Antrag auf Ausstellung von euroshell Flottenkarten

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1 Antrag auf Ausstellung von euroshell Flottenkarten Wir freuen uns, dass Sie sich für die euroshell Flottenkarte entschieden haben. Bitte füllen Sie nun alle Seiten vollständig und in Blockbuchstaben aus. Das Original senden Sie anschließend einfach per Post an euroshell zurück (Anschrift siehe Seite 4). Bitte beachten Sie, dass nur Anträge mit rechtsgültiger Unterschrift und Firmenstempel bearbeitet werden können. Bei Fragen helfen wir Ihnen gerne jederzeit weiter. Ihr euroshell Card Team. Schritt 1- Tarif Auswahl Bitte in Blockbuchstaben ausfüllen Danke! Bitte wählen Sie Ihren gewünschten Tarif aus. Eine detaillierte Beschreibung finden Sie in der aktuellen Gebührenübersicht. Card- Single Card - Multi Card & Control - Top Card & Control - Premium (empfohlen) (bitte füllen Sie auch Seite 4 aus) Haben Sie bereits eine euroshell bzw. Shell Kundennummer? Wie haben Sie von der euroshell Card erfahren: Soweit zur Hand, bitte hier eintragen Web Messe Empfehlung Shell Station Ich war schon Shell Kunde Magazin Ich wurde von euroshell kontaktiert Sonstiges Schritt 2 - Angaben zur Firma (nachstehend Kunde genannt) Vollständiger Firmenname (laut Gewerbeanmeldung bzw. Handelsregister) max. 30 Zeichen pro Zeile Straße Hausnummer PLZ Ort Handelsregister-Nummer Handelsregister-Ort max. 30 Zeichen Steuernummer Umsatzsteuer-Identifikationsnummer Zentrale Telefonnummer (z.b ) Zentrale Faxnummer (z.b ) Bei Personengesellschaften Nachname Inhaber/in 1 Vorname Inhaber/in 1 Geburtsdatum (TT/MM/JJ)* Nachname Inhaber/in 2 Vorname Inhaber/in 2 Geburtsdatum (TT/MM/JJ)* Schritt 3 - Angaben zum Ansprechpartner/in Nachname Vorname Telefonnummer (z.b ) Faxnummer (z.b ) ggf. Mobilfunknummer (z.b ) -Adresse (z.b. name@domain.de) Hinsichtlich der Verarbeitung und Nutzung der hier angegebenen -Adresse für die Online-Einrichtung und die -Benachrichtigung Ihrer neuen E-Invoice, sofern ausgewählt, sowie für Zwecke der Werbung, Markt- und Meinungsforschung verweisen wir auf unsere Datenschutzhinweise. Schritt 4 - Angaben zur Rechnung Die oben genannte Firmenanschrift ist auch die Rechnungsversand- und Kartenversandadresse. (Bei Abweichungen nutzen Sie bitte Seite 4) Ja Nein Alle aktuellen euroshell Rechnungen stehen Ihnen für einen schnellen und bequemen Download auf der euroshell Internetseite zur Verfügung. Sollten Sie eine Papierrechnung anstatt einer E-Invoice wünschen, kreuzen Sie bitte die untere Box an. Nein, ich möchte die euroshell Rechnung per Post in Papierform erhalten und zahle die zusätzliche Servicegebühr gemäß beiliegender Gebührenliste. * zur Identifikation Stand 07/2009 Seite 1 von 4

2 Antrag auf Ausstellung von euroshell Flottenkarten - Fortsetzung Schritt 5 - Angaben zur Kartenausstellung Anzahl der Fahrzeuge: Durchschnittlicher monatlicher Kraftstoffbedarf: Kilometerstandsabfrage: PKW LKW (3,5 bis 7,49 t) LKW (über 7,5 t) Liter Diesel Liter Benzin Ja Nein Bitte beachten Sie: Sonderzeichen (;-:/) und Umlaute sowie ß sind nicht möglich. Bitte tragen Sie z.b. PLOE statt PLÖ ein. Ab 15 Karten können Sie uns alle notwendigen Angaben auf einem separaten Blatt mitteilen. Nr Kartentext (KFZ-Kennzeichen oder Fahrername) Produktbezugskategorie* Kostenstelle 1 (optional) (Sortierkriterium in Rechnung, alphanumerisch) * Produktbezugskategorien: 0 Maut, Tunnel- und Fährgebühren, Diesel 1 Maut, Tunnel- und Fährgebühren, alle Kraftstoffe 2 Kategorie 1 + fahrzeugbezogene Waren und Dienstleistungen wie Öle und Autowäsche 3 Kategorie 2 + Shop-Artikel aller Art (Kategorie 3 ist nur wählbar nach Rücksprache und Prüfung seitens ) Kostenstelle 2 (optional) (Information in Rechnung, alphanumerisch) Ihre euroshell Cards werden automatisch international freigeschaltet. Sie erhalten aus Datenschutzgründen Ihre systemgenerierten PIN-Codes mit separater Post. ADAC-Schutz (optional) (gebührenpflichtig) Für die zusätzliche Nutzung des ADAC-Versicherungsschutzes fragen Sie bitte bei unserem Team nach der euroshell Assistance Vereinbarung. Seite 2 von 4

3 Antrag auf Ausstellung von euroshell Flottenkarten Fortsetzung Schritt 6 - Beantragung von Shell CLUBSMART (optional und kostenlos) Ja, wir möchten am Shell CLUBSMART euroshell Card Prämienprogramm teilnehmen. Bitte senden Sie uns Anträge inkl. Shell CLUBSMART Karten Flotte/PKW zu, die unsere Mitarbeiter zum Sammeln und Einlösen der Punkte berechtigen. Die gesammelten CLUBSMART Punkte werden wir an die in den Anträgen genannten Angestellten weitergeben. Die vom Gesetzgeber vorgeschriebene Versteuerung auf alle erhaltenen Sachprämien aus dem jeweils gültigen Shell CLUBSMART Prämienkatalog wird dabei von der übernommen und an das zuständige Betriebsstätten-Finanzamt abgeführt. Schritt 7 - Abbuchungsauftrag Die regelmäßige Begleichung der euroshell Rechnung erfolgt mittels eines Abbuchungsauftrags für Lastschriften. Bitte füllen Sie das in der Anlage beigefügte Formular vollständig aus (bitte auch mit vollständiger Angabe der Bankadresse) und legen Sie es den Vertragsunterlagen bei. Eine Bearbeitung der Unterlagen ist nur mit Abbuchungsauftrag möglich. Schritt 8 - Unterschriften Kunde bestätigt die Richtigkeit der gemachten Angaben und erkennt die beigefügten Allgemeinen Geschäftsbedingungen inkl. der Datenschutzhinweise an. Es fallen Kosten gemäß der jeweils aktuellen Gebührenliste für den ausgewählten Tarif an. Ort, Datum, Rechtsgültige Unterschrift/en (bei Personengesellschaften alle Inhaber) Firmenstempel Hinweise/Bemerkungen: Hinweis: Bitte füllen Sie Seite 4 aus, wenn abweichende Anschriften/Ansprechpartner gewünscht sind oder der Tarif Card & Control Premium ausgewählt wurde(n). Seite 3 von 4

4 Fleet Sales Support Hamburg Deutschland Bitte nur ausfüllen bei abweichenden Ansprechpartnern/Versandanschriften: Bitte tragen Sie hier abweichende/zusätzliche Ansprechpartner für die Online-Einrichtung und/oder E-Invoicing ein. 1 Nachname Vorname Telefonnummer (z.b ) -Adresse (z.b. name@domain.de) E-Invoicing Online-Einrichtung 2 Nachname Vorname Telefonnummer (z.b ) -Adresse (z.b. name@domain.de) E-Invoicing Online-Einrichtung Bitte tragen Sie hier abweichende/zusätzliche Versandanschriften ein. Rechnungsadresse Kartenversandadresse für Nachbestellungen* Bitte nur ausfüllen, wenn der Tarif Card & Control Premium ausgewählt wurde: Konfiguration der Alarm-/ Report-Funktionen Zutreffendes bitte ankreuzen Alarm Report Gewünschte Kriterien, die einen Alarm bzw. Report auslösen sollen: Karten verwendet zwischen :00 und :00 Uhr Am MO, DI, MI, DO, FR, SA, SO verwendete Karten Karten, mit denen andere Kraftstoffe als Diesel bezogen wurden Karten, mit denen andere Produkte als Kraftstoffe oder Tunnel-, Maut- und Fährgebühren bezogen wurden Karten, mit denen andere Produkte als Kraftstoffe oder Tunnel-, Maut- und Fährgebühren oder Autowäsche bezogen wurden Karten, mit denen Tunnel- Maut- und Fährgebühren bezahlt wurden Keine Kilometerstandseingabe an der Station Liter Kraftstoff pro Transaktion bezogen wurden Euro pro Transaktion bezogen wurden Letzte Kilometerstandseingabe war kleiner als die vorhergehende Liter pro Tag bezogen wurden Euro umgesetzt wurden Karten, die öfter als mal pro Tag zum Tanken verwendet wurden * Bei Erstbestellungen ist grundsätzlich kein Versand an abweichende Adressen möglich. Seite 4 von 4

5 euroshell Abbuchungsauftrag für Lastschriften der Customer Service Centre Postfach Hamburg DEUTSCHLAND Wird von euroshell ausgefüllt: Original an Kreditinstitut weitergeleitet: Datum, Stempel Bitte füllen Sie dieses Formular vollständig aus. Sie können dafür den Computer verwenden oder Sie schreiben gut leserlich in Druckbuchstaben. Pflichtfelder sind mit * gekennzeichnet. Kundennummer Firma Firmenname* Straße, Nr.* PLZ, Ort* Land Bankverbindung Kreditinstitut* Kontoinhaber* Ansprechpartner* Kontonummer* Straße* Bankleitzahl* PLZ und Ort* Auftrag an das Kreditinstitut: Ich/Wir bitte(n) Sie die auf Veranlassung der, Hamburg, eingereichten Lastschriften zu Lasten meines/unseres Kontos einzulösen. Bei einer Änderung der oben genannten Konto-Nr. durch das Kreditinstitut gilt dieser Abbuchungsauftrag auch für das neubezeichnete Konto. Wenn mein/unser Konto nicht die erforderliche Deckung aufweist, besteht keine Verpflichtung, die Lastschrift einzulösen. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen. Ort, Datum* Unterschrift und ggf. Firmenstempel* Bitte senden Sie das Original mit rechtsgültiger Unterschrift per Post an und behalten Sie eine Kopie des Abbuchungsauftrags. Die Weiterleitung an Ihr Kreditinstitut erfolgt durch euroshell. In der Übergangszeit werden anfallende Rechnungsbeträge von Ihrem derzeitigen Konto abgebucht. Geschäftsführer: Felix Faber, Andreas Grobler, Dirk Schroers Sitz: Hamburg Handelsregister-Nr. HRB Amtsgericht Hamburg Bankverbindung: ABN AMRO Bank N.V., Frankfurt/Main (BLZ ) Konto-Nummer Aufbew.-Frist: 9 Jahre nach Ablauf des Vertrags bzw. nach Aufhebung des Verfahrens.

6 Fleet Sales Support Hamburg Deutschland Ihr Antrag auf Ausstellung von euroshell Flottenkarten Ihre Checkliste Zutreffendes bitte ankreuzen 1. Den Antrag vollständig leserlich ausgefüllt? 2. Den gewünschten Tarif ausgewählt? 3. Die Bankanschrift überprüft? 4. Rechtsgültige Unterschriften auf Antrag und Abbuchungsauftrag? 5. Ihr Firmenstempel? Telefonnummer bei Rückfragen: