Mindestmengen und Krankenhaussterblichkeit Beobachtungsstudie mit deutschlandweiten Krankenhausabrechnungsdaten von 2006 bis 2013

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1 Mindestmengen und Krankenhaussterblichkeit Beobachtungsstudie mit deutschlandweiten Krankenhausabrechnungsdaten von 26 bis 213 Fachgebiet Strukturentwicklung und Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen

2 Interessenkonflikt

3 Hintergrund Mindestmengenregelung für Krankenhäuser Erstmals 24 in Kraft getreten Planbare Leistungen, bei denen die Qualität des Behandlungsergebnisses im besonderen Maße von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist ( 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V) Ziel: Gewährleistung einer angemessenen Versorgungsqualität sowie die kontinuierliche Verbesserung des Versorgungsniveaus ( 2 Nr. 2 Mm-R) Derzeit gültige Mindestmengen: Lebertransplantation (inklusive Teilleber-Lebendspende): 2 Nierentransplantation (inklusive Lebendspende): 25 Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus: 1 Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas: 1 Stammzellentransplantation: 25 Kniegelenk-Totalendoprothesen: 5 Versorgung von Früh- und Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht <1.25g: 14 Die Regelung wurde bisher nicht von allen Krankenhäusern umgesetzt (de Cruppé et al. 214, Peschke et al. 214)

4 Fragestellung Besteht ein Zusammenhang zwischen der Einhaltung der gesetzlichen Mindestmengenvorgabe und dem Behandlungsergebnis? Vergleich der Behandlungsergebnisse: Patienten in Kliniken, die die Mindestmenge erreichen ( MM) Patienten in Kliniken, die die Mindestmenge nicht erreichen (< MM) Untersucht wurden komplexe Eingriffe am Pankreas, komplexe Eingriffe am Ösophagus, Lebertransplantation, Nierentransplantation, Stammzellentransplantation und Knie-Totalendoprothesenimplantation Zur Versorgung Neugeborener mit geringem Geburtsgewicht bereits Studien vorhanden (Heller et al. 27, Kutschmann et al. 212)

5 Methode Mikrodaten der Fallpauschalenbezogenen Krankenhausstatistik (DRG-Statistik) Definition der Behandlungsfälle durch die Mindestmengenregelung vorgegeben (OPS-Kodes aus Anlage 1 der Mm-R) 1. Bestimmung der Mindestmengenerreichung auf der Krankenhausebene 2. Für die Outcome-Messung ggf. anschließend Ausschluss von bestimmten Fällen (z.b. postmortale Organentnahme) Outcome: Krankenhaussterblichkeit Kumulierte Auswertung über die Datenjahre 26 bis 213 Wg. vorgegebener Falldefinition besondere Anforderungen an die Risikoadjustierung Alter, Geschlecht, Begleiterkrankungen, Kalenderjahr Ggf. medizinische Indikation Ggf. Ausdehnung des Eingriffs

6 Ergebnisse Komplexe Eingriffe am Ösophagus MM = Anzahl Fälle ,7% 3,8% 3,3% 27,1% 28,4% 28,3% 26,4% 26,2% Komplexe Eingriffe am Ösophagus 15 15, Anteil Todesfälle (%) 12 12, 9 9, 6 6, 3 3,, Rohe Sterblichkeit Adjustierte Sterblichkeit *

7 Ergebnisse Komplexe Eingriffe am Pankreas (ohne postmortale Entnahmen) MM = Anzahl Fälle ,1% 14,6% 14,4% 13,1% 13,5% 11,4% 12,6% 1,9% Komplexe Eingriffe am Pankreas 15 15, Anteil Todesfälle (%) 12 12, 9 9, 6 6, 3 3,, Rohe Sterblichkeit Adjustierte Sterblichkeit *

8 Ergebnisse Lebertransplantation (ohne Leberresektionen, ohne postmortale Organentnahmen) MM = Anzahl Fälle ,6% 5,5% 4,8% 3,1% 3,% 7,7% 8,% 1,9% Lebertransplantation (ohne Leberresektionen, ohne postmortale Organentnahmen) 25 25, Anteil Todesfälle (%) , 15, 1, 5,, Rohe Sterblichkeit Adjustierte Sterblichkeit

9 Ergebnisse Nierentransplantation MM = Anzahl Fälle ,1% 1,7% 3,5% 2,7% 1,% 2,1% 2,6% 5,5% Nierentransplantation 5 Anteil Todesfälle (%) , 4, 3, 2, 1,, Rohe Sterblichkeit * Adjustierte Sterblichkeit

10 Ergebnisse Stammzellentransplantation MM = Anzahl Fälle ,2% 5,7% 6,2% 7,5% 5,2% 5,4% 4,2% 5,3% Stammzellentransplantation 7,5 7,5 * Anteil Todesfälle (%) 5, 2,5 5, 2,5,, Rohe Sterblichkeit Adjustierte Sterblichkeit

11 Ergebnisse Knie-Totalendoprothesen MM = Anzahl Fälle Knie-Totalendoprothesen 3,5% 2,4% 2,2% 2,3% 2,4% 3,1% 4,1% 6,% ,3,3 * (Mindestmengenregelung war von 211 bis 214 außer Kraft gesetzt) Anteil Todesfälle (%),2,1,2,1,, Rohe Sterblichkeit Adjustierte Sterblichkeit

12 Diskussion Komplexe Eingriffe am Ösophagus und am Pankreas In beiden Leistungsbereichen signifikant geringeres Sterberisiko in Kliniken mit Fallzahl MM Mengen-Ergebnisbeziehung international gut belegt (Gooiker et al. 211, Wouters et al. 212), für Pankreaseingriffe auch in Deutschland (Alsfasser et al. 216) Organtransplantationen Sinkende Fallzahlen in den letzten Jahren Weniger Kliniken erreichen die Mindestmenge Lebertransplantation: Geringeres Sterberisiko in Kliniken mit Fallzahl MM nach Adjustierung nicht mehr nachweisbar Nierentransplantation: Signifikant geringeres Sterberisiko in Kliniken mit Fallzahl MM Limitation: In den Daten keine Information zur Güte des Transplantats, keine Langzeitbetrachtung möglich

13 Diskussion Stammzellentransplantation Entgegen gerichteter Zusammenhang: Signifikant höheres Sterberisiko in Kliniken mit Fallzahl MM Möglicherweise Unterschiede in der Fallzusammensetzung nicht ausreichend berücksichtigt Limitation: Keine Langzeitbetrachtung möglich Knie-Totalendoprothesenimplantation Insgesamt geringe Sterblichkeit Sentinel Ereignisse (Patientensicherheit) Signifikant geringeres Sterberisiko in Kliniken mit Fallzahl MM Mengen-Ergebnis-Beziehung aus US-Studien bekannt (Soohoo et al. 26, Katz et al. 24)

14 Diskussion Analyse von Patientenmerkmalen Insgesamt werden in Kliniken, die die Mindestmenge nicht erreichen, tendenziell eher ältere Patienten behandelt Häufigkeit von kodierten Begleiterkrankungen oder medizinischen Indikationen teilweise unterschiedlich

15 Schlussfolgerung Die Ergebnisse zeigen für 4 der 6 untersuchten Leistungsbereiche ein signifikant geringeres Sterberisiko in Kliniken, die die jeweilige Mindestmengenvorgabe erreichen In diesen Leistungsbereichen ließe sich die Versorgung durch eine flächendeckende Umsetzung der Mindestmengenregelung verbessern Weiterer Forschungsbedarf Unerwünschte Anreizwirkungen durch die Mindestmengenregelung (Leistungsausweitung kleinerer Kliniken?) Höhe der Mindestmengen Weitere Leistungsbereiche mit Verbesserungspotential durch Zentralisierung

16 Literatur de Cruppé W, Malik M, Geraedts M. Achieving minimum caseload requirements: an analysis of hospital quality control reports from Dtsch Arztebl Int 214; 111: Peschke D, Nimptsch U, Mansky T. Achieving minimum caseload requirements: an analysis of hospital discharge data from Dtsch Arztebl Int 214; 111: Heller G, Günster C, Misselwitz B, et al. Jährliche Fallzahl pro Klinik und Überlebensrate sehr untergewichtiger Frühgeborener (VLBW) in Deutschland - Eine bundesweite Analyse mit Routinedaten. Z Geburtshilfe Neonatol 27; 211: Kutschmann M, Bungard S, Kötting J, et al. The care of preterm infants with birth weight below 125 g: riskadjusted quality benchmarking as part of validating a caseload-based management system. Dtsch Arztebl Int. 212; 19: Gooiker GA, van Gijn W, Wouters MW, et al. Systematic review and meta-analysis of the volume-outcome relationship in pancreatic surgery. Br J Surg 211; 98: Wouters MW, Gooiker GA, van Sandick JW, et al. The volume-outcome relation in the surgical treatment of esophageal cancer: a systematic review and meta-analysis. Cancer 212; 118: Alsfasser G, Leicht H, Günster C, Rau BM, Schillinger G, Klar E. Volume-outcome relationship in pancreatic surgery. Br J Surg 216;13(1): Soohoo NF, Zingmond DS, Lieberman JR, et al. Primary total knee arthroplasty in California 1991 to 21: does hospital volume affect outcomes? J Arthroplasty 26; 21: Katz JN, Barrett J, Mahomed NN, et al. Association between hospital and surgeon procedure volume and the outcomes of total knee replacement. J Bone Joint Surg Am 24; 86-A:

17 Ergebnisse Odds Ratios für das Versterben im Krankenhaus: Fälle in Kliniken mit Fallzahl größer oder gleich der Mindestmenge vs. Fälle in Kliniken mit Fallzahl unter der Mindestmenge Komplexe Eingriffe am Ösophagus * OR roh OR adjustiert Komplexe Eingriffe am Pankreas * Lebertransplantation Nierentransplantation * Stammzellentransplantation * Knie-Totalendoprothese *,5 1 1,5 2 2,5 3