FaktenBlatt Gesundheitspolitik

Transkript

1 FaktenBlatt Gesundheitspolitik V. Fragen und Antworten zum Risikoausgleich in der Krankenversicherung Stand: Juli 2012

2 Liebe Leserin, lieber Leser In der obligatorischen Grundversicherung hat ein Krankenversicherer aus Solidarität zwischen gesunden und kranken Versicherten eine Prämie, unabhängig vom Gesundheitszustand des einzelnen Kunden, einzufordern. Eine solche Einheitsprämie bedingt einen funktionierenden Risikoausgleich zwischen den Krankenversicherern, damit sich die Risikoselektion bzw. das Anwerben von möglichst gesunden Versicherten nicht mehr lohnt. Die Krankenversicherer sollen sich vielmehr mit echtem Leistungswettbewerb auf dem Markt behaupten. Die CSS Versicherung ist überzeugt, dass ein verfeinerter Risikoausgleich ein entscheidendes Instrument ist, um die falschen Anreize im aktuellen Krankenversicherungssystem zu beseitigen. Er macht die Risikoselektion die Jagd auf Gesunde unattraktiv und ist damit eine wichtige Voraussetzung für einen volkswirtschaftlich sinnvollen Wettbewerb und die Entwicklung von Managed Care. Die CSS Versicherung hat den Risikoausgleich von Anfang an unterstützt und massgeblich zu seiner Weiterentwicklung beigetragen. Den Entscheid des Parlaments, ab 2012 neben den Kriterien «Alter» und «Geschlecht» neu auch das Kriterium «Aufenthalt im Spital im Vorjahr» für den Risikoausgleich zu berücksichtigen, begrüsst die CSS. Aber auch eine weitere Ausweitung auf den ambulanten Sektor ist sinnvoll. Insofern begrüsst die CSS Versicherung die weitere Verfeinerung des Risikoausgleichs durch einen zusätzlichen Morbiditätsindikator. Dieses Faktenblatt zum neuen Risikoausgleich erklärt, weshalb es den Risiko ausgleich braucht, wie er funktioniert und was er bringt. Georg Portmann Vorsitzender der Konzernleitung CSS Gruppe Riccarda Schaller Leiterin Gesundheitspolitik CSS Gruppe

3 Risikoausgleich in der Krankenversicherung 3 Warum braucht es einen Risikoausgleich? Die Schweiz kennt das Krankenversicherungsobligatorium und die Kopfprämie. Ein in der sozialen Grundversicherung tätiger Krankenversicherer muss alle seine Kunden, ob gesund oder krank, zum gleichen Preis versichern. 1 Nun hat aber jeder Krankenversicherer unter seinen Kunden Versicherte mit unterschiedlich guter Gesundheit. Krankenversicherer mit vielen kranken Menschen bezahlen hohe Leistungskosten, was wiederum hohe Prämien für alle ihre Versicherten bedeutet. Krankenversicherer, welche hingegen viele so genannte «gute Risiken» oder gesunde Personen versichert haben, zahlen tiefe Leistungskosten und können daher günstige Prämien anbieten. Im Wettbewerb stehende Krankenversicherer möchten natürlich möglichst tiefe Prämien anbieten. Dazu müssen sie aber zuerst die Kosten senken, was entweder über Risikoselektion, das heisst das Anwerben möglichst gesunder Versicherter, oder in einem kleineren Ausmass über ein konsequentes Leistungs- und Kostenmanagement erreicht werden kann. Die reine Risikoselektion macht volkswirtschaftlich keinen Sinn, da mit dieser Tätigkeit kein einziger Franken bei den Gesundheitskosten eingespart wird. Es ist deshalb naheliegend, den Anreiz für das konsequente Leistungs- bzw. Kostenmanagement bei den Versicherten gegenüber dem Anreiz der Risikoselektion zu verstärken. Der Risikoausgleich bezweckt einen Ausgleich der Unterschiede in der Struktur der Versichertenbestände, welche zu unterschiedlichen Krankenpflegekosten und damit zu unterschiedlichen Prämien führen. Die Risikoausgleichszahlungen sollen einen Ausgleich zwischen Krankenversicherern mit vorwiegend «schlechten Risiken» und Krankenversicherern mit vorwiegend «guten Risiken» herbeiführen und damit den Anreiz für die Krankenversicherer, sich durch gezielte Anwerbung «guter Risiken» oder Ausgrenzung «schlechter Risiken» (Risikoselektion) einen Vorteil gegenüber der Konkurrenz zu verschaffen, vermindern. 1 Prämien dürfen in der ordentlichen Grundversicherung (Grundfranchise 300 Franken) nur nach Kantonen und Regionen abgestuft werden. Die Prämienunterschiede müssen im Verhältnis zu den ausgewiesenen Kostenunterschieden stehen. Nur Kinder und junge Erwachsene bis 25 Jahre erhalten einen Prämienrabatt. Prämienrabatte gibt es ansonsten nur noch in alternativen Versicherungsformen (Wahlfranchisen, HMO, Hausarztmodellen usw.).

4 4 Risikoausgleich in der Krankenversicherung Wie funktioniert der Risikoausgleich? Der Risikoausgleich verteilt im Jahr 2010 Prämiengelder mit einem Nettovolumen von rund 1,5 Mia. Franken zwischen den Versicherern um. Je nachdem, ob ein Versicherer viele «gute» oder «schlechte Risiken» versichert hat, bezahlt er Geld in den von der gemeinsamen Einrichtung KVG administrierten Risikoausgleich oder er bekommt Geld aus dem Risikoausgleich zurück. Massgebend für das Funktionieren eines Risikoausgleichs ist die Definition der Kriterien, welche das Risiko bestimmen, ob eine versicherte Person gesund oder krank ist. Risikoausgleich: Entwicklung des Nettoumverteilungsvolumens Jahre Prämiensoll in Mio. Fr. Risikoausgleich: Nettoumverteilung in Mio. Fr. Umverteilungsvolumen in % des Prämiensolls % % % % Quelle: Gemeinsame Einrichtung KVG Gemäss Krankenversicherungsgesetz müssen beim aktuell gültigen Risikoausgleich die Versicherer, welche unter ihren Versicherten einen kleineren Anteil an Frauen, älteren Personen und Personen mit einem erhöhten Krankheitsrisiko haben als der Durchschnitt aller Versicherer, zugunsten von Versicherern mit überdurchschnittlich vielen Frauen, älteren Personen und Personen mit einem erhöhten Krankheitsrisiko Abgaben an eine gemeinsame Einrichtung entrichten. Diese Abgaben haben die DURCHSCHNITTLICHEN Kostenunterschiede zwischen den massgebenden Risikogruppen auszugleichen.

5 Risikoausgleich in der Krankenversicherung 5 Funktion des Risikoausgleichs Ausgleich der durchschnittlichen Kostenunterschiede zwischen den Risikogruppen Kosten pro Kopf Prämie Kosten Alter Quelle: Illustration Als Kriterium für das erhöhte Krankheitsrisiko ist der Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr, welcher länger als drei Tage dauert, massgebend. Statistiken zeigen: Personen, welche im vergangenen Jahr mehrere Tage im Spital waren, weisen im Folgejahr im Vergleich zu den übrigen Versicherten doppelt so hohe Folgekosten auf. Es werden demnach NICHT die Spitalkosten, sondern das künftige Risiko solcher Kosten ausgeglichen. Im Gegensatz zur alten Ausgleichsformel berechnet die neue Formel zukünftige Risiken statt vergangene Kosten und belohnt damit nicht nachträglich ineffizientes Verhalten eines Versicherers. Der revidierte Risikoausgleich ist auf eine Dauer von fünf Jahren seit Inkrafttreten des Gesetzes, das heisst von 2012 bis Ende 2016, gültig. Probleme des heutigen Risikoausgleichs? Bis Ende 2011 ging der Risikoausgleich davon aus, dass Alter und Geschlecht massgebend sind für das Gesundheitsrisiko einer Person. Diese Annahme bildete die Realität aber nur sehr beschränkt ab. So zahlten die Versicherer auch für kranke junge Menschen in den Risikoausgleich und erhielten von dort auch Geld für gesunde alte Menschen. Das System funktionierte nur sehr beschränkt, weil es die Krankenversicherer trotz Risikoausgleich dazu animierte, «gute Risiken» zu akquirieren im Idealfall gesunde alte Menschen. Der Einbezug des Aufenthalts in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr als Kriterium für den Krankheitszustand der Versicherten brachte 2012 eine erste Korrektur dieser unbefriedigenden Situation.

6 6 Risikoausgleich in der Krankenversicherung Trotzdem bleibt der Risikoausgleich weiterhin mangelhaft: Gerade die technologische Entwicklung in der Medizin bringt es mit sich, dass heute viele Behandlungen ambulant durchgeführt werden können. Das hat zur Folge, dass immer mehr chronisch kranke Menschen keinen stationären Aufenthalt mehr benötigen, um eine wirksame und zweckmässige Behandlung zu erhalten. Solche Versicherte werden mit dem neuen Risikoausgleich nicht erfasst, obwohl sie überdurchschnittlich hohe Kosten generieren. Diese Situation kann unter Umständen zu verzerrten Effekten führen: Für einen Krankenversicherer verursacht ein medizinisch gut begleiteter und stabiler Chroniker ambulant unter Umständen höhere Kosten als ein Chroniker mit fehlender medizinischer Begleitung im Spital, obwohl die Gesamtkosten im Spital weit höher sind. Dies ist ein Handicap insbesondere für Managed-Care-Modelle, welche darauf bedacht sind, Patienten möglichst eng zu begleiten und nur, wenn wirklich nötig, in ein Spital einzuweisen. Wegen des neuen Risikoausgleichs resultieren für den Versicherer trotz globaler Kosteneinsparungen bei diesem Patienten allenfalls höhere Kosten als bei einem vermeidbaren Spitalaufenthalt. Braucht es neben Alter, Geschlecht und stationärem Aufenthalt zusätzliche Kriterien? Im Rahmen parlamentarischer Beratungen im Jahre 2010 tauchte die Forderung auf, den Risikoausgleich um einen weiteren Morbiditätsindikator zu erweitern. Ende 2011 präsentierte der Bundesrat bereits einen Bericht mit seinen Vorstellungen zur Erweiterung des Risikoausgleichs. Demnach soll mittelfristig auch der Medikamentenbedarf der Versicherten als weiterer Morbiditätsindikator mit in den Risikoausgleich einbezogen werden. Bei diesen Medikamentenkosten-Gruppen wird das Krankheitsrisiko aufgrund der vom Versicherten konsumierten Medikamente berechnet. Medikamentenkosten-Gruppen haben den Vorteil, dass sie sowohl den ambulanten wie auch den stationären Sektor abdecken können und die Bildung von Fehlanreizen damit ausbleibt. Bis zur Einführung von Medikamentenkosten-Gruppen dürfte es jedoch bis zu sechs Jahre dauern, da die Versicherer in diesem Bereich heute nur über unvollständige Daten verfügen. Deshalb schlägt der Bundesrat eine Übergangslösung vor, mit der die Medikamentenausgaben im Vorjahr pro Versicherten mitberücksichtigt werden können, und die in zwei, drei Jahren in Kraft treten könnte.

7 Risikoausgleich in der Krankenversicherung 7 Was meint die CSS Gruppe zur Verfeinerung des Risikoausgleich? Die CSS Gruppe setzt sich für mehr Wettbewerb im Krankenversicherungssystem ein. Es ist der einzige Weg, das Mengen- und Kostenwachstum besser in den Griff zu bekommen, ohne die Qualität der medizinischen Versorgung zu gefährden. Als Voraussetzung für einen volkswirtschaftlich sinnvollen Wettbewerb braucht es aber einen optimierten Risikoausgleich, welcher die Jagd auf Gesunde und die Ausgrenzung der Kranken weiter unattraktiv macht. Die CSS begrüsst den seit 2012 verfeinerten Risikoausgleich. Die Kriterien Spital- und Heimaufenthalte im Vorjahr werden den Anreiz für die Versicherer zu mehr Leistungswettbewerb und Kostenmanagement verstärken und gleichzeitig den reinen Prämienwettbewerb über Risikoselektion unattraktiver machen. Die CSS begrüsst aber auch die Forderung nach einer zusätzlichen Verfeinerung des Risikoausgleichs. Eine Ausweitung auf den ambulanten Sektor durch einen zusätzlichen Morbiditätsindikator ist sinnvoll. Die Risiken müssen in einem möglichst einfachen Verfahren effizient ausgeglichen werden, aber ohne dass daraus ein Kostenausgleich resultiert. Der Anreiz, ein effektives Leistungskostenmanagement zu betreiben, muss für die Krankenversicherer insgesamt grösser werden als jener, sich mit Risikoselektion zu beschäftigen. Ist dieser Anreiz gegeben, wird der Wettbewerb unter den Krankenversicherern ein stetig wachsendes Angebot an innovativen Versicherungsformen für die Versicherten garantieren.

8 Wir dokumentieren Sie gerne mit Fakten und zusätzlichen Informationen. Kontakt: CSS Versicherung Riccarda Schaller Gesundheitspolitik Telefon Impressum Herausgeber: CSS Gruppe, Luzern Produktion: Riccarda Schaller, Leiterin Gesundheitspolitik Matthias Schenker, Fachspezialist Gesundheitspolitik Übersetzung: CSS Versicherung, Übersetzungsdienst Druck: CSS Versicherung, Lettershop