Pflegebedürftig. was nun? Antragstellung und Leistungen der Pflegeversicherung

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1 Pflegebedürftig. was nun? Antragstellung und Leistungen der Pflegeversicherung Pflegestützpunkt Land Bremen Berliner Freiheit Bremen Telefon: 0421/ info@bremen-pflegestuetzpunkt.de Öffnungszeiten: Montag bis Freitag 10:00 13:30 Uhr und 14:00 17:00 Uhr Seite 1 von 13

2 Begriff der Pflegebedürftigkeit Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlich und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, in erheblichen oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. Gewöhnlich und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen o Im Bereich der Körperpflege: Waschen, Duschen, Baden Zahnpflege, Kämmen, Rasieren Darm- und Blasenentleerung o Im Bereich der Ernährung: Mundgerechtes Zubereiten Aufnahme der Nahrung o Im Bereich der Mobilität: Selbständiges Aufstehen und Zu-Bett-Gehen An- und Auskleiden Gehen, Stehen, Treppensteigen das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung o Im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung: Einkaufen, Kochen, Spülen Reinigen der Wohnung Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung das Beheizen der Wohnung Seite 2 von 13

3 Pflegestufen o Pflegestufe 0 (erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz) Betreuungsbedarf aufgrund einer psychischen Erkrankung, geistigen Behinderung oder einer Demenz o Pflegestufe I (erheblich Pflegebedürftige) 1,5 Stunden, davon mehr als 45 Minuten Grundpflege o Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftige) 3,0 Stunden, davon 2,0 Stunden Grundpflege o Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftige) 5,0 Stunden, davon 4,0 Stunden Grundpflege o Pflegestufe III (Härtefall) mit außergewöhnlich hohem Hilfebedarf 6,0 Stunden, davon mindestens dreimal in der Nacht oder die Grundpflege kann mindestens einmal pro Tag und einmal pro Nacht nur von mehreren Personen zeitgleich erbracht werden. Vorversicherungszeit o innerhalb der letzten 10 Jahre vor Antragsstellung mind. 2 Jahre o Es sind dabei alle Zeiten der Mitgliedschaft in einer sozialen Pflegeversicherung oder der Familienversicherung als Vorversicherungszeiten anzurechnen o Bei Kindern muss ein Elternteil diese Zeit nachweisen Antragsverfahren o Antragstellung bei der zuständigen Pflegekasse o Antragsberechtigt ist: der versicherte Pflegebedürftige ein Bevollmächtigter ein gesetzlicher Betreuer gesetzlicher Vertreter (Eltern) Seite 3 von 13

4 Ablauf Antragsverfahren o Antrag bei der Pflegekasse anfordern o Antrag ausfüllen und unterschreiben o an die Pflegekasse zurückschicken o von dort geht der Auftrag an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) o Terminmitteilung erfolgt schriftlich vom MDK o zeitnahe Begutachtung findet im häuslichen Bereich statt o Bescheiderstellung erfolgt innerhalb von 5 Wochen über die zuständige Pflegekasse Pflegegeld (SGB XI 37/ 123) Der Pflegebedürftige stellt mit dem Pflegegeld die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung in geeigneter Weise selbst sicher. Pflegestufe I 244,00 Pflegestufe II 458,00 Pflegestufe III 728,00 Bei anerkannter Einschränkung der Alltagskompetenz (Demenz, psychische Erkrankung, geistige Behinderung) Pflegestufe 0 123,00 Pflegestufe I 316,00 Pflegestufe II 545,00 Pflegestufe III 728,00 Pflegesachleistung (SGB XI 36/ 123) Pflegebedürftige haben bei häuslicher Pflege Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung als Sachleistung (Versorgung durch einen Pflegedienst). Pflegestufe I 468,00 Pflegestufe II 1.144,00 Pflegestufe III 1.612,00 Pflegestufe III Härtefall 1.995,00 Seite 4 von 13

5 Bei anerkannter Einschränkung der Alltagskompetenz (Demenz, psychische Erkrankung, geistige Behinderung) Pflegestufe 0 231,00 Pflegestufe I 689,00 Pflegestufe II 1.298,00 Pflegestufe III 1.612,00 Pflegestufe III Härtefall 1.995,00 Kombinationsleistung (Pflegesachleistungen + Geldleistung) (SGB XI 38/ 123) o Werden die Pflegesachleistungen nur zum Teil in Anspruch genommen, besteht ein Anspruch auf Auszahlung der anteiligen Geldleistung. o Hierbei wird das Pflegegeld um den Prozentsatz vermindert, indem Pflegesachleistungen in Anspruch genommen werden. Tages- oder Nachtpflege (SGB XI 41/ 123) Pflegebedürftige haben zusätzlich Anspruch auf teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege, wenn häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann oder wenn dies zur Ergänzung oder Stärkung der häuslichen Pflege erforderlich ist. Pflegestufe I 468,00 Pflegestufe II 1.144,00 Pflegestufe III 1.612,00 Pflegestufe III Härtefall 1.995,00 Bei anerkannter Einschränkung der Alltagskompetenz (Demenz, psychische Erkrankung, geistige Behinderung) Pflegestufe 0 231,00 Pflegestufe I 689,00 Pflegestufe II 1.298,00 Pflegestufe III 1.612,00 Pflegestufe III Härtefall 1.995,00 Seite 5 von 13

6 Vollstationäre Pflege (SGB XI 43) Pflegebedürftige haben Anspruch auf Pflege in vollstationären Einrichtungen, wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen der Besonderheit des einzelnen Falles nicht in Betracht kommt. Pflegestufe I 1.064,00 Pflegestufe II 1.330,00 Pflegestufe III 1.612,00 Pflegestufe III Härtefall 1.995,00 Bei Pflegestufe 0 besteht kein Anspruch auf Leistungen der vollstationären Pflege. Bei Pflegestufe I-III mit eingeschränkter Alltagskompetenz sind die Beträge identisch. Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen für Menschen ohne eingeschränkte Alltagskompetenz (SGB XI 45b Abs. 1a) o Anspruch auf 104,00 monatlich o Diese Leistung soll folgende Bedarfe decken: Hauswirtschaftliche Versorgung Unterstützung bei der Bewältigung von allgemeinen oder pflegebedingten Anforderungen des Alltags Unterstützung bei der eigenverantwortlichen Organisation individuell benötigter Hilfeleistungen Entlastung der Angehörigen o Dies ist eine Erstattungsleistung und kann nicht für eine private Hilfe verwandt werden, sondern nur für Aufwendungen im Zusammenhang mit Tages- und Nachtpflege Kurzzeitpflege Verhinderungspflege zugelassenen Pflegedienste, sofern es sich um besondere Angebote der allgemeinen Anleitung und Betreuung oder Angebote der hauswirtschaftlichen Versorgung und nicht um Leistungen der Grundpflege handelt. Nach Landesrecht anerkannte niedrigschwellige Betreuungsangebote Seite 6 von 13

7 Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen für Menschen mit einer eingeschränkten Alltagskompetenz (Demenz, geistige Behinderung oder psychische Erkrankung) (SGB XI 45b Abs. 1) o Die Feststellung des Bedarfs an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung wird vom MDK durchgeführt und so die Höhe des jeweiligen Anspruchs festgelegt: Grundbetrag 104,00 erhöhter Betrag 208,00 o Diese Leistung soll folgende Bedarfe decken: Hauswirtschaftliche Versorgung Unterstützung bei der Bewältigung von allgemeinen oder pflegebedingten Anforderungen des Alltags Unterstützung bei der eigenverantwortlichen Organisation individuell benötigter Hilfeleistungen Entlastung der Angehörigen o Dies ist eine Erstattungsleistung und kann nicht für eine private Hilfe verwandt werden, sondern nur für Aufwendungen im Zusammenhang mit Tages- und Nachtpflege Kurzzeitpflege Verhinderungspflege zugelassenen Pflegedienste, sofern es sich um besondere Angebote der allgemeinen Anleitung und Betreuung oder Angebote der hauswirtschaftlichen Versorgung und nicht um Leistungen der Grundpflege handelt. Nach Landesrecht anerkannte niedrigschwellige Betreuungsangebote Umwandlung des Sachleistungsanspruches in zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen (SGB XI 45b Abs. 3) Es können auf Antrag bis max. 40% von der Sachleistung für niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsleistungen in Anspruch genommen werden, sofern die Sachleistung nicht bereits voll ausgeschöpft ist. 40% bei Pflegestufe I max. 187,20 40% bei Pflegestufe II max. 457,60 40% bei Pflegestufe III max. 644,80 40% bei Pflegestufe III Härtefall max. 798,00 Seite 7 von 13

8 Bei anerkannter Einschränkung der Alltagskompetenz (Demenz, psychische Erkrankung, geistige Behinderung) 40% bei Pflegestufe 0 max. 92,40 40% bei Pflegestufe I max. 275,60 40% bei Pflegestufe II max. 519,20 40% bei Pflegestufe III max. 644,80 40% bei Pflegestufe III Härtefall max. 798,00 Kurzzeitpflege (SGB XI 42) o Vorübergehender Aufenthalt in einer Pflegeeinrichtung, wenn die häusliche Pflege nicht ausreichend ist oder nicht zu Hause erbracht werden kann. o Grundsätzlich Anspruch auf: Max. 28 Tage je Kalenderjahr Max ,00 je Kalenderjahr für alle Pflegestufen o Leistungsausweitung möglich auf: Max. 56 Tage je Kalenderjahr Max ,00 je Kalenderjahr für alle Pflegestufen Dies ist nur möglich, wenn die Voraussetzungen für die Verhinderungspflege erfüllt sind und die Leistung der Verhinderungspflege noch nicht voll ausgeschöpft ist, da es lediglich ein Übertrag ist Der Anspruch für die Verhinderungspflege wird entsprechend gekürzt o Die Hälfte des Pflegegeldes bzw. bei einer Kombinationsleistung die Hälfte des anteiligen Pflegegeldes, wird für die ersten 28 Tage der Kurzzeitpflege weitergezahlt. Ausnahme: Wenn eine Pflegeeinstufung im Eilverfahren erfolgt und vor dem Krankenhausaufenthalt keine Pflegeeinstufung vorlag, wird kein hälftiges Pflegegeld gezahlt. Seite 8 von 13

9 Verhinderungspflege (SGB XI 39) o Vorübergehende Verhinderung der Pflegeperson wegen Krankheit, Urlaub oder aus sonstigen Gründen. o Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der erstmaligen Verhinderung mindestens sechs Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat. o Grundsätzlich Anspruch auf: Max. 42 Tage je Kalenderjahr Max ,00 je Kalenderjahr für alle Pflegestufen o Leistungsausweitung möglich auf: Zusätzlich 806,00 (aus der Kurzzeitpflege) und somit auf max ,00 je Kalenderjahr für alle Pflegestufen Dies ist nur möglich, wenn die Leistung der Kurzzeitpflege noch nicht voll ausgeschöpft ist, da es lediglich ein Übertrag ist Der Anspruch für die Kurzzeitpflege wird entsprechend gekürzt o Die Hälfte des Pflegegeldes bzw. bei einer Kombinationsleistung die Hälfte des anteiligen Pflegegeldes, wird für die ersten 28 Tage der Verhinderungspflege weitergezahlt. Pflegekurse für Angehörige (SGB XI 45) Die Pflegekassen bieten für Pflegepersonen unentgeltliche Schulungskurse und Pflegeschulungen an oder übernehmen die Kosten für solche Schulungen. Seite 9 von 13

10 Soziale Sicherung der Pflegepersonen (SGB XI 44) o Zur Verbesserung der sozialen Sicherung von Pflegepersonen werden unter bestimmten Voraussetzungen Beiträge an den Rentenversicherungsträger gezahlt. o Wenn Pflegepersonen mehrere Pflegebedürftige betreuen, können nun die Pflegestunden addiert werden. o Die Beiträge zur Rentenversicherung werden alleine von den Pflegekassen getragen. Maßnahmen zur Wohnumfeldverbesserung (SGB XI 40) o Maßnahmen zur Verbesserung und Anpassung des häuslichen Umfeldes eines Pflegebedürftigen. Sie sollen die Pflege ermöglichen oder die selbstständige Lebensführung zuhause erleichtern. o Höhe des Zuschusses: max ,00 je Maßnahme. o Als "Maßnahme" gilt dabei alles, was zu einem Bewertungszeitpunkt notwendig ist. Ändert sich dagegen im Verlauf eines Pflegefalles der Umfang der Pflegebedürftigkeit, können weitere Maßnahmen bezuschusst werden. o Es muss kein Eigenanteil bezahlt werden. Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel (SGB XI 40) Die Pflegekasse übernimmt bis zu 40,00 im Monat für folgende Pflegehilfsmittel: o Saugende Bettschutzeinlagen zum einmaligen Gebrauch o Schutzbekleidung: Fingerlinge, Einmalhandschuhe, Mundschutz und Schutzschürzen o Desinfektionsmittel Seite 10 von 13

11 Private Vorsorge (SGB XI 110) o Jeder, der neben der gesetzlichen Pflegeversicherung noch eine private Pflege-Zusatzversicherung abschließt, bekommt vom Staat einen jährlichen Zuschuss in Höhe von 60,00 EUR. o Der Abschluss ist freiwillig und es dürfen keine Gesundheitsprüfungen verlangt werden. o Die Wartezeit beträgt fünf Jahre. o Bereits bestehende private Pflege-Zusatzversicherungen werden nicht bezuschusst. Förderung von ambulanten Wohngruppen (SGB XI 38) o Voraussetzungen: Mind. 3 Pflegebedürftige in einer ambulant betreuten Wohngruppe Pflegebedürftigkeit muss vorliegen und ambulante Sach- und/oder Geldleistungen müssen bezogen werden Einstellung einer Pflegekraft, die in der Wohnung organisatorisch, verwaltend oder pflegerisch tätig ist. o Pauschaler Zuschlag in Höhe von 205 monatlich pro WG-Bewohner o Hierfür sind spezielle Verträge mit der Pflegekasse erforderlich, daher ist unbedingt eine vorherige Absprache mit der Pflegekasse nötig. Seite 11 von 13

12 Familien- und Pflegezeitgesetz 10-tägige Auszeit im Akutfall (Pflegeunterstützungsgeld) o Unabhängig von der Betriebsgröße hat jeder Arbeitnehmer im Fall einer akut eintretenden Pflegesituation einen Rechtsanspruch auf eine sofortige Freistellung von der Arbeit für die Dauer von 10 Arbeitstagen. o Während dieser Zeit besteht Anspruch auf Pflegeunterstützungsgeld, welches den zu erwartenden Verdienstausfall in dieser Zeit zu einem Großteil auffängt (90% des weggefallenen Nettoeinkommens) o Vorlage eines ärztlichen Attestes beim Arbeitgeber und bei Pflegekasse o Vorlage der Verdienstbescheinigung bei der Pflegekasse o In dieser Zeit besteht ein besonderer Kündigungsschutz 6-monatige Pflegezeit o In Betrieben mit mehr als 15 Mitarbeitern haben Arbeitnehmer einen Rechtsanspruch bis zu 6 Monate von der Arbeit freigestellt zu werden, um nahe Angehörige zu pflegen. o Mindestens 10 Tage vor Inanspruchnahme der Pflegezeit muss der Arbeitgeber informiert werden. o In dieser Zeit erhalten Sie keinen Lohn, bleiben aber sozialversichert. o Um den Verdienstausfall in dieser Zeit aufzufangen, kann beim Bundesamt für Familie und zivilgesellschaftliche Aufgabe ein zinsloses Darlehen aufgenommen werden. Das Darlehen wir in monatlichen Raten ausgezahlt und deckt die Hälfte des durch die Arbeitszeitreduzierung fehlenden Nettogehaltes. o In dieser Zeit besteht ein besonderer Kündigungsschutz Seite 12 von 13

13 Familienpflegezeit o In Betrieben mit mehr als 25 Mitarbeitern haben Arbeitnehmer, die sich um pflegebedürftige Angehörige kümmern, einen Rechtsanspruch auf die Familienpflegezeit. Sie können ihre Arbeitszeit maximal zwei Jahre auf bis zu 15 Stunden in der Woche reduzieren. o Um den Verdienstausfall in dieser Zeit aufzufangen, kann beim Bundesamt für Familie und zivilgesellschaftliche Aufgabe ein zinsloses Darlehen aufgenommen werden. Das Darlehen wir in monatlichen Raten ausgezahlt. o Mindestens 8 Wochen vor Inanspruchnahme muss der Arbeitgeber schriftlich informiert werden o In dieser Zeit besteht ein besonderer Kündigungsschutz unter Vorbehalt! Stand: Seite 13 von 13