Dopplersonographie in Geburtshilfe und Gynäkologie

Transkript

1 Dopplersonographie in Geburtshilfe und Gynäkologie

2 Horst Steiner, Karl-Theo M. Schneider (Hrsg.) Dopplersonographie in Geburtshilfe und Gynäkologie Leitfaden für die Praxis 3., korrigierte Auflage Mit 316 Abbildungen 1 23

3 Herausgeber Prof. Dr. med. Horst Steiner Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg, Prof. Dr. med. Karl-Theo M. Schneider Klinikum rechts der Isar München ISBN Kartonierte Sonderausgabe der 3. Auflage 2012 Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte biblio grafische Daten sind im Internet über abrufbar. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2000, 2008, 2012 Diese Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk be rechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Planung: Dr. Sabine Höschele Projektmanagement: Ute Meyer, Ina Conrad Lektorat: Dr. Klaus Tschirner, Mannheim Umschlaggestaltung: deblik Berlin Gedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier Springer-Verlag ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Science+Business Media

4 V Vorwort zur 3. Auflage Die Dopplersonographie als Überwachungsmethode des gefährdeten Feten in utero ist mittlerweile in den Mutterschaftsrichtlinien fest verankert und ein wesentlicher Baustein der klinischen Entscheidungsfindung. Gegenüber anderen bekannten Überwachungsverfahren, beispielsweise dem CTG, besteht damit eine deutlich längere Vorwarnzeit von bis zu 3 Wochen, während sie beim CTG nur 1 3 Tage beträgt. Aus diesem Grunde ist nach den Daten der Perinatalen Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung die zweithäufigste Indikation zur Dopplersonographie nach der Überwachung der Wachstumsrestriktion der Einsatz bei vermeintlich pathologischem CTG. Ohne Erhöhung der operativen Interventionsrate lässt sich durch den Einsatz der Dopplersonographie bei präselektionierten Risiken sowohl die fetale Morbidität als auch die Mortalität signifikant reduzieren. Bei anamnestischen Risiken (interuterine Wachstumsrestriktion, interuteriner Fruchttod und andere), aber auch bei Befundrisiken wie z. B. Präeklampsie ist der Einsatz der Dopplersonographie mittlerweile weltweit der Goldstandard zur Überwachung des Feten in utero geworden. Die dopplersonographisch gemessene Flussgeschwindigkeit in der Arteria cerebri media korreliert mit dem fetalen Hämoglobinwert; die Messung macht damit die riskante Nabelschnurpunktion in den meisten Fällen entbehrlich. Auch bei Herzfehlbildungen leistet die Dopplersonographie aufgrund der damit verbundenen Veränderungen der Blutströmungsverhältnisse extrem wertvolle Hilfe, ebenso in der Diagnostik und der Verfolgung des fetofetalen Transfusionssyndroms bei monochorialen diamnioten Zwillingsschwangerschaften. In der Gynäkologie kann die Dopplersonographie bei Adnex- und Uterustumoren sowie in der Mammadiagnostik eingesetzt werden, wobei hier der Sonomorphologie die überlegenere Rolle zuzuschreiben ist. In der vorliegenden 3. Auflage haben die im deutschen Sprachraum auf dem Gebiet der Dopplersonographie tätigen Experten das internationale Wissen anschaulich und kliniknah auf dem aktuellsten Stand dargestellt. Neben klaren Hinweisen für die klinische Anwendung wird der Nutzer auch auf mögliche Fallstricke aufmerksam gemacht. Viele praktische Hinweise und Richtlinien helfen dem interessierten Leser, die Dopplersonographie adäquat und effizient anzuwenden. Das vorliegende Buch ist in seiner 3. Auflage das Ergebnis einer 20-jährigen Zusammenarbeit zwischen der Technischen Universität München Rechts der Isar und der Frauenklinik der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität Salzburg. Die umfassende, zugleich genügend tiefe Darstellung der Literatur auf dem Gebiet der Dopplersonographie in Form eines Buches soll zudem Kurzauszüge von Vorträgen, die erfahrungsgemäß kaum gelesen werden, entbehrlich machen. Die Autoren der einzelnen Kapitel sind überwiegend Referenten der Kurse, die die genannten Institutionen in München und Salzburg gemeinsam organisieren. Darüber hinaus haben weitere namhafte Fachleute, die auf dem Gebiet der Dopplersonographie unzweifelhaft als Experten gelten, wichtige Beiträge beigesteuert. Die angesprochenen Kurse werden jeweils im Frühjahr und im Herbst angeboten. Es werden dabei theoretische und praktische Kenntnisse vermittelt, die zur Anwendung der Methode nach den Richtlinien der kassenärztlichen Vereinigung Deutschlands erforderlich sind. Diese Kurse sind auch von der Deutschen (DEGUM) und der ischen Ultraschallgesellschaft (ÖGUM) anerkannt. Zur Erleichterung der klinischen Anwendung sind Normkurven und Dokumentationsblätter beigefügt. Zusätzlich wurde ein Prüfungskatalog für die Prüfung bei der KV bereitgestellt. Der besondere Dank der Herausgeber geht an alle Kapitelautoren sowie an die Mitarbeiter des Springer-Verlags Frau Dr. Sabine Höschele, Frau Ute Meyer-Krauß und vor allem Herrn Dr. Klaus Tschirner, die es trotz der Autorenvielfalt und der damit gegebenen stilistischen Breite verstanden haben, dieses Buch in ein gut lesbares Werk»aus einem Guss«zu verwandeln. München und Salzburg, im Februar 2012 Univ. Prof. Dr. K.T.M. Schneider Univ. Prof. Dr. Horst Steiner

5 VII Vorwort zur 2. Auflage Die Dopplersonographie hat im Fachbereich der Geburtshilfe und Gynäkologie inzwischen einen wichtigen klinischen Stellenwert eingenommen. Seit den neunziger Jahren des letzten Jahrhunderts verpflichtet die Datenlage in der Geburtsmedizin bei entsprechender Indikation zu einem nicht nur gerechtfertigten, sondern geradezu erforderlichen Einsatz. Prospektiv randomisierte Studien zeigen bei Risikoschwangerschaften, neben anderen perinatalen Indikatoren, eine signifikante Reduktion der perinatalen Mortalität, während dies für die im deutschsprachigen Raum häufig angewandte antepartale Überwachungsmethode, das Kardiotokogramm, nicht erwiesen ist. Für häufige Komplikationen von Schwangerschaften, wie die intrauterine Wachstumsrestriktion und die Präeklampsie, liegen sowohl für das anamnestische als auch für das befundete Risiko Dopplersonographie-Indikationen vor. Neben der Risikogeburtsmedizin wird die Dopplersonographie in der Gynäkologie, etwa bei der Abklärung von Adnex-/ Uterustumoren oder in der Mammadiagnostik eingesetzt. Ihre Wertigkeit bei diesen Fragestellungen ist zu aktualisieren. Die zunehmende Verbreitung der Dopplersonographie über die Pränatalzentren hinaus in die Krankenhäuser der Standardversorgung und in die Praxen erforderte theoretische und praktische Kurse für jene Kolleginnen und Kollegen, die nicht Gelegenheit hatten, im Rahmen ihrer Aus- und Weiterbildung in der Dopplersonographie unterwiesen zu werden. Die Zulassung zur Anwendung und Honorierung der Methode wurde durch die Richtlinien der Kassenärztlichen Vereinigung in Deutschland geregelt. Basierend auf der enormen Nachfrage halten die Arbeitsgruppen der Frauenkliniken im Klinikum Rechts der Isar der Technischen Universität München und der Landeskrankenanstalten Salzburg seit 1991 regelmäßig gemeinsame Ausbildungskurse ab. Diese Kurse wurden entsprechend den Richtlinien der KV Deutschlands ausgerichtet und von der Deutschen und ischen Ultraschallgesellschaft DEGUM und ÖGUM anerkannt. Dem Fazit dieser Kurse folgt die Notwendigkeit einer zusammenfassenden Darstellung der Dopplersonographie von den»basics to the state of the art«. Nicht zuletzt ist auch die Anzahl der Publikationen für nicht auf diesem Gebiet Forschende in der Zwischenzeit kaum mehr überschaubar. Das primär spärliche Buchangebot auf diesem Sektor nicht nur in deutscher, sondern auch in englischer Sprache - bewegte uns zur Weiterentwicklung unseres Kurssystems zu einem abgerundeten, praktisch orientierten Konzept, welches wir hiermit in der grundlegend überarbeiteten zweiten Auflage gerne vorlegen. Wir verstehen das Buch nicht als auszuufernde Diskussionsvorlage, in der die einzelnen Fragestellungen in extenso mit allen möglichen Pro- und Kontrapositionen erörtert werden, sondern als Aus- und Weiterbildungsunterlage sowie als ein einfach zu handhabendes klinisches Nachschlagewerk mit der Gelegenheit einer weiteren Vertiefung anhand der Literaturangaben. Es beinhaltet für die gängigen Indikationen Grundlagen, physiologische und pathophysiologische Hintergründe sowie Handlungsleitlinien. Praktische Hinweise und Richtlinien sollen helfen, die Dopplersonographie adäquat und effizient anzuwenden. Für die klinische Anwendung wurden Normkurven und Dokumentationsblätter beigefügt. Für jene Leserinnen und Leser, die sich auf die Prüfung bei der KV vorbereiten, wurde das Buch durch einen Prüfungskatalog ergänzt. Die Beitragsautoren sind überwiegend Referenten unserer gemeinsamen Kurse. Darüber hinaus haben weitere namhafte Experten auf dem Gebiet der Dopplersonographie Beiträge geliefert. Ihnen allen gilt der Dank der Hausgeber. Nicht unerwähnt sollen an dieser Stelle die Klinikvorstände und jene Mitarbeiter der Frauenkliniken in München und Salzburg bleiben, die die klinischen Forschungsprojekte und die Durchführung der Kurse unterstützt haben. Unser besonderer Dank gilt dem Verlag, vor allem Frau Dr. Sabine Hoeschele und Frau Ute Meyer-Krauß, die die Fertigstellung des Bandes zügig vorangetrieben haben.

6 VIII Vorwort zur 2. Auflage Die Herausgeber hoffen, dass die Dopplersonographie in Geburtshilfe und Gynäkologie den Vorstellungen möglichst vieler Kolleginnen und Kollegen entspricht und das Buch dadurch reichlich Verwendung in Klinik und Praxis finden möge. München und Salzburg, im Herbst 2007 Univ.-Doz. Dr. H. Steiner Univ.-Prof. Dr. K.T.M. Schneider

7 IX Vorwort zur 1. Auflage Im Fachbereich der Geburtshilfe und Gynäkologie hat die Forschungstätigkeit auf dem Gebiet der Dopplersonographie in den 80er Jahren enorm zugenommen. Die Evaluierung dieser Methode wurde für den Bereich der pränatalen Überwachung, was die diagnostische und die klinische Wertigkeit anbelangt, weltweit in einem intensiven und qualitativen Ausmaß vorangetrieben, wie sie bislang bei keinem anderen Überwachungsverfahren, allen voran das Kardiotokogramm, erreicht wurde. Für wichtige Probleme der maternofetalen Medizin, wie die intrauterine Wachstumsretardierung oder die Präeklampsie, liegen ausreichende Daten vor, die im Risikokollektiv den Einsatz der Dopplersonographie nicht nur rechtfertigen, sondern erfordern. Diese Tatsache hat ihren Niederschlag auch in der Verankerung der Dopplersonographie in den Deutschen Mutterschaftsrichtlinien unter definierten Indikationen gefunden. Diese Indikationsliste ist mit jener von der Arbeitsgemeinschaft für Dopplersonographie und Maternofetale Medizin in der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe erarbeiteten weitestgehend deckungsgleich. Darüber hinaus hat sich die Forschungstätigkeit auch auf das Gebiet der Gynäkologie ausgeweitet. Die Methode wurde auf ihre Wertigkeit bei Pathologie des Uterus und der Adnexe sowie der Brust untersucht. Hier hat der Stand der Forschung noch nicht jenen der geburtshilflichen Applikationen erreicht. Die zunehmende Verbreitung der Dopplersonographie über die Pränatalzentren hinaus in die Krankenhäuser der Standardversorgung und in die Praxen erforderte theoretische und praktische Kurse für jene Kolleginnen und Kollegen, die nicht Gelegenheit hatten, im Rahmen ihrer Aus- und Weiterbildung in der Dopplersonographie unterwiesen zu werden. Die Zulassung zur Anwendung und Honorierung der Methode wurde durch die Richtlinien der Kassenärztlichen Vereinigung in Deutschland geregelt. Basierend auf der enormen Nachfrage halten die Arbeitsgruppen der Frauenkliniken im Klinikum Rechts der Isar der Technischen Universität München und der Landeskrankenanstalten Salzburg seit 1991 regelmäßig gemeinsame Ausbildungskurse ab. Diese Kurse wurden entsprechend den Richtlinien der KV Deutschlands ausgerichtet und von der Deutschen und ischen Ultraschallgesellschaft DEGUM und ÖGUM anerkannt. Aus der Abhaltung dieser Kurse hat sich die Notwendigkeit einer zusammenfassenden Darstellung der Dopplersonographie von den basics to the state of the art ergeben. Nicht zuletzt ist auch die Anzahl der Publikationen für nicht auf diesem Gebiet Forschende in der Zwischenzeit kaum mehr überschaubar. Das spärliche Buchangebot auf diesem Sektor nicht nur in deutscher sondern auch in englischer Sprache veranlaßte uns zur Weiterentwicklung unseres Kurssyllabus zu einem abgerundeten, praktisch orientierten Konzept, welches wir hiermit vorlegen. Wir verstehen das vorliegende Buch nicht als ausufernde Diskussionsvorlage, in der die einzelnen Fragestellungen in extenso mit allen möglichen Pro- und Kontrapositionen erörtet werden, sondern als Aus- und Weiterbildungsunterlage sowie als einfach zu handhabendes klinisches Nachschlagewerk mit der Möglichkeit einer weiteren Vertiefung anhand der Literaturangaben. Es beinhaltet für die gängigen Indikationen Grundlagen, physiologische und pathophysiologische Hintergründe. Praktische Hinweise und Richtlinien sollen helfen, die Dopplersonographie adäquat und effizient anzuwenden. Für die klinische Anwendung wurden dem Buch auch Normkurven und Dokumentationsblätter beigefügt. Für jene Leserinnen und Leser, die sich auf die Prüfung bei der KV vorbereiten, wurde das Buch durch einen Prüfungskatalog ergänzt. Die Autoren der Beiträge setzen sich überwiegend aus den Referenten unserer gemeinsamen Kurse zusammen. Darüber hinaus haben weitere namhafte Experten auf dem Gebiet der Dopplersonographie Beiträge geliefert. Nicht unerwähnt sollen an dieser Stelle die Klinikvorstände und jene Mitarbeiter der Frauenkliniken in München und Salzburg bleiben, die die klinischen Forschungsprojekte und die Abhaltung der Kurse unterstützt haben.

8 X Vorwort zur 1. Auflage Unser besonderer Dank gilt dem Verlag, vor allem Frau Dr. Carol Bacchus, die spontan an dem Projekt interessiert war und Frau Dr. Annette Zimpelmann, die die Fertigstellung des Bandes zügig vorangetrieben hat. Die Herausgeber hoffen, daß das vorliegende Buch den Vorstellungen möglichst vieler Kolleginnen und Kollegen entsprechen und es dadurch reichlich Verwendung in Klinik und Praxis finden möge. München und Salzburg, im September 1999 Univ.-Doz. Dr. H. Steiner Univ.-Prof. Dr. K.T.M. Schneider

9 XI Inhaltsverzeichnis Teil I Grundlagen 1 Morphologie, Physiologie und Pathologie des maternoplazentaren, fetoplazentaren und fetalen Kreislaufs Einleitung Morphologie Anatomie und Histologie der Plazenta Maternoplazentarer Kreislauf Fetoplazentarer Kreislauf Fetaler Kreislauf Physiologie und Pathologie Maternoplazentare, fetoplazentare und fetale Durchblutung Bedeutung des Blutflusses Parameter der Plazentafunktion Morphologie der Plazentainsuffizienz Weiterführende Literatur Physikalische und technische Grundlagen der Dopplersonographie Erzeugung und Empfang von Ultraschallwellen Prinzip der Dopplersonographie Dopplerverfahren Kontinuierlicher Doppler (CW-Doppler) Gepulster Doppler (PW-Doppler) Farbdoppler Powerdoppler Literatur Analyse des Blutflussmusters Grundlagen Quantitative Signalanalyse Qualitative Signalanalyse Resistance-Index A/B-Ratio Pulsatility-Index Vergleich von A/B-Ratio, RI und PI Weitere Indizes Blutflussklassen Qualitative Signalanalyse des venösen Dopplersignals Vergleich arterieller und venöser Indizes Literatur Technik der Blutflussmessung in der Geburtshilfe Einleitung A. umbilicalis Technik A. uterina bzw. A. arcuata Technik Fetale Aorta Technik Fetale A. cerebri media Technik Ductus venosus Technik Fetale V. cava inferior Technik Vv. hepaticae Technik V. umbilicalis Technik Literatur Normale Flussmuster in den uteroplazentaren und fetalen Gefäßen Grundlagen Arterielle Gefäße A. umbilicalis A. cerebri media A. uterina Aorta Venöse Gefäße V. umbilicalis Ductus venosus V. cava inferior Literatur Fehlerquellen und Reproduzierbarkeit Einleitung Reproduzierbarkeit des Dopplersignals Einfallswinkel des Dopplerschalls (Schallwinkel) Einfluss des Schallwinkels auf die quantitative Signalanalyse Einfluss des Schallwinkels auf die qualitative Signalanalyse Empfangsverstärkung (»receiver gain«) Wallmotion-Filter (Wandfilter, High-pass-Filter) Fetale Atembewegungen Fetale Herzfrequenz

10 XII Inhaltsverzeichnis 6.8 Einfluss des Dopplerfensters (»gate«, Sample- Volumen) auf das Frequenzspektrum des Dopplersignals Einfluss des Dopplerfensters auf die qualitative Signalanalyse Zusammenhang zwischen maximal messbarer Geschwindigkeit und Pulsrepetitionsfrequenz Zusammenhang zwischen Gefäßtiefe, maximal messbarer Geschwindigkeit und Pulsrepetitionsfrequenz Informationsverlust des Frequenzspektrums bei hohen Geschwindigkeiten durch Aliasing Pitfalls Nullfluss der A. umbilicalis durch kleineres Lumen der 2. Arterie Reverse-flow der A. cerebri media durch erhöhten Schallkopfdruck Extrasystolen und fetaler Singultus Literatur Sicherheitsaspekte Einführung Messparameter für die Ultraschallexposition Schalldruck Schallwellengeschwindigkeit Wellenlänge Abschwächung der Schallausbreitung Schallfenster »Pulsed-Mode« Ausgangsleistung und Intensität Messung von Bioeffekten Intensitätsgrößen Thermische Messgrößen Mechanische Messgrößen Akustischer Output moderner Ultraschallverfahren Bioeffekte und mögliche Auswirkungen auf den Feten Thermische Beeinflussung Kavitationswirkung Teratogenität und Mutagenität Untersuchungen zur Beeinträchtigung der fetalen Entwicklung nach Ultraschallexposition Sicherheitsempfehlungen von Ultraschallorganisationen und»watchdog-gruppen« Gerätetechnik Anwenderempfehlungen Empfehlungen zur Geräteeinstellung und anwenderspezifische Hinweise zur Reduktion applizierter Ultraschallenergie Schlussfolgerung Literatur Teil II Diagnostischer und klinischer Einsatz der Dopplersonographie in der Geburtsmedizin 8 Der SGA-Fetus die intrauterine Wachstumsrestriktion Einleitung Definition von SGA und IUGR Ätiologie Diagnostik des SGA-Feten Prävention und Diagnostik beim IUGR-Feten Zusammenfassung Literatur Plazentationsstörungen und fetomaternale Erkrankungen Einleitung Morphologie, Physiologie und Pathophysiologie Indikationen und Gefäßauswahl Symptomatische Patientinnen bestehende SIH bzw. Präeklampsie Prädiktion schwerer Verlaufsformen der SIH und Präeklampsie bei anamnestischer Indikation Screening für Plazentationsstörungen im 2. Trimenon Screening für Plazentationsstörungen im 1. Trimenon Literatur Zerebrale Durchblutung und dopplersonographische Befunde Einleitung Indikationen Einflussfaktoren auf die zerebralen Flussmuster Termineffekt Blutumverteilung»Brain sparing« »Brain sparing«und»fetal outcome« Dezentralisation Reredistribution Wertigkeit von Doppleruntersuchungen um den Geburtstermin Weitere Indikationen und Krankheitsbilder Literatur Mehrlingsschwangerschaften und Dopplersonographie Einführung Mutterschafts-Richtlinien Studien zur Dopplersonographie bei Mehrlingen

11 Inhaltsverzeichnis XIII 11.4 Theoretische Überlegungen Was konnte erwartet werden? Besonderheiten von Zwillingsschwangerschaften im Licht der Dopplersonographie Acardius acranius und TRAP Gekreuzte Nabelschnurumschlingungen Insertio velamentosa und Vasa praevia Monochoriale Mehrlinge mit Störungen der Kreislaufkommunikation Polyhydramnion-Oligohydramnion- Sequenz Fetofetales Transfusionssyndrom Exkurs: hämodynamische Konsequenzen eines FFTS Zusammenfassung Literatur Dopplersonographie im 1. Trimenon Physiologische Implantation Trophoblastzellinvasion intervillöse Zirkulation Doppler im frühen 1. Trimenon Intervillöser Raum Dottersack Embryo Doppler- und Ultraschalluntersuchung zwischen Schwangerschaftswochen Die Bedeutung der doppler sono graphischen Marker für die Ultraschalluntersuchung zwischen Schwangerschaftswochen Farbdopplersonographie beim frühen Fehlbildungsultraschall Literatur Dopplersonographie am Termin und bei Übertragung Fetale Risiken um den Termin und bei Übertragung Physiologische und pathophysiologische Veränderungen Termineffekt Dopplersonographie am Termin Dopplersonographie sub partu Dopplersonographie nach dem Termin und in der Übertragung ( Tag) Dopplersonographie als Vorhersagemöglichkeit einer Spontangeburt Bedeutung der Dopplersonographie für das geburtshilfliche Management um den Termin und bei Übertragung Zusammenfassung Literatur Anämie Blutgruppensensibilisierung Kurzüberblick Physiologie und Pathophysiologie Indikationen Untersuchungstechnik und Gefäßauswahl Diagnostische Wertigkeit und Konsequenzen Diagnostische Wertigkeit der Messungen an verschiedenen Gefäßen Hydrops Intrauterine Transfusion Praktische Anwendung Zusammenfassung Schlussfolgerungen Literatur Dopplersonographie des venösen fetalen Kreislaufsystems Anatomie und Physiologie Pathologie Klinischer Einsatz bei intrauteriner Wachstumsretardierung Hydrops fetalis und Herzerkrankungen Schlussfolgerungen Literatur Farbdopplersonographie in der Diagnostik von fetalen Fehlbildungen Einleitung Gepulste Dopplersonographie bei fetalen Fehlbildungen Doppler bei der Differenzial diagnose des Oligohydramnions Doppler bei Chromosomenanomalien Doppler bei der Differenzial diagnose des immunologischen und nichtimmunologischen Hydrops fetalis (NIHF) Farbdopplersonographie bei fetalen Fehlbildungen Plazenta und Nabelschnur Nieren Gehirn Thorax Abdomen Tumore Flüssigkeitsbewegungen im Farbdoppler Schlussfolgerungen Literatur Intrapartale Dopplersonographie Einleitung Pathophysiologische Grundlagen Diagnostischer Wert dopplersonographischer Befunde sub partu

12 XIV Inhaltsverzeichnis 17.4 Treffsicherheit der Überwachungsmethoden (CTG, FBA, Dopplersonographie) Methodenvergleich Stellenwert intrapartaler Dopplerbefunde Farbdopplersonographie Literatur Wertigkeit der Dopplersonographie im Vergleich zu anderen Überwachungsverfahren Einleitung Pathophysiologie Biophysikalische Überwachungsmethoden Kardiotokographie Fetale Bewegungsaktivität und Verhaltenszustände Fetale Belastungstests Vibroakustischer Stimulationstest Das fetale Bewegungsprofil Computerisierte CTG-Überwachung Ultraschalldiagnostik Dopplersonographie Hormonelle Schwangerschaftsüberwachung Schlussfolgerungen Literatur Integration der Dopplersonographie in das klinische Management Einführung Historie der Einführung der Dopplersonographie in die Klinik Dopplersonographie bei wem und bei welchen Indikationen? Screening im Niedrigrisikokollektiv Dopplersonographie in welchen Gefäßen? Bedeutung pathologischer Blutströmungsmuster Die Rolle der Dopplersonographie bei exspektativem Vorgehen Die Rolle der Dopplersonographie bei der Optimierung des Entbindungszeitpunkts Zusammenfassung Literatur Teil III Dopplersonographie am fetalen Herzen 20 Normale Flussmuster am fetalen Herzen Einleitung Grundlagen Untersuchungszeitpunkt Geräteeinstellung Doppleruntersuchung des fetalen Herzens Präkordiale Venen Foramen ovale Atrioventrikularklappen (Mitral- und Trikuspidalklappe) Semilunarklappen (Aorten- und Pulmonalklappe) Ductus Botalli / Aortenbogen Zusammenfassung Literatur Evaluierung des Cardiac Output und der kardialen Dekompensation Einleitung Ursachen einer fetalen Herzinsuffizienz Besonderheiten des fetalen Herzens Cardiac Output: Physiologie Diagnostik der Herzinsuffizienz Definition der Herzinsuffizienz beim Feten Direkte Bestimmung des Cardiac Output mittels Doppler-Echokardiographie Diagnose der fetalen Herzinsuffizienz Herzinsuffizienz-Score Limitierungen des Herzinsuffizienz-Scores Tissue-Doppler Zusammenfassung Literatur Dopplerechokardiographie bei fetalen Arrhythmien Einleitung Differenzierung fetaler Arrhythmien Dopplerechokardiographische Befunde im Rahmen fetaler Arrhythmien Extrasystolie Bradyarrhythmie Tachyarrhythmie Zusammenfassung Literatur Farbdopplersonographie bei fetalen Herzfehlern Technische Voraussetzungen Fetale Dopplerechokardiographie: Spektralund Farbdoppler Optimale Einstellung: erst B-Bild, dann Farbdoppler Die Beurteilung des unauffälligen fetalen Herzens mit der Farbdopplersonographie Dopplerechokardiographische Befunde bei ausgesuchten fetalen Herzfehlern

13 Inhaltsverzeichnis XV Trikuspidalatresie (TA) Trikuspidalklappen- (TK-)Dysplasie, Ebstein- Anomalie Pulmonalatresie (PA) mit intaktem Ventrikelseptum (IVS) Pulmonalstenose (PS) Aortenstenose Hypoplastisches Linksherzsyndrom (HLHS) Fehlbildungen des Aortenbogens Ventrikelseptumdefekt (VSD) Atrioventrikulärer Septumdefekt (AVSD) Fallot-Tetralogie Double-Outlet-Right-Ventricle (DORV) Truncus arteriosus communis Komplette Transposition der großen Gefäße (d-tga) Anomalien des Körper- und Lungenvenenrückflusses Frühe fetale Dopplerechokardiographie Schlussfolgerungen Literatur Teil IV Dopplersonographie in der Gynäkologie 24 Blutversorgung, Physiologie und Neoangiogenese des inneren Genitales Kurzüberblick Blutversorgung des Uterus und der Adnexe Uterus Tuben und Ovarien Physiologischer Zyklus des inneren weiblichen Genitales Neoangiogenese im Bereich des inneren weiblichen Genitale Definition Historischer Rückblick Formen der Neoangiogenese Pathophysiologie der (Neo-) Angiogenese Auswirkungen der Angiogenese auf Gefäßmorphologie und Funktion Therapeutische Ansatzpunkte Literatur Untersuchungsgang, Normalbefunde und Fehlerquellen in der gynäkologischen Dopplersonographie Einleitung Grundlagen Einstellung des Ultraschallgeräts Möglichkeiten der Darstellung Fehlerquellen Anwendungsgebiete Uterusdurchblutung Arteria uterina Color-Flow-Mapping des Uterus Ovarielle Durchblutung Arteria ovarica Color-Flow-Mapping des Ovars und dessen zyklische Veränderungen des Blutflusses Corpus luteum Dopplersonographische Befunde in der Frühschwangerschaft Normalbefund Anwendungsmöglichkeiten bei Schwangerschaftspathologie Postmenopause Perspektiven für die zukünftige Entwicklung Literatur Diagnostischer Einsatz bei Adnextumoren Einleitung Grundlagen Pathophysiologie Untersuchung und Doppler-Eigenschaften von Ovarialtumoren Fehlerquellen Auswertung Farbdoppler Indikationen zur Dopplersonographie in Abhängigkeit von der Sonomorphologie Klinische Anwendung der Dopplersonographie Fallbeispiele Praktische Hinweise Powerdoppler und 3-D- Doppler Andere Adnexerkankungen Literatur Diagnostischer Einsatz bei anderen gynäkologischen Erkrankungen Pathologie in der Schwangerschaft, 1.Trimenon Extrauteringravidität Abortus Trophoblasttumoren Einsatzmöglichkeiten der trans vaginalen Farbdopplersonographie bei Pathologien des Uterus Gutartige Endometriums veränderungen Leiomyom Adenomyom Malignome des Uterus Literatur

14 XVI Inhaltsverzeichnis Teil V Dopplersonographie in der Reproduktionsmedizin 28 Dopplersonographie in der Reproduktionsmedizin Einleitung Tubenfaktor Ovarielle Perfusion Uterine Perfusion Dopplersonographie zur Optimierung der assistierten Reproduktion Literatur Teil VI Dopplersonographie in der Mammadiagnostik 29 Dopplersonographie in der Mammadiagnostik Einleitung Pathophysiologischer Hintergrund Apparative Voraussetzungen, Messtechnik, diagnostische Kriterien, Kontrastmittel Sonographische und dopplersonographische Dignitätsbeurteilung Ausblick Zusammenfassung Literatur Anhang A1 A2 Empfehlungen zu den Inhalten der Kolloquien zur Dopplersonographie und zur fetalen Echokardiographie Häufige Prüfungsfragen bei der KV-Prüfung (fetomaternales Gefäßsystem) A3 Dokumentationsbogen A4 Referenzkurven Stichwortverzeichnis

15 XVII Autorenverzeichnis Bogner, Gerhard, Dr. med., MSc Abteilung für Frauenheilkunde und Geburtshilfe I Klinikum Wels-Grieskirchen Grieskirchner Straße Wels Chaoui, Rahib, Prof. Dr. med. Pränataldiagnostik Berlin Friedrichstraße Berlin Diehl, Werner, Dr. med. Klinik für Geburtshilfe und Pränatalmedizin Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Martinistraße Hamburg Gembruch, Ulrich, Prof. Dr. med. Klinik für Geburtshilfe und Pränatale Medizin Universität Bonn Sigmund-Freud-Str Bonn Gnirs, Joachim, Prof. Dr. med. Dr. med. habil. Policlinica Miramar, Ginecología y Obstetricia Camino de la Vileta, Palma de Mallorca Islas Baleares, Spanien Grab, Dieter, Prof. Dr. med. Frauenklinik Städtisches Klinikum München Klinikum Harlaching Sanatoriumsplatz München Graf, Anton-H., Univ.-Doz. Dr.med. Dr. phil. Gynäkologische Ordination Schrannengasse Salzburg Gruber, Robert, Dr. med. Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Paracelsus Medizinische Privatuniversität Müllner Hauptstraße Salzburg Hasenöhrl, Gottfried, Prim. Dr. med. Gynäkologie und Geburtshilfe A. ö. Krankenhaus St. Josef, Braunau Ringstraße Braunau Hecher, Kurt, Prof. Dr. med. Klinik für Geburtshilfe und Pränatalmedizin Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Martinistraße Hamburg Huhta, James C., MD Professor of Pediatrics Pediatric Cardiology Tampa Medical Tower, STE W. Martin L. King, Jr BLVD Tampa, Florida, USA Jäger, Tobias, Dr. med. Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Paracelsus Medizinische Privatuniversität Müllner Hauptstrasse Salzburg Kaisenberg von, Constantin S., Prof. Dr. med. Klinik für Gynäkologie, Geburtshilfe und Reproduktionsmedizin Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Str Hannover Kilavuz, Ömer Praxis für Pränataldiagnostik Eichkampstr Berlin Lederer, Andrea, Dr. med. Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Paracelsus Medizinische Privatuniversität Müllner Hauptstraße Salzburg

16 XVIII Autorenverzeichnis Madjar, Helmut, Prof. Dr. med. Fachbereich Gynäkologie Stiftung Deutsche Klinik für Diagnostik Aukammallee Wiesbaden Ostermayer, Eva, Dr. med. Frauenklinik und Poliklinik der TU München Klinikum rechts der Isar Ismaninger Str München Schaffer, Heinz, Dr. med. Neutorstr Salzburg Schelling, Marcus, Prof. Dr. med. Praxis für Pränatale Diagnostik München Tegernseer Platz München Schneider, Karl-Theo M., Prof. Dr. med. Frauenklinik und Poliklinik der TU München Klinikum rechts der Isar Ismaninger Str München Steiner, Horst, Prof. Dr. med. Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Paracelsus Medizinische Privatuniversität Müllner Hauptstraße Salzburg Tulzer, Gerald, Prim. Univ.-Doz. Dr. med. Department für Kinderkardiologie Kinderherzzentrum Linz Krankenhausstraße Linz Vetter, Klaus, Prof. Dr. med. Klinik für Geburtsmedizin Vivantes Klinikum Neukölln Rudower Straße Berlin