Merkblatt. Informationen über Beihilfen bei Pflegebedürftigkeit. Stand: Januar 2013

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1 Merkblatt Informationen über Beihilfen bei Pflegebedürftigkeit Stand: Januar Pflegebedürftigkeit was heißt das eigentlich? Dauernde Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn Menschen wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. Gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen in diesem Sinne kommen vor im Bereich: -der Körperpflege -der Ernährung -der Mobilität -der hauswirtschaftlichen Versorgung (Waschen, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren, u.a.), (mundgerechtes Zubereiten oder Aufnahme der Nahrung), (u.a. Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Treppensteigen), (Einkaufen, Reinigung der Wohnung, Wechseln und Waschen der Wäsche u.a.) Die alleinige Hilfsbedürftigkeit bei der hauswirtschaftlichen Versorgung reicht für die Anerkennung der dauernden Pflegebedürftigkeit nicht aus. 2. Anerkennungsverfahren und Pflegestufen Nach dem Pflegeversicherungsgesetz ist jeweils eine Zuordnung der pflegebedürftigen Person in eine der Pflegestufen I bis III erforderlich. Die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und die gleichzeitige Zuordnung zu einer Pflegestufe erfolgt ausschließlich durch die private oder soziale Pflegeversicherung anhand eines Gutachtens ihres Medizinischen Dienstes und nicht durch die Beihilfestelle. Dieses Gutachten ist sowohl für die von der Pflegeversicherung als auch für die von der Beihilfe zustehenden Leistungen maßgebend. Dass gilt auch für die Notwendigkeit der Pflegeheimunterbringung. Die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und Pflegeleistungen müssen immer zuerst bei der Pflegeversicherung beantragt werden. Der Leistungsbescheid Pflegeversicherung ist der Beihilfestelle vorzulegen. 1

2 Erst wenn dieser Bescheid vorliegt, kann eine Entscheidung hinsichtlich der Beihilfegewährung zu den Pflegeaufwendungen getroffen werden. Weiter ist zu beachten, dass auch eventuelle Änderungsbescheide der Pflegeversicherung der Beihilfestelle vorzulegen sind. Einwendungen gegen die Einstufung in eine bestimmte Pflegestufe sind grundsätzlich an die Pflegeversicherung zu richten. 3. Nicht versicherte Beihilfeberechtigte Nur bei Personen, die nicht gegen das Risiko der Pflege versichert sind, entscheidet die Beihilfestelle anhand eines Gutachtens des Amtsarztes über die Einstufung in die Pflegestufen. Dieses Anerkennungsverfahren wird von der Beihilfestelle nach Vorlage einer entsprechenden ärztlichen Bescheinigung eingeleitet. 4. Häusliche Pflege durch Pflegedienste (Pflegesachleistung) Wird im Rahmen der häuslichen Pflege die Pflege durch geeignete Pflegekräfte (Pflegefachkräfte eines Pflegedienstes) durchgeführt, sind die Aufwendungen je nach Pflegestufe beihilfefähig bis zu monatlich in Pflegestufe I 450 in Pflegestufe II in Pflegestufe III Entstehen aufgrund besonderen Pflegebedarfs in der Pflegestufe III höhere Aufwendungen, sind diese bis zu weiteren als angemessen anzusehen. Es bedarf keiner förmlichen Anerkennung des Pflegebedürftigen als Härtefall durch die zuständige Pflegeversicherung. 5. Häusliche Pflege durch Angehörige etc. (Pflegegeld) Bei einer häuslichen Pflege durch sogenannte andere Pflegepersonen (z.b. Ehegatten, Kinder, Nachbarn) erhalten Sie von Ihrer Pflegeversicherung ein Pflegegeld. Entsprechend den Pflegestufen sind monatlich folgende Pauschalbeträge beihilfefähig: in Pflegestufe I 235 in Pflegestufe II 440 in Pflegestufe III 700. Daneben sind Kosten für die Schulung der Pflegepersonen beihilfefähig. Wird die Pflege nicht für einen vollen Kalendermonat erbracht, ist die Beihilfe anteilmäßig (tageweise) zu berechnen. Bei der Berechnung der anteilmäßigen Beihilfe sind vier Wochen einer Pflegeunterbrechung wegen einer vollstationären Krankenhausbehandlung, bzw. einer stationären Rehabilitationsmaßnahme der zu pflegenden Person nicht zu berücksichtigen. Unterbrechungszeiten sind im Antrag detailliert anzugeben. 6. Kombinationspflege (Kombination zwischen Pflegesachleistung und Pflegegeld) Wird die Pflege sowohl durch Pflegefachkräfte als auch durch andere Pflegepersonen geleistet, ist die Beihilfe entsprechend der Pflegestufe anteilig zu gewähren, sofern sogenannte Kombinationsleistungen durch die Pflegeversicherung erbracht werden. Liegt kein Leistungsbescheid über die Kombinationsleistung vor, kann die Beihilfestelle entweder nur Aufwendungen für die Inanspruchnahme von Pflegefachkräften (Pflegesachleistung) oder die Pauschalen für die Pflege durch andere Pflegepersonen (Pflegegeld) als beihilfefähig anerkennen. 2

3 7. Verhinderungspflege Ist die Pflegeperson wegen Erholungsurlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen verhindert, so sind Aufwendungen der Ersatzpflege bis zu im Kalenderjahr beihilfefähig. Wird die Ersatzpflege jedoch durch Pflegepersonen durchgeführt, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert sind oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben, sind auf Nachweis die notwendigen Aufwendungen, die der Pflegeperson im Zusammenhang mit der Ersatzpflege entstanden sind, beihilfefähig. Insgesamt darf auch hier der Pauschalbetrag von nicht überschritten werden. Verhinderungspflege kann nur zum Tragen kommen, wenn die häusliche Pflege durch Angehörige, Lebenspartner, Nachbarn, Bekannte oder sonstige Personen, die einen Pflegebedürftigen pflegen, durchgeführt wird. 8. Kurzzeitpflege Kann die häusliche Pflege zeitweise nicht, noch nicht oder nicht im erforderlichen Umfang erbracht werden und reicht auch eine teilstationäre Pflege nicht aus, sind die Aufwendungen für eine Pflege in einer vollstationären Einrichtung beihilfefähig. Der Anspruch auf Kurzzeitpflege ist auf vier Wochen pro Kalenderjahr beschränkt. Die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen der sozialen Betreuung sowie die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege sind bis zu beihilfefähig. 9. Teilstationäre Pflege Kann eine häusliche Pflege nicht in einem ausreichenden Umfang sichergestellt werden und wird die Unterbringung in einer Einrichtung der Tages- oder Nachtpflege erforderlich, sind die Aufwendungen für die notwendige teilstationäre Pflege grundsätzlich bis zur Höhe der Beträge der Pflegesachleistung abhängig von der jeweiligen Pflegestufe beihilfefähig. Kosten und Unterkunft und Verpflegung sind nicht beihilfefähig. Beförderungskosten sind regelmäßig Bestandteil der teilstationären Pflegesätze und nur im Rahmen der Höchstbeträge nach 5 b Absatz 2 BVO beihilfefähig. Da teilstationäre Pflege nur eine stundenweise Pflege in einer Einrichtung darstellt und dadurch immer noch eine Pflege zuhause erfolgt, können die Leistungen der teilstationären Pflege mit Pflegegeld oder mit Pflegesachleistung oder mit Kombinationspflege unter Berücksichtigung von Anrechnungsvorschriften gleichzeitig in Anspruch genommen werden. 10. Behandlungspflege Die Behandlungspflege umfasst medizinische Hilfeleistungen wie z. B. Verbandswechsel, Injektionen, Einreibungen etc. Sie wird aufgrund ärztlicher Verordnung (unabhängig von einer dauernden Pflegebedürftigkeit) durch Berufspflegekräfte durchgeführt. Die Kosten hierfür werden von der Krankenversicherung nicht von der Pflegeversicherung im zustehenden Rahmen getragen. Im Bereich der Beihilfe gelten sie ebenfalls als Krankheitskosten. 11. Pflegehilfsmittel Erbringt die Pflegeversicherung Leistungen zu ärztlich verordneten Hilfsmitteln, sind diese beihilfefähig. Deshalb ist der Leistungsbescheid der Pflegeversicherung der Beihilfestelle vorzulegen. Es ist in jedem Fall zweckmäßig, die Erstattungsfähigkeit von Hilfsmitteln vor der Anschaffung von der Pflegeversicherung prüfen zu lassen. Werden keine Leistungen der Pflegeversicherung gewährt, ist es ratsam, die Beihilfefähigkeit vor Anschaffung von der Beihilfestelle prüfen zu lassen. 3

4 12. Verbesserung des Wohnumfeldes Aufwendungen für die Verbesserung des Wohnumfeldes der pflegebedürftigen Person (z.b. behindertengerechter Ausbau des Badezimmers) sind höchstens bis zu je Maßnahme beihilfefähig. Voraussetzung hierfür ist jedoch, dass die Pflegeversicherung Leistungen zu diesen Kosten erbringt. Der Leistungsbescheid der Pflegeversicherung ist der Beihilfestelle vorzulegen. 13. Soziale Absicherung von nicht erwerbsmäßig tätigen Pflegepersonen Personen, die einen im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes Pflegebedürftigen - nicht erwerbsmäßig, - wenigstens 14 Stunden wöchentlich und - in seiner häuslichen Umgebung pflegen, sind in den Schutz der gesetzlichen Renten- und Unfallversicherung einbezogen, sofern der Pflegebedürftige Anspruch auf Leistungen aus der Pflegeversicherung hat. Die Rentenversicherungsbeiträge werden anteilig von der Pflegeversicherung und von der Beihilfestelle abgeführt. Auch hier gilt, dass die Pflegeperson zunächst bei der Pflegeversicherung der pflegebedürftigen Person die Durchführung der Rentenversicherungspflicht beantragen muss. Die von dort erhaltene Bescheinigung ist dann der Beihilfestelle vorzulegen. Unter gewissen Voraussetzungen tritt keine Versicherungspflicht ein, z.b. - die Pflegeperson bezieht bereits eine Vollrente, - die Pflegeperson bezieht Versorgungsbezüge wegen Erreichens der Altersgrenze, - es wird nur eine geringfügige Pflegetätigkeit ausgeübt. 14. Stationäre Pflege Bei der stationären Pflege in einer zugelassenen Pflegeeinrichtung ist der nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegestufe) in Betracht kommende Pflegesatz beihilfefähig: in der Pflegestufe I in der Pflegestufe II in der Pflegestufe III in Härtefällen A) Kosten für Unterkunft und Verpflegung und Investitionskosten bleiben von der Pflegeversicherung unberücksichtigt. Die Investitionskosten sind ab dem nicht mehr beihilfefähig. Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung sind nur dann beihilfefähig, wenn sie folgende monatliche Eigenanteile übersteigen: a) bei Beihilfeberechtigte ohne Angehörige sowie bei gleichzeitiger stationären Pflege des Beihilfeberechtigten und seiner Angehörigen: 70 v.h. des Einkommens (vgl. 5c BVO), b) bei Beihilfeberechtigten mit - einem Angehörigen 40 v. H. des - mehreren Angehörigen 35 v. H. des um 520 (bei Versorgungsempfängern um 390 ) verminderten Einkommens (vgl. 5c BVO). Eine Anrechnung des Pflegewohngeldes erfolgt ab dem nicht mehr. B) Einkommen im beihilferechtlichen Sinne sind die Brutto-Dienst- oder Versorgungsbezüge (variable Bezügebestandteile bleiben anrechnungsfrei) sowie Renten aus der gesetzlichen 4

5 Rentenversicherung und aus einer Alters- oder Hinterbliebenenversorgung und das Erwerbseinkommen des Beihilfeberechtigten. Um prüfen zu können, ob Beihilfen zu den Aufwendungen für Unterkunft, Verpflegung und / oder Investitionskosten gewährt werden können, ist es erforderlich der Beihilfestelle stets aktuelle Einkommensnachweise (Renten- und Versorgungsbezügebescheide etc.) und den ablehnende Pflegewohngeldbescheid vorzulegen. C) Angehörige sind nur Ehegatten, eingetragene Lebenspartner sowie Kinder, die nach 2 BVO zu berücksichtigen oder nur deshalb nicht zu berücksichtigen sind, weil sie selbst beihilfeberechtigt sind. Werden zu den Aufwendungen anlässlich der Pflege eines/r Angehörigen Beihilfen beantragt, sind dem Einkommen des Beihilfeberechtigten die Renten aus der gesetzlichen Rentenversicherung aus einer Alters- oder Hinterbliebenenversorgung sowie das Erwerbseinkommen des Ehegatten hinzuzurechnen. Zusatzleistungen im Sinne des 88 Abs. 1 SGB XI wie z.b. die Unterbringung im Einbettzimmer sind nicht beihilfefähig. Aufwendungen, die für die vollstationäre Pflege in Einrichtungen der Behindertenhilfe entstehen, in denen die berufliche oder soziale Eingliederung, die schulische Ausbildung oder die Erziehung Behinderter im Vordergrund stehen, sind bis zur Höhe von monatlich 256 beihilfefähig. Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung sowie Investitionskosten sind nicht beihilfefähig. Bitte fügen Sie Ihrem Beihilfeantrag auch in diesen Fällen stets den Leistungsbescheid der Pflegekasse bzw. der privaten Pflegeversicherung bei. 15. Zusätzliche Betreuungsleistungen bei häuslicher und vollstationärer Pflege Wird durch die Pflegekasse ein dauerhafter erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung festgestellt, kann der von der Pflegekasse bestimmte Betrag als beihilfefähig berücksichtigt werden. Die Höhe des Betrages richtet sich nach dem Umfang der Einschränkungen der Alltagskompetenz: (Grundbetrag) oder (erhöhter Betrag). Die Bewilligung durch die Pflegeversicherung ist seitens der Beihilfestelle abzuwarten. Die zusätzlichen Betreuungsleistungen dienen der Erstattung von Aufwendungen, die der pflegebedürftigen Person im Zusammenhang mit entstehen. - Tages- und Nachtpflege oder Kurzzeitpflege, - Inanspruchnahme von zugelassenen Pflegediensten mit besonderen Angeboten der allgemeinen Anleitung und Betreuung, - Niedrigschwelligen Betreuungsangeboten Der monatliche Höchstbetrag kann innerhalb des jeweiligen Kalenderjahres in Anspruch genommen werden. Wird der für das jeweilige Kalenderjahr zustehende Jahreshöchstbetrag nicht ausgeschöpft, kann der nicht verbrauchte Anteil in das folgende Kalenderhalbjahr übertragen werden. Personen, die lediglich die Pflegestufe 0 erreichen, haben bei Vorliegen der Voraussetzungen ebenfalls Anspruch auf Betreuungsleistungen. Aufwendungen für Beratungsbesuche sind daneben ohne Anrechnung auf die vorstehenden Höchstbeträge beihilfefähig. 5

6 16. Antragstellung Die Beihilfe für Pflegeaufwendungen wird ab Beginn des Monats der erstmaligen Antragstellung oder des Antrags auf Feststellung einer höheren Pflegestufe gewährt, frühestens jedoch ab dem Zeitpunkt, von dem an die jeweiligen Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. Wurde der Antrag zunächst bei der Pflegeversicherung gestellt, ist der Leistungsbeginn für die Leistungen der Pflegeversicherung auch für die Beihilfeleistungen maßgebend. Beamte, die Mitglied einer gesetzlichen Kranken- oder Ersatzkasse sind, müssen ihrer Pflegekasse mitteilen, dass bei Pflege Anspruch auf Beihilfe nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen besteht. Eine eventuelle Bescheinigung über das Bestehen eines Beihilfeanspruchs stellt Ihre Beihilfestelle aus. Diese Information ist für die Kasse wichtig, da beihilfeberechtigte Mitglieder die aus der Pflegeversicherung zustehenden Leistungen lediglich zur Hälfte erhalten. Bitte beantragen Sie Aufwendungen für Pflege stets mit dem Beihilfevordruck P, der in der Beihilfestelle erhältlich ist oder aber aus dem Internet heruntergeladen werden kann ( Pflegegelder werden unter Berücksichtigung des persönlichen Bemessungssatzes des Pflegebedürftigen ausgezahlt. Sie können nur für bereits abgelaufene Zeiträume beantragt werden. Dieses Informationsblatt soll Ihnen lediglich einen Überblick über die wichtigsten Bestimmungen zur Beihilfe bei Pflegebedürftigkeit geben. Ansprüche jeglicher Art können aus diesen Hinweisen nicht hergeleitet werden. In Zweifelsfällen oder bei weitergehenden Fragen wenden Sie sich bitte an die für Sie zuständigen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Beihilfestelle. 6