2. Qualitätsbericht zum Disease-Management-Programm Brustkrebs Berlin

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1 2. Qualitätsbericht zum Disease-Management-Programm Brustkrebs Berlin

2 2. Qualitätsbericht zum Disease-Management-Programm Brustkrebs Berlin Berichtszeitraum Kommission DMP Brustkrebs Berlin unter Mitarbeit des MDK Berlin-Brandenburg e.v. März 27

3 Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung 1 2. Disease-Management-Programm Brustkrebs 2 3. Qualitätssicherung im DMP Brustkrebs Strukturqualität Teilnehmende Leistungserbringer Teilnahmevoraussetzungen der stationären Einrichtungen/Brustzentren Teilnahmevoraussetzungen der niedergelassenen Vertragsärzte Aufgaben des koordinierenden DMP-Arztes Teilnahmevoraussetzungen für die Patientinnen Prozessqualität Qualitätsausschüsse Feedbackberichte Qualitätsberichte Fortbildungsveranstaltungen für Ärzte Reminder Hotline für Arztfragen Datenumfang, Datenmanagement, Datenqualität 1 5. Beschreibung des Patientenkollektivs 18. Erreichung der Qualitätsziele des DMP-Vertrages 22.1 Steigerung des Anteils der brusterhaltenden Operationen 22.2 Sicherstellung der Axilladissektion bei invasivem Tumortyp 2.3 Sicherstellung einer ausreichenden Anzahl entfernter Lymphknoten 3.4 Sicherstellung der Strahlentherapie nach brusterhaltender Operation 34.5 Sicherstellung einer angemessenen medikamentösen Therapie bei nodalpositivem Tumor 39. Einweisung der Versicherten in ein am DMP teilnehmendes Krankenhaus 4.7 Teilnahme an interdisziplinären Qualitätszirkeln 48.8 Sicherstellung der korrekten Einschreibung 5.9 Vollständige und plausible Dokumentation 51.1 Sicherstellung einer aktiven Teilnahme Sicherstellung einer regelmäßigen Teilnahme Übersicht zur Erreichung der Qualitätsziele des DMP-Vertrages Zusammenfassung und Ausblick Abbildungsverzeichnis Literaturverzeichnis

4 1. Einleitung Die gesetzlichen Krankenkassen im Land Berlin legen hiermit ihren zweiten Qualitätsbericht für das Disease-Management-Programm Brustkrebs Berlin vor. Er bezieht sich auf den Zeitraum vom bis Durch das Programm soll die Versorgungssituation von Patientinnen mit Brustkrebs in Berlin sektorenübergreifend verbessert werden. Rechtsgrundlage für die Einführung solcher strukturierten Behandlungsprogramme ist die Risikostrukturausgleichsverordnung (RSAV), in der Ziele, Anforderungen und medizinische Grundlagen geregelt sind. Den Auswertungen im vorliegenden Bericht liegen die Vorgaben gemäss Anlage 3 der Risikostrukturausgleichsverordnung in ihrer für den Berichtszeitraum gültigen Fassung zugrunde. Die Datenauswertung basiert auf Daten von 495 Versicherten aus 345 Praxen und 7 Brustzentren. Die Ergebnisse werden im Bericht mit denen des ersten Qualitätsberichts für das DMP Brustkrebs Berlin verglichen. Der Berichtszeitraum endet mit dem 3..2, da ab dem wegen inzwischen geänderter medizinischer Versorgungsinhalte (z.b. Einführung der Sentinel- Node-Biopsie) neue Dokumentationsparameter und -bögen eingeführt wurden. Neben der Auswertung der gemäss DMP-Vertrag vorgegebenen Qualitätsziele wurden einige zusätzliche Parameter ausgewertet, von deren Analyse Informationen zu relevanten Fragestellungen erwartet werden. Die Anregungen für diese Zusatzauswertungen gingen zum Teil von den beteiligten Brustzentren aus, die diese in den Qualitätsausschüssen geäußert haben. 1 Der Bericht beruht auf den von der beauftragten Datenstelle übermittelten und als vollständig und plausibel gekennzeichneten Dokumentationen. Es ist bei der Bewertung der dargestellten Ergebnisse zu berücksichtigen, dass die Vorgaben zum Teil Spielräume bei den Dokumentationen zulassen. Dies kann zu Unschärfen in der Abbildung des Versorgungsgeschehens führen. Zusätzlich kann die Möglichkeit von Mehrfacheinschreibungen in das Programm Verzerrungen bei den Ergebnissen erzeugen. Der vorliegende Qualitätsbericht soll sowohl den teilnehmenden Ärztinnen/Ärzten 1 und Brustzentren als auch der interessierten Öffentlichkeit Ergebnisse und Trends der Therapie des Brustkrebs im DMP Brustkrebs Berlin aufzeigen. Der Bericht soll aber auch Anregungen für die Diskussion über Inhalte und Qualitätsziele des DMP Brustkrebs geben und der Weiterentwicklung des Programms dienen. 1 Soweit im Text Substantive verwendet werden, für die männliche und weibliche Wortformen existieren, sind je nach inhaltlichem Zusammenhang beide Formen gemeint, auch wenn aus Gründen der vereinfachten Lesbarkeit lediglich die männliche Form Anwendung findet. Seite 1 von 2

5 2. Disease-Management-Programm Brustkrebs Disease-Management ist als ein systematischer, sektorenübergreifender und populationsbezogener Ansatz zur Förderung einer kontinuierlichen und auf den Kriterien von Evidence-based-medicine beruhenden medizinischen Versorgung von Patientinnen mit chronischen Erkrankungen über alle Krankheitsstadien und Aspekte der Versorgung hinweg definiert. Es soll eine Versorgungsform realisiert werden, bei der Diagnostik, Therapie, Rehabilitation und sekundäre Prävention einer Erkrankung über strukturelle Grenzen der Versorgung hinweg integriert und koordiniert werden. Gleichzeitig soll die Versorgungsqualität unter optimaler Nutzung der zur Verfügung stehenden Ressourcen verbessert werden. 2 Der Gesetzgeber hat die gesetzlichen Krankenkassen beauftragt, Disease-Management- Programme zu entwickeln und diese zusammen mit den Vertragsärzten und Kliniken durchzuführen. Die grundsätzlichen Anforderungen an die Ausgestaltung werden vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) auf der Grundlage des Gesetzes zur Reform des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung empfohlen. Die konkreten Anforderungen werden dann in einer Rechtsverordnung des Bundesgesundheitsministeriums, der Risikostrukturausgleichsverordnung, geregelt. Die Programme dienen der Koordination von Behandlungsabläufen und der Fortentwicklung der Qualität der medizinischen Versorgung. Es sollen sowohl Komplikationen als auch Folgeerkrankungen und chronische Erkrankungen vermieden beziehungsweise deren Auftreten verzögert werden. Die Patientinnen sollen gut informiert und aktiv am Behandlungsprozess mitwirken. Neben strukturierten Behandlungsprogrammen für einige chronische Erkrankungen hat der Gesetzgeber vorgesehen, solche auch für Brustkrebs zu entwickeln. Hintergrund hierfür ist, dass Brustkrebs die häufigste bösartige Tumorerkrankung der Frau darstellt. Es wird erwartet, dass durch die Programme Verbesserungen bei der Versorgung der betroffenen Frauen erreicht werden. Die Programmziele des DMP Brustkrebs sind: 1. Verlängerung des rezidivfreien Überlebens 2. Verbesserung der Lebensqualität der Patientinnen 3. die Verbesserung der Versorgungsqualität, insbesondere im Hinblick auf eine nachhaltige Senkung der Anzahl der Brustamputationen durch Erhöhung des Anteils brusterhaltender Operationen 4. die Patientinnen in ihrer Erkrankung unter angemessener Berücksichtigung ihres Lebensumfeldes während des Behandlungsprozesses zu begleiten und sie durch gezielte, patientinnenorientierte und qualitativ gesicherte Informationen aufzuklären. Die Informationen sollen die Patientinnen in die Lage versetzen, selbst aktiv am Behandlungsprozess mitzuwirken Seite 2 von 2

6 5. die Verbesserung der adjuvanten Therapie und der Palliativtherapie durch Anwendung evidenzbasierter Versorgungsinhalte. eine umfassende Nachsorge unter Berücksichtigung der individuellen Bedürfnisse der Versicherten Die Qualitätssicherung im Rahmen des DMP Brustkrebs erfolgt durch eine begleitende Evaluation, in der darüber berichtet wird, inwieweit die Qualitätsziele erreicht wurden. Aus der Auswertung der Ergebnisse der Qualitätsprüfung ergeben sich Ansatzpunkte für die Weiterentwicklung der Qualität der Versorgung bei Brustkrebs. 2 Seite 3 von 2

7 3. Qualitätssicherung im DMP Brustkrebs Das Ziel des DMP Brustkrebs Berlin ist die Verbesserung der Versorgungs- und Ergebnisqualität in der Behandlung. Die Qualitätssicherung soll gewährleisten, dass die Vereinbarungen des DMP-Vertrages umgesetzt werden. Die Grundlage hierzu bilden die in Anlage 8 des DMP-Vertrages aufgelisteten Ziele und Maßnahmen. Gemäß der RSAV muss die Qualitätssicherung folgende sechs Bereiche abdecken: 1. Anforderung an die Behandlung nach evidenz-basierten Leitlinien 2. Einhaltung einer qualitätsgesicherten und wirtschaftlichen Arzneimitteltherapie 3. Einhaltung der Kooperationsregeln der Versorgungsebenen 4. Einhaltung der in Verträgen vereinbarten Anforderungen an die Strukturqualität 5. Vollständigkeit, Qualität und Verfügbarkeit der Dokumentation. Aktive Teilnahme der Versicherten Die vertragsschließenden Krankenkassen und Krankenkassenverbände haben eine gemeinsame Kommission für das DMP Brustkrebs gegründet. Zu den Aufgaben der Kommission zählen zum einen die Durchführung sämtlicher Maßnahmen zur Qualitätssicherung auf der Basis der Dokumentationsdaten gemäß der RSAV, zum anderen die Sicherung der Strukturqualität im DMP Brustkrebs Strukturqualität Teilnehmende Leistungserbringer Am DMP Brustkrebs Berlin nehmen zur medizinischen Versorgung der Patientinnen Brustzentren und niedergelassene Vertragsärzte teil. Die Mitwirkung ist freiwillig und kann jederzeit unter Berücksichtigung entsprechender Fristen gekündigt werden. Die Teilnahme erfolgt über eine vertragliche Vereinbarung mit den Krankenhäusern beziehungsweise einer schriftlichen Teilnahmeerklärung mit den Vertragsärzten. Über die Teilnahmeerklärung treten die Vertragsärzte dem zwischen den Krankenkassen und den Brustzentren geschlossenen DMP-Vertrag bei. Dabei verpflichten sich die am DMP Brustkrebs teilnehmenden Ärzte zur Einhaltung der definierten medizinischen Versorgungsinhalte, wie sie in der Anlage 3 Abs. 1 der RSAV festgelegt sind. Seite 4 von 2

8 Beteiligte medizinische Versorgungsbereiche Die medizinische Versorgung erfolgt durch drei Bereiche: 1. am DMP Brustkrebs teilnehmende Krankenhäuser/Brustzentren 2. durch Vertragsärzte, die an der hochspezialisierten Versorgung teilnehmen (entsprechend Anlage 2a beziehungsweise Anlage a des DMP-Vertrages) 3. durch teilnehmende Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe (entsprechend Anlage 2b beziehungsweise b des DMP-Vertrages) In jedem dieser drei Bereiche müssen als Grundlage für die Teilnahme bestimmte strukturelle Voraussetzungen erfüllt sein. Diese erforderliche Strukturqualität wird im DMP-Vertrag in entsprechenden Anlagen festgelegt. Die Kommission DMP Brustkrebs Berlin hat unter anderem die Aufgabe zu prüfen, ob die erforderlichen Voraussetzungen von den teilnehmenden Krankenhäusern beziehungsweise Vertragsärzten erfüllt werden. Die Kommission führt außerdem ein Verzeichnis aller am DMP teilnehmenden Krankenhäuser und Vertragsärzte, das regelmäßig aktualisiert wird und (z.b. über Internet) allen am DMP Brustkrebs Berlin Beteiligten einschließlich der Patientinnen zur Verfügung gestellt wird. Grundlage für die Sicherstellung einer qualifizierten und wohnortnahen Patientenbetreuung ist die Mitwirkung einer ausreichenden Anzahl von Ärzten. 3 Bis zum Ende des Berichtszeitraumes hatten sich 389 Ärzte in das DMP Brustkrebs Berlin eingeschrieben und 4 Ärzte das DMP wieder verlassen, so dass zum Stichtag 3..2 insgesamt 385 Ärzte am DMP teilnahmen. Über 95, % davon waren bereits vor dem im Programm, im Berichtszeitraum sind lediglich 19 Ärzte hinzugekommen. In Abbildung 1 ist die Anzahl der teilnehmenden Ärzte im monatlichen Verlauf dargestellt. Neu hinzukommende Ärzte treten als grüne Säulen zum orange dargestellten Bestand dazu, während ausscheidende Ärzte rot dargestellt sind. Der aktuelle Berichtszeitraum hebt sich farblich stärker hervor. Abbildung 1 Kumulative Entwicklung der Anzahl teilnehmender Ärzte nach Monaten Anzahl Zugänge Bestand Abgänge JanFebMrz Apr Mai Jun Jul AugSepOktNovDezJanFebMrz Apr Mai Jun Jul AugSepOktNovDezJanFebMrz Apr Mai Jun Monat Seite 5 von 2

9 Die strukturelle Entwicklung der Arztzahlen verdeutlicht die Abbildung 2. In einigen Praxen sind a- und b-ärzte tätig; diese Gemeinschaftspraxen, die unter einer gemeinsamen KV-Nummer geführt werden, werden in der nachfolgenden Auswertung als Vertragsarztpraxis nach Anlage a behandelt. Abbildung 2 Kumulative (monatliche) Entwicklung der Anzahl teilnehmender Ärzte und Kliniken nach der Vertragsart 3 Anzahl Vertragsärzte - a Fachärzte - b Brustzentren JanFebMrz Apr Mai Jun Jul AugSepOktNovDezJanFebMrz Apr Mai Jun Jul AugSepOktNovDezJanFebMrz Apr Mai Jun Monat In der folgenden Aufstellung werden alle am DMP Brustkrebs Berlin teilnehmenden Krankenhäuser/Brustzentren aufgeführt. Brustzentrum IK-Nr. Adresse Charité - Universitätsmedizin Berlin Charité-Platz 1 Brustzentrum Berlin Campus Charité Mitte brustzentrum@charite.de DRK Kliniken Berlin Köpenick Brustzentrum Köpenick Brustzentrum im Evangelischen Waldkrankenhaus Spandau HELIOS Klinikum Berlin-Buch Brustzentrum Krankenhaus Waldfriede Brustzentrum Sana Klinikum Lichtenberg Brustzentrum Vivantes Netzwerk für Gesundheit Klinikum Am Urban Zentrum für Brusterkrankungen Salvador-Allende-Str Berlin brustzentrum@drk-kliniken-koepenick.de Stadtrandstr Berlin info@brustzentrum-waldkrankenhaus.com Wiltbergstr Berlin muntch@berlin.helios-kliniken.de Argentinische Allee Berlin brustzentrum@waldfriede.de Fanningerstr Berlin generlich.g@khl-berlin.de Dieffenbachstr Berlin info.brustzentrum@vivantes.de Seite von 2

10 Nach dem Berichtszeitraum neu hinzugekommen: Brustzentrum IK-Nr. Adresse DRK Kliniken Berlin Westend Brustzentrum Westend Sankt Gertrauden Krankenhaus Brustzentrum City Spandauer Damm Berlin Paretzer Str Berlin Die Abbildung 3 gibt eine Vorstellung von der regionalen Verteilung der eingeschriebenen Patientinnen auf die am DMP Brustkrebs teilnehmenden Leistungserbringer. Die Größe der Punkte entspricht der (logarithmierten) Anzahl betreuter Patientinnen Abbildung 3 Verteilung der Patientinnen auf Vertragsärzte, Fachärzte und Brustzentren in geographischer Übersicht, nach dem Ort der Ersteinschreibung Vertragsärzte - a Fachärzte - b Brustzentren 3 Seite 7 von 2

11 Im nachfolgenden Histogramm wird dargestellt, wie sich die Anzahl der betreuten Patientinnen auf die einzelnen Arztpraxen im Gesamtzeitraum ( ) verteilt. Abbildung 4 Verteilung der Patientinnen auf die teilnehmenden Ärzte/Brustzentren Anzahl Arztpraxen 3 Anzahl der Patientinnen In den meisten Praxen wurden zwischen 1 bis 15 Patientinnen innerhalb des DMP Brustkrebs Berlin betreut. 83, % der teilnehmenden niedergelassenen Gynäkologen dokumentieren aktiv im DMP Brustkrebs Berlin. Die Gruppe der teilnehmenden Ärzte ohne im DMP eingeschriebene Patientinnen ist in der obigen Graphik nicht abgebildet Teilnahmevoraussetzungen der stationären Einrichtungen/Brustzentren Voraussetzung für die Teilnahme eines Krankenhauses am DMP Brustkrebs Berlin sind bestimmte Qualitätsanforderungen, die sich an den sogenannten EUSOMA-Kriterien (EUSOMA = European Society of Mastology) orientieren. Die Voraussetzungen müssen zum Beitrittszeitpunkt vorliegen und während der DMP-Laufzeit aufrecht erhalten werden. Folgende Anforderungen werden gestellt: Erstoperation von jährlich mindestens 15 (in Ausnahmefällen 14) Frauen mit einer Brustkrebs-Neuerkrankung Durchführung der Operationen von Operateuren, die mindestens 5 (in Ausnahmefällen 45) primäre Brustkrebsoperationen jährlich durchführen mindestens zwei Operateure mit spezieller Ausbildung und Erfahrung in Mammachirurgie beziehungsweise rekonstruktiven Operationen der Mamma mindestens zwei Fachärzte für Radiologie mit spezieller Erfahrung in bildgebender Mammadiagnostik gemäß den Kriterien der Qualitätssicherung in der Mammographie mindestens ein Facharzt für Strahlentherapie / Facharzt für Radiologie, Teilgebiet Strahlentherapie mit Kenntnissen in der Therapie des Mammakarzinoms Seite 8 von 2

12 mindestens ein Facharzt für Pathologie mit speziellen Kenntnissen in Mammapathologie mindestens ein Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt Hämatologie/ Onkologie oder gynäkologische Onkologie mindestens zweimal jährlich Durchführung von Fortbildungen zum Thema Brustkrebs für das zuständige medizinische Personal mindestens einmal wöchentlich interdisziplinäre Tumorkonferenzen Angebot assoziierter Behandlungsmöglichkeiten durch Psychologen, Psychiater, Schmerztherapeuten und Physiotherapeuten Benennung eines ärztlichen Ansprechpartners für jede Patientin (nicht zwangsläufig identisch mit dem koordinierenden DMP-Arzt) für die Behandlungszeit/Primärtherapie im Brustzentrum Auf Antrag und bei Vorliegen der notwendigen Voraussetzungen kann ein teilnehmendes Krankenhaus die Bezeichnung DMP-Brustzentrum bei der DMP-Kommission beantragen. Ein Brustzentrum besteht in der Regel aus einem teilnehmenden Krankenhaus und (falls das Krankenhaus beispielsweise nicht alle erforderlichen Facharztdisziplinen vorhält) den mit dem Krankenhaus kooperierenden und an der hochspezialisierten Versorgung teilnehmenden Fachärzten (entsprechend Anlage 2a des DMP-Vertrages) Teilnahmevoraussetzungen der niedergelassenen Vertragsärzte 3 Die am DMP teilnehmenden niedergelassenen Vertragsärzte setzen sich aus der Gruppe von Fachärzten (siehe Anlage 2a des DMP-Vertrages) aus unterschiedlichen Disziplinen, die in die hochspezialisierte Versorgung eingebunden sind sowie aus der Gruppe der beteiligten Frauenärzte (siehe Anlage 2b des DMP-Vertrages) mit zusätzlicher Fortbildung im Bereich der Brustkrebsbehandlung zusammen. Für jede Gruppe, insbesondere für die Fachärzte der hochspezialisierten Versorgung entsprechend Anlage 2a, müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein, um am DMP Brustkrebs teilzunehmen. Daneben gibt es aber auch gleichlautende Voraussetzungen, die von allen niedergelassenen Vertragsärzten, also beiden vorgenannten Gruppen, erfüllt sein müssen: Berücksichtigung der medizinischen Versorgungsinhalte, wie sie in Anlage 3 der RSAV festgelegt sind die allgemeine Information und Beratung der Patientinnen über das DMP; ggf. auf Wunsch der Patientin Übernahme der Funktion als koordinierender DMP-Arzt die Einweisung in ein teilnehmendes Brustzentrum bei Erstmanifestation und Rezidiv die Beachtung der innerhalb des DMP Brustkrebs festgelegten Qualitätsziele die Koordination der Behandlung nach Abschluss der Primärtherapie die einmalige Teilnahme an einer ausführlichen Fortbildung Brustkrebs an einem Brustzentrum zu definierten Inhalten regelmäßige Teilnahme an Fortbildungen zum Thema Brustkrebs Seite 9 von 2

13 Teilnehmende Fachärzte der hochspezialisierten Versorgung (gemäß Anlage 2a des DMP-Vertrages) Es handelt sich um Fachärzte, die an der hochspezialisierten Versorgung teilnehmen und zusammen mit den teilnehmenden Krankenhäusern überwiegend den Bereich der Primärtherapie abdecken. Hierzu zählen insbesondere: Fachärzte für Gynäkologie mit Schwerpunkt Onkologie Fachärzte für Radiologie Fachärzte für Pathologie Fachärzte für Strahlentherapie Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Hämatologie/Onkologie Innerhalb des DMP-Vertrages werden die hierfür erforderlichen besonderen Qualitätsanforderungen detailliert festgehalten. Die zu dieser Gruppe zählenden Fachärzte sind hauptsächlich in den Behandlungsbereichen bildgebende Diagnostik Gewebsentnahme Erstellung des histologischen Befundes Durchführung von Erstoperationen Durchführung der Strahlentherapie Durchführung der Chemotherapie psychotherapeutische Behandlung 3 tätig. Der DMP-Vertrag regelt, welche Voraussetzungen im Einzelnen erfüllt sein müssen, um innerhalb des DMP Brustkrebs bestimmte Behandlungsmaßnahmen durchführen zu können. Des Weiteren werden Anforderungen an Art, Umfang und Häufigkeit von Fortbildungsveranstaltungen für diese Gruppe der Vertragsärzte festgelegt. Teilnehmende Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe (gemäß Anlage 2b des DMP-Vertrages) Es handelt sich um Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe ohne Spezialisierung im Bereich der Behandlung von Mammakarzinomen. Eine Voraussetzung ist die Teilnahme an einer Fortbildung zum Thema Brustkrebs an einem Brustzentrum zu den Inhalten: Diagnostik und Epidemiologie des Mammakarzinoms Histologische Befunde und ihre Bedeutung Prognosefaktoren Operative Techniken in der Behandlung des Mammakarzinoms Systemische Therapie und Strahlentherapie Schmerztherapie einschließlich alternativer Verfahren Aufklärungsgespräch/Patientenberatung und psychosoziale Betreuung Beratung über Nachsorge/Rehabilitation Daneben ist mindestens einmal jährlich eine Teilnahme an Fortbildungen zum Thema Brustkrebs oder an zwei Tumorkonferenzen obligat. Seite 1 von 2

14 3.1.4 Aufgaben des koordinierenden DMP-Arztes Im DMP Brustkrebs ist vorgesehen, dass ein Arzt die Verantwortung für den Gesamtablauf des Behandlungsprogrammes übernimmt. Dieser Arzt wird als koordinierender DMP-Arzt bezeichnet, er stellt den zentralen Ansprechpartner für die Patientinnen und die DMP-Vertragspartner dar und führt gewissermaßen als Lotse durch das Programm. Die Patientin kann den für sie verantwortlichen koordinierenden Arzt frei wählen, er kann aus allen drei medizinischen Versorgungsbereichen kommen (Arzt eines teilnehmenden Krankenhauses/Brustzentrums, ein Facharzt, der an der hochspezialisierten Versorgung teilnimmt oder ein Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe). Ebenso kann die Patientin den koordinierenden Arzt während ihrer Teilnahme am DMP wechseln. Neben der allgemeinen medizinischen Versorgung hat der koordinierende DMP-Arzt insbesondere folgende Aufgaben: Führen intensiver Aufklärungs- und Beratungsgespräche, beispielsweise über qualitätsgesicherte Behandlungsmaßnahmen und Behandlungsalternativen, Selbsthilfegruppen, Ziele des DMP, Ausrichtung der Behandlung an den aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft und Berücksichtigung evidenzbasierter Leitlinien, über Nachsorge und Rehabilitationsmaßnahmen, über psychosoziale Angebote und gegebenenfalls besondere Angebote der Krankenkassen Koordination zwischen den am DMP beteiligten Vertragspartnern beziehungsweise Koordination der Behandlung zwischen den beteiligten Fachärzten Einschreibung der Patientin in das DMP Brustkrebs Berlin Erstellung der Erstdokumentation Einweisung in ein teilnehmendes Brustzentrum (sofern der koordinierende Arzt nicht selbst aus diesem Bereich kommt) regelmäßige Erstellung von Folgedokumentationen regelmäßige Gespräche im Rahmen der Nachsorge unter Berücksichtigung der individuellen physischen, psychischen und psychosozialen Situation der Patientin Teilnahmevoraussetzungen für die Patientinnen Die Teilnahme am Disease-Management-Programm ist freiwillig. Eine Nicht-Teilnahme ist mit keinerlei Konsequenzen verbunden. Bereits eingeschriebene Patientinnen können zu jedem Zeitpunkt durch eine formlose Mitteilung gegenüber ihrer Krankenkasse ihre Teilnahme beenden. Entscheidet sich eine Patientin für die Teilnahme am DMP Brustkrebs, ist die Einschreibung mit bestimmten formalen und inhaltlichen Voraussetzungen (siehe auch Punkt.8 Sicherstellung der korrekten Einschreibung) verbunden. Dies setzt unter anderem die schriftliche Teilnahmeerklärung der Patientin und die schriftliche Einwilligungserklärung, dass die dokumentierten Informationen für den vorgesehenen Zweck benutzt werden dürfen, voraus. Außerdem ist für die Einschreibung die schriftliche Diagnosebestätigung durch den Arzt und die vollständige, vom Arzt unterzeichnete Erstdokumentation erforderlich. Weitere Voraussetzungen für eine Einschreibung ins DMP Brustkrebs sind: histologischer Nachweis einer Brustkrebserkrankung bei Erstmanifestation. Patientinnen mit ductalem Carcinoma in situ (DCIS) können ins DMP eingeschrieben werden. Eine Teilnahme bei lobulärem Carcinoma in situ (LCIS) ist nicht möglich oder: histologischer Nachweis eines lokoregionären Rezidivs Seite 11 von 2

15 oder: nachgewiesene Fernmetastasierung bei bereits früher histologisch nachgewiesenem Brustkrebs das weibliche Geschlecht; an Brustkrebs erkrankte Männer können nicht ins DMP eingeschrieben werden Die Dauer der Einschreibung ist bei Rezidivfreiheit auf 5 Jahre nach Abschluss der Primärtherapie begrenzt. Die Primärtherapie gilt Monate nach histologischem Nachweis als beendet, so dass die Patientinnen bei Rezidiv- und Metastasenfreiheit 5 ½ Jahre nach histologischer Sicherung im DMP Brustkrebs verbleiben können. Patientinnen, bei denen das Mammakarzinom bereits vor Beginn des DMP (1.1.24) histologisch gesichert wurde, können eingeschrieben werden, wenn zwischen Abschluss der Primärtherapie und Beginn des DMP Brustkrebs nicht mehr als 5 Jahre liegen. Tritt während der Teilnahme ein Rezidiv oder eine kontralaterale Brustkrebserkrankung auf, ist ein Verbleiben für weitere 5 Jahre ab dem Zeitpunkt des histologischen Nachweises möglich. Nach 5 ½ Jahren Rezidivfreiheit endet die Teilnahme am DMP. Kommt es danach zu einem histologisch nachgewiesenen Rezidiv oder zu nachgewiesenen Fernmetastasen, ist eine Neueinschreibung ins DMP Brustkrebs erforderlich. 3 Bei Fernmetastasierung ist ein dauerhafter Verbleib im DMP Brustkrebs möglich. Damit wird der Komplexität des Krankheitsbildes Rechnung getragen. Seite 12 von 2

16 3.2 Prozessqualität Die Qualitätssicherungsmaßnahmen im DMP Brustkrebs beziehen sich auf Ärzte, Brustzentren und Patientinnen. Dabei wird im Wesentlichen das Erreichen der vertraglich vereinbarten medizinischen Qualitätsziele sowie der Qualitätsziele zur Kooperation der einzelnen Versorgungsebenen und zur regelmäßigen Teilnahme der Patientinnen überprüft. Neben der Auswertung der Dokumentationen, in der ausgewählte Kenngrößen der Prozess- und Ergebnisqualität dargestellt werden, hat die Kommission DMP Brustkrebs Berlin weitere im folgenden beschriebene qualitätssichernde Maßnahmen im DMP Brustkrebs Berlin durchgeführt. Die Qualitätssicherungsmaßnahmen gegenüber den Leistungserbringern werden vorrangig über jährliche Fortbildungsveranstaltungen für teilnehmende DMP-Ärzte, dem Qualitätsbericht und die jährlich zu erstellenden Feedbackberichte geleistet Qualitätsausschüsse Im Rahmen des DMP Brustkrebs Berlin wurden jährlich mit jedem der sieben im Berichtszeitraum teilnehmenden Brustzentren Qualitätsausschüsse durch die Krankenkassen organisiert. Ein Qualitätsausschuss setzt sich zusammen aus der jeweiligen stationären Einrichtung, den Krankenkassen, Krankenkassenverbänden und aus Vertretern der teilnehmenden Vertragsärzte. Er hat eine beratende Funktion. 3 Die Beratung umfasst insbesondere: Beratung bei Überprüfung und Einhaltung der Anforderungen an die durchzuführenden Qualitätssicherungsmaßnahmen Beratung bei der Einhaltung der Kooperationsregeln der Versorgungsebenen Beratung bei der Weiterentwicklung von Zielen der Qualitätssicherung In jedem Ausschuss werden auf der Grundlage der erhobenen Dokumentationsdaten die Einhaltung der vertraglich vereinbarten Qualitätssicherungsziele und die Einhaltung der Kooperationsregeln der Versorgungsebenen überprüft. Die Ziele der Qualitätssicherung werden bei Bedarf weiterentwickelt. In den vergangenen Sitzungen der Qualitätsausschüsse wurden insbesondere folgende Punkte diskutiert: derzeitige Einschreibesituation der Leistungserbringer die Ziele des DMP sowie finanzielle Auswirkungen im Risikostrukturausgleich Vorteile für Patientinnen und niedergelassene Gynäkologen durch Teilnahme am DMP häufigste Dokumentationsfehler und das damit einhergehende Korrekturverfahren Präsentation und Diskussion der Ergebnisse der Auswertung der erhobenen Daten im Rahmen der vereinbarten Qualitätssicherung Feedbackberichte Der Feedbackbericht wird in der RSAV explizit als geeignete Maßnahme zur Qualitätssicherung für Leistungserbringer benannt. Zur Erreichung der vereinbarten Ziele der Qualitätssicherung im Rahmen des DMP Brustkrebs Berlin erfolgt von den Krankenkassen ein strukturiertes Feedback auf der Basis der Dokumentationsdaten mit der Möglichkeit einer regelmäßigen Selbstkontrolle. Seite 13 von 2

17 In den jährlich zu erstellenden Feedbackberichten werden alle relevanten Daten der Vertragsärzte beziehungsweise Brustzentren ausgewertet und jeweils die Daten des einzelnen Leistungserbringers dem Durchschnitt der Zahlen aller teilnehmenden Leistungserbringer der Vertragsregion gegenübergestellt. Hierbei ist die aufgrund der gegebenenfalls geringen Fallzahl eingeschränkte statistische Aussagekraft zu berücksichtigen. Die Feedbackberichte werden den teilnehmenden Leistungserbringern zugesandt Qualitätsberichte Der ebenfalls jährlich zu erstellende Qualitätsbericht stellt zusammenfassend die Erreichung der vereinbarten Qualitätsziele und die durchgeführten Qualitätssicherungsmaßnahmen im DMP Brustkrebs Berlin dar Fortbildungsveranstaltungen für Ärzte Ein wesentlicher Bestandteil des DMP Brustkrebs Berlin ist die Schulung der Leistungserbringer im Rahmen regelmäßiger Fortbildungen sowie durch Teilnahme an Tumorkonferenzen. Die Schulungen der Leistungserbringer dienen der Erreichung der vertraglich vereinbarten Versorgungsziele und steuern insbesondere auf die sektorenübergreifende Zusammenarbeit hin. Medizinische Fortbildung ist ein unverzichtbarer Bestandteil des DMP Brustkrebs. Um den teilnehmenden Ärzten die Möglichkeit zu geben, sich über neue praxisrelevante Forschungsergebnisse zu informieren und den jährlich geforderten Fortbildungsnachweis im DMP Brustkrebs zu erbringen, haben die in der Kommission DMP Brustkrebs Berlin vertretenen Krankenkassen und Krankenkassenverbände gemeinsam mit allen am DMP teilnehmenden Brustzentren und dem Berufsverband der niedergelassenen Frauenärzte Berlin e.v. bisher drei große sektorenübergreifende medizinische Fortbildungsveranstaltungen zum Thema DMP Brustkrebs durchgeführt. Die klare Zielsetzung dieser Veranstaltungen ist die Erweiterung der Kenntnisse der teilnehmenden Leistungserbringer zu den Therapiestandards bei der Diagnostik und Behandlung des Brustkrebses. Dadurch soll eine qualitative Verbesserung der Versorgung und damit Erhöhung der Lebensqualität der Patientinnen mit Brustkrebs erreicht werden. Die Veranstaltungen fanden am , und am in Berlin statt. Vertreter aller DMP-Brustzentren sowie Ärzte des niedergelassenen Bereichs referierten zu den Themenkomplexen Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms sowie Umsetzung des DMP Brustkrebs in der Praxis. Der Vorsitzende des Berufsverbandes der niedergelassenen Frauenärzte Berlin e.v. übernahm bei allen Veranstaltungen die Moderation. Im Jahr 24 nahmen 28 Ärzte teil, im Jahr 25 waren es 183 Ärzte und 27 besuchten 232 Ärzte die Veranstaltung. Diese Veranstaltungen dienten auch dem interkollegialen Erfahrungsaustausch Reminder Um den Dokumentationsverlauf und damit die kontinuierliche Teilnahme der Versicherten im DMP Brustkrebs zu sichern, hat die Kommission DMP Brustkrebs die Datenstelle data expert gmbh (deg) beauftragt, Reminder an die Ärzte zu versenden, bei denen im jeweiligen Quartal Folgedokumentationen ihrer Patientinnen zu erstellen sind. Neben der Sicherstellung, dass möglichst keine Patientin aufgrund von fehlenden Dokumentationen aus dem Programm ausgeschrieben wird, soll der Versand der Reminder gleichzeitig als Arbeitserleichterung für die dokumentierenden Ärzte dienen. Diese Maßnahme sichert somit die kontinuierliche Dokumentation im Behandlungsprogramm. Seite 14 von 2

18 3.2. Hotline für Arztfragen Zur Beantwortung von Fragen zur Dokumentation und möglichen Korrekturläufen hat die Kommission DMP Brustkrebs die Datenstelle beauftragt, eine Hotline für am DMP teilnehmende Ärzte zu schalten. Geschulte Mitarbeiter informieren und beraten zu auftretenden Fragen. Auch mit dieser Maßnahme soll die Kontinuität der Dokumentation gesichert werden. 3 Seite 15 von 2

19 4. Datenumfang, Datenmanagement, Datenqualität Alle Auswertungen dieses Qualitätsberichtes basieren auf den Daten von 425 Erstdokumentationen und 584 Folgedokumentationen, die von der Gemeinsamen Datenstelle im MS-Access-Format übergeben und mit der Statistiksoftware SAS analysiert wurden.. Weiterhin fanden folgende Übersichten im Excel-Format Verwendung, die von den beteiligten Krankenkassen zur Verfügung gestellt wurden: Listen der teilnehmenden DMP-Vertragsärzte (gemäß Anlage a) und DMP- Fachärzte (gemäß Anlage b) sowie der DMP-Krankenhäuser (Brustzentren) Listen über Fortbildungsnachweise der teilnehmenden Vertrags- und Fachärzte (siehe Abschnitt.7) Listen, aus denen hervorgeht, in welchen Krankenhäusern am DMP teilnehmende Patientinnen operiert wurden (siehe Abschnitt.) Die Daten wurden von der Datenstelle auf formale Plausibilität geprüft. Dabei gelangen durch einen bundeseinheitlichen Plausibilitätenkatalog vorgegebene Kriterien zur Anwendung, die Pflichtfelder festlegen und formale Widersprüche innerhalb eines Datenfeldes ausschließen (so kann z.b. im Feld Menopausenstatus nicht gleichzeitig prämenopausal und postmenopausal angegeben werden). Daneben werden auch logische Beziehungen zwischen Feldern geprüft (so darf z.b. im Feld Tumorstatus nur dann ein Eintrag erfolgen, wenn eine chirurgische Therapie dokumentiert ist). Nur solche Bögen, die diesen Kriterien genügen, gelangten in die Auswertung (siehe Abschnitt.9). 4 Zu einer Patientin können mehrere Erstdokumentationen z.b. wenn die operative Behandlung erst nach der Einschreibung in das DMP erfolgte und in Abhängigkeit von der Verweildauer im DMP erst recht mehrere Folgedokumentationen existieren. Deshalb ist die Zahl der behandelten Patientinnen niedriger als die Anzahl der Dokumentationsbögen. Durch die Prüfungen und gegebenenfalls nachfolgende Korrekturen wird ein für Sekundärdaten hohes Qualitätsniveau und ein Mindestmaß an Vertrauen in die Konsistenz der Angaben unabhängig von Ort, Zeit und ausfüllendem Arzt bei der Erstellung der Bögen erreicht. Es bleiben Implausibilitäten, die berücksichtigt und interpretiert werden müssen. So gibt es keine Überprüfung, ob die Angaben zweier aufeinanderfolgender Dokumentationsbögen konsistent sind (beispielsweise wird nicht geprüft, ob eine einmal dokumentierte Chemotherapie in einem späteren Folgebogen bestätigt wird oder ob von zwei Erstbögen einer Patientin der eine den prä- und der andere den postoperativen Zustand wiedergibt). Spielräume bei der Dokumentation, die es beispielsweise erlauben, eine brusterhaltende Therapie und eine Mastektomie gleichzeitig zu dokumentieren, müssen bei der Interpretation berücksichtigt werden (siehe Abschnitt.1). Unterstellt man eine sachgerechte Dokumentation, konkurrieren zwei Sichtweisen für die Auswertung: das aus klinischen Studien bekannte Intention to treat -Prinzip, wonach die Planung einer brusterhaltenden Therapie stärker gewichtet wird, und der pragmatische (on treatment-) Ansatz, der das Ergebnis nach abgeschlossener chirurgischer Therapie in den Fokus rückt. Seite 1 von 2

20 Eine weitere Unschärfe kann sich daraus ergeben, dass sich im Behandlungsverlauf Änderungen der DMP-Fallnummer ergeben können (z.b. bei Arztwechsel). Die Gewährleistung einer fortlaufenden konsequenten eindeutigen Identifikation der Patientin im Gesamtsystem würde zukünftige mögliche Unschärfen eliminieren. Bei der Erstellung der arztindividuellen Feedbackberichte zeigte sich eine weitere Schwierigkeit, die sich durch Änderungen der KV-Nummer der Ärzte ergab. Obwohl von den beteiligten Krankenkassen große Anstrengungen unternommen werden, konsistente Arztlisten zu führen, ist die eindeutige Zuordnung von Patientinnen zu Ärzten schwierig. Bei diesen kann es aus unterschiedlichen Gründen zu einer Änderung der Arztnummer kommen (z.b. Ein- oder Austritt in eine Gemeinschaftspraxis). Es bedurfte zahlreicher Abgleiche mit Krankenkassen, Ärzten und Kassenärztlicher Vereinigung, um die gespeicherten KV-Abrechnungsnummern existierender Ärzte oder Praxen mit Ausnahme weniger Fälle erfolgreich zuzuordnen. Es bedürfte einer konsequenten Ausrichtung der Dokumentation auf den behandelnden Arzt und einer in ihrer zeitlichen Darstellung vollständigen Übersicht darüber, wann welcher Arzt in welcher Praxis tätig war, um Dokumentationslücken zu schließen. Für einige Fragestellungen wäre eine hinreichend genaue Darstellung zeitlicher Zusammenhänge im Krankheitsverlauf wünschenswert, unter anderem zur Bewertung des therapeutischen Vorgehens (Prozessqualität: z.b. Beginn von Strahlentherapie, Chemo- /Hormontherapie, Operationszeitpunkt) oder von Ereignissen (Ergebnisqualität: z.b. Auftreten von Lymphödem, Komplikationen). Bei der Interpretation dieser zeitabhängigen Parameter (siehe insbesondere Abschnitte.4,.5) ist außerdem zu beachten, dass für die beiden Vergleichszeiträume (aktueller und voriger Berichtszeitraum) unterschiedlich lange mittlere Nachbeobachtungszeiten resultieren. Dies kann zu Fehlinterpretationen der Ergebnisse führen. Deshalb wurden für entsprechende Vergleiche - sofern sinnvoll - bewusst nur die Folgedokumentationsbögen herangezogen, die aus dem gleichen Berichtszeitraum stammen wie der jeweilige Erstdokumentationsbogen. 4 Vereinbarungsgemäß wurde für die im Vorfeld dieses Berichtes erstellten arztindividuellen Feedbackberichte und den Qualitätsbericht für den gleichen Zeitraum ( ) die identische Datengrundlage verwandt. Die Feedbackberichte dokumentieren 495 Patientinnen. Diese bilden auch die Grundgesamtheit für den vorliegenden Qualitätsbericht. Ungeachtet der in diesem Abschnitt benannten Einschränkungen ist die Datenqualität insgesamt als gut einzuschätzen. Aus der Datengesamtheit wurden nach entsprechender Aufbereitung Tabellen und Graphiken erstellt, deren Inhalte nachfolgend präsentiert und interpretiert werden. Seite 17 von 2

21 5. Beschreibung des Patientenkollektivs In das DMP Brustkrebs Berlin haben sich seit dem Beginn des Programms am insgesamt 495 Frauen eingeschrieben. Bei 42 Patientinnen fehlen die zu erwartenden zwei Folgedokumentationsbögen. Dies kann als Hinweis gelten, dass sie aus dem DMP Brustkrebs ausgeschieden sind. Zum Stichtag 3..2 waren danach 333 Patientinnen im DMP Brustkrebs Berlin. Abbildung 5 Entwicklung der Anzahl teilnehmender Patientinnen nach Monaten Anzahl Zugänge Bestand Abgänge JanFebMrzApr Mai Jun Jul AugSepOktNovDezJanFebMrzApr Mai Jun Jul AugSepOktNovDezJanFebMrzApr MaiJun Monat Zum Zeitpunkt der Einschreibung waren 5,9 % der Frauen älter als Jahre. Entsprechend dieser Altersverteilung befanden sich zum Zeitpunkt der Erstdokumentation 7,1 % der Frauen in der Postmenopause. Seite 18 von 2

22 Abbildung Altersverteilung 8 Anzahl voriger aktueller gesamter Zeitraum Alter [Jahre] Da sich beim Start des DMP Brustkrebs Berlin auch Frauen eingeschrieben haben, die bereits zu einem früheren Zeitpunkt an Brustkrebs erkrankt waren, ist die Altersverteilung zum Zeitpunkt der Einschreibung nicht identisch mit der Altersverteilung zum Zeitpunkt der Erkrankung. Es ist demzufolge zu erwarten, dass sich das Alter bei Einschreibung mit zunehmender Laufzeit des DMP Brustkrebs Berlin mehr und mehr dem Alter bei Erkrankungsbeginn annähern wird. Tabelle: Patientencharakteristika zum Zeitpunkt der Ersteinschreibung gesamter Zeitraum Anzahl Alter bei Erstmanifestation Alter bei Einschreibung Alter zum Stichtag 3..2 Zeitspanne zwischen Manifestation und Einschreibung postmenopausaler Status chirurgische Therapie abgeschlossene Primärtherapie Mittelwert (Std.ab.) Median Bereich fehlende Werte Mittelwert (Std.ab.) Median Bereich fehlende Werte Mittelwert (Std.ab.) Median Bereich fehlende Werte 57, (±11,4) ,9 (±11,2) , (±11,1) ,3 (±11,5) ,1 (±11,4) ,8 (±11,4) , (±11,4) , (±11,3) ,1 (±11,3) Mittelwert [Jahre] 2,2 1,7 1,9 Anzahl Anteil Anzahl Anteil Anzahl Anteil 148 7,2 % ,7 % 148 7,2 % 137 7,1 % ,7 % ,9 % ,1 % ,7 % ,5 % Seite 19 von 2

23 Lediglich 12 Frauen wurden nicht operiert, 99,7 % erhielten eine chirurgische Therapie. Zum Zeitpunkt der Einschreibung war bei etwa drei Viertel der Patientinnen die Primärtherapie bereits abgeschlossen. Der Erwartung entsprechend, dass die Patientinnen zunehmend früher in das DMP eintreten, ist dieser Anteil im Berichtszeitraum niedriger als im vorangegangenen Zeitraum (7,2 % vs. 72,9 %). Das Tumorstadium bei Feststellung des Brustkrebs stellt einen wesentlichen Prognosefaktor und die Grundlage für therapeutische Entscheidungen dar. Ein niedriges Tumorstadium gilt als günstiger Prognosefaktor. Zum Zeitpunkt der Erstdokumentation lag bei 49, % der im Gesamtzeitraum erfassten Frauen im DMP Brustkrebs Berlin ein niedriges Tumorstadium (T1) vor. Abbildung 7 Tumorstadien Prozent Stadium T Carcinoma in situ Stadium T1 Stadium T2 Stadium T3 Stadium T4 gesamt alle Stadien Stadium Tx bzw. fehlende Angabe ,7 % 82 4,4 % 938 5,3 % 1 35,4 % 11,2 % 5 3, % % ,8 % 123 5,9 % ,9 % 754 3,4 % 12,1 % 59 2,8 % % gesamter Zeitraum 29,7 % 25 5,2 % , % , % 242,1 % 115 2,9 % % Es kann erwartet werden, dass sich mit zunehmender Laufzeit des Programms als Folge des seit 2 in Berlin etablierten Mammographiescreenings der Anteil der Frauen, die bei Erstdokumentation ein frühes Tumorstadium aufweisen, erhöhen wird. Seite 2 von 2

24 Der Hormonrezeptorstatus stellt ebenfalls ein wichtiges Entscheidungskriterium im Hinblick auf die medikamentöse Therapie dar. Abbildung 8 Hormonrezeptorstatus Prozent positiv negativ unbekannt gesamt ,8 % 324 1,7 % 127,5 % % ,4 % ,1 % 12 5, % % gesamter Zeitraum , % ,4 % 247, % % 5 Die vorstehende Abbildung zeigt die prozentuelle Verteilung von Tumoren mit positivem, negativem und unbekanntem Hormonrezeptorstatus. Erwartungsgemäß haben sich die Anteile nicht signifikant verändert. Seite 21 von 2

25 . Erreichung der Qualitätsziele des DMP-Vertrages Die Anforderungen des Gesetzgebers an strukturierte Behandlungsprogramme für Patientinnen mit Brustkrebs (Anlage 3 der RSAV) setzen eine Behandlung nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft unter Berücksichtigung von evidenzbasierten Leitlinien oder nach der jeweils besten, verfügbaren Evidenz voraus. Die Therapie soll nach individueller Risikoabschätzung unter Berücksichtigung der medizinisch relevanten Befunde sowie der gesundheits- und krankheitsbezogenen Begleitumstände und der Lebensqualität erfolgen. Zur Erreichung dieser Behandlungsqualität wurden elf Qualitätsziele festgelegt..1 Steigerung des Anteils der brusterhaltenden Operationen Die operative Behandlung des Mammakarzinoms unterliegt seit Jahrzehnten einem stetigen Wandel von der radikalen ablativen Mammachirurgie hin zur brusterhaltenden Therapie (BET). Auch bei den im DMP Brustkrebs Berlin eingeschriebenen Patientinnen wurde mehrheitlich eine brusterhaltende Therapie durchgeführt, wie ein Vergleich der dokumentierten chirurgischen Therapien zeigt. Von den insgesamt 483 chirurgisch behandelten Patientinnen wurde bei 2289 eine brusterhaltende Therapie durchgeführt, dies entspricht 5,1 % 2. Insgesamt erhielten 37,5 % der operierten Patientinnen eine Mastektomie, 7,5 % erhielten eine Onkoplastik und,3 % einen anderen Eingriff. Es ist zu beachten, dass die Summe der Prozentsätze mehr als 1% ergibt, da Mehrfachnennungen möglich waren. Abbildung 9 Prozentuale Verteilung der chirurgischen Therapiearten (Mehrfachnennungen möglich) Grundgesamtheit sind alle operierten Patientinnen Prozent BET + Mastektomie brusterhaltend Mastektomie onkoplastisch andere chirurgische Therapie 2 Alle Prozentangaben in diesem Bericht sind auf eine Stelle hinter dem Komma gerundet. Seite 22 von 2

26 Die Zunahme der brusterhaltenden Operationen basiert zum Teil auf der Verbesserung der Diagnostik. So soll zur genauen Therapieplanung die Diagnosestellung bereits präoperativ durch Stanzbiopsie erfolgen. Dieses Vorgehen ist nachweislich nicht wie früher angenommen mit einer höheren Lokalrezidivrate verbunden (11). Zusätzlich wurde die intraoperative histopathologische Diagnostik weiterentwickelt, die eine Bestimmung der Tumorgröße und der Resektionsränder im Schnellschnitt ermöglicht. Derzeit wird auf der Grundlage des histopathologischen Ergebnisses und des individuellen Wunsches nach vorausgegangener eingehender Beratung der Patientin die Wahl zwischen der brusterhaltenden Therapie mit anschließender Strahlentherapie oder der modifiziert radikalen Mastektomie, gegebenenfalls mit Wiederaufbau, getroffen. Ziel der operativen Therapie des Mammakarzinoms ist die lokale Tumorkontrolle durch vollständige Entfernung des Karzinomherdes unter gleichzeitiger Berücksichtigung des kosmetischen Ergebnisses. Die Vollständigkeit der Entfernung muss durch eine histopathologische Untersuchung gesichert werden. Die Resektionsränder sollen tumorfrei (R) sein und der geforderte mikroskopisch gemessene Sicherheitsabstand soll entsprechend der S3-Leitlinie für das invasive Karzinom beziehungsweise die intraduktale Tumorkomponente mehr als 1 mm betragen. Kontraindikationen für die brusterhaltende Therapie sind: Inkomplette Tumorentfernung, auch nach Nachresektion Diffuse, ausgedehnte Kalzifikationen Multizentrizität Inflammatorisches Karzinom Ungünstige Relation von Tumorgröße zu Brustvolumen Kontraindikationen für eine Nachbestrahlung Werden diese Prämissen der operativen Therapie eingehalten, so konnte in Langzeitstudien (21) gezeigt werden, dass bei invasiven Tumoren bis zu 4 cm Größe die Überlebensraten nach brusterhaltender Therapie mit anschließender Bestrahlung identisch mit denen nach modifizierter radikaler Mastektomie sind. Das intraductale Carcinoma in situ (DCIS) stellt eine heterogene Gruppe von nicht invasiven Tumoren dar, die ein differenziertes Vorgehen in Abhängigkeit vom Risiko-profil der pathohistologischen Merkmale verlangt. Als Vorraussetzung für den Brusterhalt beim DCIS wird unter anderem ein Sicherheitsabstand von mindestens 5 mm und eine Ausdehnung unter 4 cm gefordert. In der nationalen S3-Leitlinie zur Therapie des Mammakarzinoms wurde festgelegt, dass das Ziel der operativen Therapie die Brusterhaltung ist. Im Vertrag zur Durchführung des DMP Brustkrebs Berlin wird die Steigerung des Anteils der brusterhaltenden Operationen als eines der Qualitätsziele gefordert. Angestrebt wird, dass nach einem Jahr DMP-Laufzeit bei mindestens 5 - % der operierten Versicherten eine brusterhaltende Operation durchgeführt wird. Seite 23 von 2

27 Abbildung 1 Steigerung des Anteils der brusterhaltenden Operationen Prozent Patientinnen mit brusterhaltender Therapie Patientinnen mit chirurgischer Therapie insgesamt ,9 % % ,9 % % gesamter Zeitraum ,1 % % Die obige Abbildung spiegelt die Entwicklung des Qualitätszieles Steigerung des Anteils der brusterhaltenden Operationen wider. Sie zeigt den Anteil der brusterhaltend operierten Patientinnen an allen im DMP chirurgisch therapierten Patientinnen. Bei gleichzeitiger Dokumentation von BET und Mastektomie wurden die Fälle nicht als BET gewertet. Dies traf im Gesamtzeitraum auf insgesamt 119 Patientinnen zu. Im Vorberichtszeitraum wurden 12 Patientinnen brusterhaltend operiert, dies entsprach einem Anteil von 52,9 %. Im Berichtszeitraum konnte der Anteil der brusterhaltenden Operationen auf 58,9 % gesteigert werden. Somit wurde das Qualitätsziel, mindestens 5 % der Patientinnen brusterhaltend zu operieren, erreicht. Die Steigerung des Anteils von 52,9 % auf 58,9 % ist statistisch signifikant. Ein wesentliches Kriterium für die Entscheidung zur brusterhaltenden Therapie ist die Tumorgröße. Die zugrundeliegenden Studien (), welche für die Lokalrezidivrate und die Überlebenswahrscheinlichkeit eine Gleichwertigkeit der brusterhaltenden Therapie mit der Mastektomie ergaben, bezogen sich auf eine Tumorgröße bis zu 4 cm. Dies lässt erwarten, dass bei T1-Tumoren mit einer Tumorgröße von bis zu 2 cm der Anteil an brusterhaltend operierten Patientinnen hoch ist. Das Tumorstadium T2 umfasst eine Tumorgröße von 2 bis 5 cm. Deshalb ist auch im T2- Stadium noch ein relativ hoher Anteil an brusterhaltender Therapie zu erwarten. Auch durch eine neoadjuvante Therapie kann eine brusterhaltende Operation ermöglicht werden. Seite 24 von 2

28 Abbildung 11 Prozentualer Anteil brusterhaltender Operationen innerhalb des jeweiligen Tumorstadiums Prozent voriger aktueller gesamter Zeitraum T TiS T1 T2 T3 T4 Tumorstadium Die obige Abbildung bezieht sich auf alle operierten Patientinnen und stellt dar, in welchem Prozentsatz in den einzelnen Tumorstadien brusterhaltend operiert wurde. Im Berichtszeitraum wurden 74, % der Patientinnen mit T1-Tumoren brusterhaltend operiert. Es wäre erstrebenswert diesen Anteil weiter zu steigern. Die untenstehende Tabelle gibt die Verteilung der brusterhaltend operierten Patientinnen (N = 123 Patientinnen) auf die Tumorstadien für den Berichtszeitraum in absoluten Zahlen wieder. Bei Patientinnen war das Tumorstadium Tx dokumentiert. T Tis T1 T2 T3 T4 BET operierte Patientinnen Eine zwar zahlenmäßig geringe, aber im Hinblick auf die medizinische Entwicklung interessante Gruppe sind die Patientinnen, bei denen ein Tumorstadium T dokumentiert wurde und die brusterhaltendend operiert wurden. Es handelt sich vermutlich zum Teil um die Patientinnen, die nach stanzbioptischer Sicherung und Markierung des invasiven Karzinoms zunächst ein sogenanntes Downstaging mittels neoadjuvanter Chemotherapie erhielten, dann brusterhaltend operiert wurden und eine histopathologische Komplettremission aufwiesen. Dieses Therapieregime wird zur Zeit bei ausgewählten Fällen im Rahmen von Studien untersucht. Der Anteil der brusterhaltenden Operationen beim DCIS ist nur eingeschränkt zu bewerten, da anhand der Dokumentationsbögen keine Differenzierung des Risikoprofils und damit auch keine Aussage zur Möglichkeit eines brusterhaltenden Vorgehens zu treffen ist. Seite 25 von 2