selten. Während in der Unfallchirurgie die Akutsituation entscheidend ist und sich aus der Verletzung das zeitnahe operative Vorgehen ergibt (Bisswunden, offene Frakturen, Fehlstellungen, Gefäß-Nerven-Läsionen, Kompartmentsyndrom, Polytrauma usw.), sind auf orthopädischer Seite eher der langjährige frustrane konservative Behandlungsverlauf und das über Jahre dauernde Beschwerdebild entscheidend. Zudem müssen mögliche Alternativdiagnosen als Ursache der Beschwerden sicher ausgeschlossen sein. Hierbei sollte der Operationsbericht jeweils zeitnah nach der Operation diktiert bzw. geschrieben werden, da üblicherweise schon mit Zuführung des Patienten in den Aufwachraum die Phase der Nachbehandlung beginnt. Während sich der operativ tätige Arzt in früheren Jahren kaum Gedanken über die Dokumentation der von ihm durchgeführten Operationen machen musste, tritt diese Notwendigkeit in Zeiten kontinuierlich steigender Arzthaftpflichtprozesse zunehmend in den Fokus. So hat die Zahl entsprechender Klagen bei den Schlichtungsstellen im Zeitraum zu um 33 % von knapp auf knapp Fälle 1 zugenommen. Hierbei enden die Anstrengungen des Patienten oft nicht mit der Aktivierung der Gutachtenstellen für Arzthaftpflichtfragen oder des MdK, sondern viele dieser Bestrebungen werden bis zu den Amts- und Landgerichten weiterverfolgt. Eine umfangreiche und detaillierte Dokumentation schützt daher nicht nur den jeweiligen Arbeitgeber, sondern auch die eigene Person vor unnötigen Regressansprüchen. Da gerade jungen Kollegen bei der Erstellung ihrer OP-Berichte ausführliche Vorlagen zur Orientierung fehlen, entstand die Idee, eine entsprechende Hilfestellung in Form dieses Buches zu schaffen. Hierbei kam dem Projekt die Erfahrung eines der Autoren zugute, der in den letzten 15 Jahren mit der Bearbeitung von mehr als 500 Schlichtungsstellen- und Gerichtsgutachten befasst war. Das vorliegende Buch soll dazu beitragen, jungen Kollegen die Erstellung von Operationsberichten zu vereinfachen und zugleich Formulierungen zu erstellen, die das eigene operative Vorgehen schriftlich absichern und nachvollziehbar erklären. Unabhängig davon bleibt jedoch die jeweils notwendige individuelle Niederschrift jedes einzelnen Berichtes. Somit kann dieses Buch nur als Orientierungshilfe dienen. Holger Siekmann, Lars Irlenbusch, Stefan Klima Halle und Berlin im Herbst Angaben des ehemaligen Geschäftsführers der Norddeutschen Schlichtungsstelle auf entsprechende Anfrage der Autoren

5 Inhaltsverzeichnis I Grundlagen 1 Gliederung eines Operationsberichts H. Siekmann, K. Schendel 1.1 Basisdaten Vorgeschichte Diagnose Operation Bericht (zum operativen Vorgehen) Nachbehandlung/Procedere Datum und Unterschrift Besonderheiten eines unfall chirurgischen oder orthopädischen Operationsberichts H. Siekmann, S. Klima 2.1 Unfallchirurgischer Operationsbericht Orthopädischer Operationsbericht Ökonomische Bedeutung von Operationsberichten R. Neef 3.1 Notwendigkeit detaillierter Dokumentation Bedeutung für die Vergütung Fazit Juristische Aspekte bei der Erstellung eines Operationsberichts M. Hein 4.1 Rechtliche Anforderungen an die Erstellung des Operationsberichts Rechtliche Bedeutung des Operationsberichts Rechtliche Folgen von Dokumentationspflichtverletzungen Der manipulierte Operationsbericht Nachträgliche Änderungen II OP-Berichte nach Lokalisation und Operation 5 Wirbelsäule H. Siekmann, C. Josten, J.-S. Jarvers, K. S. Delank, S. Glasmacher, A. Franck 5.1 Halswirbelsäule Brustwirbelsäule Lendenwirbelsäule Beckenring und Acetabulum H. Siekmann, C. Josten, J. Böhme Vorderer Beckenring Hinterer Beckenring Acetabulum Obere Extremität H. Siekmann, G. Jensen, C. Voigt, L. Jansch 7.1 Schulter und Humerus Radius und Ulna Hand

6 Inhaltsverzeichnis VII 8 Untere Extremität H. Siekmann, C. Josten, S. Klima, J. Fakler, L. Jansch, M. Huschak, R. Scholz 8.1 Femur und Patella Tibia und Fibula Degenerative und posttraumatische Fußchirurgie Prothetik L. Irlenbusch, S. Klima, S. Rehart 9.1 Schultergelenk Ellenbogengelenk Hüftgelenk Kniegelenk Oberes Sprunggelenk Arthroskopie L. Irlenbusch, P. Hepp, G. Jensen, C. Katthagen, H. Lill, M. Schulz 10.1 Schultergelenk Ellenbogengelenk Handgelenk Hüftgelenk Kniegelenk Oberes Sprunggelenk Tumoren J. Hardes, A. Streitbürger 11.1 Obere Extremität Untere Extremität Kinderorthopädie M. Wojan 12.1 Weichteileingriffe Osteotomien Rheumachirurgie S. Rehart, M. Henniger, R. Scholz 13.1 Hand Fuß Periprothetische Frakturen, Korrekturen, Amputationen und Defektdeckungen H. Siekmann, C. Josten, H.Völpel 14.1 Obere Extremität Untere Extremitäten Lappenplastiken III Nachbehandlungs schemata 15 Nachbehandlungsschemata der oberen Extremität L. Irlenbusch, K. Schendel 15.1 Klavikulaschaftfrakturen (Plattenosteosynthese, ESIN) Laterale Klavikulafrakturen, AC-Luxationen Proximale Humerusfraktur (winkelstabile Platte, proximaler Humerusnagel) Proximale Humerusfraktur (Humeruskopfprothese, Schulter-TEP) Humerusschaftfrakturen (Marknagelung und Platte) Distale Humerusfrakturen (Platten-/Doppelplattenosteosynthese)

7 VIIIInhaltsverzeichnis 15.7 Distale Radiusfraktur interne Versorgung (Plattenosteosynthese, micro-nail, kanülierte Schraubenosteosynthese) Distale Radiusfraktur externe Osteosynthese (Fixateur externe) Skaphoidfraktur (Herbertschraube) Rekonstruktion der Rotatorenmanschette Schulterstabilisierung Subakromiale Dekompression Anatomische Schultertotalendoprothese Inverse Schulterendoprothese Nachbehandlungsschemata der unteren Extremität L. Irlenbusch, K. Schendel 16.1 Sprunggelenksfraktur dislozierte Weber-A- und -B-Frakturen ohne Syndesmosenläsion Sprunggelenksfrakturen mit Syndesmosen instabilität und Stellschraubenimplantation Höhergradige Sprunggelenksfraktur ohne Syndesmoseninstabilität Weber-C-Frakturen, bi-/trimalleoläre Frakturen Resektion von Außen- und Innenmeniskus Meniskusrefixation VKB-Ersatzplastik HKB-Ersatzplastik Chondropick-Behandlung, MACI oder OATS Mediale Retinaculumrekonstruktion oder MPFL-Plastik Serviceteil Literaturverzeichnis Stichwortverzeichnis

8 IX Autorenverzeichnis Böhme, Jörg, PD Dr. med. habil. Universitätsklinikum Leipzig, Klinik und Poliklinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Plastische Chirurgie Delank, Karl-Stefan, Prof. Dr. med. habil. Universitätsklinikum Halle (Saale), Department für Orthopädie, Unfall-,und Wiederherstellungschirurgie Ernst Grube Straße 40, Halle (Saale) Fakler, Johannes, Dr. med. Universitätsklinikum Leipzig, Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Plastische Chirurgie Liebigstr. 20, Leipzig Franck, Alexander, Dr. med. Klinikum Coburg ggmbh, Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Ketschendorfer Str. 33, Coburg Glasmacher, Stefan Universitätsklinikum Leipzig, Klinik für Unfall-, Wiederherstellungs- und Plastische Chirurgie Hardes, Jendrik, Prof. Dr. med. habil. Universitätsklinikum Münster, Klinik und Poliklinik für Allgemeine Orthopädie und Tumororthopädie Albert-Schweizer-Str. 33, Münster Hein, Matthias, RA Kanzlei Stephan und Hein Karl-Heine-Str. 25b, 04229, Leipzig Henniger, Martina, Dr. med. Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Agaplesion Markus Krankenhaus Wilhelm-Epstein-Str. 4, Frankfurt am Main Hepp, Pierre, Prof. Dr. med. habil. Universitätsklinikum Leipzig, Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Plastische Chirurgie, Bereich Arthroskopische und spezielle Gelenkchirurgie/Sportverletzungen Huschak, Maria, Dr. med. Universitätsklinikum Halle (Saale), Universitätsklinik und Poliklinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Ernst-Grube-Str. 40, Halle (Saale) Irlenbusch, Lars, Dr. med. Universitätsklinikum Halle (Saale), Universitätsklinik und Poliklinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Ernst-Grube-Str. 40, Halle (Saale) Jansch, Lars, Dr. med. HELIOS Klinik Sangerhausen, Klinik für Unfallchirurgie Am Beinschuh 2a, Sangerhausen Jarvers, Jan-Sven, Dr. med. Universitätsklinikum Leipzig, Klinik und Poliklinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Plastische Chirurgie Jensen, Gunnar, Dr. med. Diakoniekrankenhaus Friederikenstift ggmbh, Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Humboldstr. 5, Hannover Josten, Christoph, Prof. Dr. med. habil. Universitätsklinikum Leipzig, Klinik und Poliklinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Plastische Chirurgie Katthagen, Christoph, Dr. med. Diakoniekrankenhaus Frederikenstift ggmbh, Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Humboldstr Hannover sekretariat.uc@ddh-gruppe.de Klima, Stefan, PD Dr. med. Universitätsklinikum Leipzig, Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Plastische Chirurgie stefan.klima@medizin.uni-leipzig.de Lill, Helmut, Prof. Dr. med. habil. Diakoniekrankenhaus Frederikenstift ggmbh, Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Humboldstr. 5, Hannover sekretariat.uc@ddh-gruppe.de

9 X Autorenverzeichnis Neef, Rüdiger, Dr. med. Universitätsklinikum Halle (Saale), Universitätsklinik und Poliklinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Ernst-Grube-Str. 40, Halle (Saale) Rehart, Stefan, Prof. Dr. med. habil. Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Agaplesion Markus Krankenhaus Wilhelm-Epstein-Str. 4, Frankfurt am Main Schendel, Kai, Dr. med. HELIOS Klinik Köthen, Klinik für Orthopädie Hallesche Str. 29, Köthen (Anhalt) Scholz, Roger, Dr. med. Collm Klinik Oschatz, Abteilung für Orthopädie Parkstr. 1, Oschatz Schulz, Mathias, Dr. med. Universitätsklinikum Halle (Saale), Universitätsklinik und Poliklinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Ernst-Grube-Str. 40, Halle (Saale) Siekmann, Holger, Dr. med. Universitätsklinikum Halle (Saale), Universitätsklinik und Poliklinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Ernst-Grube-Str. 40, Halle (Saale) Streitbürger, Arne, PD Dr. med. Universitätsklinikum Münster, Klinik für Allgemeine Orthopädie und Tumoroerthopädie Albert Schweitzer-Campus 1, Geb. A1 1, Münster Voigt, Christine, Prof. Dr. med. habil. Diakoniekrankenhaus Friederikenstift ggmbh, Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Humboldstr. 5, Hannover Völpel, James Henry, Dr. med. Praxisklinik für Plastische und Ästhetische Chirurgie Dr. Wachsmuth & Dr. Völpel Fritz-Seger-Straße 21, Leipzig Wojan, Magdalena, Dr. med. Universitätsklinikum Leipzig, Klinik und Poliklinik für Kinderorthopädie

10 XI Abkürzungsverzeichnis A. Arteria a. a. O. am angegebenen Ort AC-Gelenk Acromioclaviculargelenk ALIF anteriore lumbale intercorporelle Fusion ALRI anterolaterale Rotationsinstabilität des OSG anschl. anschließend AO Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen AR/IR Außen-/Innenrotation bd. beidseitig bds. beidseits BG-lich berufsgenossenschaftlich BÜ Bewegungsübungen BV Bildverstärker BW Bildwandler BWK Brustwirbelkörper Ch. Charrière CT Computertomografie deutl. deutlich diskolig. diskoligamentär DRG Diagnosis Related Groups EB Ellenbogen entspr. entsprechend ex. entfernen Fa. Firma Fix. interne Fixateur interne g Gramm h Stunde HKB hinteres Kreuzband HWK Halswirbelkörper HWS Halswirbelsäule ICD-10 International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision ISG Iliosacralgelenk IS-Fuge Iliosacralfuge ITN Intubationsnarkose ITS Intensivstation i. v. intravenös K-Draht Kirschnerdraht KFI Kleinfragmentinstrumentarium KG Krankengymnastik konv. konventionell N. Nervus NFA Notfallambulanz NSAR nichtsteroidale Antirheumatika OA OATS OPS OS OSG Pat. PLIF PNF Proc. PT re. Reha ROM Rö.-Ko. Oberarzt osteochondral autologous transfer system Operationen- und Prozedurenschlüssel Oberschenkel oberes Sprunggelenk Patient posteriore lumbale intercorporelle Fusion propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation Processus Physiotherapie rechts Rehabilitation range of motion Röntgenkontrolle SAB Subarachnoidalblutung s. c. subkutan seitl. seitlich SLAP superior labrum anterior to posterior SSP Supraspinatussehne SSS Subscapularissehne SWK Sakralwirbelkörper TB TENS TEP TFCC TLIF Trpf. Teilbelastung transkutane elektrische Nervenstimulation Totalendoprothese triangulärer fibrokartilaginärer Komplex transforaminale lumbale intercorporelle Fusion Tropfen u. und u. g. unten genannt US Unterschenkel U-Scheibe Unterlegscheibe USG unteres Sprunggelenk V. Vene VKB vorderes Kreuzband zw. zwischen lat. li. Lig. LWK lateral links Ligamentum Lendenwirbelkörper M. Musculus ME Metallentfernung MKG Mund-Kiefer-Gesicht MPFL mediales patellofemorales Ligament MRT Magnetresonanztomografie MTP Metatarsophalangeal m. w. N mit weiteren Nachweisen