Fraktur des medialen Femurkondylus. der Entfernung des retrograden Femurmarknagels. Die Marknagelosteosynthese hat sich. Kasuistik.

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1 Kasuistik Unfallchirurg : DOI /s Online publiziert: 2. April 2004 Springer-Verlag 2004 K. Grimme T. Gosling H. C. Pape P. Schandelmaier C. Krettek Unfallchirurgische Klinik, Medizinische Hochschule, Hannover Fraktur des medialen Femurkondylus als Komplikation bei der Entfernung eines retrograden Femurnagels Die Marknagelosteosynthese hat sich seit der Einführung durch G. Küntscher zur Stabilisierung langer Röhrenknochen, insbesondere bei Femur- und Tibiaschaftfrakturen, zum Verfahren der Wahl entwickelt [1]. Dabei ist die antegrade Implantation des Nagels in den Femur am weitesten verbreitet. Mit Einführung eines retrograd einzubringenden Femurnagels Ende der 80er Jahre, welcher über die Interkondylarregion von distal nach proximal eingeschlagen wird, kam es zu einer Erweiterung des Behandlungsspektrums. In einigen Untersuchungen wurden dem retrograden Verfahren gute [5, 6] bis sehr gute [3] Ergebnisse bescheinigt. Auch Moed u. Watson [7] kamen nach ihrer Untersuchung an polytraumatisierten Patienten zu dem Ergebnis, dass es sich bei der retrograden Nagelung um ein sicheres und wirksames Verfahren handelt. Eine prospektive Studie wies bei einigen Fällen sogar Vorzüge gegenüber dem orthograden Vorgehen nach [4]. Bei der Entfernung des retrograden Femurmarknagels zeigte diese Untersuchung weder einen pathologischen Befund an der Einschlagstelle noch Komplikationen beim Ausschlagen des Nagels auf [4]. Insgesamt lässt sich in der Literatur jedoch relativ wenig bezüglich der Komplikationen bei der Entfernung eines retrograden Femurmarknagels finden. Wir berichten über den Fall einer intraoperativen Kondylenfraktur bei Entfernung eines retrograden Marknagels, die bisher in der Literatur noch nicht beschrieben ist. Kasuistik Eine 26-jährige Patientin erlitt als angeschnallte Fahrerin eines Pkws einen Verkehrsunfall. Die Primärbehandlung erfolgte daraufhin in einem auswärtigen Krankenhaus. Aufgrund der Verletzungsschwere (ISS=19, PTS=30) erfolgte die sekundäre Verlegung in unsere Klinik. Es fand sich u. a. eine Femurschaftfraktur mit ispilateraler III offener Kniegelenkverletzung und einer geraden medialer Instabilität ( Abb. 1). Die Oberschenkelfraktur wurde über den vorgegebenen Zugang nach gründli- Abb. 1 a Intraoperativ: 26-jährige Patientin mit Grad III offener Kniegelenkverletzung mit gerader medialer Instabilität. b Präoperative Röntgenaufnahmen zeigen die Oberschenkelschaftfraktur 532 Unfallchirurg

2 Abb. 2a, b Postoperative Röntgenaufnahmen nach retrograder Femurmarknagelung Die retrograde Marknagelosteosynthese stellt mittlerweile ein gängiges Verfahren bei der Versorgung von Femurschaftfrakturen dar [4]. Die Indikationen reichen vom floating knee, lagerungsbedingten Indikationen, Adipositas und Schaftfrakturen in Kombination mit ipsilateralen Begleitverletzungen, wie Schenkelhalsfraktur, Acetabulumfraktur, Patelchem Weichteildébridement mit einem retrograden, unaufgebohrtem Femurnagel (UFN, mm, Fa. Mathys, Bochum) stabilisiert. Dieser wurde erst distal, dann proximal mit 2 Schrauben verriegelt ( Abb. 2). Der Weichteildefekt am Knie wurde 2 Wochen später mittels Spalthauttransplantat gedeckt. Zwei Jahre später erfolgte die stationäre Aufnahme bei persistierender hinterer Kniegelenkinstabilität. Es war geplant, einen hinteren Kreuzbandersatz durchzuführen. Zuvor sollte die Entfernung des Marknagels erfolgen. Die präoperative Röntgenaufnahmen zeigten eine verheilte Oberschenkelfraktur bei neutraler Knieachse auf den Ganzbeinaufnahmen. Nach problemloser Entfernung der Verriegelungsschrauben erfolgte die Miniarthrotomie orientierend am vorgegebenen Narbenverlauf. Nach Freipräparation der Einschlagstelle, wurde unter Bildwandlerkontrolle problemlos ein konischer Gewindestab eingeführt. Beim Ausschlag kam es dann zu einer Abscherung der distalen Gelenkfläche des medialen Kondylus ( Abb. 3). Um die Gelenkfläche wieder anatomisch einzurichten und zu verschrauben, wurde die Arthrotomie nach kranial verlängert. Mit Hilfe zweier Zugschrauben konnte das Fragment sicher refixiert und die Gelenkkongruenz wiederhergestellt werden ( Abb. 4). Das hintere Kreuzband wurde mit einem autogenen Transplantat des Lig. patellae der Gegenseite ersetzt. Das Transplantat wurde mit 2 Interferenzschrauben fixiert (s. Abb. 4). Die Patientin wurde zunächst postoperativ an 2 Unterarmgehstützen mit 30 kg Teilbelastung mobilisiert. Nach 6 Wochen erfolgte dann der Übergang zur Vollbelastung. Diskussion lafraktur, bis hin zu supra- und diakondylärer Femurfraktur und offenen Knieverletzungen [4]. Die Probleme im Rahmen der retrograden Nagelung sind vielfältig. Postoperative Knieschmerzen und eingeschränkter Bewegungsumfang sind in der Literatur häufig erwähnt. In der prospektiven Untersuchung von Moed u. Watson [7] klagten 6 von 20 Patienten nach 1 Jahr postoperativ über Knieschmerzen. Ein Patient wies eine Reduktion der Flexion von <100 auf. Tornetta u. Tiburzi [10] verglichen das antegrade mit dem retrograden Verfahren und fanden heraus, dass die anfänglichen Knieschmerzen ihrer Patienten (34% antegrad vs. 81% retrograd) zeitlich limitiert waren. Die Nachuntersuchung nach 1 Jahr zeigte praktisch identische Verhältnisse (14% antegrad vs. 13% retrograd). Aber auch Ricci et al. [8] konnten in ihrer retrospektiven Studie mit fast 200 Patienten den Knieschmerz signifikant häufiger bei Patienten mit retrograder Nagelung nachweisen (36% retrograd vs. 9% antegrad) als dies bei antegrader Nagelung der Fall war. Unfallchirurg

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4 Zusammenfassung Abstract Über die Entfernung retrograder Femurnägel lässt sich in der Literatur nur wenig finden, meist handelt es sich dabei um kleinere Studien mit geringer Patientenzahl. Über Komplikationen insbesondere iatrogene Frakturen wie in unserem Fall wird nicht berichtet. Für die Implantatentfernung retrograder Marknägel stehen neben den klassischen heute verschiedene minimal-invasive Verfahren zur Verfügung [2]. Die Indikationen zur Implantatentfernung sind weitreichend, von Schmerzen, besonders im Knie sowie im Bereich der distalen Verriegelungsschrauben, über speziellen Patientenwunsch bis hin zur Routineentfernung bei asymptomatischen Patienten. Aus dem vorliegenden Fall wird ersichtlich, dass bei Implantatenfernung schwerwiegende Komplikationen auftreten können. Die Erfahrung mit der Entfernung von Femurmarknägeln ist unterschiedlich. Die Erfahrung aus unserer Klinik zeigt, dass 45% von 109 nachuntersuchten Patienten nicht von einer Entfernung profitierten und 13% sogar schlechter wurden. Gebhard et al. [2] empfehlen die Implantatentfernung bei Patienten <60 Jahre, sofern es sich nicht um eine periprothetische Fraktur handelt. Die Ergebnisse von Stiletto u. Baacke [9], beschreiben die Entfernung von Marknägeln mittels retrogradem Dilatationssystem in minimal-invasiver Technik. Auch hier wird nicht über Komplikationen bei der Entfernung des Marknagels berichtet. Obwohl geeignete Wege für eine schonende Implantatentfernung vorliegen, bleibt ein Restrisiko bestehen. Daher sollte im Rahmen einer präoperativen Aufklärung auf das mögliche Auftreten einer Kondylenfraktur hingewiesen werden. In unserem Fall gehen wir davon aus, dass die Kondylenfraktur durch eine Überwucherung des Nagelrandes mit Knochen entstanden ist, die nicht ausreichend entfernt wurde. Eine Verschlusskappe wurde nicht verwendet. Durch den knöchernen Absatz zwischen konischer Gewindestange und Nagelaussendurchmesser wurde letztlich der Kondylus abgeschlagen. Daher sollte bei retrograd eingebrachten Nägeln auf eine vollständige Freilegung des Nagelendes geachtet werden. Da die direkte Sicht auf Unfallchirurg : DOI /s Springer-Verlag 2004 K. Grimme T. Gosling H. C. Pape P. Schandelmaier C. Krettek Fraktur des medialen Femurkondylus als Komplikation bei der Entfernung eines retrograden Femurnagels Abstract A 26-year-old female patient with a femoral shaft fracture underwent retrograde femoral nailing. Nail removal was performed 2 years later, after fracture healing. An intraoperative fracture of the medial condyle of the femur occurred. This complication has not been previously described in the literature. Screw osteosynthesis of the fracture was performed and articular congruence reestablished. After 6 weeks of fractional weight bearing, the patient proceeded up to full weight Zusammenfassung Es wird der Fall einer 26-jährigen Patientin berichtet, welche aufgrund einer Femurschaftfraktur mit einem unaufgebohrten und retrograd eingebrachten Verriegelungsnagel versorgt wurde. Zwei Jahre später wurde nach mittlerweile verheilter Oberschenkelfraktur die Implantatentfernung vorgenommen. Dabei kam es intraoperativ zu einer medialseitigen Kondylenabscherfraktur. Diese Komplikation war bisher in der Literatur noch nicht beschrieben worden. Das entstandene Fragment konnte mittels Schraubenosteosynthese refixiert und so die Gelenkkongruenz erhalten werden, sodass die Patientin nach 6-wöchiger Teilbelastung zur Vollbelastung übergehen konnte. Das Beispiel zeigt, dass die retrograde Entfernung von Marknägeln keineswegs als komplikationsfreier Eingriff anz usehen ist. Die Indikationsstellung sollte daher nicht leichtfertig erfolgen. Schlüsselwörter Retrograder Femurnagel Verriegelungsnagel Komplikationen Indikationen Minimal-invasives Vorgehen Fracture of the medial femoral condyle as a complication of retrograde femoral nail removal bearing without complication. The case demonstrates that the removal of retrograde femoral nails is not without complications. The decision to undertake implant removal should be made carefully. Keywords Retrograde femoral nail Implant removal Complication Indication Minimally invasive approach Unfallchirurg

5 Kasuistik Abb. 3 Intraoperativ: a Ansicht von distal mit Blick auf den noch liegenden Nagel vor dem Einführen des Ausschlaginstrumentariums. b Ansicht von distal mit Blick auf die Femurkondylen, medialseitig sichtbar die Frakturlinie nach Ausschlag des Nagels Abb. 4 Postoperative Röntgenaufnahmen nach Refixierung der medialen Femurkondyle mit 2 Zugschrauben und autologem hinterem Kreuzbandersatz, fixiert mit 2 Interferrenzschrauben das Nagelende fehlt, sollte der Rand entweder mit dem Finger oder einem Tasthaken gut untersucht werden. Daneben bietet die Arthroskopie ein sehr elegantes Verfahren zum Auffinden und Freilegen des Nagelendes. Schlussfolgerung Die Entfernung retrograder Femurnägel ist nicht frei von Komplikationen. Die Indikation zur Nagelentfernung sollte daher stets kritisch geprüft werden. Geeignete Maßnahmen zur Minimierung des Risikos sollten dem Chirurgen bekannt sein und angewendet werden. 536 Unfallchirurg Korrespondierender Autor K. Grimme Unfallchirurgische Klinik, Medizinische Hochschule, Carl-Neuberg-Straße 1, Hannover grimme.kai@mh-hannover.de Interessenkonflikt: Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen. Literatur 1. Brumback RJ, Virkus WW (2000) Intramedullary nailing of the femur: reamed versus nonreamed. J Am Acad Orthop Surg 8: Gebhard F, Pokar S, Strecker W, Kinzl L, Arand M (2000) Minimal invasive implant removal after retrograde intramedullary nailing of the distal femur. Unfallchirurg 103: Gregory P, DiCicco J, Karpik K, DiPasquale T, Herscovici D, Sanders R (1996) Ipsilateral fractures of the femur and tibia: treatment with retrograde femoral nailing and unreamed tibial nailing. J Orthop Trauma 10: Holmenschlager F, Piatek S, Halm JP, Winckler S (2002) Retrograde intramedullary nailing of femoral shaft fractures. A prospective study. Unfallchirurg 105: Iannacone WM, Bennett FS, DeLong WG, Jr., Born CT, Dalsey RM (1994) Initial experience with the treatment of supracondylar femoral fractures using the supracondylar intramedullary nail: a preliminary report. J Orthop Trauma 8: Lucas SE, Seligson D, Henry SL (1993) Intramedullary supracondylar nailing of femoral fractures. A preliminary report of the GSH supracondylar nail. Clin Orthop 1993: Moed BR, Watson JT (1995) Retrograde intramedullary nailing, without reaming, of fractures of the femoral shaft in multiply injured patients. J Bone Joint Surg Am 77: Ricci WM, Bellabarba C, Evanoff B, Herscovici D, DiPasquale T, Sander R (2001) Retrograde versus antegrade nailing of femoral shaft fractures. J Orthop Trauma 15: Stiletto RJ, Baacke M (2001) A minimally invasive technique of intramedullary femoral nailing using the RDS system. A new technique for insertion of retrograde femoral nail. Unfallchirurg 104: Tornetta P, Tiburzi D (2000) Antegrade or retrograde reamed femoral nailing. A prospective, randomised trial. J Bone Joint Surg Br 82: