Beihilfe zu Aufwendungen der vollstationären Pflege

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1 Beihilfe zu Aufwendungen der vollstationären Pflege Seite 1. Rechtsgrundlagen 2 2. Voraussetzungen Pflegebedürftigkeit Pflegeeinrichtungen 2 3. Beihilfefähige Aufwendungen Unterkunft und Verpflegung, Investitionskosten Pflege 3 4. Antragstellung, Abschlagszahlung, Direktabrechnung 4 5. Bemessungssatz 5 6. Kostendämpfungspauschale 5 7. Pflegeberatung 6 8. Berechnungsbeispiele 6 Dieses Merkblatt ist zur allgemeinen Information bestimmt. Rechtsansprüche können Sie daraus nicht ableiten. Wenn Sie weitere Fragen haben, rufen Sie uns gerne an. Um den Lesefluss zu erleichtern, verzichten wir auf Doppelnennungen (z. B. Witwe/Witwer ); die verwendeten Bezeichnungen gelten jeweils für beide Geschlechter. Ebenso gelten alle ehebezogenen Begriffe auch für eingetragene Lebenspartnerschaften.... Kommunaler Versorgungsverband Baden-Württemberg Hauptsitz Zweigstelle Bankverbindung Sie erreichen uns Internet / Daxlander Str. 74 Birkenwaldstr. 145 Landesbank Baden-Württemberg montags bis freitags Karlsruhe Stuttgart BIC: SOLADEST600 von 8 Uhr bis 16:30 Uhr info@kvbw.de Tel Tel IBAN: DE

2 1. Rechtsgrundlagen Beihilfeverordnung (BVO) des Landes Baden-Württemberg in der jeweils aktuellen Fassung Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI) 2. Voraussetzungen Voraussetzung für die Gewährung von Beihilfe ist, dass die untergebrachte Person entweder selbst beihilfeberechtigt oder berücksichtigungsfähiger Angehöriger einer beihilfeberechtigten Person ist, Zuordnung zu einer Pflegestufe nach dem Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI) erfolgt ist, häusliche Pflege zeitweise nicht, noch nicht oder nicht im erforderlichen Umfang erbracht werden kann oder die häusliche Pflege längerfristig nicht ausreichend möglich ist und Pflegeeinrichtung "zugelassen" ist. 2.1 Pflegebedürftigkeit Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. Die pflegebedürftige Person ist einer der Pflegestufen nach dem SGB XI zuzuordnen. Über die Pflegebedürftigkeit und die Beihilfe entscheidet die Beihilfestelle. Bei Versicherten der privaten oder sozialen Pflegeversicherung ist die von der Versicherung festgestellte Pflegestufe bindend. Wird die pflegebedürftige Person keiner Pflegestufe zugeordnet, kann keine Beihilfe gewährt werden. 2.2 Pflegeeinrichtungen Zugelassene Pflegeeinrichtungen sind Einrichtungen, mit denen die Pflegekassen einen Versorgungsvertrag für stationäre Pflege abgeschlossen haben ( 72 Abs. 1 Satz 1 SGB XI). 3. Beihilfefähige Aufwendungen 3.1 Unterkunft und Verpflegung, Investitionskosten Neben den Kosten für die pflegerischen Leistungen berechnen Pflegeeinrichtungen auch die Kosten für Unterkunft und Verpflegung. Darüber hinaus können Investitionskosten (für Errichtung, Betrieb und Instand- Seite 2 von 9

3 haltung der Gebäude) in Rechnung gestellt werden. Die Aufwendungen für Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten sind beihilfefähig bis zum nach 87 SGB XI vereinbarten Entgelt der in Anspruch genommenen Pflegeeinrichtung abzüglich einem Eigenanteil. Nicht beihilfefähig sind die nach 88 SGB XI zu vereinbarenden Zuschläge für besondere Komfortleistungen bei Unterkunft und Verpflegung (Zusatzleistungen). Der abzuziehende Eigenanteil beträgt bei Beihilfeberechtigten ohne berücksichtigungsfähige Angehörige (Alleinstehende) oder bei gleichzeitiger vollstationärer Pflege des Beihilfeberechtigten und aller berücksichtigungsfähigen Angehörigen 70 v.h. der Dienst- oder Versorgungsbezüge sowie der Renten aus den gesetzlichen Rentenversicherungen und aus zusätzlichen Alters- und Hinterbliebenenversorgungseinrichtungen. Wegen der Prüfung des Eigenanteils übersenden wir Ihnen bei Bedarf einen Vordruck zur Erklärung der Einkünfte. mit berücksichtigungsfähigen Angehörigen (Ehegatte, eingetragener Lebenspartner, im Familienzuschlag berücksichtigungsfähige Kinder) monatlich 250 EUR bei einem Angehörigen, 220 EUR bei zwei Angehörigen, 190 EUR bei drei Angehörigen, 160 EUR bei mehr als drei Angehörigen. Das für die Pflegeversicherung maßgebende SGB XI sieht bei stationärer Pflege zu den Aufwendungen für Unterkunft, Verpflegung und Investitionsaufwendungen keine Leistungen vor. Deshalb beteiligen sich die privaten und die sozialen Pflegeversicherungen nicht an diesen Kosten. Erfolgt die Unterbringung vollstationär in einer nicht zugelassenen Einrichtung, so sind die Aufwendungen für Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten nicht beihilfefähig. 3.2 Pflege Die von der Pflegeeinrichtung berechneten Pflegekosten zuzüglich des Zuschlags für Ausbildungsvergütung sind dem Grunde nach beihilfefähig. Die pflegerischen Leistungen umfassen die Hilfestellung bei der Körperpflege, Ernährung und Mobilität (z. B. Aufstehen und Zu-Bett-Gehen), die soziale Betreuung und die medizinische Behandlungspflege. Die Leistungen der Pflegeversicherung sind auf sogenannte Stufenbeträge begrenzt. Nach 43 SGB XI sind bei stationärer Pflege je nach Pflegestufe monatlich folgende pauschalen Leistungen vorgesehen: In Pflegestufe 1 bis zu (vor : ), in Pflegestufe 2 bis zu (vor : ), in Pflegestufe 3 bis zu (vor : ). Seite 3 von 9

4 In besonders gelagerten Einzelfällen erhalten Pflegebedürftige der Pflegestufe 3 höhere Leistungen nach 43 Abs. 3 SGB XI (Härtefallregelung) bis zu EUR (vor : EUR). Von der privaten Pflegeversicherung werden aus den Stufenbeträgen die jeweils vereinbarten prozentualen Leistungen gewährt. Die sozialen Pflegeversicherungen übernehmen die monatlichen Leistungen jeweils zur Hälfte, es sei denn, Angehörige sind aus eigenem Recht gesetzlich versichert. In diesen Fällen ist die soziale Pflegeversicherung zur Übernahme des vollen Stufenbetrags im Rahmen des 43 SGB XI verpflichtet; eine Beihilfe entfällt insoweit. Erhalten Heimbewohner eine zusätzliche Betreuung und Aktivierung, die über die Versorgung entsprechend der festgestellten Pflegestufe hinausgeht, kann das Pflegeheim Vergütungszuschläge im Sinne des 87b SGB XI mit den Pflegeversicherungen vereinbaren und in Rechnung stellen. Soweit die Pflegeversicherung den Vergütungszuschlag bewilligt hat, kann zu den hierfür berechneten Aufwendungen auch Beihilfe gewährt werden. Zur Unterbringung in einer stationären Einrichtung kann ggf. auch dann Beihilfe gewährt werden, wenn die Voraussetzungen für eine vollstationäre Pflege nicht erfüllt sind, z. B. weil nur eine Einstufung für häusliche Pflege vorliegt oder weil die Einrichtung nicht zugelassen ist. Beihilfefähig sind dann die Aufwendungen bis zu den monatlichen Höchstbeträgen für eine häusliche Pflege durch Berufspflegekräfte in Pflegestufe 1 bis zu 468 (vor : 450 ), in Pflegestufe 2 bis zu (vor : ), in Pflegestufe 3 bis zu (vor : ). In besonders gelagerten Einzelfällen erhalten Pflegebedürftige der Pflegestufe 3 höhere Leistungen nach 36 Abs.4 Satz 1 SGB XI bis zu (vor : ). Soweit neben der Pflegebedürftigkeit zusätzlich ein erheblicher allgemeiner Betreuungsbedarf besteht, gelten folgende monatlichen Höchstbeträge für die häusliche Pflege (Pflegesachleistungen): in Pflegestufe 1: 689 (vor : 665 ), in Pflegestufe 2: (vor : ), in Pflegestufe 3: (vor : ). 4. Antragstellung, Abschlagszahlung, Direktabrechnung Um Beihilfe zu den Aufwendungen für eine stationäre Unterbringung zu beantragen, senden Sie uns bitte den Beihilfeantragsvordruck zusammen mit den Heimrechnungen zu, dabei genügen Duplikate bzw. Kopien der Rechnungen. Bei der ersten Antragstellung oder bei Änderungen legen Sie bitte den Nachweis Ihrer Seite 4 von 9

5 Pflegeversicherung über die Einstufung vor. Ferner muss die Pflegeeinrichtung ihre Tagessätze im Vordruck V_9_9_2 bescheinigen. Zur Berechnung des Eigenanteils (vgl. Nr. 3.1) benötigen wir ggf. die Erklärung über Ihre Einkünfte (V_9_9_1). Die Vordrucke senden wir Ihnen gerne zu, Sie finden diese auch auf unserer Homepage. Wenn Sie dies ausdrücklich wünschen, können Sie Abschlagszahlungen für einen Zeitraum von sechs Monaten erhalten. Nach Ablauf dieses Zeitraums reichen Sie die Heimrechnungen mit dem Beihilfeantragsvorduck ein, damit wir die zustehende Beihilfe endgültig festsetzen und mit den gewährten Abschlagszahlungen verrechnen können. Eine dritte Variante stellt die Direktabrechnung mit der Pflegeeinrichtung dar. Hier überweisen wir die zustehende Beihilfe an die Pflegeeinrichtung, die Restkosten müssen Sie selbst bzw. Ihre Pflegeversicherung bezahlen. Für dieses Antragsverfahren verwenden Sie bitte den speziellen Vordruck zur Direktabrechnung V_1_5. Nähere Informationen enthält das Merkblatt zur Direktabrechnung. Wenn Sie sich für die Direktabrechnung entscheiden, ist eine Abschlagszahlung nicht möglich. 5. Bemessungssatz Bei Personen, die bei einem privaten Pflegeversicherungsunternehmen versichert sind, sind die notwendigen und angemessenen Pflegekosten mit dem für die untergebrachte Person jeweils maßgebenden Bemessungssatz (50, 70 oder 80 v.h.) beihilfefähig. Für Versicherte der sozialen Pflegeversicherung, die grundsätzlich Leistungen nach 28 Abs. 2 SGB XI zur Hälfte erhalten, beträgt der Bemessungssatz bezüglich dieser Aufwendungen 50 v.h. Soweit die beihilfefähigen Aufwendungen die jeweiligen vollen Höchstbeträge nach dem SGB XI übersteigen, ist der persönliche Beihilfebemessungssatz (50, 70 oder 80 v.h.) anzuwenden. Dies gilt entsprechend, wenn die soziale Pflegeversicherung die zustehenden Leistungen in voller Höhe gewährt. 6. Kostendämpfungspauschale Die Beihilfe zu den Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung einschließlich der Investitionskosten ist um die jährliche Kostendämpfungspauschale zu kürzen; dieser Abzug erfolgt jedoch nicht bei der Beihilfe zu den pflegebedingten Aufwendungen, ebenso wenig bei den Pflegeberatungskosten (Nr. 7). Seite 5 von 9

6 7. Pflegeberatung Derjenige, der Pflegeleistungen bezieht oder einen entsprechenden Antrag gestellt und erkennbaren Hilfsund Beratungsbedarf hat, kann eine kostenfreie Pflegeberatung i. S. d. 7a SGB XI in Anspruch nehmen. Diese Beratung wird bei Landratsämtern, Stadtverwaltungen etc. oder von der privaten Pflegeberatung Compass angeboten. Dort wird man u.a. unterstützt bei der Antragstellung sowie über Versorgungsmöglichkeiten informiert. Die Träger der Beratungsstellen können ihre Leistungen direkt gegenüber der Pflegeversicherung und der Beihilfestelle in Rechnung stellen. 8. Berechnungsbeispiele Beispiel 1 Der pflegebedürftige Beihilfeberechtigte ist in Pflegestufe 3, erhält Versorgungsbezüge und hat einen berücksichtigungsfähigen Angehörigen. Die monatlichen Heimkosten für die vollstationäre Pflege betragen insgesamt 3.489,30 EUR. Davon entfallen 2.394,60 EUR auf die Pflege, 663,-- EUR auf Unterkunft und Verpflegung und 431,70 EUR auf die Investitionskosten. a) Pflegekosten: 2.394,60 EUR./. Stufenbetrag Pflegestufe ,00 EUR hierzu Beihilfe bei soz. Pflegevers. (50 %) 806,00 EUR bzw. bei privater Pflegevers. (70 %) 1.128,40 EUR Verbleibende Pflegekosten: 782,60 EUR hieraus 70 % Beihilfe (Versorgungsempfänger) 547,82 EUR b) Unterkunft und Verpflegung: 663,00 EUR Investitionskosten: 431,70 EUR 1.094,70 EUR./. Eigenanteil bei einem berücksichtigungsfähigen Angehörigen - 250,00 EUR 844,70 EUR hieraus 70% Beihilfe (Versorgungsempfänger) 591,29 EUR c) Berechnung der Beihilfe: bei sozialer Pflegeversicherung: 806,00 EUR Beihilfe zu den Pflegekosten 547,82 EUR weitere Beihilfe zu den Pflegekosten 591,29 EUR Beihilfe zu Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten 1.945,11 EUR Seite 6 von 9

7 bei privater Pflegeversicherung: 1.128,40 EUR Beihilfe zu den Pflegekosten 547,82 EUR weitere Beihilfe zu den Pflegekosten 591,29 EUR Beihilfe zu Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten 2.267,51 EUR d) Zusammenstellung der Kostenerstattung: Soziale Pflegeversicherung: Private Pflegeversicherung: Beihilfe: 1.945,11 EUR 2.267,51 EUR Pflegevers.: 806,00 EUR 483,60 EUR Summe: 2.751,11 EUR 2.751,11 EUR Heimkosten: 3.489,30 EUR 3.489,30 EUR Ungedeckte Kosten: 738,19 EUR 738,19EUR Beispiel 2 Die pflegebedürftige Beihilfeberechtigte ist in Pflegestufe 2, erhält Versorgungsbezüge und hat keine berücksichtigungsfähigen Angehörigen. Die monatlichen Heimkosten für die vollstationäre Pflege betragen insgesamt 3.039,30 EUR. Davon entfallen 1.944,60 EUR auf die Pflege, 663,-- EUR auf Unterkunft und Verpflegung und 431,70 EUR auf die Investitionskosten. Die Beihilfeberechtigte hat folgende monatliche Brutto-Einkünfte: Versorgungsbezüge von 827,19 EUR, gesetzliche Altersrente von 523,08 EUR, gesetzliche Witwenrente von 367,10 EUR, Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) von 264 EUR. Davon sind im Eigenanteil 1.717,37 EUR (ohne Grundrente nach BVG) zu berücksichtigen. a) Pflegekosten: 1.944,60 EUR./. Stufenbetrag Pflegestufe ,00 EUR hierzu Beihilfe bei soz. Pflegevers. (50 %) 665,00 EUR bzw. bei privater Pflegevers. (70 %) 931,00 EUR Verbleibende Pflegekosten: hieraus 70 % Beihilfe (Versorgungsempfänger) 614,60 EUR 430,22 EUR Unterkunft und Verpflegung: 663,00 EUR Investitionskosten: 431,70 EUR 1.094,70 EUR./. Eigenanteil bei Alleinstehenden (70 % aus 1.717,37 EUR) ,16 EUR Weil der Eigenanteil die Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten übersteigt, wird hierzu keine Beihilfe ausbezahlt 0,00 EUR Seite 7 von 9

8 b) Berechnung der Beihilfe bei sozialer Pflegeversicherung: 665,00 EUR Beihilfe zu den Pflegekosten 430,22 EUR weitere Beihilfe zu den Pflegekosten 1.095,22 EUR bei privater Pflegeversicherung: 931,00 EUR Beihilfe zu den Pflegekosten 430,22 EUR weitere Beihilfe zu den Pflegekosten 1.361,22 EUR c) Zusammenstellung der Kostenerstattung: Soziale Pflegeversicherung: Private Pflegeversicherung: Beihilfe: 1.095,22 EUR 1.361,22 EUR Pflegevers.: 665,00 EUR 399,00 EUR Summe: 1.760,22 EUR 1.760,22 EUR Heimkosten: 3.039,30 EUR 3.039,30 EUR Ungedeckte Kosten: 1.279,08 EUR 1.279,08 EUR Für die ungedeckten Kosten stehen in diesem Fall Bruttobezüge in Höhe von insgesamt 1.717,37 EUR zuzüglich der Grundrente von 264 EUR monatlich zur Verfügung. Beispiel 3 Die untergebrachte beihilfeberechtigte Person hat neben den Versorgungsbezügen von monatlich 1.313,52 EUR keine weiteren Einkünfte. Ansonsten gelten die Daten aus Beispiel 2. Daraus ergibt sich lediglich für die Beihilfe zu den Aufwendungen für Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten ein anderer Betrag. a) Unterkunft und Verpflegung: 663,00 EUR Investitionskosten: 431,70 EUR 1.094,70 EUR./. Eigenanteil bei Alleinstehenden (70 % aus 1.313,52 EUR) - 919,46 EUR 175,24 EUR hieraus 70 % Beihilfe (Versorgungsempfänger) 122,67 EUR Seite 8 von 9

9 b) Berechnung der Beihilfe bei sozialer Pflegeversicherung: 665,00 EUR Beihilfe zu den Pflegekosten 430,22 EUR weitere Beihilfe zu den Pflegekosten 122,67 EUR Beihilfe zu Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten 1.217,89 EUR bei privater Pflegeversicherung: 931,00 EUR Beihilfe zu den Pflegekosten 430,22 EUR weitere Beihilfe zu den Pflegekosten 122,67 EUR Beihilfe zu Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten 1.483,89 EUR c) Zusammenstellung der Kostenerstattung: Soziale Pflegeversicherung: Private Pflegeversicherung: Beihilfe: 1.217,89 EUR 1.483,89 EUR Pflegevers.: 665,00 EUR 399,00 EUR Summe: 1.882,89 EUR 1.882,89 EUR Heimkosten: 3.039,30 EUR 3.039,30 EUR Ungedeckte Kosten: 1.156,41 EUR 1.156,41 EUR Für die ungedeckten Kosten stehen in diesem Fall Bruttobezüge in Höhe von insgesamt 1.313,52 EUR monatlich zur Verfügung. Weitere Infos, z. B. Rechtsgrundlagen, Rundschreiben und Merkblätter, finden Sie auch unter Abonnieren Sie unseren kostenlosen elektronischen Newsletter und Sie erhalten frühzeitig aktuelle Informationen rund um das Thema Beihilfe. Mit freundlichen Grüßen Kommunaler Versorgungsverband Baden-Württemberg Seite 9 von 9