Beispiele zur Berechnung der Beihilfe und der Pflegeversicherungsleistungen in Pflegefällen nach 9 BVO

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1 Im Himmelsberg Stuttgart Tel. 0711/ / Fax: info@senioren-oed-bw.de Internet: Beispiele zur Berechnung der Beihilfe und der Pflegeversicherungsleistungen in Pflegefällen nach 9 BVO (Stand: ) 1. Häusliche Pflege durch geeignete Pflegepersonen (z.b. durch Angehörige) ( 9 Abs. 4 BVO) 2. Häusliche Pflege durch geeignete Pflegekräfte (Berufspflegekräfte) ( 9 Abs. 3 Satz 1 BVO) 3. Häusliche Pflege durch Berufspflegekräfte bei anerkanntem außergewöhnlich hohen Pflegebedarf ( 9 Abs. 3 Satz 2 BVO) 4. Teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tages- und Nachtpflege ( 9 Abs. 3 Satz 1 BVO) 5. Kombinierte Pflege ( 9 Abs. 6 Nr. 1 BVO) 6. Verhinderungspflege ( 9 Abs. 6 Nr. 2 BVO) 7. Pflegepflichteinsätze ( 9 Abs. 6 Nr. 3 BVO) 8. Zusätzliche Leistungen bei erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf ( 9 Abs. 6 Nr. 4 BVO) 9. Ambulant betreute Wohngruppen 10. Stationäre Kurzzeitpflege ( 9 Abs. 7 Satz 1 und 9 BVO) 11. Stationäre Unterbringung in einer zugelassenen Pflegeeinrichtung ( 9 Abs. 7 und 9 BVO) 1

2 1. Häusliche Pflege durch geeignete Pflegepersonen (z.b. durch Angehörige) ( 9 Abs. 4 BVO) Pauschalsätze: Pflegestufe 1: 235,00 Pflegestufe 2: 440,00 Pflegestufe 3: 700,00 Beispiel: Ruhestandsbeamter in Pflegestufe 2, privat pflegeversichert, Pflege erfolgt durch Ehefrau Pauschalbetrag Stufe 2: 440,00 Leistung der PPV: 30 % aus 440,00 = 132,00 Leistung der Beihilfe: 70 % aus 440,00 = 308,00 440,00 ========= 2. Häusliche Pflege durch geeignete Pflegekräfte (Berufspflegekräfte) ( 9 Abs. 3 Satz 1 BVO) Pauschalsätze: Pflegestufe 1: 450,00 Pflegestufe 2: 1.100,00 Pflegestufe 3: 1.550,00 Beispiel: Pflegestufe 3, Pflege ausgeführt durch Berufspflegekraft. Kosten: Leistung der PPV: 30 % aus 1.550,00 = 465,00 Leistung der Beihilfe: 70 % aus 1.550,00 = 1.085, ,00 ========== Die über den Stufenpauschalsatz hinausgehenden Kosten (hier: 1.985,00./ ,00 = 435,00 ) sind nicht beihilfefähig. 3. Häusliche Pflege durch Berufspflegekräfte bei anerkanntem außergewöhnlich hohen Pflegebedarf ( 9 Abs. 3 Satz 2 BVO) Beispiel: Ruhestandsbeamter in Stufe 3 (Härtefall) Gesamtkosten: 2.150,00 Erstattung PPV: 30 % aus 1.918,00 : 575,40 Beihilfe: 70 % aus 1.918,00 : 1.342, ,00 ========== Verbleibender Rest (= Eigenbeteiligung): 232,00 2

3 4. Teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tages- und Nachtpflege ( 9 Abs. 3 Satz 1 BVO) Wird die häusliche Pflege mit teilstationärer Pflege in Einrichtungen der Tages- und Nachtpflege verknüpft, so betragen die Höchstgrenzen dieser verknüpften Pflege 150 % der jeweiligen Höchstbeträge nach 9 Abs. 3 BVO. Dies sind - in Pflegestufe EUR - in Pflegestufe EUR - in Pflegestufe EUR. 5. Kombinierte Pflege ( 9 Abs. 6 Nr. 1 BVO) 5.1 Berechnung der Beihilfe: Pflege erfolgt teilweise durch geeignete Pflegekräfte (Berufspflegekräfte) nach 9 Abs. 3, teilweise durch geeignete Pflegepersonen (Tochter, Sohn, Nachbarn) nach 9 Abs. 4 BVO Beispiel: Versorgungsempfänger in Pflegestufe 2, privat pflegeversichert Rechnung einer Berufspflegekraft ( 9 Abs. 3 BVO): 798,00 Pauschalbeihilfe ( 9 Abs. 4 BVO): 440,00 Summe: 1.238,00 Der beihilfefähige Höchstbetrag für kombinierte Pflege in Stufe 2 ist identisch mit dem Stufenbetrag nach 9 Abs. 3 BVO und beträgt 1.100,00 Hieraus 70 % Beihilfe: 770,00 ========== 5.2 Berechnung der durch die private Pflegeversicherung zu erbringenden Leistung: Die einzelnen Leistungen (Pflegesachleistung und Pflegegeld) werden in ein Verhältnis zueinander gesetzt. Der Sachleistungssatz in Pflegestufe 2 in Höhe von 1.100,00 ist durch die Rechnung der Berufspflegekraft (= 798,00 ) bereits zu 72,5 % ausgeschöpft. Für die Pflegeleistungen der Ehefrau verbleiben somit noch 27,5 % (27,5 % aus 440,00 = 121,00 ) Versicherungsleistung für Einsatz der Berufspflegekraft: 30 % aus 798,00 239,40 Versicherungsleistung für Einsatz der Ehefrau: 30 % aus 121,00 36,30 275,70 ========= Gesamtleistung: 1.045,70. ========== 3

4 6. Verhinderungspflege ( 9 Abs. 6 Nr. 2 BVO) Ist eine geeignete Pflegeperson wegen Urlaub, Krankheit oder aus anderen Gründen an der häuslichen Pflege gehindert, so sind Aufwendungen für die Pflege in der Zeit der Verhinderung zusätzlich bis zu weiteren jährlich beihilfefähig. Wird diese Verhinderungspflege jedoch durch nahe Angehörige i.s.d. 5 Abs. 4 Nr. 6 Buchst. b BVO (z.b. durch die Schwiegertochter) geleistet, so sind zusätzliche Aufwendungen bis zu jährlich dann beihilfefähig, wenn der nahe Angehörige wegen der Ausübung der Verhinderungspflege eine mindestens halbtägige Erwerbstätigkeit aufgibt oder die Erwerbstätigkeit im Umfang einer solchen einschränkt. Erfolgt die Verhinderungspflege durch Ehegatten, Kinder oder Eltern, so sind Aufwendungen für Verhinderungspflege nicht beihilfefähig. Während einer Verhinderungspflege wird die Pauschalbeihilfe nach 9 Abs. 4 BVO bis zu jeweils vier Wochen im Kalenderjahr zur Hälfte weiter gezahlt. Dies gilt auch bei Inanspruchnahme von Kombinationsleistungen ( 9 Abs. 6 Nr. 1 BVO). 7. Pflegepflichteinsätze ( 9 Abs. 6 Nr. 3 BVO) Pflegebedürftige, für die Pauschalbeihilfe nach vorstehender Nr. 1 gezahlt wird, sollen bei Pflegestufe 1 und 2 einmal halbjährlich, bei Pflegestufe 3 einmal vierteljährlich eine Beratung zur Sicherung der Qualität der häuslichen Pflege in Anspruch nehmen. Diese Beratung erfolgt im Regelfall durch eine zugelassene Pflegeeinrichtung. Die Vergütung für diese Beratung beträgt in den Pflegestufen 1 und 2 bis zu 21 und in Pflegestufe 3 bis zu 31 und ist bis zu dieser Höhe beihilfefähig. Pflegebedürftige, die zusätzlich Leistungen bei erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf (s. nachstehende Nr. 8) erhalten, können die Beratung innerhalb der oben genannten Zeiträume zweimal in Anspruch nehmen. 8. Zusätzliche Leistungen bei erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf ( 9 Abs. 6 Nr. 4 BVO) Pflegebedürftige mit demenzbedingten Funktionsstörungen, mit geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen können zusätzliche Betreuungsleistungen erhalten. Die Bewilligung erfolgt sowohl dem Grunde als auch der Höhe nach durch die Pflegeversicherung. Die Leistungen betragen monatlich 100 (Grundbetrag) bis zu maximal 200 (erhöhter Betrag). Der Betrag ist zweckgebunden einzusetzen für qualitätsgesicherte Betreuungsleistungen. Diese Betreuungsleistungen können auch von Personen in Anspruch genommen werden, die zwar einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung haben, der aber noch nicht das Ausmaß der Pflegestufe 1 erreicht hat. Auch hierzu treffen die Pflegeversicherungen die Leistungsentscheidung. 4

5 Ab dem erhalten neben den Aufwendungen für die genannten zusätzlichen Betreuungsleistungen (= 100 Grundbetrag bzw. 200 erhöhter Betrag) die vorstehend in Abs. 1 genannten Personen die keiner Pflegestufe (Pflegestufe 0) zugeordnet sind je Kalendermonat a) Beihilfe zu Aufwendungen bis zu 225 Euro für eine Berufspflegekraft nach 9 Abs. 3 BVO oder b) Pauschalbeihilfe nach 9 Abs. 4 BVO in Höhe von 120 Euro oder c) Kombinationsleistungen nach 9 Abs. 6 Nr. 1 BVO; die der Pflegestufe 1 oder 2 zugeordnet sind je Kalendermonat a) Beihilfe zu Aufwendungen für eine Berufspflegekraft nach 9 Abs. 3 BVO in - Pflegestufe 1 auf bis zu 665 Euro, - Pflegestufe 2 auf bis zu Euro oder b) Pauschalbeihilfe nach 9 Abs. 4 BVO in - Pflegestufe 1 in Höhe von 305 Euro, - Pflegestufe 2 in Höhe von 525 Euro. Für Personen, die der Pflegestufe 3 angehören, bleiben die Leistungen unverändert. 9. Ambulant betreute Wohngruppen Pflegebedürftige Personen in ambulant betreuten Wohngruppen, denen Beihilfe nach vorstehender Nr. 1 ( 9 Abs. 4) oder Nr. 2 ( 9 Abs. 3) oder Nr. 5 ( 9 Abs. 6 Nr. 1) gewährt wird, erhalten monatlich zusätzlich einen pauschalen Zuschlag in Höhe von 200 Euro, wenn die soziale oder private Pflegeversicherung entsprechende anteilige Leistungen erbringt; die Leistungen der Pflegeversicherung sind anzurechnen. Neben den Aufwendungen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes sind die Kosten der Anschubfinanzierung zur Gründung von ambulant betreuten Wohngruppen nach den Vorgaben des 45e des Sozialgesetzbuchs XI beihilfefähig, wenn auch die private oder soziale Pflegeversicherung hierzu anteilige Zuschüsse erbracht hat. 10. Stationäre Kurzzeitpflege ( 9 Abs. 7 Satz 1 und 9 BVO) Bei einer stationären Kurzzeitpflege in einer hierfür vorgesehenen Pflegeeinrichtung stehen bis zu 1.550,00 im Kalenderjahr zur Verfügung. Nach 9 Abs. 9 BVO sind auch die Aufwendungen für Unterkunft, Verpflegung und Investitionen für solch eine Maßnahme dem Grunde nach beihilfefähig. Dabei ist zu beachten, dass diese Aufwendungen nur für den Zeitraum beihilfefähig sind, für den der Pflegebetrag von max ,00 gewährt wird. 5

6 Beispiel: Der Pflegesatz der Kurzzeitpflegeeinrichtung, in der ein Versorgungsempfänger vorübergehend gepflegt wird, beträgt 80,50 pro Tag (1.690,50 : 21 Tage Verweildauer = 80,50 pro Tag). Der Jahresbetrag von 1.550,00 reicht demnach (aufgerundet) für 20 Tage (1.550,00 : 80,50 = 19,3 Tage). Also sind Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung (einschließlich Investitionskosten) auch nur für die Dauer von 20 Kalendertagen beihilfefähig. Auch der Eigenanteil ist bezüglich der Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung (einschließlich Investitionskosten) nur für diesen Zeitraum abzusetzen. a) Leistungen zu Pflegekosten 50 % Pauschalleistung der SPV aus 1.550,00 : 775,00 50 % Pauschalleistung der Beihilfe aus 1.550,00 : 775,00 b) Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Investitionen 1.550,00 Diese belaufen sich auf 651,00 Berechnung der Beihilfe: - 651,00 : 21 Tage = 31,00 x 20 Tage: 620,00 - Eigenanteil: 250,00 : 30 Tage = 8,33 x 20 Tage: - 166,60 Somit beihilfefähig: 453,40 Hieraus 70 % Beihilfe: 317,38 ========= c) Gesamtleistung (Beihilfe und Pflegeversicherung): 1.867,38 d) Eigenleistung: 474,12 e) Gesamtkosten (Pflege, Unterkunft, Verpflegung und Investitionen): 2.341,50. Sofern die stationäre Kurzzeitpflege jedoch in einer für eine Dauerpflege zugelassenen Pflegeeinrichtung stattfindet, gilt die o.g. Einschränkung nicht. In einem solchen Fall ist nach der nachfolgenden Nr. 11 zu verfahren. Eine hier in Rechnung gestellte Altenpflegeausbildungsumlage ist neben dem Pflegebetrag von 1.550,00 zwar beihilfefähig, jedoch durch die Pflegeversicherung nicht erstattungsfähig. Während einer Kurzzeitpflege wird die Pauschalbeihilfe nach 9 Abs. 4 BVO bis zu jeweils vier Wochen im Kalenderjahr zur Hälfte weiter gezahlt. Dies gilt auch bei Inanspruchnahme von Kombinationsleistungen ( 9 Abs. 6 Nr. 1 BVO). Auch Aufwendungen für Kurzzeitpflege in sonstigen Einrichtungen der medizinischen Rehabilitation sind beihilfefähig, wenn während einer solchen Maßnahme bei einer Pflegeperson eine gleichzeitige Unterbringung und Pflege der pflegebedürftigen Person erforderlich ist. Die Aufwendungen für eine Kurzzeitpflege bei zu Hause gepflegten Kindern in geeigneten Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen und anderen geeigneten Einrichtungen werden bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres als beihilfefähig anerkannt. 6

7 11. Stationäre Unterbringung in einer zugelassenen Pflegeeinrichtung ( 9 Abs. 7 und 9 BVO) Pauschalsätze: Pflegestufe 1: 1.023,00 Pflegestufe 2: 1.279,00 Pflegestufe 3: 1.550,00 Härtefälle: 1.918,00 (Härtefälle nicht mehr als 5 % der Versicherten in Pflegestufe 3). Neben den reinen Pflegekosten und anderen beihilfefähigen Aufwendungen (z.b. Altenpflegeausbildungsumlage, Vergütungszuschlag nach 87b SGB XI bei erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf, ärztl. Behandlungskosten) sind zusätzliche Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Investitionen bis zum niedrigsten Satz beihilfefähig, sofern sie folgende Beträge übersteigen: bei Beihilfeberechtigten mit 1 Angehörigen 250,00 bei Beihilfeberechtigten mit 2 Angehörigen 220,00 bei Beihilfeberechtigten mit 3 Angehörigen 190,00 bei Beihilfeberechtigten mit mehr als 3 Angehörigen 160,00. Die Sätze gelten für jede Person, wenn z.b. 2 Personen im Pflegeheim untergebracht sind; bei Beihilfeberechtigten ohne Angehörige oder wenn der Beihilfeberechtigte und alle Angehörigen im Pflegeheim untergebracht sind: - 70 % der Bezüge nach 2 (2) BVO, wie z.b. - Ruhegehalt (Brutto) - Witwengeld (Brutto) - Waisengeld (Brutto) - Unterhaltsbeitrag (Brutto) - Unterhaltsbeihilfe (Brutto) sowie - 70 % der Renten aus gesetzlichen Rentenversicherungen und aus zusätzlichen Alters- und Hinterbliebenenversorgungseinrichtungen (z.b. VBL-Rente und sonstige Betriebsrenten, auch privater Art). Beispiele: 11.1 Ruhestandsbeamter im Pflegeheim, Pflegestufe 1 (1.023,00 ), sozialpflegeversichert (AOK), Ruhegehalt: 2.300,00, 1 berücksichtigungsfähige Angehörige (Ehefrau). Heimentgelt (mtl.): a) Pflegekosten: 1.230,00 b) Unterkunft und Verpflegung: 534,00 c) Investitionskosten: 260,00 Summe: 2.024,00 a) Pflegekosten: 50 % Pauschalleistung der SPV (AOK) aus 1.023,00 : 511,50 50 % Pauschalleistung der Beihilfe aus 1.023,00 : 511,50 noch beihilfefähig: 207,00 daraus 70 % Beihilfe: 144,90 b) + c) Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten: 794,00 abzüglich Selbstbehalt (1 Angehöriger): - 250,00 Beihilfefähig: 544,00 70 % Beihilfe: 380,80 Erstattung insgesamt: 1.548,70 Eigenbelastung: 475,30 Vom Ruhegehalt verbleiben 1.824,70. 7

8 11.2 Alleinstehender Ruhestandsbeamter im Pflegeheim in Pflegestufe 2 (1.279,00 ), sozialpflegeversichert bei AOK, Ruhegehalt: 1.850,00. Heimentgelt (mtl.): a) Pflegekosten: 1.620,00 b) Unterkunft und Verpflegung: 534,00 c) Investitionskosten: 260,00 Summe: 2.414,00 b) Pflegekosten: 50 % Pauschalleistung der SPV (AOK) aus 1.279,00 : 639,50 50 % Pauschalleistung der Beihilfe aus 1.279,00 : 639,50 noch beihilfefähig: 341,00 daraus 70 % Beihilfe: 238,70 b) + c) Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten: 794,00 abzüglich Selbstbehalt 70 % aus 1.850,00 : ,00 Selbstbehalt = höher als verbleibender Rest (794,00 ), beihilfefähig: 0,00 Erstattung insgesamt: 1.517,70 Eigenbelastung: 896,30 Vom Ruhegehalt verbleiben 953, Alleinstehende Beamtenwitwe im Pflegeheim in Pflegestufe 3 (1.550,00 ), privat pflegeversichert, Witwengeld 1.278,00, Altersrente 409,00 (zusammen 1.687,00 ) Heimentgelt (mtl.): a) Pflegekosten: 1.636,00 b) Unterkunft und Verpflegung: 1.500,00 c) Investitionskosten: 200,00 Summe: 3.336,00 c) Pflegekosten: 30 % Pauschalleistung der PPV aus 1.550,00 : 465,00 70 % Pauschalleistung der Beihilfe aus 1.550,00 : 1.085,00 noch beihilfefähig: 86,00 daraus 70 % Beihilfe: 60,20 b) + c) Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten: 1.700,00 abzüglich Selbstbehalt 70 % aus 1.687,00 : ,90 beihilfefähig: 519,10 70 % Beihilfe: 363,37 Erstattung insgesamt: 1.973,57 Eigenbelastung: 1.362,43 Von Witwengeld und Rente verbleiben 324,57. 8

9 11.4 Beide Ehegatten sind im Pflegeheim untergebracht: Ehemann: Pflegestufe 3, Ehefrau Pflegestufe 2, Ruhegehalt Ehemann: 2.000,00, Altersrente Ehefrau: 300,00, beide privat pflegeversichert 1) Heimentgelt Ehemann (mtl.): a) Pflegekosten: 1.650,00 b) Unterkunft und Verpflegung: 1.250,00 c) Investitionskosten: 100,00 Summe: 3.000,00 d) Pflegekosten Ehemann: 30 % Pauschalleistung der PPV aus 1.550,00 : 465,00 70 % Pauschalleistung der Beihilfe aus 1.550,00 : 1.085,00 noch beihilfefähig: 100,00 daraus 70 % Beihilfe: 70,00 b) + c) Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten Ehemann: 1.350,00 abzüglich Selbstbehalt 70 % aus 2.000,00 : ,00 Sebstbehalt höher als verbleibender Rest, somit beihilfefähig: 0,00 2) Heimentgelt Ehefrau (mtl.): a) Pflegekosten: 1.380,00 b) Unterkunft und Verpflegung: 1.250,00 c) Investitionskosten: 100,00 Summe: 2.730,00 e) Pflegekosten Ehefrau: 30 % Pauschalleistung der PPV aus 1.279,00 : 383,70 70 % Pauschalleistung der Beihilfe aus 1.279,00 : 895,30 noch beihilfefähig: 101,00 daraus 70 % Beihilfe: 70,70 b) + c) Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten Ehefrau: 1.350,00 abzüglich Selbstbehalt 70 % aus 300,00 : - 210,00 Beihilfefähig: 1.140,00 70 % Beihilfe: 798,00 Erstattung insgesamt: 3.767,70 Eigenbelastung insgesamt 1.962,30 Von Ruhegehalt/Rente verbleiben 337,70. 9

10 Von den vorstehend unter Ziffern 11.1 bis 11.4 genannten verbleibenden Anteilen am Versorgungsbezug bzw. der Rente sind u.a. zu bezahlen: - weitere Lebenshaltungskosten, - Lohnsteuer, ggf. Kirchensteuer und Solidaritätszuschlag, - Krankenversicherung, - Pflegeversicherung. Sofern der verbleibende Betrag nicht ausreichen sollte, um die vorstehend genannten Kosten zu finanzieren: - Erhöhung des Bemessungssatzes nach 14 Abs. 6 BVO bei der Beihilfestelle beantragen, - ggf. Antrag auf Sozialhilfe beim Sozialamt stellen. Nicht erstattete Aufwendungen können als außergewöhnliche Belastungen in der Einkommensteuererklärung geltend gemacht werden. 10