Pflegeversicherungsleistungen nach Pflegestufe I

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1 SG München, Urteil v S 17 P 54/14 Titel: Pflegeversicherungsleistungen nach Pflegestufe I Normenketten: SGB X 48 Abs. 1 S. 1 SGB XI 14 Abs. 4, 15 Abs. 1 S. 1, Abs. 3 Nr. 1 Leitsatz: Eine wesentliche Änderung im Sinne des 48 Abs. 1 SG X liegt vor, wenn sich die Hilfebedürftigkeit des Versicherten im Sinne des SGB XI insoweit verringert hat, dass die Voraussetzungen für die Gewährung der Pflegestufe I nicht mehr vorliegen. (Rn. 30) (redaktioneller Leitsatz) Schlagworte: Pflegeversicherungsleistung, Pflegestufe, wesentliche Änderung, Beweisaufnahme, Grundpflege, Hilfebedarf Rechtsmittelinstanz: LSG München, Urteil vom L 5 P 3/17 RG Tenor I. Die Klage wird abgewiesen. II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. Tatbestand 1 Streitig ist die Gewährung von Pflegeversicherungsleistungen nach der Pflegestufe I. 2 Die am geborene Klägerin bezog seit Leistungen der Pflegestufe I. Diese wurden nach einem Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) nach Aktenlage festgestellt und eine Nachbegutachtung in 6-8 Wochen empfohlen. 3 Bei der am erfolgten Nachbegutachtung, die nach einem Hausbesuch der Klägerin in einer vollstationären Pflegeeinrichtung erfolgte, stellte der MDK fest, dass der Zeitaufwand für die Grundpflege insgesamt 49 Minuten betrage, wovon 24 Minuten auf die Körperpflege und 25 Minuten auf die Mobilität entfielen. Für die hauswirtschaftliche Versorgung wurde ein Zeitbedarf von 60 Minuten angesetzt. Die Voraussetzungen für die Gewährung von Leistungen der Pflegestufe I lagen somit vor. Der Klägerin wurden mit Bescheiden vom bzw. vom die Pflegeversicherungsleistungen bewilligt. 4 Bei einer weiteren persönlichen Begutachtung durch den MDK am stellte dieser fest, dass sich die Mobilität der Klägerin, die nunmehr allein in einer betreuten Wohnanlage lebte, im Vergleich zum Vorgutachten gebessert habe, die Klägerin sei nach ihren eigenen Angaben am Rollator innerhalb und auch außerhalb der Wohnung mobil. Der MDK ermittelte einen Zeitbedarf von 15 Minuten für die Grundpflege, wovon für die Körperpflege 11 Minuten und für die Mobilität 4 Minuten angesetzt wurden. Für die hauswirtschaftliche Versorgung wurde ein Zeitbedarf von 30 Minuten ermittelt. 5

2 Die Beklagte erließ am einen Bescheid, mit dem sie die Bescheide vom , und mit Wirkung zum aufhob. Als Begründung wurde angeführt, dass unter Berücksichtigung des sozialmedizinischen Gutachtens des MDK die erforderliche Mindest-Pflegezeit für die bewilligte Pflegestufe nicht mehr erreicht werde. Es sei eine wesentliche Änderung in den Verhältnissen, die bei der Bewilligung vorlagen, eingetreten. Insbesondere habe sich die Mobilität der Klägerin seit der letzten Begutachtung erheblich verbessert, das Stehen sei jetzt selbständig möglich und mit dem Rollator sei die Klägerin inner- und außerhalb der Wohnung mobil, so dass beim Aufstehen und Zubettgehen sowie beim Gehen ein wesentlich geringerer Fremdhilfebedarf bestehe. 6 Die Klägerin erhob gegen diesen Bescheid am Widerspruch. Die Klägerin trug vor, es sei nur auf die Gehfähigkeit und nicht auf ihre Unfähigkeit zum Bücken und die Schmerzen sowie auf die Entzündungsgefahr, die von der im Becken befindlichen Fistel ausgehe, eingegangen worden. Die Unfähigkeit zum Bücken bedeute, dass sie beim Duschen Füße und Unterschenkel nicht waschen könne und auch erhebliche Schwierigkeiten beim Anziehen der Windel- und Oberhose habe. 7 Die Beklagte beauftragte den MDK mit der Erstellung eines weiteren Gutachtens. Dieser stellte bei einer weiteren persönlichen Begutachtung im Rahmen eines Hausbesuchs am fest, dass auf die Grundpflege 20 Minuten (Körperpflege 12 Minuten und Mobilität 8 Minuten) und auf die hauswirtschaftliche Versorgung 30 Minuten entfielen. 8 Nachdem die Klägerin ein Pflegetagebuch für 3 Tage eingereicht hatte, in dem sie ihren persönlichen Pflegebedarf notierte, wurde nochmals der MDK eingeschaltet. Dieser ermittelte in seinem Gutachten vom einen Grundpflegebedarf von 21 Minuten, wovon 15 Minuten auf die Körperpflege und 6 Minuten auf die Mobilität entfielen und einen hauswirtschaftlichen Bedarf in Höhe von 30 Minuten. 9 Die Beklagte wies den Widerspruch der Klägerin mit Widerspruchsbescheid vom als unbegründet zurück. Darin stellte sie ausführlich die Änderungen des Hilfebedarfs bei der letzten Begutachtung vom im Vergleich zur Begutachtung vom dar und führte aus, dass der für die Zuordnung in Pflegestufe I erforderliche zeitliche Mindestumfang von 90 Minuten im Tagesdurchschnitt, wobei auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen müssen, nicht erreicht werde. Die Leistungsbewilligung sei daher nach 48 SGB X aufzuheben gewesen. 10 Hiergegen richtet sich die am erhobene Klage. Die Klägerin ließ durch ihre Prozessbevollmächtigte ausführen, durch eine Bestrahlungstherapie im Jahr 1991, die wegen einer Gebärmutterhalskrebserkrankung durchgeführt wurde, sei auch das benachbarte Gewebe zum Darm und zur Blase hin geschädigt worden, so dass sie nunmehr dauerinkontinent sei und sich einen künstlichen Darmausgang habe legen lassen müssen. Es bilden sich immer wieder eiternde Fisteln zwischen Darm, Vagina und Harnblase. Außerdem leide sie aufgrund einer Coxarthrose beidseits unter erheblichen Bewegungseinschränkungen. 11 Eine tägliche gründliche Reinigung des Intimbereichs der Klägerin zur Verhinderung des Entstehens von Entzündungen und Vereiterungen sei daher unumgänglich, die Klägerin könne sich ab der Hüfte abwärts nicht selbst waschen. 12 Im August 2012 habe sich eine Fistel so stark entzündet, dass die Klägerin daraufhin eine Lähmung in den Beinen hatte, sie sei anderthalb Tage hilflos in ihrer Wohnung gelegen. 13

3 Bei der Klägerin lägen Besonderheiten vor, die eine schematische Einordnung in die minutengenaue Anrechnung von Pflegezeiten nicht zuließen und der Individualität der Pflegebedürftigen nicht gerecht werden. 14 Das Gericht hat Beweis erhoben durch Beauftragung des gerichtlichen Gutachters Dr. C., der sein Gutachten nach einem Hausbesuch bei der Klägerin erstattete. Herr Dr. C. stellte für die Grundpflegeleistungen einen Gesamtzeitbedarf von 16 Minuten im Tagesdurchschnitt fest, zusammen mit den pauschalierten Zeitaufwendungen für die hauswirtschaftliche Versorgung resultiere ein Gesamtaufwand von 46 Minuten. 15 Der gerichtliche Gutachter hat insbesondere ausgeführt, dass die Klägerin morgens und teilweise abends dusche, wobei drei Mal wöchentlich ein ambulanter Pflegedienst Teilübernahmen durchführe. Die Kopfwäsche sei der Klägerin selbständig möglich, ideal wäre die Verwendung eines Duschstuhls mit Aussparung im Bereich der vorderen Sitzfläche zur besseren Intimhygienemöglichkeit. Dr. C. hat hierfür täglich einen Hilfebedarf von 6 Minuten ermittelt. Für die Darm- und Blasenentleerung, insbesondere für das Wechseln der Windelpants wurde ein Hilfebedarf von 6 Minuten festgestellt. Im Bereich der Mobilität ist der Gutachter von einem Hilfebedarf für das An und Auskleiden in Höhe von 4 Minuten ausgegangen. 16 Die Prozessbevollmächtigte der Klägerin erhob gegen dieses Gutachten Einwendungen, wonach die Reinigung mit Hilfe eines Duschstuhls nicht möglich sei, da sich die Klägerin nicht bücken könne, zudem könne sie sich auch nicht selbständig abtrocknen. Insgesamt sei die Hilfebedürftigkeit der Klägerin, insbesondere im Hinblick auf die Gefahren der Fistelbildung und der dadurch erforderlichen Prophylaxe, nicht ausreichend gewürdigt worden. 17 Der gerichtliche Gutachter hat in seiner ergänzenden Stellungnahme vom ausgeführt, dass die Mindestkriterien der Pflegestufe I deutlich nicht erfüllt seien, selbst unter Anrechnung eines täglich hohen Intimreinigungsbedarfs. Im Übrigen sei nicht nachvollziehbar, warum hier ein Duschstuhl nicht angeschafft worden sei. 18 Die Klägerin beantragt zuletzt, den Bescheid der Beklagten vom in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom aufzuheben. 19 Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. 20 Sie hält an ihrer bisher geäußerten Rechtsaufassung fest und verweist im Übrigen auf ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid. 21 In der mündlichen Verhandlung vom schildert die Klägerin dem Gericht ausführlich und eindrücklich ihre schlechte gesundheitliche Situation. Sie führt aus, dass sie monatlich 300 Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII beziehe. Dreimal pro Woche erhalte sie Hilfe beim Duschen durch einen ambulanten Pflegedienst, der sie einmal pro Woche auch bei der hauswirtschaftlichen Versorgung unterstütze. Ein Duschstuhl könne nicht benutzt werden, da sich die Klägerin nicht bücken könne. 22

4 Die Prozessbevollmächtigte der Klägerin weist darauf hin, dass durch die Nichtgewährung der Pflege im Intimbereich und der damit einhergehenden Kontrolle bei der Klägerin Lebensgefahr bestehe und dies unter verfassungsrechtlichen Gesichtspunkten bei der Aus-legung des Gesetzes Berücksichtigung finden müsse. 23 Ferner wird darauf hingewiesen, dass bei der Begutachtung zum Teil von abstrakten An-nahmen ausgegangen wurde, die bei der Klägerin nicht konkret überprüft worden seien, wie z.b. der Umstand, dass hier ein Duschstuhl zum Einsatz kommen könnte. 24 Zur Ergänzung des Tatbestands wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten und die Gerichtsakte hingewiesen. Entscheidungsgründe 25 Die zulässige Klage ist nicht begründet: 26 Der Aufhebungsbescheid der Beklagten vom in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. 27 Die Voraussetzungen für die Aufhebung des zuletzt ergangenen Bewilligungsbescheids vom (Bl. 34 der VerwA) nach 48 des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch (SGB X) lagen vor: 28 Soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass des Verwaltungsakts mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt, ist der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben, 48 Abs. 1 S. 1 SGB X. 29 Eine Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen ist eingetreten, wenn im Hinblick auf die für den Erlass des Verwaltungsakts entscheidungserheblichen tatsächlichen Umstände ein anderer Sachverhalt vorliegt (Schütze in von Wulffen, SGB X, 7. Auflage, 48, Rn. 8). 30 Eine wesentliche Änderung im Sinne dieser Vorschrift ist vorliegend eingetreten, da sich die Hilfebedürftigkeit der Klägerin im Sinne des Elften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XI) insoweit verringert hat, dass die Voraussetzungen für die Gewährung der Pflegestufe I nicht mehr vorliegen. 31 Pflegebedürftige haben bei häuslicher Pflege Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung als Sachleistung ( 36 Abs. 1 Satz 1 Elftes Buch Sozialgesetzbuch - SGB XI -); anstelle der häuslichen Pflegehilfe kann der Pflegebedürftige ein Pflegegeld beantragen, wenn er mit dem Pflegegeld und dessen Umfang entsprechend die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung selbst sicherstellt ( 37 Abs. 1 Sätze 1 und 2 SGB XI). 32 Maßgebend für die Feststellung von Pflegebedürftigkeit und die Zuordnung zu den einzelnen Pflegestufen ist der Umfang des Pflegebedarfs bei denjenigen gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens, die in 14 Abs. 4 SGB XI aufgeführt und dort in die Bereiche Körperpflege, Ernährung und Mobilität (Nrn. 1 bis 3), die zur Grundpflege gehören, sowie den Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung (Nr. 4) aufgeteilt sind. Der in diesen Bestimmungen aufgeführte Katalog der Verrichtungen stellt, nach Ergänzung um die im Gesetz offenbar versehentlich nicht ausdrücklich genannten Verrichtungen Sitzen und Liegen (BSG SozR Nr. 14), eine

5 abschließende Regelung dar (BSGE 82, 27), die sich am üblichen Tagesablauf eines gesunden bzw. nicht behinderten Menschen orientiert (BSG SozR Nr. 3). 33 Leistungen nach der Pflegestufe I erhalten Personen, welche die pflegerischen und zeitlichen Voraussetzungen des 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 sowie Abs. 3 Nr. 1 SGB XI erfüllen ( 36 Abs. 3 Nr. 1, 37 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB XI). Erheblich Pflegebedürftige sind demnach Personen, die Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung und/oder der Mobilität ( 14 Abs. 4 Nrn. 1 bis 3 SGB XI - sogenannte Grundpflege) für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich und zusätzlich mehrfach in der Woche bei der hauswirtschaftlichen Versorgung ( 14 Abs. 4 Nr. 4 SGB XI) benötigen; der gesamte Pflegebedarf muss mindestens 90 Minuten betragen, hierbei müssen auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen, 15 Abs. 3 Nr. 1 SGB XI. 34 Unter Grundpflege ist die Hilfe bei gewöhnlichen und wiederkehrenden Verrichtungen im Bereich der Körperpflege, der Ernährung und der Mobilität ( 14 Abs. 4 Nrn. 1 bis 3 SGB XI), unter hauswirtschaftlicher Versorgung die Hilfe bei der Nahrungsbesorgung und -zubereitung, bei der Kleidungspflege sowie bei der Wohnungsreinigung und -beheizung ( 14 Abs. 4 Nr. 4 SGB XI) zu verstehen. 35 Zur Grundpflege zählen nach 14 Abs. 4 SGB XI: 1. im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- oder Blasenentleerung; 2. im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung; 3. im Bereich der Mobilität das selbstständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung. 36 Nach 14 Abs. 3 SGB XI kann die Hilfe in der vollständigen oder teilweisen Übernahme der Verrichtungen durch die Pflegeperson, in der Unterstützung sowie in der Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Durchführung der Verrichtungen durch den Pflegebedürftigen bestehen. 37 Nach dem Ergebnis der gerichtlichen Beweisaufnahme bestehen bei der Klägerin die Vorlaussetzungen der Pflegestufe I nicht mehr. 38 Dies ergibt sich aus den nachvollziehbaren Feststellungen des Sachverständigen Dr. C.. Dieser hat bei der Klägerin einen Gesamtzeitbedarf für Grundpflegeleistungen wöchentlich im Tagesdurchschnitt mit 16 Minuten ermittelt, also einen Hilfebedarf, der deutlich unter dem für die Pflegestufe I erforderlichen Zeitbedarf von mehr als 45 Minuten liegt. Die Kammer folgt insoweit den überzeugenden Ausführungen des langjährig erfahrenen Pflegegutachters Dr. C.. Die Feststellungen des Sachverständigen Dr. C. beruhen auf einer Gesamtschau der Schilderungen der Klägerin hinsichtlich des notwendigen Unterstützungsbedarfs bei den täglichen Grundpflegeverrichtungen, der MDK-Vorgutachten sowie einer Untersuchung der Klägerin und der Demonstration des Leistungsvermögens durch die Klägerin. Dabei ist der Gutachter für die Kammer plausibel zu dem Ergebnis gekommen, dass der Grundpflegebedarf für die Körperpflege 12 Minuten und für die Mobilität 4 Minuten beträgt. 39 Eine Unterstützungsleistung durch den ambulanten Pflegedienst findet jedenfalls dreimal in der Woche beim Duschen statt, da die Klägerin nicht in der Lage ist, hier die erforderliche Intimreinigung vorzunehmen. Die Klägerin ist aber in der Lage, sich das Gesicht, den Oberkörper und die Achseln zu waschen. Auch das Waschen der Hände ist selbständig möglich. Die morgendliche Grundpflege wird meist als Duschvorgang

6 durchgeführt, wobei dreimal wöchentlich der ambulante Pflegedienst Teilübernahmen durchführt. Die Kopfwäsche ist der Klägerin selbständig möglich. Für die den Zeitaufwand beim Duschen hat der Gutachter einmal täglich 6 Minuten veranschlagt und die Verwendung eines Duschstuhls empfohlen. Die Klägerin hat zwar glaubhaft versichert, sie könne einen Duschstuhl nicht benutzen, da sie sich nicht bücken könne, aber auch wenn man hier im Hinblick darauf einen höheren Pflegebedarf als 6 Minuten täglich annehmen würde, läge der Grundpflegebedarf noch weit unter den gesetzlichen Vorgaben des 15 Abs. 3 Nr. 1 SGB XI. 40 Das Gericht verkennt dabei nicht, dass hier bei der Klägerin eine besondere gesundheitliche Situation besteht, bei der aufgrund der sich immer wieder bildenden Fisteln im Beckenbereich und der damit verbundenen Infektionsgefahr eine besonderes häufige und intensive Intimhygiene erforderlich ist. Aber auch wenn man hier nicht einen Hilfebedarf von 6 Minuten (so der gerichtliche Gutachter) täglich, sondern 15 Minuten täglich (so der MDK in seinem Gutachten vom ) annähme, wären die Voraussetzungen der Pflegestufe I nicht erfüllt, da der Grundpflegebedarf insgesamt lediglich 25 Minuten betragen würde. 41 Für eine verfassungskonforme Auslegung der Vorschriften des SGB XI besteht insoweit kein Raum, insbesondere könnte jene nicht dazu führen, der Klägerin die Leistungen nach der Pflegestufe I zuzusprechen, obwohl die gesetzlichen Voraussetzungen hier ganz eindeutig nicht gegeben sind. 42 Die im Übrigen vom gerichtlichen Gutachter Dr. C. gemachten Ausführungen in Bezug auf den Hilfebedarf bei der Darm und Blasenentleerung (hier Wechseln der Windelpants), für die 6 Minuten täglich veranschlagt wurden, fand die Kammer überzeugend, da die übrigen Verrichtungen wie das Wechseln der Einlagen und die Entleerung des Beutels bei vorhandenem Anus praeter selbst durchgeführt werden können. Im Bereich der Mobilität ist die Klägerin zum Teil auf die Verwendung von Hilfsmitteln (z.b. Strumpfanzieher oder Greifzange) angewiesen. Hier hat der Gutachter für die Kammer plausibel und nachvollziehbar einen Teilhilfebedarf für das An- und Auskleiden im Bereich der Socken und der Hose mit 4 Minuten täglich ermittelt. 43 Insgesamt ergaben sich für die Kammer keine Anhaltspunkte dafür, die überzeugenden Feststellungen des Sachverständigen Dr. C. in Zweifel zu ziehen, zumal auch die drei Vorgutachten des MDK vom , und einen Grundpflegebedarf zwischen 15 und 21 Minuten feststellten. 44 Aus diesem Grund sah sich das Gericht nicht veranlasst, ein weiteres Gutachten nach 106 SGG in Auftrag zu geben. 45 Nach alledem war die Klage mit der Kostenfolge des 193 SGG abzuweisen.