Landesverwaltungsamt Berlin Zentrale Beihilfestelle

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1 Landesverwaltungsamt Berlin Zentrale Beihilfestelle Informationsblatt Beihilfe für Leistungen der vollstationären Pflege Übersicht 1. Hilfe und Pflege im Alter vollstationäre Pflege - Einführung 2. Pflegebedürftigkeit was heisst das eigentlich? 3. Pflegestufen 4. Vollstationäre Pflege in einem Pflegeheim 5. Beihilfe zu Aufwendungen im Rahmen der vollstationären Pflege 6. Pflegeeinrichtungen der Behindertenhilfe 7. Werkstattgebühren 8. Zusätzliche Betreuungsleistungen 9. Antragsfristen 10. Muss ich jeden Monat einen Antrag stellen? 11. Schlussbemerkung Rechtsgrundlagen Hilfe bei weiteren Fragen 1. Hilfe und Pflege im Alter häusliche Pflege - Einführung Jeder Mensch möchte solange wie möglich in seinen eigenen vier Wänden oder im Kreise seiner Angehörigen wohnen. Im Alter kann dieses mit Schwierigkeiten verbunden sein, so daß Hilfeleistungen durch die Familie, die Nachbarn oder auch durch soziale Dienste in Anspruch genommen werden müssen oder auch die Unterbringung in einem Pflegeheim erforderlich wird. Überblick und Einführung Zu den Kosten, die sich aus einer Pflegebedürftigkeit ergeben, werden in der Regel Beihilfen gewährt. Dieses Merkblatt soll Ihnen und Ihren Angehörigen helfen, die notwendigen Schritte einzuleiten, damit schnellstmöglich eine finanzielle Unterstützung zu Ihren Kosten durch die Beihilfestelle des Landesverwaltungsamtes Berlin erfolgen kann. 2. Pflegebedürftigkeit was heisst das eigentlich? Pflegebedürftig ist, wer durch Krankheit oder Behinderung bei personenbezogenen Verrichtungen die Hilfe eines anderen Menschen benötigt. Die Hilfe kann im Bereich der sogenannten Grundpflege sowie der Behandlungspflege erforderlich sein Dauernde Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn Personen wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. Gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen in diesem Sinne kommen vor im Bereich: Wer ist pflegebedürftig? Wann liegt eine dauernde Pflegebedürftigkeit vor? Notwendigkeit der Hilfe bei der Verrichtung der

2 2 der Körperpflege (Waschen, die Zahnpflege, Kämmen, Rasieren u.a.) gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen der Ernährung (das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung), der Mobilität (u.a. das Aufstehen und Zu- Bett-Gehen, Anund Auskleiden, Treppensteigen), der hauswirtschaftlichen Versorgung (Einkaufen, Reinigung der Wohnung, Wechseln und Waschen der Wäsche u.a.). Das alleinige Bedürfnis der Hilfe bei hauswirtschaftlicher Versorgung reicht nicht aus. 3. Pflegestufen Nach den seit Wirksamwerden des Pflegeversicherungsgesetzes geltenden Bestimmungen ist jeweils eine Zuordnung der pflegebedürftigen Person in eine der Pflegestufen I bis III erforderlich. Die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und die gleichzeitige Zuordnung zu einer Pflegestufe erfolgt durch ein Gutachten des Medizinischen Dienstes (MDK) der privaten oder sozialen Pflegeversicherung. Einstufung in eine Pflegestufe durch ein Gutachten (z.b. Bescheid der Pflegekasse) muss vorliegen. Dieses Gutachten ist nicht nur maßgeblich für die von der Pflegeversicherung zustehenden Leistungen. Es ist auch maßgebend für die Entscheidung, ob und ggf. in welchem Umfang Beihilfe im Pflegefall gezahlt werden kann. Dies bedeutet, daß Pflegeleistungen und die Feststellung der Pflegebedürftigkeit immer zuerst bei der Pflegekasse bzw. bei dem privaten Pflegeversicherungsunternehmen beantragt werden müssen. Der Leistungsbescheid der Pflegekasse oder des privaten Pflegeversicherungsunternehmens ist der Beihilfestelle unverzüglich zuzuleiten. Erst wenn dieser Bescheid der Beihilfestelle vorliegt, kann eine Entscheidung hinsichtlich der Beihilfegewährung zu den Pflegeaufwendungen getroffen werden. Es ist zu beachten, daß auch eventuelle Änderungsbescheide der Pflegekasse oder des privaten Pflegeversicherungsunternehmens der Beihilfestelle zuzuleiten sind. Erst zur Pflegekasse dann zur Beihilfe Der Bescheid der Pflegekasse ist der Beihilfestelle mit der ersten Beantragung von Pflegeleistungen vorzulegen. Einwendungen gegen die Einstufung in eine bestimmte Pflegestufe sind grundsätzlich an die Pflegekasse bzw. das private Pflegeversicherungsunternehmen zu richten.

3 3 Achtung: Beihilfeanspruch mitteilen! Beihilfeberechtigte, die Mitglied in einer gesetzlichen Kranken- oder Ersatzkasse sind, müssen ihrer Pflegekasse mitteilen, daß bei Krankheit und Pflege Anspruch auf Beihilfe nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen besteht. Bitte beachten, wenn Sie Mitglied in einer gesetzlichen Kranken- oder Ersatzkasse sind? Diese Information ist für die Kasse wichtig, da beihilfeberechtigte Mitglieder die aus der Pflegeversicherung zustehenden Leistungen lediglich zur Hälfte erhalten. Nichtversicherte Beihilfeberechtigte Bei Personen, die nicht gegen das Risiko der Pflege versichert sind, entscheidet der Amtsarzt des zuständigen Gesundheitsamtes über die Einstufung in die Pflegestufen. Wie ist der Ablauf bei nichtpflegeversicherten Beihilfeberechtigten? Dieses Anerkennungsverfahren wird von der Beihilfestelle nach Vorlage einer entsprechenden ärztlichen Bescheinigung eingeleitet. 4. Vollstationäre Pflege in einem Pflegeheim Wenn die häusliche Pflege nicht mehr ausreicht, wird es unter Umständen notwendig, im Rahmen der vollstationären Pflege einen Platz in einem Pflegeheim zu belegen. Die vollstationäre Pflege umfaßt das Heimentgelt für die vollstationäre Pflegeleistung, für medizinische Behandlungspflege und soziale Betreuung. Der Leistungsrahmen der Pflegeversicherung umfaßt je nach Art und Schwere der Pflegebedürftigkeit Aufwendungen für Pflegeleistungen 1. in Pflegestufe I bis zu EUR 2. in Pflegestufe II bis zu EUR 3. in Pflegestufe III bis zu EUR 4. in Härtefällen bis zu EUR Wenn die häusliche Pflege nicht mehr ausreicht Was umfasst die vollstationäre Pflege Leistungsrahmen der Pflegversicherung Kosten für Unterkunft und Verpflegung und Investitionskosten bleiben von der Pflegeversicherung unberücksichtigt. 5. Beihilfe zu Aufwendungen im Rahmen der vollstationären Pflege - Wie bei der häuslichen Pflege ist zunächst ein Antrag auf Anerkennung der Notwendigkeit der vollstationären Pflege sowie auf Einstufung in die Pflegestufe bei der Pflegekasse oder dem privaten Pflegeversicherungsunternehmen zu stellen. Hat die Pflegekasse oder das private Pflegeversicherungsunternehmen die Notwendigkeit der Pflegeheimunterbringung anerkannt und die Einstufung nach Art und Schwere der Pflegebedürftigkeit vorgenommen, sind Als erstes den Antrag auf Anerkennung der vollstationären Pflege sowie auf Einstufung in die Pflegestufe bei der Pflegekasse stellen.

4 4 die entsprechenden Bescheide der Beihilfestelle zu übersenden, da sie dieser als Entscheidungsgrundlage hinsichtlich der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für die vollstationäre Pflege dienen. Bei der vollstationären Pflege in einer zugelassenen Pflegeeinrichtung gem. 72 Abs. 1 SGB XI ist der nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit in Betracht kommende Pflegekostenanteil beihilfefähig. Danach Pflegekassenbescheid der Beihilfe übersenden. Dieser ist Entscheidungsgrundlage für die Beihilfestelle. - Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung einschließlich der Investitionskosten sind grundsätzlich nicht beihilfefähig. Eine Ausnahme besteht nur dann, wenn diese Kosten unter Anrechnung des Pflegewohngelds folgende Eigenanteile übersteigen: 1. Bei Beihilfeberechtigten ohne Angehörige sowie bei gleichzeitiger stationärer Pflege des Beihilfeberechtigten und seiner Angehörigen 70 v. H. des Einkommens, 2. bei Beihilfeberechtigten mit - einem Angehörigen 40 v. H., - mehreren Angehörigen 35 v. H. Wann sind Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung einschließlich der Investitionskosten doch beihilfefähig? - Einkommen im beihilferechtlichen Sinne sind hier die Dienst- oder Versorgungsbezüge (kinderbezogene Anteile des Ortszuschlags und variable Bezügebestandteile bleiben anrechnungsfrei) sowie Renten aus der gesetzlichen Rentenversicherung und aus einer Alters- oder Hinterbliebenenversorgung und das Erwerbseinkommen des Beihilfeberechtigten. Als Angehörige des Beihilfeberechtigten gelten der Ehegatte sowie die Kinder, für die der Beihilfeberechtigte einen Beihilfeanspruch hat. Wird zu den Aufwendungen für die Pflege eines Angehörigen eine Beihilfe gewährt, sind dem Einkommen des Beihilfeberechtigten die Renten aus der gesetzlichen Rentenversicherung und aus einer Alters- oder Hinterbliebenenversorgung sowie das Erwerbseinkommen des Ehegatten hinzuzurechnen. Erwerbseinkommen sind in diesem Zusammenhang Einkünfte aus selbständiger und nicht selbständiger Arbeit, aus Gewerbebetrieb, Land- und Forstwirtschaft sowie Lohnersatzleistungen. Erwerbseinkommen aus geringfügiger Tätigkeiten ( 8 SGB IV) bleiben außer Ansatz. Einkommen von Kindern bleiben unberücksichtigt. Was zählt zum Einkommen? Wer gilt als Angehöriger? Einkommensberechnung bei der Zahlung einer Beihilfe für Aufwendungen für die Pflege eines Angehörigen Das Einkommen der Kinder bleibt unberücksichtigt.

5 5 - Die den Eigenanteil übersteigenden Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung werden als Beihilfe gezahlt. Zusatzleistungen (wie z.b. die Unterbringung im Einbett-Zimmer) im Sinne des 88 Abs. 1 SGB XI sind nicht beihilfefähig. Wer als Pflegebedürftiger in einer nicht zugelassenen Pflegeeinrichtung untergebracht ist ( 71 Abs. 2 SGB XI), kann ebenfalls eine Beihilfe für vollstationäre Pflege erhalten. Pflege in einer nicht zugelassen Pflegeeinrichtung Hier gilt jedoch die Einschränkung, daß höchstens die niedrigsten, nach der jeweiligen Pflegestufe vergleichbaren Kosten (Pflegekosten, Aufwendungen für Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten) einer zugelassenen Pflegeeinrichtung am Ort der Unterbringung oder seiner nächsten Umgebung der Beihilfeberechnung zugrunde gelegt werden. Auch in diesen Fällen benötigt die Beihilfestelle den entsprechenden Nachweis der Pflegekasse. 6. Pflegeeinrichtungen der Behindertenhilfe - Für Aufwendungen, die für die vollstationäre Pflege in Einrichtungen der Behindertenhilfe entstehen, in denen die berufliche oder soziale Eingliederung, die schulische Ausbildung oder die Erziehung Behinderter im Vordergrund stehen, gilt eine Sonderregelung. Die von dieser Regelung betroffenen pflegebedürftigen Personen erhalten Leistungen von der Pflegeversicherung nach 43a SGB XI Auch hier ist der Leistungsbescheid der Pflegeversicherung bei der Beihilfestelle vorzulegen. Auch hier benötigt die Beihilfestelle den Leistungsbescheid der Pflegeversicherung Ab sind Pflegeaufwendungen hier nur bis zur Höhe von monatlich 256 EUR beihilfefähig. Auf diese Gesamtsumme erfolgt eine Beihilfe zum jew. Bemessungssatz des Beihilfeberchtigten. Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung sowie Investitionskosten sind bei Unterbringung in diesen Einrichtungen nicht beihilfefähig. 7. Werkstattgebühren - Die Beschäftigung und Betreuung in einer Werkstatt für Behinderte ist keine Pflege im Sinne des Beihilferechts. Werkstattgebühren und Versicherungsbeiträge für den Behinderten sind deshalb nicht beihilfefähig. 8. Zusätzliche Betreuungsleistungen - Bei Pflegebedürftigen mit erheblichen allgemeinen Betreuungsbedarf in vollstationären Pflegeeinrichtungen können die mit der jeweiligen Pflegeversicherung vereinbarten und berechneten Vergütungszuschläge gem 87b SGB XI neben den Aufwendungen für die Pflegeleistungen als beihilfefähig berücksichtigt werden. Werkstattgebühren sind nicht beihilfefähig Vergütungszuschläge können unter bestimmten Voraussetzungenbeihilferechtlich berücksichtigt werden.

6 6 - Hier muss jedoch in pflichtversicherte und privatversicherte Beihilfeberchtigte unterscheiden werden. - Pflichtversicherte Beihilfeberechtigte müssen erhalten diese Leistungen von der zuständigen Pflegekasse. Pflichtversicherte wenden sich bitte an die Pflegekasse - Privatversicherte Beihilfeberechtigte können diese Aufwendungen gegenüber der Beihilfestelle geltend machen. 9. Antragsfristen - Die Beihilfe für Pflegeaufwendungen wird ab Beginn des Monats der erstmaligen Antragstellung oder des Antrags auf Feststellung einer höheren Pflegestufe gewährt, frühestens jedoch ab dem Zeitpunkt, von dem an die jeweiligen Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. Leistungsbeginn für die Leistungen der Pflegeversicherung auch für die Beihilfeleistungen maßgebend. Wurde der Antrag zunächst bei der Pflegeversicherung gestellt, ist der Leistungsbeginn für die Leistungen der Pflegeversicherung auch für die Beihilfeleistungen maßgebend. - Eine Beihilfe wird nur gewährt, wenn sie innerhalb eines Jahres nach Entstehen der Aufwendungen oder der Ausstellung der Rechnung beantragt wird. Für den Beginn der Frist ist bei Beihilfen der letzte Tag des Monats, in dem die Pflege erbracht wurde maßgebend. - Jede Änderung ist der Beihilfestelle umgehend durch Vorlage des Pflegekassenbescheids mitzuteilen. Jahresfrist Änderungen umgehend mitteilen!! 10. Muss ich jeden Monat einen Antrag stellen? - Nein, die Anträge können jeweils für einen Zeitraum von 6 Monaten gestellt werden. In den 6 Monaten wird monatlich ein Abschlag in der Höhe der berechneten Beihilfe zu den stationären Pflegekosten gezahlt. Die konkrete Abrechnung erfolgt am Ende der 6 Monate. Die Beihilfestelle berät Sie hierzu im Rahmen des Erstantrags. Ein Antrag ist nicht jeden Monat notwendig, es gibt Abschlagzahlungen. 11. Schlussbemerkung - Bitte haben Sie Verständnis, daß dieses Informationsblatt nur einen Überblick über die bestehenden beihilferechtlichen Bestimmungen zu dem Bereich Pflege und Hilfe im Alter geben kann. Nicht jeder Einzelfall läßt sich detailliert darstellen. Wenden Sie sich daher in Zweifelsfragen an Ihre Beihilfestelle, die Ihnen nach Möglichkeit auch telefonisch helfen kann. Durch rechtzeitiges Nachfragen lassen sich oftmals Mißverständnisse vermeiden, die bei der späteren Bear-

7 7 beitung Ihrer Beihilfeanträge zu Pflegekosten entstehen können. Sie tragen so zu einem reibungsloseren Bearbeitungsablauf und einer beschleunigten Zahlung der Beihilfen bei. Was sind die Rechtsgrundlagen dieser Informationen Die wichtigsten Bestimmungen, die diesem Informationsblatt zugrunde liegen, sind die Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Pflege-, Geburts- und sonstigen Fällen (LBhVO) vom 8. September 2009, darin insbesondere die 37 bis 39, i.v.m den Bestimmungen des SGB XI das Landesbeamtengesetz des Landes Berlin (LBG) in der Fassung vom 19. März 2009, darin insbesondere die 76 und 108. Das Informationsblatt gibt Ihnen nur einen Überblick über die geltenden Bestimmungen. Es kann nicht alle im Einzelfall erheblichen Besonderheiten erfassen. Sie können aus diesem Informationsblatt keine Rechtsansprüche herleiten. Sie haben weitere Fragen? Schauen Sie ins Internet: Sie können Sich an die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter im Service-Punkt der Zentralen Beihilfestelle im Landesverwaltungsamt Berlin wenden. Sie können uns per erreichen: Sie können unter Telefonummer das Service- Telefon der Beihilfestelle anrufen Schauen Sie ins Internet. Wenden Sie sich an den ServicePunkt des LVWA. Schreiben Sie uns eine E- Mail. Rufen Sie uns an Stand