St. Franziskus-Hospital Winterberg

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1 gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für St. Franziskus-Hospital Winterberg über das Berichtsjahr IK: Datum:

2 Einleitung So einfach lassen sich Ziel und Zweck unseres St. Franziskus-Hospitals umschreiben. Als zentraler und ortsnaher Gesundheitsdienstleister für die etwa Einwohner der Gemeinden Hallenberg, Medebach und Winterberg behandeln wir jährlich etwa Patienten stationär und viele Tausende ambulant. 100 Planbetten in den Fachabteilungen Chirurgie, Innere Medizin, Anästhesie und Intensivmedizin sowie neun Kurzzeitpflegeplätze stehen zur Verfügung. Damit dieses so bleibt setzen wir auf geprüfte Qualität. Erwarten Sie modernste Medizin und Technik, sowie 175 bestens geschulte Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter im Dienst von Menschlichkeit und Nächstenliebe. Vertrauen Sie im Krankheitsfall auf unsere Kompetenz und Leistungsbereitschaft. Sie tun sich damit Gutes. Und der allgemeinen ortsnahen Versorgung ebenfalls. Denn unser Haus wird bestehen, solange die Zahl der Patienten dies rechtfertigt. Als erstes Krankenhaus der Region haben wir bereits 2002 verbindliche Qualitätsstandards für jeden einzelnen Behandlungsschritt eingeführt: durch die Zertifizierung unseres Hauses nach DIN ISO 9001:2000. Im Oktober 2009 wird unser Haus auf den neuen DIN ISO 9001: wechseln und somit den Nachweis hoher Qualität weiter stärken. In der Praxis bedeutet dies, dass jede Indikation, jede Maßnahme im Detail und schriftlich nachgehalten, sprich von der ausführenden Person abgezeichnet wird. Von der Vorbereitung einer Operation, über die Rasur, die eigentliche OP bis zum Hin- und Rücktransport aufs Zimmer ist jeder Schritt geregelt. Zum Wohle der Patienten und im Sinne einer gleich bleibend hohen Qualität, die übrigens jährlich von externen Fachleuten überprüft wird und eine permanente Schulung und Fortbildung der Mitarbeiter voraussetzt. 2

3 Inhaltsverzeichnis Einleitung A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte A-11.2 Akademische Lehre A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) A-13 Fallzahlen des Krankenhauses A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte A-14.2 Pflegepersonal B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1 Innere Medizin B-1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.6 Diagnosen nach ICD B Hauptdiagnosen nach ICD B Weitere Kompetenzdiagnosen B-1.7 Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS B Weitere Kompetenzprozeduren B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-1.11 Apparative Ausstattung B-1.12 Personelle Ausstattung B Ärzte B Pflegepersonal B Spezielles therapeutisches Personal B-2 Allgemeine Chirurgie B-2.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 3

4 B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.6 Diagnosen nach ICD B Hauptdiagnosen nach ICD B Weitere Kompetenzdiagnosen B-2.7 Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS B Weitere Kompetenzprozeduren B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-2.11 Apparative Ausstattung B-2.12 Personelle Ausstattung B Ärzte B Pflegepersonal B Spezielles therapeutisches Personal C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Im Krankenhaus erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen des G-BA ("Strukturqualitätsvereinbarung") (C-6) D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements 4

5 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Name: St. Franziskus-Hospital Winterberg Straße: Franziskusstraße 2 PLZ / Ort: Winterberg Telefon: / Telefax: / information@khs-winterberg.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Institutionskennzeichen: A-3 Standort(nummer) Standortnummer: 00 00: Dies ist der einzige Standort zu diesem Institutionskennzeichen. A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Träger: Art: Internetadresse: Kath. Kirchengemeinde St. Jakobus freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: nein A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Eine klar strukturierte Organisation und Kommunikation ist die Grundlage für ein funktionierendes Qualitätsmanagement - System. Die Kommunikation und Befugnisse sind in Verfahrensanweisungen niedergeschrieben. Das Qualitätsmanagement-System im St. Franziskus-Hospital hat als Mindestanforderung die Anforderungen der International anerkannten Norm DIN EN ISO 9001:. Im Oktober 2009 wird der revidierte Standard DIN EN ISO 9001: umgesetzt. 5

6 Aufbau des Qualitätsmanagementsystems A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Verpflichtung besteht: nein A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Nr. Fachabteilungsübergreifender Versorgungsschwerpunkt VS2 4 VS0 0 Interdisziplinäre Intensivmedizin Schmerztherapie Fachabteilungen, die an dem Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind Innere Medizin; Allgemeine Chirurgie Innere Medizin; Allgemeine Chirurgie Abteilung für Anästhesie Die Anästhesieabteilung sorgt für Sicherheit und Komfort während des ganzen perioperativen Zeitraums. Dies beginnt vor der OP mit der Untersuchung und der Besprechung des optimalen Narkoseverfahrens Eigenblutspende, alle modernen Vollnarkosen, Regionalanästhesien und auch Kombinationen davon sind möglich. Während der OP sorgt die Anästhesie nicht nur für völlige Schmerzfreiheit, sondern auch für eine lückenlose Überwachung und Erhaltung der Körperfunktionen. Nach der OP kümmern sich Dr. Wickles und sein Team im Aufwachraum der Intensivstation weiter um Ihr Wohlbefinden und Ihre Schmerzfreiheit, bis Sie wieder fit sind. Optimale Pflege, menschliche Zuwendung und der Einsatz aller modernen, technischen Möglichkeiten sind ihre zentralen Aufgaben. Auch ambulante Operationen beispielsweise der Zahnheilkunde, Kieferchirurgie und Frauenheilkunde sind mit dem Sicherheitsstandard und Komfort einer Klinik möglich. 6

7 Allgemeines Behandlungsspektrum Vollnarkosen (Masken-, Larynxmasken- und Intubationsnarkosen) Rückenmarksnahe Leitungsverfahren (Spinal- und Peridualanästhesie) Kombinationsnarkosen aus Vollnarkosen und Regionalverfahren (Peridual-, Plexusverfahren) Periphere Leitungsanästhesie (Plexus axillaris, lumbalis) Interskalenus-, Interkostalblockaden Schmerztherapie Die Behandlung von Schmerzen ist als eigenständige Disziplin noch jung im medizinischen Spektrum. Oft wird sie vernachlässigt oder vergessen, jedoch nicht vom chronisch schmerzgeplagten Patienten. Je nach Lage des jeweiligen Patienten können wir, ambulant oder stationär, bei akuten und chronischen Schmerzen rund um die Uhr für Linderung sorgen. Neben medikamentösen Therapien stehen alle Blockadeverfahren, Infiltrationen, Katheterverfahren, implantierte Medikamentenpumpen und physikalische Anwendungen zur Verfügung. Intensivmedizin Alles Menschenmögliche für schwerstkranke Patienten Auf der interdisziplinären Intensivstation werden bis zu sieben schwerstkranke Patienten der Inneren Medizin und der Chirurgie behandelt. Vier Beatmungsplätze, hochmodernes Monitoring und die apparative Ausstattung ermöglichen anspruchsvolle Intensivmedizin. Das wertvollste Kapital der Intensivstation sind jedoch die speziell ausgebildeten und erfahrenen Pfleger, die Tag und Nacht auch für Pflege, Menschlichkeit und Zuwendung sorgen. 7

8 Allgemeines Behandlungsspektrum Wiederherstellung und Überwachung der Vitalfunktionen bei lebensbedrohlichen Erkrankungen Vier Intensivplätze, davon drei mit ständiger Beatmungsmöglichkeit Postoperative Betreuung nach Narkosen im Aufwachraum Möglichkeit zur Nierenersatztherapie mit Haemofiltration A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot MP03 Angehörigenbetreuung / -beratung / -seminare MP04 Atemgymnastik / -therapie MP07 Beratung / Betreuung durch Sozialarbeiter und Sozialarbeiterinnen MP09 Besondere Formen / Konzepte der Betreuung von Sterbenden MP11 Bewegungstherapie MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und / oder Kinder) MP14 Diät- und Ernährungsberatung MP15 Entlassungsmanagement / Brückenpflege / Überleitungspflege MP24 Manuelle Lymphdrainage MP25 Massage MP26 Medizinische Fußpflege MP31 Physikalische Therapie / Bädertherapie MP32 Physiotherapie / Krankengymnastik als Einzel- und / oder Gruppentherapie MP33 Präventive Leistungsangebote / Präventionskurse MP37 Schmerztherapie / -management MP63 Sozialdienst MP48 Wärme- und Kälteanwendungen MP49 Wirbelsäulengymnastik MP51 Wundmanagement MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen / Angebot ambulanter Pflege / Kurzzeitpflege MP52 Zusammenarbeit mit / Kontakt zu Selbsthilfegruppen 8

9 Kurzzeitpflege - Ein Zuhause auf Zeit Was tun, wenn die Krankenhaus-Behandlung abgeschlossen ist, der Weg in die häusliche Pflege, eine geeignete Rehabilitation oder ein Heim aber noch nicht angetreten werden kann, weil zuvor noch physio-therapeutische Maßnahmen ergriffen werden müssen oder ein geeigneter Heimplatz noch nicht gefunden wurde? Für Patienten des St. Franziskus-Hospitals ist die Antwort auf diese Frage einfach: Sie wechseln die Station und begeben sich von der Eins oder der Zwei auf die A, die dem Haus angeschlossene Station für Kurz- und Übergangspflege. Viel Komfort für 9 Bewohner Großzügig und hell präsentiert sich die 2000 neu geschaffene Kurzzeitpflege. Ihre 5 Einzel- und 2 Zweibett-Zimmer sind behinderten- und seniorengerecht eingerichtet und allesamt mit Dusche, WC, TV und Telefon ausgestattet. Ein gemütlicher Aufenthaltsraum und ein sonniger Wintergarten dienen als gemeinsames Ess- und Wohnzimmer. Pflege: Geschultes Fachpersonal garantiert eine qualifizierte, liebevolle Pflege rund um die Uhr. Durch direkte Anbindung an das St. Franziskus-Hospital ist eine optimale medizinische Versorgung für den Notfall sichergestellt. Therapeutische Maßnahmen können veranlasst werden. Sonstige Angebote: Vollverpflegung (Vollkost, Schonkost, Diätkost) Sozialpädagogische Beratung Regelmäßige Angebote zur Freizeitgestaltung (z.b. Spielen, Vorlesen, Basteln, Gedächtnistraining, Spaziergänge) TV- und Telefonanschluss in jedem Zimmer Videoübertragung der Gottesdienste Eine wichtiges Angebot, das speziell auch den Angehörigen hilft, mit der veränderten Lebenssituation des Betroffenen wie auch der eigenen umzugehen. Zumal die Kurzzeitpflege immer wieder Aufnahme leistet, wenn die häusliche Versorgung durch ambulante Dienste oder durch Angehörige für einen begrenzten Zeitraum nicht 9

10 sichergestellt werden kann. Auf diese Weise begleitet sie Bewohner und deren Familien oftmals über Jahre engagiert und fürsorglich. A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot SA0 1 SA0 2 SA0 3 SA0 6 SA1 0 SA1 1 SA1 2 SA1 3 SA1 4 SA1 5 SA1 6 SA1 7 SA1 8 SA1 9 SA2 0 SA2 1 SA4 4 SA4 6 SA4 7 SA2 2 SA2 3 Räumlichkeiten: Aufenthaltsräume Räumlichkeiten: Ein-Bett-Zimmer Räumlichkeiten: Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Räumlichkeiten: Rollstuhlgerechte Nasszellen Räumlichkeiten: Zwei-Bett-Zimmer Räumlichkeiten: Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Ausstattung der Patientenzimmer: Balkon / Terrasse Ausstattung der Patientenzimmer: Elektrisch verstellbare Betten Ausstattung der Patientenzimmer: Fernsehgerät am Bett / im Zimmer Ausstattung der Patientenzimmer: Internetanschluss am Bett / im Zimmer Ausstattung der Patientenzimmer: Kühlschrank Ausstattung der Patientenzimmer: Rundfunkempfang am Bett Ausstattung der Patientenzimmer: Telefon Ausstattung der Patientenzimmer: Wertfach / Tresor am Bett / im Zimmer Verpflegung: Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Verpflegung: Kostenlose Getränkebereitstellung Verpflegung: Diät-/Ernährungsangebot Verpflegung: Getränkeautomat Verpflegung: Nachmittagstee / -kaffee Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Bibliothek Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Cafeteria 10

11 Nr. Serviceangebot SA2 4 SA2 5 SA2 7 SA2 8 SA2 9 SA3 0 SA3 1 SA3 3 SA3 4 SA3 8 SA4 9 SA3 9 SA4 2 SA5 5 SA5 6 SA5 7 Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Faxempfang für Patienten und Patientinnen Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Fitnessraum Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Internetzugang Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Kiosk / Einkaufsmöglichkeiten Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Kirchlich-religiöse Einrichtungen Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Kulturelle Angebote Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Parkanlage Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Rauchfreies Krankenhaus Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Wäscheservice Ausstattung / Besondere Serviceangebote des Krankenhauses: Fortbildungsangebote / Informationsveranstaltungen Persönliche Betreuung: Besuchsdienst / Grüne Damen Persönliche Betreuung: Seelsorge Persönliche Betreuung: Beschwerdemanagement Persönliche Betreuung: Patientenfürsprache Persönliche Betreuung: Sozialdienst Wichtige Informationen. Rund um Ihren Aufenthalt.Welche Betreuungsangebote halten wir für Sie vor? Wie sind die Zimmer ausgestattet? Was gibt es Aktuelles zu berichten? Antworten auf all diese Einzelheiten erhalten Sie unter den nachstehenden Unterpunkten. Sollten dennoch Fragen offen bleiben, wenden Sie sich bitte an information@khswinterberg.de. Serviceangebote des Krankenhauses 11

12 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte Trifft nicht zu bzw. entfällt. A-11.2 Akademische Lehre Trifft nicht zu bzw. entfällt. A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) Bettenzahl: 100 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses Stationäre Fälle: Ambulante Fälle: - Fallzählweise: A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte Anzahl Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) - davon Fachärztinnen/ -ärzte Belegärztinnen/ -ärzte (nach 121 SGB V) Ärztinnen/ Ärzte, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind A-14.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger/ innen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/ innen Krankenpflegehelfer/ innen Operationstechnische Assistenz Anzahl Ausbildungsdauer 3 Jahre 3 Jahre 1 Jahr 3 Jahre 12

13 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen 1 Innere Medizin 2 Allgemeine Chirurgie 13

14 B-1 Innere Medizin B-1.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Innere Medizin Schlüssel: Innere Medizin (0100) Art: Hauptabteilung Chefarzt Dr. med. Julius Taberski Chefarzt Dr. med. Carl Wunderlich Straße: Franziskusstraße 2 PLZ / Ort: Winterberg Telefon: / Telefax: / innere@khs-winterberg.de Internet: Die Innere Abteilung des St. Franziskus-Hospitals steht für das Erkennen und die Behandlung innerer Erkrankungen. In ihrer 2006 errichteten Endoskopie werden jährlich über endoskopische Untersuchungen und Behandlungen durchgeführt. Seit Mai 2005 sind wir das erste Krankenhaus des Hochsauerlandkreises, das eine Doppelballon-Enteroskopie anbietet. Diese macht eine Untersuchung des gesamten Dünndarms möglich. Darüber hinaus pflegen Dr. Wunderlich, Dr. Taberski und ihr Team einen engen Austausch mit den Spezialabteilungen verschiedener renommierter Krankenhäuser falls besondere Untersuchungen wie z. B. Herz-Kreislauf-Darstellungen oder Bestrahlungstherapien erforderlich sind, die nicht vor Ort durchgeführt werden können. Allgemeines Behandlungsspektrum Erkrankungen des Herzkreislauf- und Gefäßsystems (z. B. Herzinfarkt, medikamentöse und elektrische Rhythmustherapie, passagere Herzschrittmachertherapie) 24-Stunden-Herzkatheterbereitschaft in Kooperation mit auswärtigem Katheterlabor Erkrankungen des zentralen Nervensystems (z. B. Schlaganfall einschließlich Lysetherapie) Lungenerkrankungen (z. B. Asthma, chronische Bronchitis, Lungenentzündung), Bodyplethysmotherapie (zur Lungenfunktionsdiagnose) Nichtinvasive Beatmungsformen wie z. B. CPAP-Maske 14

15 Stoffwechselerkrankungen wie z. B. Diabetes oder Erkrankungen der Schilddrüse Erkrankungen des Magen- und Darmtraktes (z. B. Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, Sprue) Lebererkrankungen (z. B. chronische Hepatitis, Leberzirrhose) Erkrankungen der Gallenwege und der Bauchspeicheldrüse bösartige Erkrankungen, onkologische Ambulanz mit stationärer und ambulanter Chemotherapie Röntgendiagnostik inklusive Spiral-Computertomographie Schwerpunkte: Ausgedehnte kardiopulmonale Diagnostik und Therapie Farbduplexechokardiographie und Gefäßsonographie, TEE (Transösophageale Echokardiographie) Passagere Herzschrittmacher, medikamentöse und elektrische Rhythmustherapie, Schrittmacherkontrolle Bodyplethysmographie (Lungenfunktion) 24 h-langzeit-ekg und Langzeitblutdruckmessung Gastroentrologie / Hepatologie / Endoskopie ausgedehnte endoskopische Diagnostik und Therapie mitts Video- und Ballon- Endoskopie Magen und Darmspiegelung APC, Mukosaresektion, Polypektomie Bougierung und Ballondehnungsbehandlung Endoskopische Therapie an den Gallenwegen und der Bauchspeicheldrüse Ultraschallgezielte Punktionen und Drainagen Dünndarmendoskopie ( Doppelballon-Enteroskopie) B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot MP35 Rückenschule / Haltungsschulung / Wirbelsäulengymnastik MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot MP45 Stomatherapie / -beratung 15

16 B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Trifft nicht zu bzw. entfällt. B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 0 Anzahl Betten: 50 B-1.6 B Diagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 1 I50 Herzschwäche I10 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 92 3 I48 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens 4 R55 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps 84 5 I20 Anfallsartige Enge und Schmerzen in der Brust - Angina pectoris 6 I63 Schlaganfall durch Verschluss eines Blutgefäßes im Gehirn - Hirninfarkt 7 K52 Sonstige Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Darms, nicht durch Bakterien oder andere Krankheitserreger verursacht 8 G45 Kurzzeitige Durchblutungsstörung des Gehirns (TIA) bzw. verwandte Störungen 9 I21 Akuter Herzinfarkt I67 Sonstige Krankheit der Blutgefäße im Gehirn

17 B-1.7 B Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS Bezeichnung Anzahl Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Messung der Lungenfunktion in einer luftdichten Kabine - Ganzkörperplethysmographie Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt, den Gallengängen bzw. der Bauchspeicheldrüse bei einer Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Computertomographie (CT) des Bauches mit Kontrastmittel Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Operation an den Gallengängen bei einer Magenspiegelung B Weitere Kompetenzprozeduren Besondere Untersuchungen Untersuchung: Enteroskopie Doppel-Ballon Oesophagogastroduodenskopie hohe Coloskopie bis Ileum hohe Coloskopie normal Zusätzlich-Hut-Test Zusätzlich-PE Magen 1-5 PE s Zusätzlich-Polypectomie Dickdarm 1-2 Polypen 17

18 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Entfernung von Tumoren der Haut und Bindegewebes Leberblindpunktion Invasive endoskopische Untersuchungen im Bereich Magen-Darmtrakts, des Pankreas und des Gallengangs Radiologische Untersuchungen (Rö.-Thorax, Phlebographie) Spiral-CT Chemotherapie solide Tumore Alle gängigen Beatmungsverfahren für Operationen und Diagnostik bei ambulanten Patienten. Ambulante Behandlung für Patienten mit akuten oder chronischen Schmerzen B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Rang OPS Bezeichnung Anzahl Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Dickdarms Operatives Anlegen einer Magensonde durch die Bauchwand zur künstlichen Ernährung Untersuchung des Enddarms durch eine Spiegelung Untersuchung des Darmes durch eine Spiegelung über einen künstlichen Darmausgang Wechsel oder Entfernung einer durch die Haut in den Magen gelegten Ernährungssonde B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden stationäre BG-Zulassung nicht vorhanden 18

19 B-1.11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte AA3 4 AA0 1 AA3 6 AA3 7 AA3 8 AA0 3 AA0 5 AA3 9 AA0 8 AA4 0 AA4 1 AA1 2 AA4 5 AA4 6 AA1 3 AA1 4 AICD-Implantation / Kontrolle / Programmiersystem Angiographiegerät / DSA Gerät zur Argon- Plasma-Koagulation Umgangssprachliche Bezeichnung Einpflanzbarer Herzrhythmusdefibrillat or Gerät zur Gefäßdarstellung Blutstillung und Gewebeverödung mittels Argon-Plasma Arthroskop Gelenksspiegelung ² Beatmungsgeräte / CPAP-Geräte Belastungs-EKG / Ergometrie Bodyplethysmograph Bronchoskop Computertomograph (CT) Defibrillator Gerät zur Durchflusszytometrie / FACS-Scan Gastroenterologisches Endoskop Endosonographiegerät Endoskopisch- retrograder-cholangio- Pankreaticograph (ERCP) Geräte der invasiven Kardiologie Geräte für Nierenersatzverfahren Maskenbeatmungsgerät mit dauerhaft positivem Beatmungsdruck Belastungstest mit Herzstrommessung Umfangreiches Lungenfunktionstestsyst em Gerät zur Luftröhrenund Bronchienspiegelung Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Gerät zur Behandlung von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen Gerät zur Zellzahlmessung und Zellsortenunterscheidun g in Flüssigkeiten Gerät zur Magen-Darm- Spiegelung Ultraschalldiagnostik im Körperinneren Spiegelgerät zur Darstellung der Gallenund Bauchspeicheldrüsengä nge mittels Röntgenkontrastmittel Behandlungen mittels Herzkatheter 24h¹ Kommentar / Erläuterung ² nur Kontrollen ² ² ² ² ² ² ² 19

20 Nr. Vorhandene Geräte AA5 1 AA1 9 AA5 2 AA5 3 AA5 5 AA6 4 AA2 7 AA2 9 AA3 1 AA5 8 AA5 9 Gerät zur Kardiotokographie Kipptisch Laboranalyseautomaten für Hämatologie, klinische Chemie, Gerinnung und Mikrobiologie Laparoskop MIC-Einheit (Minimalinvasive Chirurgie) Umgangssprachliche Bezeichnung Gerät zur gleichzeitigen Messung der Herztöne und der Wehentätigkeit (Wehenschreiber) Gerät zur Messung des Verhaltens der Kenngrößen des Blutkreislaufs bei Lageänderung Laborgeräte zur Messung von Blutwerten bei Blutkrankheiten, Stoffwechselleiden, Gerinnungsleiden und Infektionen Bauchhöhlenspiegelung sgerät Minimal in den Körper eindringende, also gewebeschonende Chirurgie 24h¹ Kommentar / Erläuterung ² ² ² Petrophagen-Extraktor Steinlausentferner ² Röntgengerät / Durchleuchtungsgerät Sonographiegerät / Dopplersonographiegerä t / Duplexsonographiegerät Ultraschallgerät / mit Nutzung des Dopplereffekts / farbkodierter Ultraschall Spirometrie / Lungenfunktionsprüfung ² 24h-Blutdruck-Messung ² 24h-EKG-Messung ² ¹ 24h: Notfallverfügbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt (² bei diesem Gerät nicht anzugeben) B-1.12 B Personelle Ausstattung Ärzte Ärzte Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) Davon Fachärztinnen/ -ärzte Belegärztinnen/ -ärzte (nach 121 SGB V) Anzahl

21 Bei den Belegärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Facharztbezeichnungen Innere Medizin B Pflegepersonal Anzahl Gesundheits- und Krankenpfleger/ innen 32,5 Krankenpflegehelfer/ innen 1 Ausbildungsdauer 3 Jahre 1 Jahr Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse PQ03 Hygienefachkraft PQ04 Intensivpflege und Anästhesie PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Kommentar / Erläuterung Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen Nr. Zusatzqualifikationen ZP02 Bobath ZP04 Endoskopie / Funktionsdiagnostik ZP05 Entlassungsmanagement ZP06 Ernährungsmanagement ZP12 Praxisanleitung ZP13 Qualitätsmanagement ZP14 Schmerzmanagement ZP15 Stomapflege ZP16 Wundmanagement Vorhanden Vorhanden Kommentar / Erläuterung B Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Kommentar / Erläuterung SP32 Bobath-Therapeut und Bobath-Therapeutin für Erwachsene und / oder Kinder SP04 Diätassistent und Diätassistentin SP15 Masseur / Medizinischer Bademeister und Masseurin / Medizinische Bademeisterin SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 21

22 SP28 Wundmanager und Wundmanagerin / Wundberater und Wundberaterin / Wundexperte und Wundexpertin / Wundbeauftragter und Wundbeauftragte SP32 Bobath-Therapeut und Bobath-Therapeutin für Erwachsene und / oder Kinder 22

23 B-2 Allgemeine Chirurgie B-2.1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Name: Allgemeine Chirurgie Schlüssel: Allgemeine Chirurgie (1500) Art: Hauptabteilung Chefarzt Dr. med. Michael Schwenen Straße: Franziskusstraße 2 PLZ / Ort: Winterberg Telefon: / Telefax: / chirurgie@khs-winterberg.de Internet: Die Chirurgische Abteilung verfügt über 50 Planbetten. Unter Leitung von Chefarzt Dr. med. Michael Schwenen führt das Team neben den stationären Behandlungen auch ambulante Operationen durch. Allgemeines Behandlungsspektrum Konservative und operative Behandlung chirurgischer Erkrankungen Notfallbehandlungen * Alle gängigen Operationsverfahren der Weichteil-, Bauch- und Unfallchirurgie inklusive minimal-invasiver Chirurgie im stationären Bereich Hüftgelenkschirurgie mit künstlichem Hüftgelenkersatz Arthroskopische Operationen an Schulter, Ellenbogen, Knie und Sprunggelenk Ambulante Operationen (auch niedergelassener Ärzte) Unfallchirurgie Behandlung von Arbeits-, Schul- und Sportunfällen Alle gängigen Osteosyntheseverfahren bei Brüchen der oberen und unteren Extremitäten 23

24 Viszeralchirurgie Schilddrüseneingriff Darmchirurgie mit Schwerpunkt Krebsbehandlung Minimal-invasive Chirurgie Schwerpunkt: laparoskopische Gallensteinblasenentfernung, Hernien- und Krampfaderchirurgie Proktologische Eingriffe Hämorrhoidenchirurgie B-2.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Siehe Krankenhaus B-2.3 Siehe Krankenhaus Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-2.4 Siehe Krankenhaus. Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung 24

25 B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 0 Anzahl Betten: 50 B-2.6 B Diagnosen nach ICD Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD Bezeichnung Fallzahl 1 S06 Verletzung des Schädelinneren S82 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 3 K80 Gallensteinleiden 82 4 K40 Leistenbruch (Hernie) 71 5 S72 Knochenbruch des Oberschenkels 68 6 S52 Knochenbruch des Unterarmes 54 7 S22 Knochenbruch der Rippe(n), des Brustbeins bzw. der Brustwirbelsäule 8 1 K35 Akute Blinddarmentzündung K52 Sonstige Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Darms, nicht durch Bakterien oder andere Krankheitserreger verursacht 10 S32 Knochenbruch der Lendenwirbelsäule bzw. des Beckens B-2.7 B Prozeduren nach OPS Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS Bezeichnung Anzahl Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Computertomographie (CT) der Wirbelsäule und des Rückenmarks ohne Kontrastmittel Operative Entfernung der Gallenblase Operativer Verschluss eines Leistenbruchs (Hernie) Operatives Einrichten (Reposition) eines einfachen Bruchs im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens Einfacher operativer Verschluss der Haut bzw. der Unterhaut nach Verletzungen, z.b. mit einer Naht Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel

26 Rang OPS Bezeichnung Anzahl Einrichten (Reposition) eines Knochenbruchs oder einer Ablösung der Wachstumsfuge und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Sonstige Operation am Darm B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden stationäre BG-Zulassung Folgende Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangsarztverfahren der Berufsgenossenschaft: Chirurgische Abteilung (Chefarzt Dr. Michael Schwenen ist von der Berufsgenossenschaft zugelassener Durchgangsarzt für den Raum Winterberg, Hallenberg und Medebach) B-2.11 Apparative Ausstattung Siehe Auflistung Krankenhaus 26

27 B-2.12 B Personelle Ausstattung Ärzte Ärzte Ärztinnen/ Ärzte insgesamt (außer Belegärzte) Davon Fachärztinnen/ -ärzte Belegärztinnen/ -ärzte (nach 121 SGB V) Anzahl Bei den Belegärzten ist die Anzahl der Personen, sonst die Anzahl der Vollkräfte angegeben Ärztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen Facharztbezeichnungen Allgemeine Chirurgie Anästhesiologie Viszeralchirurgie B Pflegepersonal Anzahl Gesundheits- und Krankenpfleger/ innen 22,5 Ausbildungsdauer 3 Jahre Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/ zusätzliche akademische Abschlüsse PQ03 Hygienefachkraft PQ04 Intensivpflege und Anästhesie PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen Kommentar / Erläuterung Nr. Zusatzqualifikationen ZP02 Bobath ZP04 Endoskopie / Funktionsdiagnostik ZP05 Entlassungsmanagement ZP06 Ernährungsmanagement Vorhanden Vorhanden Kommentar / Erläuterung 27

28 ZP12 Praxisanleitung ZP13 Qualitätsmanagement ZP14 Schmerzmanagement ZP15 Stomapflege ZP16 Wundmanagement B Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Kommentar / Erläuterung SP32 Bobath-Therapeut und Bobath-Therapeutin für Erwachsene und / oder Kinder SP04 Diätassistent und Diätassistentin SP15 Masseur / Medizinischer Bademeister und Masseurin / Medizinische Bademeisterin SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin SP28 Wundmanager und Wundmanagerin / Wundberater und Wundberaterin / Wundexperte und Wundexpertin / Wundbeauftragter und Wundbeauftragte 28

29 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate für das Krankenhaus Leistungsbereich Fallzahl Dok.-Rate Ambulant erworbene Pneumonie 51 80,4% Cholezystektomie ,0% Dekubitusprophylaxe ,0% Gynäkologische Operationen ,0% Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation ,0% Hüftgelenknahe Femurfraktur ,0% Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI) 31 90,3% Mammachirurgie 5 66,7% C-1.2 C-1.2 A C-1.2 A.I Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren für das Krankenhaus Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt Leistungsbereich: Qualitätsindikator Kennzahlbezeichnung Gallenblasenentfernung: Feingewebliche Untersuchung der entfernten Gallenblase Erhebung eines histologischen Befundes Bewertung durch Strukt. Dialog 8 95,6-100,0 Gallenblasenentfernung: Ungeplante 8 0,0 - Folgeoperation(en) wegen Kom- 16,2 plikation(en) Reinterventionsrate Ergebnis (Einheit) Zähler / Nenner Vertrauensbereich Referenzbereich (bundesweit) 100,0% 82 / 82 95% (Zielbereich) 3,0% 0 / 0 1,5% (Zielbereich) 29

30 Leistungsbereich: Qualitätsindikator Kennzahlbezeichnung Frauenheilkunde: Vorbeugende Gabe von Antibiotika bei Gebärmutterentfernungen Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie Frauenheilkunde: Vorbeugende Medikamentengabe zur Vermeidung von Blutgerinnseln bei Gebärmutterentfernungen Thromboseprophylaxe bei Hysterektomie Hüftgelenkersatz: Ausrenkung des künstlichen Hüftgelenkes nach der Operation Endoprothesenluxation Hüftgelenkersatz: Entzündung des Operationsbereichs nach der Operation Postoperative Wundinfektion Hüftgelenkersatz: Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reoperationen wegen Komplikation Brusttumoren: Röntgenuntersuchung des entfernten Gewebes während der Operation Intraoperatives Präparatröntgen Brusttumoren: Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen Hormonrezeptoranalyse und HER-2/neu-Analyse: Hormonrezeptoranalyse Brusttumoren: Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Angabe Sicherheitsabstand: bei brusterhaltender Therapie Brusttumoren: Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe Angabe Sicherheitsabstand: bei Mastektomie Bewertung durch Strukt. Dialog Ergebnis (Einheit) Ergebnis wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt Ergebnis wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt. 8 0,0-18,6 8 0,0-18,6 8 0,0-18, Ergebnis wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt. 8 2,5-100, Ergebnis wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt. 8 2,5-100,0 Zähler / Nenner Vertrauensbereich Referenzbereich (bundesweit) 0 / 0 90% (Zielbereich) 0 / 0 95% (Zielbereich) 0,0% 0 / 18 5% (Toleranzbereich) 0,0% 0 / 18 3% (Toleranzbereich) 0,0% 0 / 18 9% (Toleranzbereich) 0 / 0 95% (Zielbereich) 100,0% 0 / 0 95% (Zielbereich) 0 / 0 95% (Zielbereich) 100,0% 0 / 0 95% (Zielbereich) 30

31 Leistungsbereich: Qualitätsindikator Kennzahlbezeichnung Herzkatheteruntersuchung und - behandlung: Entscheidung für die Herzkatheteruntersuchung Indikation zur Koronarangiographie - Ischämiezeichen Herzkatheteruntersuchung und - behandlung: Entscheidung für die Herzkatheter-Behandlung Indikation zur PCI Herzkatheteruntersuchung und - behandlung: Wiederherstellung der Durchblutung der Herzkranzgefäße Erreichen des wesentlichen Interventionsziels bei PCI: Alle PCI mit Indikation akutes Koronarsyndrom mit ST-Hebung bis 24 h Lungenentzündung: Rasche Durchführung von Untersuchungen zur Feststellung des Sauerstoffgehaltes im Blut Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie: alle Patienten Bewertung durch Strukt. Dialog 8 15,8-100,0 Ergebnis (Einheit) Ergebnis wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt. 8 35,8-99,6 2 51,8-82,0 Zähler / Nenner Vertrauensbereich Referenzbereich (bundesweit) 100,0% 0 / 0 80% (Toleranzbereich) 0 / 0 10% (Toleranzbereich) 83,3% 0 / 0 85% (Toleranzbereich) 68,3% 28 / 41 95% (Zielbereich) Legende zur Spalte Bewertung durch Strukt. Dialog 2 = Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als qualitativ unauffällig eingestuft. Die Ergebnisse werden im Verlauf besonders kontrolliert. 8 = Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist kein Strukturierter Dialog erforderlich. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an den vereinbarten Qualitätssicherungsmaßnahmen nicht teil. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease- Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil. C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung. 31

32 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V Das Krankenhaus hat in den Bereichen, für die Mindestmengen festgelegt sind, keine Leistungen erbracht. C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ("Strukturqualitätsvereinbarung") 32

33 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Die Betriebsleitung verpflichtet sich gegenüber Patienten, Vertragspartnern und Behörden alle Tätigkeiten und Dienstleistungen wie Ärztliche Versorgung und Behandlung Diagnostik, Pflege und Therapien Allgemeine und individuelle Patientenbetreuung, in allen Phasen der Leistungserbringung in höchster Qualität und nach den gesetzlichen Vorschriften durchzuführen. Zu den Aufgaben aller Bereiche gehört die Förderung des Qualitätsbewusstseins im Dienste des Patienten. Die Führungskräfte sind verpflichtet, dieses Qualitätsbewusstsein zu steigern. Qualitätsverbesserungen bezüglich aller Tätigkeiten müssen ein kontinuierlicher Prozess sein; sie müssen planmäßig und systematisch begonnen und verfolgt werden. Dies gilt für alle Bereiche des Unternehmens. Für die Erfüllung der wichtigen Aufgaben werden alle Mitarbeiter jederzeit zielgerecht informiert und geschult. Die Aus- und Weiterbildung ist danach zu beurteilen, in welchem Maße sie dem Patienten, dem Qualitätsfortschritt der Abläufe und dem Qualitätsbewusstsein dient. Die Betriebsleitung stellt alle notwendigen materiellen Voraussetzungen hierfür zur Verfügung. Die Führungskräfte sorgen dafür, dass diese Qualitätspolitik allen Mitarbeitern des Krankenhauses bekannt gemacht wird. D-2 Qualitätsziele Die Krankenhausleitung bestimmt in Zusammenarbeit mit dem Qualitätsmanagementbeauftragten die Qualitätsziele, die im Rahmen der jährlichen Managementberichts schriftlich festgelegt werden. Die Qualitätsziele ergeben sich aus den internen Selbstüberprüfungen (interne Audits) des Qualitätsmanagements mit den dazugehörigen Prozessfestlegungen und den freiwilligen und gesetzlich bestimmten Qualitätsprüfungen. Aus den zahlreichen Methoden gewonnenen Ergebnissen werden Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet und auf Abteilungsebene umgesetzt. Die Ergebnisse beruhen auf Kenngrößen, die konkret messbar, berechenbar oder zumindest beschreibbar machen, inwieweit es gelungen ist, den 33

34 gesteckten Zielen näher zu kommen. Sie stehen für bestimmte, bedeutsame Aspekte des jeweiligen Qualitätsziels. Wir möchten für unsere Patienten einen optimalen Ablauf aller Behandlungsabläufe sicherstellen. Das bedeutet für uns: kurze Wartezeiten und kurze Liegezeiten interdisziplinäre und engmaschige Zusammenarbeit aller Kooperationspartner patientenorientierte Durchführung aller Behandlungsabläufe und kontinuierliche Verbesserung von bestehenden Strukturen und Behandlungsabläufen koordinierte Vorgehensweise bei Diagnostik und Behandlung mit den beteiligten Behandlungspartnern. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Das St. Franziskus-Hospital führte im Jahre 2002 erfolgreich ein Qualitätsmanagementsystem flächendeckend über das gesamte Krankenhaus ein. Das Qualitätsmanagement ist durch die Zertifizierungsgesellschaft LGA InterCert GmbH erstmals im Jahre 2002 nach der DIN EN ISO 9001:2000 zertifiziert worden. Seitdem werden in jährlichen Abständen interne und externe Überprüfungen der Gesamtorganisation durchgeführt. Aufbau des Qualitätsmanagement - Systems im St. Franziskus-Hospital stellt sich wie folgt dar: Eine klar strukturierte Organisation und Kommunikation ist die Grundlage für ein funktionierendes Qualitätsmanagement - System. Die Kommunikation und Befugnisse sind in Verfahrensanweisungen niedergeschrieben. Die Gesamtverantwortung des Qualitätsmanagement - Systems liegt bei der Krankenhausleitung. Eine Stabsstelle für den Qualitätsmanagementbeauftragten ist eingerichtet und im Organigramm verankert. Der Geltungsbereich Qualitätsmanagement - System ist das gesamte St. Franziskus-Hospital Winterberg. Das Qualitätsmanagement - System und die dazugehörigen Dokumente werden ständig entsprechend den Erfordernissen einer optimalen und qualitätsgerechten Aufbau- und Ablauforganisation des Krankenhauses aktualisiert und angepasst. 34

35 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Management-Bewertung nach DIN EN ISO 9001: Im September findet die jährliche Management-Bewertung nach DIN EN ISO 9001: durch den QMB mit entsprechenden Verantwortlichen statt. In dem Management-Bericht sind Eingaben zu folgenden Themen gemacht worden: Ergebnisse von Audits, Rückmeldungen von Kunden, Prozessleistung und Produktkonformität, Status von Vorbeugungs- und Korrekturmaßnahmen, Folgemaßnahmen vorangegangener Managementbewertungen bzw. umgesetzte Verbesserungsbereiche resultierend aus dem Management-Bericht aus Änderungen, die sich auf das Qualitätsmanagementsystem auswirken könnten, Empfehlungen für Verbesserungen bzw. mögliche zukünftige Verbesserungsbereiche für das Folgejahr, Qualitätsmanagementbezogene Aktivitäten und Projekte im einzelnen Lieferantenbewertung Alle qualitätsrelevanten Lieferanten werden einer regelmäßigen Überprüfung durch den Einkauf in Zusammenarbeit mit der Qualitätssicherung unterzogen. Somit wird sichergestellt, das die richtigen Waren, zum richtigem Zeitpunkt in guter Qualität zur Verfügung stehen. Eine qualitätsgesicherte Versorgung der Patienten wird somit gewährleistet. Qualitätsabweichungen / Verbesserungsmaßnahmen Verbesserungsvorschläge, Hinweise für Vorbeugemaßnahmen, Qualitätsabweichungen, Organisationsmängel, Beschwerden werden durch die Mitarbeiter über das Intranet gemeldet und über den Qualitätsmanagementbeauftragten der KVP-Gruppe zur weiteren Bearbeitung zugeführt. Jeder Melder erhält in angemessener Zeit ein Feedback über seine Meldung. Die Integration der Mitarbeitermeinung in die Verbesserung der Organisationsstruktur ist eine große Motivation und Annerkennung Ihrer Arbeit. Auf Grund des neuen Meldesystems per Intranet ist ein deutlicher Anstieg von Meldungen und Verbesserungsvorschlägen zu beobachten. 35

36 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Projekt: Verbesserung der Arbeitsbedingungen im ärztlichen und pflegerischen Dienst Ausgangslage: Seit Jahren wird die Pflege und die Ärzteschaft mit betriebsfremden Zusatzaufgaben auf Grund von gesetzlichen und organisatorischen Forderungen belastet. Die Zusatzaufgaben sind in immer kleinen Paketen auf die Berufsgruppen verteilt worden, so dass die Unzufriedenheit mit der Arbeitsbelastung in den letzten Jahren stetig gewachsen ist. Projektziel: Identifikation der Arzt- und Pflegefremdenaufgaben. Schaffung einer zusätzlichen Stelle auf Station, die diese berufsfremden Aufgaben - im Wesentlichen administrative - übernimmt, so dass sich sowohl die Ärzte, als auch die Pflegekräfte ihrem eigentlichen Aufgabenschwerpunkt wieder verstärkt widmen können. Durch die steigende Zufriedenheit und den Zeitgewinn für die eigentliche Arbeit wird die Qualität der Arbeit erhöht. Die Mitarbeiter- und die Patientenzufriedenheit wird sich erhöhen. Durch die Steigerung der Attraktivität des Arbeitsplatzes wird das Krankenhaus einen Wettbewerbsvorteil in der zukünftigen Besetzung vakanter Stellen im ärztlichen und pflegerischen Bereich haben. Nebeneffekte: Durch Übertragung der im Wesentlichen administrativen Aufgaben auf eine neu zu schaffende Stelle werden diese Aufgaben gewissenhafter erfüllt. Dadurch wird die Dokumentation verbessert, was zu einer verbesserten Kodierung führen wird. Das Bestellwesen dürfte optimiert werden und die Lagerhaltung sinken. Überstunden, die aus den betriebsfremden Aufgaben in der Pflege und der Ärzteschaft resultieren werden abgebaut. Vorgehen: Gewinnung einer(s) BWL-Studentin(en) mit dem Schwerpunkt Gesundheitsökonomie zur Aufnahme der Tätigkeiten der Berufsgruppen Information der Beteiligten Aufnahme der Tätigkeit (3 Wochen Stationsärzte, 3 Wochen Pflege) Auswertung der Tätigkeiten Bildung einer Projektgruppe (PG) Präsentation der Auswertung, Diskussion der Ergebnisse in der PG Festlegung der abzugebenden Aufgaben und Festlegung durch wen diese zukünftig erledigt werden sollen (PG) Definition des Stellenprofils der neu zu schaffenden Stelle und Bezeichnung der Stelle (PG) Ausschreibung der Stelle Besetzung der Stelle Einführung der/des Mitarbeiterin(s) in seinen Aufgabenbereich Überwachung des Projektzieles nach 3, 6, 12 Monaten 36

37 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zur Bewertung der Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbst- oder Fremdbewertungen). Durch Soll-Ist- Vergleiche anhand der jährlichen Selbstbewertungen, externen Überprüfungen und durch Anregungen von Patienten und Mitarbeitern werden Stärken und Verbesserungsbereiche des Krankenhauses identifiziert. Hieraus werden Verbesserungsmaßnahmen und Projekte abgeleitet und Prioritäten gebildet. Dazu wird einmal jährlich vom Qualitätsmanagementbeauftragten eine Managementbewertung erstellt. Berichtsschwerpunkte sind: Vorbeuge- und Verbesserungsmaßnahmen auf Basis der Q-Meldungen sowie deren Beurteilung, Auditergebnisse sowie Konsequenzen und Verbesserungen nach Audits, Verbesserung der Wirksamkeit des QM - Systems, Ausblick und Ziele für das kommende Jahr. Der Bericht wird vom Qualitätsbeauftragten mit entsprechenden Maßnahmen und Vorschlägen an die Geschäftsführung übergeben. Die Geschäftsführung bewertet das QM - System und als Konsequenz der Managementbewertung formuliert der Geschäftsführer neue Ziele für das Qualitätsmanagement. Die Ergebnisse werden in einem Managementbericht zusammengefasst. 37