// Beihilfe bei Pflegebedürftigkeit

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1 // Beihilfe bei Pflegebedürftigkeit Stand: März 2016 Pflegebedürftigkeit ist kein Einzelschicksal. Vielmehr nimmt der Pflegebedarf u. a. durch die gestiegene Lebenserwartung zu. Allerdings betrifft dieses Thema nicht nur die ältere Generation. Auch in jüngeren Jahren kann jeder zu einem Pflegefall werden oder es schon von Geburt an sein. Seit 1995 sind Leistungen zu den Kosten der Pflegebedürftigkeit Teil unseres Sozialversicherungssystems und dementsprechend auch Fürsorgeleistungen des Dienstherrn nach der Beihilfenverordnung. Diese Informationen sollen Ihnen helfen, die notwendigen Schritte einzuleiten, damit schnellstmöglich eine finanzielle Unterstützung durch die Beihilfe erfolgen kann. Bitte haben Sie Verständnis, dass diese Seite nur einen Überblick über die bestehenden beihilferechtlichen Bestimmungen zu dem Bereich Pflege geben kann. Wenden Sie sich daher in Zweifelsfragen an die kvw-beihilfekasse, die Sie auch telefonisch beraten kann. Durch rechtzeitiges Nachfragen lassen sich oftmals Missverständnisse vermeiden, die bei der späteren Bearbeitung Ihrer Beihilfeanträge zu Pflegekosten entstehen können. Sie tragen so zu einem reibungslosen Bearbeitungsablauf und einer beschleunigten Zahlung der Beihilfen bei. Allgemeines: Pflegebedürftigkeit Was heißt das eigentlich? Pflegebedürftig ist, wer durch Krankheit oder Behinderung bei persönlichen Verrichtungen die Hilfe eines anderen Menschen benötigt. Die Hilfe kann im Bereich der sogenannten Grundpflege sowie der Behandlungspflege erforderlich sein. Dauernde Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn Personen wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, in erheblichem oder höheren Maße der Hilfe bedürfen. Gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen in diesem Sinne kommen vor im Bereich: der Körperpflege (Waschen, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren, u.a.), der Ernährung (mundgerechtes Zubereiten oder Aufnahme der Nahrung), der Mobilität (u.a. Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Treppensteigen), der hauswirtschaftlichen Versorgung (Einkaufen, Reinigung der Wohnung, Wechseln und Waschen der Wäsche u.a.). kvw-beihilfekasse // Zumsandestraße 12 // Münster // Tel. (0251) // Fax (0251) kvw@kvw-muenster.de //

2 2 Die alleinige Hilfebedürftigkeit bei der hauswirtschaftlichen Versorgung reicht für die Anerkennung der dauernden Pflegebedürftigkeit nicht aus. Antragstellung Nach 5 Abs. 5 BVO wird die Beihilfe für Pflegeaufwendungen ab Beginn des Monats der erstmaligen Antragstellung oder des Antrags auf Feststellung einer höheren Pflegestufe gewährt, frühestens jedoch ab dem Zeitpunkt, von dem an die jeweiligen Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. Wurde der Antrag zunächst bei der Pflegeversicherung gestellt, ist der Leistungsbeginn für die Leistungen der Pflegeversicherung auch für die Beihilfeleistungen maßgebend. Beamte, die Mitglied einer gesetzlichen Kranken- oder Ersatzkasse sind, müssen ihrer Pflegekasse mitteilen, dass bei Krankheit und Pflege Anspruch auf Beihilfe nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen besteht. Eine eventuelle Bescheinigung über das Bestehen eines Beihilfeanspruchs stellt die Beihilfekasse aus. Diese Information ist für die Kasse wichtig, da beihilfeberechtigte Mitglieder die aus der Pflegeversicherung zustehenden Leistungen lediglich zur Hälfte erhalten. Bitte beantragen Sie Aufwendungen für Pflege stets mit dem Pflegeantrag, den Sie sich auf unserer Internetseite herunterladen oder bei der kvw-beihilfekasse anfordern können. Pflegestufen Nach dem Pflegeversicherungsgesetz ist jeweils eine Zuordnung der pflegebedürftigen Person in eine der Pflegestufen 0 bis III erforderlich. Die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und die gleichzeitige Zuordnung zu einer Pflegestufe erfolgt ausschließlich durch die private oder soziale Pflegeversicherung anhand eines Gutachtens ihres Medizinischen Dienstes und nicht durch die Beihilfekasse. Dieses Gutachten ist sowohl für die von der Pflegeversicherung, als auch für die von der Beihilfe zustehenden Leistungen maßgebend. Dies bedeutet, dass die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und Pflegeleistungen immer zuerst bei der Pflegekasse bzw. bei der privaten Pflegeversicherung beantragt werden müssen. Der Leistungsbescheid der Pflegekasse oder der privaten Pflegeversicherung ist der Beihilfekasse unverzüglich zuzuleiten. Erst wenn dieser Bescheid der Beihilfekasse vorliegt, kann eine Entscheidung hinsichtlich der Beihilfegewährung zu den Pflegeaufwendungen getroffen werden. Weiter ist zu beachten, dass auch eventuelle Änderungsbescheide der Pflegekasse oder der privaten Pflegeversicherung der Beihilfekasse zuzuleiten sind. Einwendungen gegen die Einstufung in eine bestimmte Pflegestufe sind grundsätzlich an die Pflegekasse bzw. an die private Pflegeversicherung zu richten. Nur bei Personen, die nicht gegen das Risiko der Pflege versichert sind, entscheidet die Beihilfekasse anhand eines Gutachtens des Amtsarztes über die Einstufung in die Pflegestufen. Dieses Anerkennungsverfahren wird von der Beihilfestelle nach Vorlage einer entsprechenden ärztlichen Bescheinigung eingeleitet. Behandlungspflege (häusliche Krankenpflege) Die Behandlungspflege umfasst medizinische Hilfeleistungen wie z. B. Verbandswechsel, Injektionen, Einreibungen etc. Sie wird aufgrund ärztlicher Verordnung durch Berufspflegekräfte durchgeführt. Die Kosten hierfür werden von der Krankenversicherung - nicht von der Pflegeversicherung - im zustehenden Rahmen getragen. Im Bereich der Beihilfe gelten sie ebenfalls als Krankheitskosten.

3 3 Grundpflege Grundpflege ist die Hilfe bei Verrichtungen im Bereich der Körperpflege, der Ernährung, der Mobilität sowie der hauswirtschaftlichen Versorgung. Pflegeberatung ( 5 Abs. 7 BVO) Aufwendungen für eine Pflegeberatung ( 7a SGB XI) sind für Beihilfeberechtigte und ihre berücksichtigungsfähigen Angehörigen beihilfefähig, wenn Leistungen der Pflegeversicherung bezogen werden oder Leistungen der Pflegeversicherung beantragt worden sind und erkennbar Hilfe- und Beratungsbedarf besteht. Der Kostenersatz für die Beratungseinsätze beträgt in den Pflegestufen I und II 22. In Stufe III beläuft sich der Betrag auf 32. Sofern die Rechnung über eine Pflegeberatung bei Ihnen höher ausfallen würde, empfiehlt sich eine vorherige Rücksprache mit Ihrer Beihilfestelle, um eine Kostenübernahme vorab prüfen zu lassen. Pflegehilfsmittel ( 5 Abs. 4 BVO) Erbringt die Pflegekasse oder die private Pflegeversicherung Leistungen zu ärztlich verordneten Hilfsmitteln, sind diese beihilfefähig. Deshalb ist der Leistungsbescheid der Pflegeversicherung der Beihilfekasse vorzulegen. Es ist in jedem Fall zweckmäßig, die Erstattungsfähigkeit von Hilfsmitteln vor der Anschaffung von der Pflegeversicherung prüfen zu lassen. Werden keine Leistungen der Pflegekasse oder der privaten Pflegeversicherung gewährt, ist es ratsam, die Beihilfefähigkeit vor Anschaffung von der Beihilfekasse prüfen zu lassen. Häusliche Pflege durch Angehörige etc. ( 5 a Abs. 2 BVO NRW) Bei einer häuslichen Pflege durch sogenannte andere Pflegepersonen (z.b. Ehegatten, Kinder, Nachbarn) erhalten sie von ihrer Pflegeversicherung ein Pflegegeld. Entsprechend den Pflegestufen sind monatlich folgende Pauschalbeträge beihilfefähig: In Pflegestufe 0 (eingeschränkte Alltagskompetenz) 123 In Pflegestufe I 244 In Pflegestufe I (eingeschränkte Alltagskompetenz) 316 In Pflegestufe II 458 In Pflegestufe II (eingeschränkte Alltagskompetenz) 545 In Pflegestufe III 728 Von diesen Beträgen wird die Beihilfe entsprechend Ihrem Bemessungssatz festgesetzt. Daneben sind Kosten für die Schulung der Pflegepersonen beihilfefähig. Wird die Pflege durch die pflegende Person nicht für einen vollen Kalendermonat erbracht, ist die Beihilfe anteilmäßig (tageweise) zu berechnen. Bei der Berechnung der anteilmäßigen Beihilfe sind vier Wochen einer Unterbrechung wegen eines Krankenhaus- oder Sanatorium Aufenthaltes der zu pflegenden Person nicht zu berücksichtigen.

4 4 Nach der Verwaltungsverordnung zu 13 BVO zahlt die Beihilfekasse Pflegegelder als Abschlag für die Dauer bis zu sechs Monaten (monatliche Auszahlung am Monatsende). Nach Ablauf der sechs Monate wird die Zahlung automatisch eingestellt, wenn nicht für das folgende Halbjahr ein erneuter Pflegeantrag gestellt wird. Um eine endgültige Abrechnung für zurückliegende Zeiten vornehmen zu können, teilen Sie bitte in dem Antrag mit, ob Unterbrechungszeiten der Pflege vorgelegen haben, damit die Beihilfe festgesetzt und der Abschlag für die folgenden sechs Monate veranlasst werden kann. Häusliche Pflege durch Pflegedienste ( 5 a Abs. 1 BVO) Wird im Rahmen der häuslichen Pflege die Pflege durch geeignete Pflegekräfte (Berufspflegekraft) durchgeführt, sind die Aufwendungen ja nach Pflegestufe beihilfefähig bis zu monatlich: In Pflegestufe 0 (eingeschränkte Alltagskompetenz) 231 In Pflegestufe I 468 In Pflegestufe I (eingeschränkte Alltagskompetenz) 689 In Pflegestufe II In Pflegestufe II (eingeschränkte Alltagskompetenz) In Pflegestufe III Entstehen aufgrund eines besonderen Pflegebedarfs in der Pflegestufe III ( 36 Abs. 4 Satz 1 SGB XI) höhere Aufwendungen, sind diese bis zu weiteren monatlich beihilfefähig. Kombinationspflege (Kombination zwischen Pflegesachleistung und Pflegegeld gemäß 5a Abs. 4 BVO) Wird die Pflege sowohl durch Pflegefachkräfte als auch durch andere Pflegepersonen geleistet ist die Beihilfe entsprechend der Pflegestufe anteilig zu gewähren, sofern so genannte Kombinationsleistungen durch die Pflegekasse oder durch die private Pflegeversicherung erbracht werden. Teilstationäre Pflege ( 5b Abs. 1 5 BVO) Kann eine häusliche Pflege nicht in einem ausreichenden Umfang sichergestellt werden und wird die Unterbringung in einer Einrichtung der Tages- oder Nachtpflege erforderlich, sind die Aufwendungen für die notwendige teilstationäre Pflege grundsätzlich bis zur Höhe der in 5a Abs. 1 BVO (Häusliche Pflege durch Pflegedienste) genannten Beträge abhängig von der jeweiligen Pflegestufe beihilfefähig. Kurzzeitpflege ( 5c Abs. 2 und 3 BVO) / Verhinderungspflege ( 5a Abs. 3 und 4 BVO) Kann die häusliche Pflege zeitweise nicht im erforderlichen Umfang erbracht werden, sind die Kosten einer vorübergehenden Pflege in einer vollstationären Einrichtung (Kurzzeitpflege) bis zu beihilfefähig. Dabei kann die Kurzzeitpflege für bis zu acht Wochen pro Kalenderjahr in Anspruch genommen werden.

5 5 Eine Aufstockung durch noch nicht in Anspruch genommene Verhinderungspflege ist möglich. So kann der Anspruch auf insgesamt bis zu ( ) und eine Anspruchsdauer von insgesamt bis zu 14 Wochen je Kalenderjahr erhöht werden. Kann eine Pflegeperson wegen Urlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen die Pflege nicht durchführen, ist eine sogenannte Verhinderungspflege oder Ersatzpflege durch eine notwendige vorübergehende Pflege in einer vollstationären Einrichtung oder durch eine häusliche Ersatzpflege durch erwerbsmäßige oder nicht erwerbsmäßige Pflegepersonen bis zu je Kalenderjahr beihilfefähig. Der Anspruchszeitraum für die Verhinderungspflege liegt bei sechs Wochen. Eine Aufstockung durch noch nicht in Anspruch genommene Kurzzeitpflege ist möglich. So kann der Anspruch auf insgesamt bis zu ( ) und eine Anspruchsdauer von insgesamt bis zu 10 Wochen je Kalenderjahr erhöht werden. Sofern die Pflegekasse oder die private Pflegeversicherung während der Verhinderungs- bzw. Kurzzeitpflege ein hälftiges Pflegegeld gewährt, wird die Zahlung einer anteiligen Beihilfe geprüft. Bitte beachten Sie: Die Gewährung einer Beihilfe zu den Maximalbeträgen ist nur möglich, wenn die Leistungen der Kurzzeitpflege mit den Leistungen der Verhinderungspflege kombiniert werden. Das bedeutet, dass nicht beide Maximalbeträge nebeneinander berücksichtigt werden können. Während der Kurzzeit- und Verhinderungspflege besteht ein Anspruch auf hälftiges Pflegegeld für insgesamt max. 14 Wochen (acht Wochen bei Kurzzeitpflege und sechs Wochen bei Verhinderungspflege) Soziale Absicherung von Pflegepersonen Personen, die einen oder mehrere Pflegebedürftige im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes nicht erwerbsmäßig wenigstens 14 Stunden wöchentlich in seiner häuslichen Umgebung pflegen, sind in den Schutz der gesetzlichen Renten- und Unfallversicherung einbezogen, sofern der Pflegebedürftige Anspruch auf Leistungen aus der privaten oder sozialen Pflegeversicherung hat. Hierzu hat die pflegende Person zunächst bei der Pflegekasse oder der privaten Pflegeversicherung der pflegebedürftigen Person die Durchführung der Rentenversicherungspflicht zu beantragen. Anschließend beantragt die pflegende Person die Durchführung der Renten-versicherungspflicht auch bei der Beihilfestelle der pflegebedürftigen Person und legt zu diesem Zweck Kopien der von der Pflegekasse oder der privaten Pflegeversicherung erstellten Bescheinigungen für die pflegebedürftige und die pflegende Person vor. Verbesserung des Wohnumfeldes ( 5 Abs. 4 BVO) Aufwendungen für die Verbesserung des Wohnumfeldes (z. B. behindertengerechter Ausbau des Badezimmers) der pflegebedürftigen Person sind höchstens bis zu je Maßnahme beihilfefähig. Höchstgrenze bei ambulant betreuter Wohngruppe Voraussetzung hierfür ist jedoch, dass die Pflegekasse oder das private Pflegeversicherungsunternehmen Leistungen zu diesen Kosten erbringt. Auch hier empfiehlt es sich, vor der Durchführung der Maßnahme sich mit der Beihilfekasse in Verbindung zu setzen. Der Leistungsbescheid der Pflegeversicherung ist der Beihilfekasse vorzulegen. Falls im Rahmen des Schwerbehindertenrechts oder im Rahmen der gesetzlichen Unfallversicherung entsprechende Leistungen für die Herrichtung einer Wohnung vorgesehen sind, gehen diese den Leistungen des Beihilfenrechts vor.

6 6 Ambulant betreute Wohngruppen ( 5 Abs. 4 BVO) In ambulant betreuten Wohngruppen leben mehrere Pflegebedürftige zusammen, die Pflege findet ambulant vor Ort statt. Es können einmalig zusätzlich bis zu für jeden Pflegedürftigen als beihilfefähig anerkannt werden. Die Obergrenze liegt bei einer Wohngruppe bei Um die Beihilfe hierzu erhalten zu können ist es notwendig, den Einzelnachweis der Pflegeversicherung vorzulegen. Zudem sind pauschal 205 je Monat für die pflegebedürftige Person beihilfefähig, sofern eine Pflegestufe vorliegt. Leistungen bei erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf sowie zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen ( 5 e BVO) Bei pflegebedürftigen Personen ohne eingeschränkte Alltagskompetenz sind zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen bis zu einem monatlichen Betrag von 104,00 beihilfefähig. Aufwendungen für zusätzliche Betreuungs-und Entlastungsleistungen sind bei Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz ( 45 a SGBXI) bis zu 104 (Grundbetrag) bzw. 208 (erhöhter Betrag) monatlich beihilfefähig. Damit die Beihilfefähigkeit der zusätzlichen Betreuungs- und Entlastungsleistungen geprüft werden kann, stellen Sie bitte zunächst einen Antrag auf diese Leistungen bei Ihrer Pflegekasse und fügen den Bewilligungsbescheid Ihrem Beihilfeantrag bei. Stationäre Pflege ( 5d BVO) Bei der stationären Pflege in einer zugelassenen Pflegeeinrichtung ist der nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegestufe) in Betracht kommende Pflegesatz beihilfefähig. Der Leistungsrahmen der Pflegeversicherung umfasst je nach Art und Schwere der Pflegebedürftigkeit Aufwendungen für Pflegeleistungen: In Pflegestufe I: In Pflegestufe II: In Pflegestufe III: In Härtefällen: Gemäß 5d Abs. 2 BVO sind Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung ( 82 Abs. 3 SGB XI) nicht beihilfefähig, es sei denn, dass sie einen monatlichen Eigenanteil übersteigen ( 5c Abs. 2 BVO). Aufwendungen für Investitionskosten sind nicht beihilfefähig. Bei der vollstationären Pflege in einer zugelassenen Pflegeeinrichtung ( 72 Abs. 1 SGB XI) ist der nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit in Betracht kommende Pflegekostenanteil beihilfefähig. Verbleibt unter Berücksichtigung der Beihilfe- und Pflegeversicherungsleistungen für die pflegebedingten Aufwendungen ein Restbetrag, wird dieser aus Fürsorgegründen als Zuschuss gezahlt. Bei nicht pflegeversicherten Berechtigten entfällt die Zahlung eines Zuschusses. Für den Zuschuss können höchstens in der Pflegestufe I 1.800, in der Pflegestufe II 2.400, in der Pflegestufe III und bei einem Härtefall der Stufe III berücksichtigt werden. Aufwendungen, die für die vollstationäre Pflege in Einrichtungen der Behindertenhilfe entstehen, in denen die berufliche oder soziale Eingliederung, die schulische Ausbildung oder die Erziehung behinderter im Vordergrund stehen, sind bis zur Höhe von monatlich 266 beihilfefähig. Bitte fügen Sie Ihrem Beihilfeantrag auch in diesen Fällen stets den Leistungsbescheid der Pflegekasse bzw. der privaten Pflegeversicherung bei.