Gesetzliche Leistungen im Pflegefall

Transkript

1 Gesetzliche Leistungen im Pflegefall

2 Inhalt Der Antrag Wenn der MDK dreimal klingelt Pflegestufe abgelehnt, wie geht s weiter? Wer pflegt mich denn? Die Pflegeperson. Für all die Mühen, die gesetzlichen Leistungen Thorsten Müller 2

3 DER ANTRAG Thorsten Müller 3

4 Antrag Der Antrag kann formlos, auch mündlich gestellt werden. Theoretisch reicht aus bei der Pflegekasse (Krankenkasse) vorzusprechen und zu sagen: Ich brauche Hilfe! oder Mein Vater braucht Hilfe Besser schriftlich Antragsberechtigt ist der Pflegebedürftige. Angehörige sind antragsberechtigt, wenn es um Leistungen für sie als Pflegeperson geht. Thorsten Müller 4

5 Antrag Der behandelnde Arzt, das Krankenhaus, die Reha- und Vorsorgeeinrichtungen sowie die Sozialleistungsträger sind verpflichtet - mit Zustimmung des Betroffenen - unverzüglich die zuständige Pflegekasse zu benachrichtigen, wenn sich der Eintritt von Pflegebedürftigkeit abzeichnet oder diese festgestellt wird. Eine solche Mitteilung wird von der Pflegekasse als Antrag gewertet. Ab dem gilt, dass Leistungen der Pflegeversicherung nur beziehen kann, wer in den letzten 10 Jahren vor der Antragstellung mindestens 5 Jahre als Mitglied in der Pflegeversicherung versichert war (selbst oder als Mitglied). Thorsten Müller 5

6 Beratung Pflegekasse muss Beratungstermin anbieten innerhalb von 2 Wochen nach Antragsstellung Beratungsgutscheine bei der Pflegekasse Beratung auch zuhause Thorsten Müller 6

7 Thorsten Müller 7

8 Pflegestützpunkte Wegweiser für ältere Menschen, 2014:40 Thorsten Müller 8

9 Wer ist Pflegebedürftig im Sinne der Pflegeversicherung? körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. Die Hilfe besteht in der Unterstützung, in der teilweisen oder vollständigen Übernahme der Verrichtungen oder in Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen. Thorsten Müller 9

10 Gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Hilfen sind: 1. im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- oder Blasenentleerung, 2. im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung, 3. im Bereich der Mobilität das selbständige Aufstehen und Zu- Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung, 4. (im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen) Thorsten Müller 10

11 Fristen der Pflegekasse 5 Wochen nach Antragsstellung Ergebnismitteilung 1 Woche bei Pflegezeit, Sicherstellung bei ambulanter oder stationärer Weiterversorgung, Familienpflegezeit Wenn innerhalb von 4 Wochen keine Begutachtung, muss die Pflegeversicherung mindestens 3 unabhängige Gutachter benennen. Innerhalb 1 Woche muss Gutachter gewählt sein. Fristen von Pflegeversicherung nicht eingehalten = 70 Euro pro angefangene Woche. Thorsten Müller 11

12 WENN DER MDK DREIMAL KLINGELT Thorsten Müller 12

13 Stufen der Pflegebedürftigkeit Thorsten Müller 13

14 Wer stellt die Stufen fest? MDK oder andere unabhängige Gutachter durch Untersuchung in der Häuslichkeit, nur im Einzelfall nach Aktenlage Prüfung erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz Rehabilitationsempfehlung (Reha vor Pflege) Leistungserbringer müssen Unterlagen bereitstellen. Thorsten Müller 14

15 Wie ermittelt der MDK den Pflegebedarf? Das (Sport-)Programm: Nackengriff Schürzengriff Pinzettengriff Faustschluss Rumpfbeuge Aufstehen, Gehen, Hinsetzen Welcher Wochentag ist heute? Was gab es zum Mittagessen? Thorsten Müller 15

16 Einstufungskriterien Maßstab für die Bemessung des Pflegezeitaufwandes ist die Pflegezeit, die nichtprofessionelle Pflegepersonen im Sinne der Laienpflege benötigen würden. Zur Pflegezeitbemessung dienen die Orientierungswerte. Auch bei der Anwendung der Orientierungswerte bleibt die individuelle Pflegesituation für die Feststellung des zeitlichen Umfangs des Hilfebedarfs maßgeblich. (RL MDS 2013:48). Die Pflege hat unter aktivierenden Gesichtspunkten statt zu finden (RL MDS 2013:50). Thorsten Müller 16

17 Einstufungskriterien 17 Thorsten Müller

18 PFLEGESTUFE ABGELEHNT, WIE GEHT S WEITER? Thorsten Müller 18

19 Bescheid Thorsten Müller 19

20 Widerspruch Antrag Entscheidung über den Antrag Verwaltungsverfahren 2 x Widerspruch Widerspruchsbescheid Widerspruchsverfahen Klage Entscheidung erster Instanz Berufung Gerichtsverfahren Schabbeck, J., 2015 Thorsten Müller 20

21 Widerspruch Frist für Widerspruch 1 Monat ab Zustellung Achtung! Es gilt eine Vermutung, dass das Schreiben 3 Tage nach Aufgabe zur Post eingegangen ist. Dokumentation wann eingegangen und Zeuge! Nicht auf die Frist ankommen lassen, so schnell wie möglich schriftlich (Einschreiben mit Rückschein oder Quittung in der Geschäftsstelle der Pflegekasse) Widerspruch einlegen! Einer Begründung bedarf es (noch) nicht Im Urlaub = Post überwachen lassen! Thorsten Müller 21

22 Widerspruch Die Kasse (soll) nochmals die eigene Entscheidung prüfen Spätestens hier: sachverständige Hilfe hinzuziehen (es lohnt sich auch finanziell) Ggf. auch hier rechtliche Hilfe hinzuziehen Begründung des Widerspruchs kann empfehlenswert sein, wenn sich Anhaltspunkte finden! Thorsten Müller 22

23 Widerspruchsverfahren und die Zeit Widerspruchsverfahren ziehen sich oft hin! Untätigkeitsklage Frühestens nach 3-6 Monaten Einstweilige Anordnung Wenn Gefahr droht oder Fehler ganz offensichtlich Schabbeck, J., 2015 Thorsten Müller 23

24 Thorsten Müller 24

25 Widerspruchsbescheid Wieder ein Monat Frist Klage zum Sozialgericht Sollte vom Anwalt gemacht werden Dauer ca. zwei Jahre Gericht wird wieder einen Sachverständigen beauftragen Thorsten Müller 25

26 Klage Gericht: Keine Kosten Wenn Gutachten erzwungen werden soll: Vorkasse Anwalt Prozesskostenhilfe möglich Thorsten Müller 26

27 WER PFLEGT MICH DENN? DIE PFLEGEPERSON Thorsten Müller 27

28 Wer ist Pflegeperson? einen Pflegebedürftigen nicht erwerbsmäßig wenigstens 14 Stunden wöchentlich in häuslicher Umgebung pflegen Und nicht mehr als 30 Stunden in der Woche beschäftigt oder selbständig tätig ist. Thorsten Müller 28

29 Rentenversicherung der Pflegeperson Pflegestufe Pflegezeit Brutto- Rente/Monat 3 28 Std. 21 Std. 14 Std Std. 14 Std. 21,79 Euro 16,00 Euro 10,67 Euro 14,22 Euro 9,48 Euro 1 14 Std. 7,26 Euro BMGS, 2014 Thorsten Müller 29

30 Unfallversicherung der Pflegeperson Voraussetzung, dass die Pflegeperson mindestens 14 Stunden in der Woche für den Pflegebedürftigen tätig sein muss, um unter die gesetzliche Unfallversicherung zu fallen. Versichert ist die Tätigkeit im Bereich der Körperpflege und in den Bereichen der Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftliche Versorgung. Bei den letzten drei Bereichen muss dann aber die Tätigkeit überwiegend dem Pflegebedürftigen zugute kommen. Ebenso sind Wegeunfälle versichert sowie Berufskrankheiten. Thorsten Müller 30

31 Arbeitslosenversicherung der Pflegeperson Notwendige Maßnahmen zur beruflichen Fortbildung werden gefördert, wenn die Pflegeperson nach Beendigung ihrer Pflegetätigkeit in den Beruf zurückkehren möchte. Thorsten Müller 31

32 Ist das Pflegegeld für Angehörige Einkommen? ein Entgelt bis zur Höhe des Pflegegeldes, das Angehörige oder sonstige ehrenamtliche tätige Personen aufgrund einer moralischen Pflicht für Leistungen zur Grundpflege oder hauswirtschaftlichen Versorgung erhalten, ist nicht zu versteuern. es wird nicht auf die Sozialhilfe angerechnet Nicht auf Arbeitslosengeld II bzw. Sozialgeld angerechnet Auch nicht bei Ermittlung von Unterhaltsansprüchen. Ausnahmen! Thorsten Müller 32

33 FÜR ALL DIE MÜHEN GESETZLICHE LEISTUNGEN Thorsten Müller 33

34 Leistungen Pflegegeld Pflegesachleistung Kombination von Geld- und Sachleistung Verhinderungspflege Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen Tages- und Nachtpflege Kurzzeitpflege vollstationäre Pflege Leistungen bei Pflegezeit Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen zusätzliche Betreuungsleistungen zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen Thorsten Müller 34

35 Pflegegeld BMGS, 2014 Thorsten Müller 35

36 Pflegesachleistung BMGS, 2014 Thorsten Müller 36

37 Pflegesachleistung Nicht voll ausgeschöpfte Sachleistungsansprüche können maximal in Höhe von 40 Prozent der jeweiligen Pflegestufe für niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsleistungen eingesetzt werden. Bedingung: der zur Verfügung stehende Leistungsbetrag für die zusätzlichen Betreuungs- und Entlastungsleistungen (104 Euro oder 208 Euro monatlich) ist ausgeschöpft. Dabei handelt es sich um eine Erstattungsleistung, d. h. diese Leistungen sind ggfs. vorzufinanzieren und die Belege sind bei der Pflegekasse zur Erstattung einzureichen Thorsten Müller 37

38 Kombileistung Beispiel: Die Pflegestufe II beinhaltet Anspruch auf Pflegesachleistungen in Höhe von monatlich 1.100,-. Davon hat der Pflegebedürftige 80 % in Anspruch genommen = 880,-. Es besteht daher noch Anspruch auf 20 % des Pflegegeldes der Pflegestufe II (Pflegegeld der Pflegestufe II: 440,- x 20 % = 88,- ). Der Pflegebedürftige erhält somit 88,- monatliches Pflegegeld, über das er frei verfügen kann Thorsten Müller 38

39 Zusätzliche Betreuungsleistungen Thorsten Müller BMGS,

40 Pflegehilfsmittel BMGS, 2014 Thorsten Müller 40

41 Pflegehilfsmittel Beantragung bei der Pflegekasse (keine ärztliche Verordnung nötig): Pflegebett, Weichlagerungsmatratze, Toilettensitzerhöhung, Badewannenlifter, Duschhocker Thorsten Müller 41

42 Umbau in der Wohnung BMGS, 2014 Thorsten Müller 42

43 Verhinderungspflege Pflegeperson den Pflegebedürftigen mindestens 6 Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat können auch Versicherte in Pflegestufe 0 mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz Leistungen der Verhinderungspflege in Anspruch nehmen Bei Ersatzpflege durch entferntere Verwandte, die nicht mit dem Pflegebedürftigen bis zum 2. Grade verwandt oder verschwägert sind oder durch Nachbarn können ebenfalls bis zu Euro in Anspruch genommen werden während der Verhinderungspflege wird bis zu 4 Wochen je Kalenderjahr die Hälfte des bisher bezogenen Pflegegeldes weitergezahlt Thorsten Müller 43

44 Verhinderungspflege BMGS, 2014 Thorsten Müller 44

45 Kurzzeitpflege Bewältigung von Krisensituationen bei der häuslichen Pflege oder übergangsweise im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt. unterscheidet sich betragsmäßig nicht nach Pflegestufen, sondern steht unabhängig von der Einstufung allen Pflegebedürftigen in gleicher Höhe zur Verfügung. für bis zu vier Wochen je Kalenderjahr die Hälfte des bisher bezogenen Pflegegeldes weitergezahlt. auch in stationären Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen in Anspruch genommen werden, die keine Zulassung nach SGB XI haben. Thorsten Müller 45

46 Kurzzeitpflege BMGS, 2014 Thorsten Müller 46

47 Zusätzliche Leistungen in ambulant betreuten Wohngruppen BMGS, 2014 Thorsten Müller 47

48 Stationäre Pflege BMGS, 2014 Thorsten Müller 48

49 Kosten Stationäre Pflege Beispiel: Kurzzeitpflege Pflegesatz tgl. Pflegesatz 28 Tage Anteil Pflegekasse Eigenanteil 28 Tage Pflegestufe 1 97, , , ,16 Pflegestufe 2 113, , ,92 Pflegestufe 3 132, , , ,76 Thorsten Müller 49

50 Unterhaltspflicht der Kinder Verwandte in gerader Linie sind verpflichtet, einander Unterhalt zu gewähren ( 1601 BGB). Unterhaltspflichtig ist nicht, wer bei Berücksichtigung seiner sonstigen Verpflichtungen außerstande ist, ohne Gefährdung seines angemessenen Unterhalts den Unterhalt zu gewähren ( 1603 BGB). Lebt der Unterhaltspflichtige in Gütergemeinschaft, bestimmt sich seine Unterhaltspflicht Verwandten gegenüber so, als ob das Gesamtgut ihm gehörte ( 1604 BGB). Verwandte in gerader Linie sind einander verpflichtet, auf Verlangen über ihre Einkünfte und ihr Vermögen Auskunft zu erteilen, soweit dies zur Feststellung eines Unterhaltsanspruchs oder einer Unterhaltsverpflichtung erforderlich ist ( 1605 BGB). Die Abkömmlinge sind vor den Verwandten der aufsteigenden Linie unterhaltspflichtig ( 1606 BGB). Soweit ein Verwandter auf Grund des 1603 nicht unterhaltspflichtig ist, hat der nach ihm haftende Verwandte den Unterhalt zu gewähren ( 1607 BGB) Der Ehegatte des Bedürftigen haftet vor dessen Verwandten ( 1608 BGB). Thorsten Müller 50

51 Lösung: Pflege-Bahr? Die staatliche Zulage von jährlich 60 Euro wird dann gezahlt, wenn der Beitrag für eine Pflege- Tagegeldversicherung bei mindestens 120 Euro pro Jahr liegt und der Vertrag eine spätere Leistung von wenigstens 600 Euro monatlich in Pflegestufe III vorsieht. Keine Gesundheitsprüfung! Je jünger ein Kunde bei Vertrags-abschluss ist, desto geringer ist der Monatsbeitrag. Anwartschaft 5 Jahre Thorsten Müller 51

52 PflegeZG und FPfZG BMFSFJ, 2015 Thorsten Müller 52

53 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Thorsten Müller 53