Landesverwaltungsamt Berlin Zentrale Beihilfestelle

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1 Landesverwaltungsamt Berlin Zentrale Beihilfestelle Informationsblatt Beihilfe für Leistungen der häuslichen Pflege Übersicht 1. Hilfe und Pflege im Alter häusliche Pflege - Einführung 2. Pflegebedürftigkeit was heisst das eigentlich? 3. Was bedeutet Behandlungspflege? 4. Was bedeutet Grundpflege? 5. Pflegestufen 6. Pflegesachleistungen 7. Pauschalbehilfen 8. Teilstationäre Pflege 9. Kombinationspflege 10. Kurzzeitpflege / Verhinderungspflege 11. Pflegehilfsmittel / Verbesserung des Wohnumfelds 12. Soziale Sicherheit von nicht erwerbsmäßig tätigen Pflegepersonen 13. Kosten einer Beratungsleistung 14. Antragsfristen 15. Schlussbemerkung Rechtsgrundlagen Hilfe bei weiteren Fragen 1. Hilfe und Pflege im Alter häusliche Pflege - Einführung Jeder Mensch möchte solange wie möglich in seinen eigenen vier Wänden oder im Kreise seiner Angehörigen wohnen. Im Alter kann dieses mit Schwierigkeiten verbunden sein, so daß Hilfeleistungen durch die Familie, die Nachbarn oder auch durch soziale Dienste in Anspruch genommen werden müssen. Zu den Kosten, die sich aus einer Pflegebedürftigkeit ergeben, werden in der Regel Beihilfen gewährt. Dieses Informationsblatt soll Ihnen und Ihren Angehörigen helfen, die notwendigen Schritte einzuleiten, damit schnellstmöglich eine finanzielle Unterstützung zu Ihren Kosten durch die Beihilfestelle des Landesverwaltungsamtes Berlin erfolgen kann. 2. Pflegebedürftigkeit was heisst das eigentlich? Pflegebedürftig ist, wer durch Krankheit oder Behinderung bei personenbezogenen Verrichtungen die Hilfe eines anderen Menschen benötigt. Die Hilfe kann im Bereich der sogenannten Grundpflege sowie der Behandlungspflege erforderlich sein Dauernde Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn Personen wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des Überblick und Einführung Wer ist pflegebedürftig? Wann liegt eine dauernde Pflegebedürftigkeit vor?

2 2 täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. Gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen in diesem Sinne kommen vor im Bereich: der Körperpflege (Waschen, die Zahnpflege, Kämmen, Rasieren u.a.) Notwendigkeit der Hilfe bei der Verrichtung der gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen der Ernährung (das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung), der Mobilität (u.a. das Aufstehen und Zu- Bett-Gehen, Anund Auskleiden, Treppensteigen), der hauswirtschaftlichen Versorgung (Einkaufen, Reinigung der Wohnung, Wechseln und Waschen der Wäsche u.a.). Das alleinige Bedürfnis der Hilfe bei hauswirtschaftlicher Versorgung reicht nicht aus. 3. Was bedeutet Behandlungspflege? Die Behandlungspflege umfaßt medizinische Hilfeleistungen wie z.b. Verbandwechsel, Injektionen, Einreibungen etc. Sie wird aufgrund ärztlicher Verordnung durch Berufspflegekräfte durchgeführt. Die Kosten hierfür werden von der Krankenversicherung - nicht von der Pflegeversicherung - im zustehenden Rahmen getragen. Im Bereich der Beihilfe gelten sie ebenfalls als Krankheitskosten und sind mit einem Beihilfeantragsformular zu beantragen. 4. Was bedeutet Grundpflege? Grundpflege ist die Hilfe bei Verrichtungen im Bereich der Körperpflege, der Ernährung, der Mobilität sowie der hauswirtschaftlichen Versorgung. 5. Pflegestufen Nach den seit Wirksamwerden des Pflegeversicherungsgesetzes geltenden Bestimmungen ist jeweils eine Zuordnung der pflegebedürftigen Person in eine der Pflegestufen I bis III erforderlich. Die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und die gleichzeitige Zuordnung zu einer Pflegestufe erfolgt durch ein Gutachten des Medizinischen Dienstes (MDK) der privaten oder sozialen Pflegeversicherung. Medizinische Hilfeleistungen gehören nicht zu den Pflegeleistungen. Auch in der Beihilfe gelten Sie als als Krankheitskosten. Definition der Grundpflege Einstufung in eine Pflegestufe durch ein Gutachten (z.b. Bescheid der Pflegekasse) muss vorliegen. Dieses Gutachten ist nicht nur maßgeblich für die von der Pflegeversicherung zustehenden Leistungen. Es ist auch maßgebend für die Entscheidung, ob und ggf. in welchem Umfang Beihilfe im Pflegefall gezahlt werden kann.

3 3 Dies bedeutet, daß Pflegeleistungen und die Feststellung der Pflegebedürftigkeit immer zuerst bei der Pflegekasse bzw. bei dem privaten Pflegeversicherungsunternehmen beantragt werden müssen. Erst zur Pflegekasse dann zur Beihilfe Der Leistungsbescheid der Pflegekasse oder des privaten Pflegeversicherungsunternehmens ist der Beihilfestelle unverzüglich zuzuleiten. Erst wenn dieser Bescheid der Beihilfestelle vorliegt, kann eine Entscheidung hinsichtlich der Beihilfegewährung zu den Pflegeaufwendungen getroffen werden. Es ist zu beachten, daß auch eventuelle Änderungsbescheide der Pflegekasse oder des privaten Pflegeversicherungsunternehmens der Beihilfestelle zuzuleiten sind. Der Bescheid der Pflegekasse ist der Beihilfestelle mit der ersten Beantragung von Pflegeleistungen vorzulegen. Einwendungen gegen die Einstufung in eine bestimmte Pflegestufe sind grundsätzlich an die Pflegekasse bzw. das private Pflegeversicherungsunternehmen zu richten. Achtung: Beihilfeanspruch mitteilen! Beihilfeberechtigte, die Mitglied in einer gesetzlichen Kranken- oder Ersatzkasse sind, müssen ihrer Pflegekasse mitteilen, daß bei Krankheit und Pflege Anspruch auf Beihilfe nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen besteht. Bitte beachten, wenn Sie Mitglied in einer gesetzlichen Kranken- oder Ersatzkasse sind? Diese Information ist für die Kasse wichtig, da beihilfeberechtigte Mitglieder die aus der Pflegeversicherung zustehenden Leistungen lediglich zur Hälfte erhalten. Nichtversicherte Beihilfeberechtigte Bei Personen, die nicht gegen das Risiko der Pflege versichert sind, entscheidet der Amtsarzt des zuständigen Gesundheitsamtes über die Einstufung in die Pflegestufen. Wie ist der Ablauf bei nichtpflegeversicherten Beihilfeberechtigten? Dieses Anerkennungsverfahren wird von der Beihilfestelle nach Vorlage einer entsprechenden ärztlichen Bescheinigung eingeleitet. 6. Pflegesachleistungen Wird im Rahmen der häuslichen Pflege die Pflege durch geeignete Pflegekräfte (Pflegefachkräfte) durchgeführt, sind die Aufwendungen je nach Pflegestufe bis zu monatlich Bis zu welcher Höhe sind die Aufwendungen für die häusliche Pflege durch geeignete Pflegekräfte beihilfefähig?

4 4 1. in Pflegestufe I 450 EUR 2. in Pflegestufe II EUR 3. in Pflegestufe III EUR beihilfefähig. 7. Pauschalbehilfen (Pflegegeld) - Bei einer häuslichen Pflege durch sog. andere Pflegepersonen (nicht Pflegefachkräfte z.b. Ehegatten, Kinder) haben Sie gegen Ihre Pflegeversicherung Anspruch auf Pflegegeld; von Ihrer Beihilfestelle erhalten Sie in diesem Fall eine Pauschalbeihilfe. Dabei sind entsprechend den Pflegestufen monatlich höchstens folgende Pauschalbeträge beihilfefähig: 1. in Pflegestufe I 235 EUR 2. in Pflegestufe II 440 EUR 3. in Pflegestufe III 700 EUR Wann erhalte ich eine sog. Pauschalbeihilfe? Wie hoch ist die Pauschalbeihilfe? - Daneben sind Kosten für die Schulung der Pflegepersonen beihilfefähig. Wird die Pflege nicht für einen vollen Kalendermonat erbracht, ist die Beihilfe anteilmäßig (tageweise) zu berechnen. Bei der Berechnung der anteilmäßigen Beihilfe sind Pflegeunterbrechungen der ersten vier Wochen wegen eines Krankenhaus- oder Sanatoriumsaufenthältes der zu pflegenden Person nicht zu berücksichtigen. 8. Teilstationäre Pflege - Wenn häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt ist (z.b. es liegt eine kurzfristige Verschlimmerung vor oder die Pflegeperson zuhause soll entlastet werden), können bei Unterbringung in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege die Aufwendungen im Rahmen der gültigen Pflegesätze als beihilfefähig berücksichtigt werden. Wie wirkt sich eine Pflegeunterbrechung aus? Was können Sie tun, wenn häusliche Pflege nicht im ausreichenden Umfang sichergestellt ist. 1. in Pflegestufe I 450 EUR 2. in Pflegestufe II EUR 3. in Pflegestufe III EUR - Kosten für z. B. Unterkunft oder Verpflegung sind nicht beihilfefähig. Im Rahmen des Höchstbetrages können daneben Beförderungskosten von zu Hause in die Einrichtung und zurück als beihilfefähig berücksichtigt werden. Kosten für z. B. Unterkunft oder Verpflegung sind im Rahmen einer teilstationären Pflege nicht beihilfefähig. Da die teilstationäre Pflege nur eine stundenweise Pflege in einer Einrichtung darstellt und dadurch immer noch eine Teilstationäre Pflege ist nur eine stundenweise

5 5 Pflege zuhause erfolgt, können die Leistungen der teilstationären Pflege mit häuslicher Pflegehilfe oder Pflegegeld oder mit häuslicher Pflegehilfe und Pflegegeld unter Beachtung von Anrechnungsvorschriften gleichzeitig kombiniert werden. 9. Kombinationspflege - Wird die Pflege sowohl durch Pflegefachkräfte als auch durch andere Pflegepersonen geleistet, ist die Beihilfe entsprechend der Pflegestufe anteilig zu gewähren, sofern sogenannte Kombinationsleistungen durch die Pflegekasse oder durch das private Pflegeversicherungsunternehmen erbracht werden. Pflege in einer Einrichtung. Kombinierbar mit anderen Pflegeleistungen Kombinationspflege = Kombination zwischen Pflegesachleistung und Pflegegeld 10. Kurzzeitpflege / Verhinderungspflege - Wenn die vorübergehende Unterbringung einer dauerhaft pflegebedürftigen Person in einem Kurzzeitpflegeheim wegen Verhinderung oder Abwesenheit der Pflegeperson erforderlich wird, sind die pflegebedingten Aufwendungen bis EUR im Kalenderjahr beihilfefähig. Die Unterbringungs-, Verpflegungs- und Investitionskosten sind nicht beihilfefähig. Die Beihilfestelle benötigt den Nachweis, dass durch die Pflegekasse eine Kurzzeitpflege anerkannt wurde. Wird im Falle der Verhinderung einer sog. anderen Pflegeperson durch Urlaub, Krankheit oder aus sonstigen Gründen die Ersatzpflege notwendig sind die entstandenen Aufwendungen neben der ggf. anteilig zustehenden Pauschalbeihilfe bis zu weiteren EUR im Kalenderjahr beihilfefähig. Die Beihilfestelle benötigt den Nachweis, dass durch die Pflegekasse eine Verhinderungspflege anerkannt wurde. Wird die Ersatzpflege nur für Teile eines Monats eingesetzt, sind die Pauschalbeihilfe und die Beihilfe für Pflegesachleistungen anteilig - wie bei der Kombinationspflege - zu zahlen. 11. Pflegehilfsmittel / Verbesserung des Wohnumfelds - Aufwendungen für notwendige ärztlich verordnete Pflegehilfsmittel sind grundsätzlich beihilfefähig. Hierzu zählen u.a.: Wenn die Pflegeperson verhindert ist Unterbringung in einem Kurzzeitpflegeheim Wenn Ersatzpflege notwenig wird Ärztlich verordnete Pflegehilfsmittel sind grundsätzlich beihilfefähig Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/Hygiene Pflegehilfsmittel zur selbständigen Lebensführung Pflegehilfsmittel zur Linderung von Beschwerden Da einige Hilfsmittel nur nach vorheriger Anerkennung durch die Beihilfestelle als beihilfefähig anerkannt werden können, ist es zweckmäßig, daß Sie sich vor der Anschaffung von Hilfsmitteln mit der Beihilfestelle in Verbindung setzen. Es ist zweckmäßig, vor der Anschaffung von insb. teuren Hilfsmitteln mit der Beihilfestelle Kontakt aufzunehmen

6 6 Die vorherige Anerkennung durch die Beihilfestelle entfällt, wenn seitens der Pflegekasse oder des privaten Pflegeunternehmens Leistungen für dieses Hilfsmittel gewährt werden. Deshalb ist der Leistungsbescheid der Pflegeversicherung bei der Beihilfestelle vorzulegen. Aufwendungen für die Verbesserung des Wohnumfeldes (z.b. behindertengerechter Ausbau des Badezimmers) der pflegebedürftigen Person sind höchstens bis zu EUR je Maßnahme beihilfefähig. Voraussetzung hierfür ist jedoch, daß die Pflegekasse oder das private Pflegeversicherungsunternehmen Leistungen zu diesen Kosten erbringt. Wann entfällt die vorherige Anerkennung der Hilfsmittel durch die Beihilfestelle? Bis zu welchem Betrag ist z.b. der behindertengerechte Ausbau des Badezimmers beihilfefähig? Auch hier empfiehlt es sich, vor der Durchführung der Maßnahme sich mit der Beihilfestelle in Verbindung zu setzen. Der Leistungsbescheid der Pflegeversicherung ist der Beihilfestelle vorzulegen. 12. Soziale Sicherheit von nicht erwerbsmäßig tätigen Pflegepersonen - Personen, die einen Pflegebedürftigen nicht erwerbsmäßig wenigstens 14 Stunden wöchentlich in seiner häuslichen Umgebung pflegen sind in den Schutz der gesetzlichen Renten- und Unfallversicherung einbezogen, sofern der Pflegebedürftige Anspruch auf Leistungen aus der privaten oder sozialen Pflegeversicherung hat. Hierzu hat die Pflegeperson zunächst bei der Pflegekasse oder dem privaten Pflegeversicherungsunternehmen der pflegebedürftigen Person die Durchführung der Rentenversicherungspflicht zu beantragen. Anschließend beantragt die Pflegeperson die Durchführung der Rentenversicherungspflicht auch bei der Beihilfestelle der pflegebedürftigen Person und legt zu diesem Zweck Kopien der von der Pflegekasse oder dem privaten Pflegeversicherungsunternehmen erstellten Bescheinigungen für die pflegebedürftige und die Pflegeperson vor. 13. Kosten einer Beratungsleistung - Gem 37 (3) SGB XI haben Pflegebedürftige, die Pflegegeld nach Absatz 1 beziehen, 1. bei Pflegestufe I und II einmal halbjährlich, 2. bei Pflegestufe III einmal vierteljährlich Schutz der Personen, die einen Pflegebedürftigen nicht erwerbsmäßig in seiner häuslichen Umgebung pflegen Zunächst Antrag auf Durchführung der Rentenversicherungspflicht bei der Pflegekasse stellen Danach einen analogen Antrag bei der Beihilfe stellen. Bescheinigungen der Pflegekasse beifügen Anspruch und Kosten einer Beratung in der eigenen Häuslichkeit eine Beratung in der eigenen Häuslichkeit durch eine zugelassene Pflegeeinrichtung oder, sofern dies durch eine zugelassene Pflegeeinrichtung vor Ort nicht gewährleistet

7 7 werden kann, durch eine von der Pflegekasse beauftragte, jedoch von ihr nicht angestellte Pflegefachkraft abzurufen. Die Beratung dient der Sicherung der Qualität der häuslichen Pflege und der regelmäßigen Hilfestellung und praktischen pflegefachlichen Unterstützung der häuslich Pflegenden. Die Vergütung für die Beratung ist von der zuständigen Pflegekasse, bei privat Pflegeversicherten von dem zuständigen privaten Versicherungsunternehmen zu tragen. Die Beihilfestelle beteiligt sich anteilig an den Kosten, der Nachweis der Pflegekasse ist hierfür wieder erforderlich. 14. Antragsfristen - Die Beihilfe für Pflegeaufwendungen wird ab Beginn des Monats der erstmaligen Antragstellung oder des Antrags auf Feststellung einer höheren Pflegestufe gewährt, frühestens jedoch ab dem Zeitpunkt, von dem an die jeweiligen Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. Leistungsbeginn für die Leistungen der Pflegeversicherung auch für die Beihilfeleistungen maßgebend. Wurde der Antrag zunächst bei der Pflegeversicherung gestellt, ist der Leistungsbeginn für die Leistungen der Pflegeversicherung auch für die Beihilfeleistungen maßgebend. - Eine Beihilfe wird nur gewährt, wenn sie innerhalb eines Jahres nach Entstehen der Aufwendungen oder der Ausstellung der Rechnung beantragt wird. Für den Beginn der Frist ist bei Beihilfen der letzte Tag des Monats, in dem die Pflege erbracht wurde maßgebend. - Jede Änderung ist der Beihilfestelle umgehend durch Vorlage des Pflegekassenbescheids mitzuteilen. Jahresfrist Änderungen umgehend mitteilen!! 15. Schlussbemerkung - Bitte haben Sie Verständnis, daß dieses Informationsblatt nur einen Überblick über die bestehenden beihilferechtlichen Bestimmungen zu dem Bereich Pflege und Hilfe im Alter geben kann. Nicht jeder Einzelfall läßt sich detailliert darstellen. Wenden Sie sich daher in Zweifelsfragen an Ihre Beihilfestelle, die Ihnen nach Möglichkeit auch telefonisch helfen kann. Durch rechtzeitiges Nachfragen lassen sich oftmals Mißverständnisse vermeiden, die bei der späteren Bearbeitung Ihrer Beihilfeanträge zu Pflegekosten entstehen können. Sie tragen so zu einem reibungsloseren Bearbeitungsablauf und einer beschleunigten Zahlung der Beihilfen bei.

8 8 Was sind die Rechtsgrundlagen dieser Informationen Die wichtigsten Bestimmungen, die diesem Informationsblatt zugrunde liegen, sind die Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Pflege-, Geburts- und sonstigen Fällen (LBhVO) vom 8. September 2009, darin insbesondere die 37 bis 39, das Landesbeamtengesetz des Landes Berlin (LBG) in der Fassung vom 19. März 2009, darin insbesondere die 76 und 108. Sozialgesetzbuch Elftes Buch - Soziale Pflegeversicherung - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) Zuletzt geändert durch Art. 2c G v I 1601 Das Informationsblatt gibt Ihnen nur einen Überblick über die geltenden Bestimmungen. Es kann nicht alle im Einzelfall erheblichen Besonderheiten erfassen. Sie können aus diesem Informationsblatt keine Rechtsansprüche herleiten. Sie haben weitere Fragen? Schauen Sie ins Internet: Sie können Sich an die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter im Service-Punkt der Zentralen Beihilfestelle im Landesverwaltungsamt Berlin wenden. Sie können uns per erreichen: beihilfeinfo@lvwa.berlin.de Sie können unter Telefonummer das Service- Telefon der Beihilfestelle anrufen Schauen Sie ins Internet. Wenden Sie sich an den ServicePunkt des LVWA. Schreiben Sie uns eine E- Mail. Rufen Sie uns an Stand