Antrag auf Anerkennung als diabetologische Schwerpunktpraxis und Genehmigung zur Abrechnung von Leistungen

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1 Kassenärztliche Vereinigung Hessen Team DMP/HZV Georg-Voigt-Straße Frankfurt Diabetologische Schwerpunktpraxis Antrag auf Anerkennung als diabetologische Schwerpunktpraxis und Genehmigung zur Abrechnung von Leistungen Rechtsquelle: Ergänzende Diabetes-Vereinbarung Hinweis: In diesem Formular gelten grammatikalisch maskuline oder feminine Personenbezeichnungen jeweils gleichermaßen für Personen weiblichen und männlichen Geschlechts. Bitte füllen Sie den Antrag möglichst vollständig und in Druckbuchstaben aus. Sie erleichtern uns damit die Antragsbearbeitung. Vielen Dank für Ihre Unterstützung! Bei Fragen helfen wir Ihnen gerne weiter. Erklärung Bedingt durch vertragliche Regelungen im Zusammenhang mit den Disease-Management-Programmen (DMP) können die ICT-Schulung und die Schwerpunktpraxen-Pauschale nur abgerechnet werden, wenn die Schwerpunktpraxis zusätzlich über eine Genehmigung zur Teilnahme am DMP Diabetes mellitus Typ I und ggf. Typ II verfügt. Allgemeine Angaben Für die von mir/uns geführte Praxis/Einrichtung möchte(n) ich/wir die Anerkennung als diabetologische Schwerpunktpraxis beantragen. Die Anforderungen an die ärztliche Qualifikation gemäß Ziffern 2.1 bis 2.4, 3.1 und 3.2 dieses Antrages werden erfüllt von mir persönlich angestellten Ärzten (bitte Ergänzungserklärung beifügen) mir persönlich und angestellten Ärzten (bitte Ergänzungserklärung beifügen). Persönliche Angaben Name, Vorname, Titel LANR BSNR Privatanschrift Stand: Seite 1 von 6

2 Angaben zur Tätigkeit Beginn oder geplante Aufnahme der Tätigkeit: Vertragliche Tätigkeit beantragt am für folgende Fachrichtung Aufnahme der Tätigkeit geplant zum Tätigkeit aufgenommen am Beginn der beantragten Abrechnungsgenehmigung: Ab dem Datum, zu dem die Antragsunterlagen vollständig bei der KV Hessen vorliegen. Eine rückwirkende Genehmigung kann nicht erteilt werden. Zu einem späteren Datum Leistungsspektrum (Gebührenordnungsposition = GOP) Beantragte Leistungen: Anerkennung als diabetologische Schwerpunktpraxis GOP G (ICT Schulung Gestationsdiabetes) GOP S (Schulungsmaterial nach Ziffer G) Genehmigungsvoraussetzungen 1. Gegenstand 1.1 In Kenntnis der Diabetes-Vereinbarung, die der Reduzierung der Diabeteskomplikationen sowie der Erhöhung der Lebensqualität der Betroffenen dienen soll, beantrage(n) ich/wir die Anerkennung als diabetologische Schwerpunktpraxis. 1.2 Der Antrag bezieht sich auf die Behandlung und Betreuung von Typ I-Diabetikern einschließlich Kindern und Jugendlichen, sowie intensiviert insulinpflichtigen Typ II-Diabetikern Schulung von Typ-I Diabetikerinnen mit Gestationsdiabetes und intensiviert insulinpflichtigen Typ II- Diabetikerinnen mit Gestationsdiabetes. 2. Anerkennung als Schwerpunktpraxis 2.1 Ich/wir und/oder die bei mir/uns angestellten Ärzte habe(n) die Anerkennung als Diabetologe DDG und/oder die Zusatzbezeichnung Diabetologie. Stand: Seite 2 von 6

3 2.2 Ich/wir und/oder die bei mir/uns angestellten Ärzte behandele(n) und betreue(n) im Quartal durchschnittlich Typ-I Diabetiker und Typ-II Diabetiker mit ICT Typ-II Diabetiker (Bitte die Anzahl der Patienten angeben) 2.3 Ich/wir und/oder die bei mir/uns angestellten Ärzte war(en) mindestens 2 Jahre diabetologisch in einer Klinik oder Praxis tätig (möglichst an einem von der Deutschen Diabetes Gesellschaft anerkannten Schulungszentrum) Ort der Tätigkeit Zeitraum der Tätigkeit 2.4 Ich/wir und/oder die bei mir/uns angestellten Ärzte habe(n) an den Schulungsveranstaltungen für die programmierte Unterweisung von Typ-II Diabetikern mit und ohne Insulin teilgenommen. ja nein 2.5 Ich/wir und/oder die bei mir/uns angestellten Ärzte habe(n) besondere Kenntnisse und Erfahrungen bzgl. Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der verschiedenen Diabetesformen erworben. Art der Maßnahme Erworbene Kenntnisse 3. Schulung von Typ-I Diabetikern 3.1 Zur strukturierten Schulung von Typ I- und Typ II-Diabetikern mit ICT setze(n) ich/wir und/oder die bei mir/uns angestellten Ärzte folgendes Schulungsprogramm ein: Bezeichnung Das Schulungsprogramm ist anerkannt: Vom Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung von anderen Organisationen 3.2 Die Qualifikation zur Durchführung von Schulungen für Typ-I Diabetiker habe(n) ich/wir und/oder die bei mir/uns angestellten Ärzte sowie mein(e)/unser(e) Praxismitarbeiter(in) Frau/Herr durch entsprechende Seminarteilnahmen erworben. Stand: Seite 3 von 6

4 3.3 Ich beschäftige zur Durchführung der Schulung folgende Personen: Frau/Herrn: Qualifikation: Diabetesberater mit DDG Anerkennung Diabetesberater ohne DDG Anerkennung Diabetesassistent mit Weiterbildung DDG 3.4 Der diätetische Teil des Schulungsprogramms wird übernommen durch Frau/Herrn: Qualifikation: Diätassistent Diplom-Ökotrophologe 3.5 Ein geeigneter Unterrichtsraum für die Schulung ist vorhanden? ja nein 3.6 Es besteht die Möglichkeit der sofort verfügbaren Blutglukosebestimmung? ja nein Stand: Seite 4 von 6

5 Erklärungen und Hinweise Hinweis zur Abrechenbarkeit von Leistungen im Zusammenhang mit der Betreuung und Schulung von Typ I- und Typ II-Diabetikern sowie von Patientinnen mit Gestationsdiabetes: Bedingt durch vertragliche Regelungen im Zusammenhang mit den Disease-Management-Programmen (DMP) können die ICT-Schulung und die Schwerpunktpraxen-Pauschale nur abgerechnet werden, wenn die Schwerpunktpraxis zusätzlich über eine Genehmigung zur Teilnahme am DMP Diabetes mellitus Typ I und ggf. Typ II verfügt. Die ICT-Schulung für Gestationsdiabetikerinnen kann auf Grund einer stillschweigend fortgeführten Vereinbarung mit den hessischen Krankenkassen grundsätzlich von anerkannten Schwerpunktpraxen abgerechnet werden (GOP 91160G und 91160S). Der jeweils aktuelle Status kann der quartalsweise veröffentlichten Liste der hessenspezifischen Abrechnungsziffern entnommen werden oder telefonisch erfragt werden. Über Änderungen hinsichtlich der Abrechenbarkeit werden die anerkannten Schwerpunktpraxen informiert. Hinweis für Ärzte, die eine Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung beantragt haben: Eine Genehmigung zur Abrechnung der beantragten Leistungen kann nur im Rahmen der ausgesprochenen Ermächtigung wirksam werden. Ich/wir versichere/versichern, dass die in diesem Antragsformular gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Mir/uns ist bekannt, dass unrichtige Angaben zur Unwirksamkeit der beantragten Abrechnungsgenehmigung im Rahmen der vertragsärztlichen Tätigkeit führen können Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers Praxisstempel Stand: Seite 5 von 6

6 Anlage zum Antrag auf Anerkennung als diabetologische Schwerpunktpraxis und Genehmigung zur Abrechnung von Leistungen Praxisstempel Hiermit erkläre ich verbindlich, dass die unten genannten Mitarbeiter als Schulungspersonal gemäß den Regelungen des beiliegenden Antrages bei mir beschäftigt sind. Datum Unterschrift des Antragstellers Ich versichere als angestellter bzw. freiberuflicher Mitarbeiter für den Antragsteller gemäß den Vorgaben des Antrags tätig zu sein. Name tätig als Diabetesberater Datum Unterschrift Name tätig als Diätassistent Datum Unterschrift Name tätig als Diplom-Ökotrophologe Datum Unterschrift Die Unterzeichner verpflichten sich, jede Veränderung (z.b. Aufkündigung der Kooperation oder des Angestelltenverhältnisses) unverzüglich der KV-Hessen anzuzeigen. Stand: Seite 6 von 6