(Prosíme, tu opatrne odtrhnite) 5. Svedkovia (spolujazdca podčiarknite) 12. Vyznačte. Vozidlo stálo. Vozidlo sa pohýnalo. Vozidlo zastavovalo

Transkript

1 Správa o nehode (Prosíme, tu opatrne odtrhnite). Dátum nehody Hodina. Miesto (ulica, č. mu, kilometer cesty, mesto, štát) Vyplnia vodiči oboch vozidiel. Zranení. Iné poškode než na vozoch a Vozidlo. Svedkovia (spoluzdca podčiarknite) Vyšetrované políciou Vozidlo. Držiteľ (me, adresa). Držiteľ (me, adresa) Telefón ( - hodín) Telefón ( - hodín). Vozidlo. Poistiteľ zodpovedsti za škodu z prevádzky mot. voz.. Vyznačte Vozidlo stálo Vozidlo sa pohýnalo. Vozidlo. Poistiteľ zodpovedsti za škodu z prevádzky mot. voz. Vozidlo zastavovalo dresa: Vozidlo vychádzalo z miesta ležiaceho mimo cesty Vozidlo odbočovalo na miesto ležiace mimo cesty Vozidlo vchádzalo na kruhový obzd dresa: (Pre cudzincov) Platí : Platsť zelenej karty Vozidlo poistené havarijne (KSKO) Vozidlo išlo po kruhovom obzde Vozidlo narazilo zadnej časti vozidla idúceho tým istým smerom v tom istom pruhu Vozidlo išlo súbežne Vozidlo prechádzalo z pruhu pruhu (Pre cudzincov) Platí : Platsť zelenej karty Vozidlo poistené havarijne (KSKO). Vodič Me dresa Vozidlo predchádzalo Vozidlo odbočovalo vpravo Vozidlo odbočovalo vľavo Vozidlo cúvalo Vozidlo prešlo protismeru Vozidlo prišlo sprava Vozidlo nedalo predsť v zde (Prípadný iný priebeh nehody uveďte v poznámke). Vodič Me dresa. Hlavný smer nárazu Počet vyznačených polí. Plánik nehody. Hlavný smer nárazu. Viditeľné poškode. Viditeľné poškode. Poznámky. Poznámky /m - III./00. Nehodu zavinil Vodič vozidla Vodič vozidla. Podpis zúčastnených F C L 0 0 T Po podpísaní vyplnené údaje nemeňte.. Nehodu zavinil Vodič vozidla Vodič vozidla

2 Správa o nehode (Prosíme, tu opatrne odtrhnite). Dátum nehody Hodina. Miesto (ulica, č. mu, kilometer cesty, mesto, štát) Vyplnia vodiči oboch vozidiel. Zranení. Iné poškode než na vozoch a Vozidlo. Svedkovia (spoluzdca podčiarknite) Vyšetrované políciou Vozidlo. Držiteľ (me, adresa). Držiteľ (me, adresa) Telefón ( - hodín) Telefón ( - hodín). Vozidlo. Poistiteľ zodpovedsti za škodu z prevádzky mot. voz.. Vyznačte Vozidlo stálo Vozidlo sa pohýnalo. Vozidlo. Poistiteľ zodpovedsti za škodu z prevádzky mot. voz. Vozidlo zastavovalo dresa: Vozidlo vychádzalo z miesta ležiaceho mimo cesty Vozidlo odbočovalo na miesto ležiace mimo cesty Vozidlo vchádzalo na kruhový obzd dresa: (Pre cudzincov) Platí : Platsť zelenej karty Vozidlo poistené havarijne (KSKO) Vozidlo išlo po kruhovom obzde Vozidlo narazilo zadnej časti vozidla idúceho tým istým smerom v tom istom pruhu Vozidlo išlo súbežne Vozidlo prechádzalo z pruhu pruhu (Pre cudzincov) Platí : Platsť zelenej karty Vozidlo poistené havarijne (KSKO). Vodič Me dresa Vozidlo predchádzalo Vozidlo odbočovalo vpravo Vozidlo odbočovalo vľavo Vozidlo cúvalo Vozidlo prešlo protismeru Vozidlo prišlo sprava Vozidlo nedalo predsť v zde (Prípadný iný priebeh nehody uveďte v poznámke). Vodič Me dresa. Hlavný smer nárazu Počet vyznačených polí. Plánik nehody. Hlavný smer nárazu. Viditeľné poškode. Viditeľné poškode. Poznámky. Poznámky /m - III./00. Nehodu zavinil Vodič vozidla Vodič vozidla. Podpis zúčastnených F C L 0 0 T Po podpísaní vyplnené údaje nemeňte.. Nehodu zavinil Vodič vozidla Vodič vozidla

3 Unfallbericht. Unfalltag. ndere Sachschäden als an den Fahrzeugen und Unfallbericht bitte vorsichtig an der Perforation trennen! Uhrzeit. Ort (Straße, Haus-Nr. bzw. Kilometerstein, Stadt, Land ). Zeugen (, nschrift, Telefon - Insassen unterstreichen) Von beiden Fahrzeuglenkern auszufüllen. Verletzte Polizeilich aufgemmen Fahrzeug Fahrzeug. Fahrzeughalter ( und nschrift) Herr/Frau/Fräulein/Firma. Fahrzeughalter ( und nschrift) Herr/Frau/Fräulein/Firma Telefon (von - Uhr) esteht erechtigung zum Vorsteuerabzug? Telefon (von - Uhr) esteht erechtigung zum Vorsteuerabzug?. Fahrzeug Marke, Typ mtl. Kennzeichen. Haftpflichtversicherer dresse: Vers. Nr. Nr. der Grünen Karte (Für usländer) testation gültig bis oder Grüne Karte esteht eine Vollkasko-Versicherung? In welcher Versicherung?. Fahrzeuglenker Vorname dresse Führerschein-Nr. Gruppe gültig ab (Für Omnibusse, Taxi usw.) ausgestellt durch. ezeichnen Sie durch einen Pfeil den Punkt des Zusammenstoßes bis. itte Zutreffendes ankreuzen Fahrzeug war abgestellt setzte sich in Fahrt hielt an fuhr aus Grundstück, Feldweg aus bog in Grundstück oder Feldweg ein bog in einen Kreisverkehr ein fuhr im Kreiseverkehr fuhr auf fuhr in gleicher Richtung aber in einer anderen Spur wechselte die Spur überholte bog rechts ab bog links ab fuhr rückwärts fuhr in die Gegenfahrbahn kam von rechts beachtete Vorfahrtszeichen nicht nzahl der angekreuzten Felder. Unfallskizze ezeichnen Sie:. Straßen. Richtung der Fahrzeuge und. Ihre Position im Moment des Zusammenstoßes. Straßenschilder. Straßennamen. Fahrzeug Marke, Typ mtl. Kennzeichen. Haftpflichtversicherer dresse: Vers. Nr. Nr. der Grünen Karte (Für usländer) testation gültig bis oder Grüne Karte esteht eine Vollkasko-Versicherung? In welcher Versicherung?. Fahrzeuglenker Vorname dresse Führerschein-Nr. Gruppe ausgestellt durch gültig ab bis (Für Omnibusse, Taxi usw.). ezeichnen Sie durch einen Pfeil den Punkt des Zusammenstoßes. Sichtbare Schäden. Sichtbare Schäden. emerkungen. emerkungen /m - III./00. Der Unfall wurde verursacht vom: Lenker des Fahrzeugs Lenker des Fahrzeugs Mitverschulden nderer ( und nschrift). Unterschrift der Fahrzeuglenker F C L 0 0 T Nach Unterschrift und Trennung der lätter nichts mehr ändern! Lenker des Fahrzeugs Lenker des Fahrzeugs Mitverschulden nderer ( und nschrift). Der Unfall wurde verursacht vom:

4 (Please, tear off carefully here) greed statement of facts on motor vehicle accident. Date of accident Time. Place (street, N of house, road kilometer, city, country) Must be signed by both drivers. Injuries. Other than car damages and Vehicle. Witnesses (underline the follow-travelers) Investigated by police Vehicle. Owner ( and address). Owner ( and address) telephone ( a.m. - p.m.) Payer of V..T. telephone ( a.m. - p.m.) Payer of V..T.. Vehicle Type - Mark Registration No.. Third-party liability insurer. Put a cross in each of the relevant spaces to help explain the plan The car was parked starting to ride. Vehicle Type - Mark Registration No.. Third-party liability insurer stopping ddress: Policy No. Green Card No. entering the road leaving the road entering a roundabout ddress: Policy No. Green Card No. (For foreigners only) valid until Green Card Is the damage to the vehicle insured? In which Insurance Comp.?. Driver Surname ddress Driving license No. Groups Valid from (for bus, taxi etc.) Issued by to circulating in a roundabout striking the rear of the other vehicle while going in the same direction and in the same lane going in the same direction but in a different lane changing lanes overtaking turning to the right turning to the left reversing encroaching in the opposite traffic lane coming from the right t observing a right of way sign (For foreigners only) valid until Green Card Is the damage to the vehicle insured? In which Insurance Comp.?. Driver Surname ddress Driving license No. Groups Valid from (for bus, taxi etc.) Issued by to. Indicate by an arrow the point of initial impact Total number of spaces marked with a cross. Plan of the accident. Indicate by an arrow the point of initial impact. Visible damage. Visible damage. Remarks. Remarks /m - III./00. ccident caused by Vehicle driver Vehicle driver Common fault Other (name, address). Signatures of the participants F C L 0 0 T Do t make any changes after signing the paper.. ccident caused by Vehicle driver Vehicle driver Common fault Other (name, address)

5 Priere ` de détacher ici avec précaution. Constat amiable d accident automobile. Date de l'accident Heure. Lieu (rue, numéro, év. borne kilometrique, ` commune, pays) remplir par les deux conducteurs. lessé(s). Dégats matériels autres qu aux véhicules et. Témoins (soulignez les passagers) Instruit par la police Vehicule Vehicule. Nom, prém et adresse de l'assuré. Nom, prém et adresse de l'assuré Téléphone (de H ą H) Est-il payeur de la TV? Téléphone (de H ą H) Est-il payeur de la TV?. Véhicule Marque, type No. d'immatr.. Sté d assurance R.C. dresse No. de contrat No. de la carte verte (pour les étrangers) Validité de la carte verte valable du Les dégats matériels au véhicule sont-ils assurés? Sté d assurance. Conducteur Nom Prém dresse Permis de conduire No. Catégorie délivré par Valable du (pour les bus et les taxis). Mettre une croix dans chacune des cases utiles en stationnement quittait un stationnement prenait un stationnement sortait d un parking, d un lieu privé, d un chemin de terre s engageait dans un parking, un lieu privé, un chemin de terre s engageait sur une place a sens giratoire roulait sur une place a sens giratoire heurtait a l arriere l autre véhicule qui roulait dans le meme sens et sur la meme file roulait dans le meme sens et sur une file différente changeait de file ublait virait a droite virait a gauche reculait empiétait sur la partie de chaussée reservée a la circulation en sens inverse venait de droite n avait pas observé le signal de priorité. Véhicule Marque, type No. d'immatr.. Sté d assurance R.C. dresse No. de contrat No. de la carte verte (pour les étrangers) Validité de la carte verte valable du Les dégats matériels au véhicule sont-ils assurés? Sté d assurance. Conducteur Nom Prém dresse Permis de conduire No. Catégorie délivré par Valable du (pour les bus et les taxis). Indiquez par une fleche ` le point de choque initial Indiquer le mbre de cases marquées d'une croix. Croquis de l accident. Indiquez par une fleche le point de choque initial. Dégats apparents. Dégats apparents. Observations. Observations /m - III./00. Responsable de l accident Conducteur du véhicule Conducteur du véhicule Complicité utre (m, adresse). Signatures des personnes intéressées F C L 0 0 T Ne rien modifier au constat apres `les signatures. Conducteur du véhicule Conducteur du véhicule Complicité utre (m, adresse). Responsable de l accident