Die Schlingentherapie ist die therapeutische

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1 Prävention, Training und Regeneration Mit Schlingentherapie gegen Rückenschmerzen Die Methode reetabliert funktionelle Bewegungsmuster. Studien und Erfahrungswerte belegen ihre Effektivität Schlingentherapie erfreut sich zunehmender Akzeptanz unter Therapeuten und einer guten Compliance der Patienten. Sie steigert die Beanspruchung tiefliegender Stabilisatoren, die Aktivität des Musculus transversus abdominis und reduziert so Alltagseinschränkungen und das Schmerzlevel. Autor Dr. Jörn Lükens präsentiert eine Vorstudie, die an seinem Praxisinstitut durchgeführt wurde. Die Schlingentherapie ist die therapeutische und funktionelle Weiterentwicklung des Schlingentrainings. Die Popularität dieser Therapie wächst kontinuierlich. Ziel der Intervention ist die Wiederherstellung funktioneller Bewegungsmuster durch hochgradige neuromuskuläre Stimulation. Entscheidend für den Erfolg der Therapie ist, die Dosierung und die Hebelverhältnisse individuell an den Patienten anzupassen. Grundvoraussetzung ist die geschlossene kinetische Kette, um die Funktionsumkehrung und somit ein neues Bewegungsmuster in der betroffenen Region zu erreichen. Durch das Herauslösen der Patienten aus ihren gewohnten Bewegungsabläufen entsteht ein erhöhter sensomotorischer Reiz. Nach der gate control theory (Melzack und Wall, 1965) kann es durch diesen Reiz zu einer Überlagerung der Schmerzen durch schmerzfreie Afferenzen kommen. Variable Unterstützung Durch die Einstellung in einem für alle Patienten unbekannten Trainingsgerät treten starke sensomotorische Aktivitäten auf, da sie sich in einer Ganzkörperschwebeposition befinden und an Seilen aufgehängt sind, die eine sehr variable Unterstützung bieten. Diese These wird von Eom et al. (2013) unterstützt. Sie äußern, dass eine variable Umgebung im Schlingensystem entsteht und aufgrund der motorischen Kontrollmuster mehr Myofibrillen angesprochen werden. In vielen, besonders chronischen und langanhaltenden Fällen, muss der sensomotorische Reiz zusätzlich mit einer computergesteuerten Vibration der Seile verstärkt werden, um die schmerzfreie Durchführung der Übungen erreichen zu können. Der Einfluss von Schmerz auf die motorischen Fähigkeiten war bereits Inhalt vieler Untersuchungen. So hemmt Schmerz die Muskelaktivität und -funktion (Hogdes 2003; Moseley 2004) und verändert die neuromuskulären Ansteuerungsmuster (Arent-Nielsen und Graven-Nielsen 2008; Falla 2004). Diese veränderte Ansteuerung bleibt auch bestehen, nachdem der Schmerz vergangen ist (Moseley und Hodges, 2006). Es gibt einen kurzfristigen Nutzen, da schmerzhafte Bereiche nicht mehr beansprucht werden. Es kann jedoch zu langzeitigen Konsequenzen führen, da eine Änderung des mechanischen Verhaltens eintritt. Durch diese Änderung kann eine vermehrte Belastung anderer Strukturen auftreten, eine sportärztezeitung 01/2016

2 geringe Variabilität und eine geringere Mobilität entstehen, was in der Konsequenz zu neuen Einschränkungen am Bewegungsapparat führen kann (Hodges und Tucker, 2011). Hohe Bewegungsqualität Ein zweiter wichtiger Punkt ist die Möglichkeit, das Körpergewicht während der Therapie entsprechend der Fähigkeiten des Patienten reduzieren zu können. Grundvoraussetzung für die Re-Aktivierung der neuromuskulären Ansteuerung ist eine sehr hohe Bewegungsqualität, die aber von einem Großteil der Patienten unter voller Gewichtsbelastung nicht erreicht werden kann. Spezielle Expandersysteme erlauben unter Berücksichtigung der exakten Aufhängepunkte sowie des Entlastungsgrads die individuelle und schnelle Anpassung an jeden Patienten. Die Studienlage zu dieser Art der Trainingstherapie steigt zunehmend. Gerade für die große Gruppe der unspezifischen und chronischen Rückenschmerzpatienten sind hier einige grundlegende Erkenntnisse von großer Bedeutung. So führten Ljunggren et al. (1997) eine Langzeitstudie durch, bei der die Patienten erst eine physiotherapeutische Therapie an einem Schlingentrainingsgerät erhielten und anschließend ein Jahr lang zu Hause weiter trainieren sollten. Die Compliance der Patienten lag bei 83 Prozent was für die Attraktivität des Schlingentrainings spricht. Das Ergebnis der Intervention war eine geringere Anzahl an Fehltagen auf der Arbeit: 75 bis 83 Prozent weniger als im Vorjahr. Bewegung neu erleben! Behandlung von Arthrose großer und kleiner Gelenke. Weitere Studien Auch Stuge et al. (2004) führten eine Langzeitstudie durch, bei der Frauen mit Rückenschmerzen nach der Schwangerschaft therapiert wurden. Stu TRB CHEMEDICA AG Richard-Reitzner-Allee 1, Haar/München Telefon 0800 / Fax 0800 /

3 Prävention, Training und Regeneration Der Autor Dr. rer. nat. Jörn Lükens ist Mitinhaber des Praxisinstituts für Neurofaszial Aktivierte Stabilität in Münster. Der Sport- und Ernährungswissenschaftler promovierte an der Universität Münster über Diagnose und Behandlung chronischer Rückenschmerzen. Lükens ist spezialisiert auf Rehatraining und Schmerztherapie und ist in diesem Bereich auch als Dozent in der Fortbildung tätig. ges und seine Kollegen verglichen normale Physiotherapie mit Physiotherapie ergänzt um Schlingentraining und zeigten signifikante Unterschiede bezogen auf die Arbeitsfähigkeit sowie auf die Schmerzreduktion zugunsten der Schlingengruppe. Nach ihnen soll die Aktivität der lokalen Stabilisatoren durch Schlingentraining erhöht werden. Kang et al. (2012) unterstützen diese These. Sie stellten fest, dass sogenannte Bridging-Übungen in einem Schlingensystem zu einer signifikanten Steigerung aller abdomineller Muskeln im Vergleich zu gleichen Übungen auf dem Boden oder einem Pezziball führen. Eine Aussage zu dem M. transversus abdominis (TrA) und den tiefliegenden Mm. multifidii wurde jedoch nicht getroffen. Eom et al. (2013) wiesen in einer ähnlichen Studie eine signifikante Aktivitätssteigerung des TrA in den Übungen nach. Vasseljen und Fladmark (2010) führten eine Studie zu der Funktion und der Muskeldickenänderung der abdominellen Muskeln bezogen auf den Schmerz und die Alltagseinschränkung durch. Eine Reduzierung des Schmerzes ging mit einer Erhöhung der Aktivität des TrA und einer verminderten Aktivierung des M. internus obliquus einher. Die Veränderungen waren aber nicht signifikant, und die Intervention umfasste nur acht Einheiten, nach denen nur eine marginale Hypertrophie erwartet werden kann, jedoch Anpassungen auf neuromuskulärer Ebene eingetreten sein können. Kim und Kin (2013) führten eine Intervention über sechs Wochen à drei Trainingseinheiten durch und verglichen normale physiotherapeutische Übungen mit Schlingenübungen. In allen Gruppen gab es einen signifikanten Unterschied in der Schmerzreduktion. Der M. erector spinae (ES) wurde bei dieser Studie durch eine Computertomografie vermessen, und es gab nur signifikante Steigerungen der Dicke des ES in der Schlingentherapiegruppe. Kim et al. (2013) führten eine weitere Studie durch und betrachteten die Gleichgewichtsfähigkeit und Rückenschmerzreduktion bei chronischen Rückenschmerzpatienten. Im Vergleich zur normalen Physiotherapie gab es eine signifikante Steigerung der Gleichgewichtsfähigkeit sowie eine signifikante Schmerzreduktion in beiden Gruppen. Jedoch fielen die Werte deutlicher auf Seiten der Schlingengruppe aus. Kernaussagen Lee et al. (2014) fassten in ihrem Übersichtsartikel Kernaussagen über das Schlingentraining in Bezug auf chronische Rückenschmerzen zusammen. Nach allen Interventionen war die Aktivität der abdominellen Muskeln erhöht und die Dicke hatte zugenommen, der Schmerz und die Alltagseinschränkung hingegen hatten abgenommen. Schlingentraining war effektiver, was die Erhöhung der Aktivität der abdominellen Muskeln anging, hatte jedoch keine signifikanten Vorteile im Vergleich zu anderen Interventionsformen, wenn man die Schmerzreduktion, die Alltagseinschränkungen und die Dickenzunahme betrachtete. Die Autoren schlagen dementsprechend vor, Schlingenübungen mit anderen Interventionsformen zu verbinden. Spezifische Intervention Die Studienlage zu der Schlingentherapie bezogen auf den Rückenschmerz wird zwar größer, jedoch werden keine standardisierten Übungen eingesetzt, die erst von einem gesunden Kollektiv und anschließend von Patienten durchgeführt werden. Außerdem wird der genauen Wirkweise der einzelnen Übungen zu wenig Beachtung geschenkt. Es werden viele verschiedene Übungen durchgeführt und versucht, eine Korrelation zur Reduzierung des Schmerzes herzustellen, jedoch wird nicht klar, auf welche Muskulatur oder auf welchen Bereich die Übungen abzielen. Wird man im Schlingensystem zum Beispiel in einer Seitlagen-Position (Abb. 1) eingestellt, bei der man beide Beine in der Schlaufe hat und das Becken gegen die Schwerkraft hochhalten soll, könnte man davon ausgehen, dass eine vermehrte Aktivität in den Abducto 34 sportärztezeitung 01/2016

4 ren entsteht. Wenn man nun den Probanden anleitet, mit dem oberen Bein auf das untere Bein zu drücken, so kann man die Aktivität der Muskulatur auch in anderen Bereichen des Beckens bzw. in beckenangrenzenden Strukturen wahrnehmen bzw. forcieren (Erfahrungswerte). Je größer die Einstellung, desto komplexer ist oft die Anzahl der anzusteuernden Kennmuskeln. Vorstudie Wir haben durch eine Vorstudie kontrolliert, ob wir den aus unserer Sicht entscheidenden Muskel, den TrA, in der gewählten Einstellung ansteuern können. Erst dann sind wir dazu übergegangen, das Training auch an Rückenschmerzpatienten durchzuführen. Gerade bei der Ansteuerung des TrA ist es besonders wichtig, dass die Patienten genau angeleitet werden, da die Spannung dieses Muskels von außen nicht ersichtlich ist, wie beispielsweise bei einem Extremitätenmuskel. Wenn es um die reaktive Ansteuerung geht, müssen die Patienten natürlich weniger instruiert werden, bei dem abdominal hollowing oder anderen motor control exercises für die tiefen, stabilisierenden Muskeln ist die Anleitung jedoch entscheidend. Die Idee bei der Einstellung in dem Schlingensystem war, dass sich der Zylinder nach Hodges (Abb. 2) anspannt, wir also eine Co-Kontraktion von TrA, Mm. multifidii, Diaphragma thoracale und Beckenbodenmuskulatur erhalten. Es kann sein, dass allein schon in der hängenden Einstellung der TrA aktiviert wird, weil sich das Viscerum zum Boden zieht und der Muskel gegen die Schwerkraft anspannt. Weiterhin könnten sich dann auch andere co-kontrahierende Muskeln anspannen. Diese These wurde noch nicht belegt, kann aber nach einer Diskussion mit dem Anatom André Vleeming (Experte für Wirbelsäulenstabilität und -anatomie) als bestätigt angesehen werden. Bestätigung durch Experten Vleeming et al. (2014) realisierten eine Studie, bei der sie aufblasbare Schläuche in den M. erector spinae einführten und die Kraftübertragung der abdominellen Muskeln auf die hintere Schicht der thoracolumbalen Rückenfaszie (TLF, s. Abb.3) genauer betrachteten. Diese Studie zeigte, dass sich durch ein Kontrahieren der abdominellen Muskeln eine Spannung nur auf die PLF übertragen hat und sich nicht, wie zuvor dargestellt, auf eine tiefere Faszienschicht. Nachdem ich meine These André Vleeming nähergebracht hatte, haben Abb.1: Seitlage Einstellung im Slingtrainer. Der Patient kann aufgrund von verbalen Instruktionen des Trainers verschiedene Bewegungsmuster nutzen, um sich in der Position zu halten (Lükens, 2013) Mögliche Erklärungsmuster Nach Hodges (1999) soll eine isolierte Aktivität des TrA stattfinden, um ihn in sein eigentliches Kontraktionsmuster zurückzubringen. Comerford und Mottram (2001) äußern, dass es zu einem harmonischen Zusammenwirken der oberflächlichen und tiefliegenden Stabilisatoren kommen muss und dass eine Stabilitätsdysfunktion immer auch eine artikuläre und/oder myofasziale Dysfunktion mit sich bringt. Abb. 2: Co-Kontraktionszylinder nach Hodges. Es wird die Lendenwirbelsäule (L1-L5) in ihrem Zusammenhang mit dem Diaphragma thoracale (oben), dem M. transversus abdominis (Ringe ansetzend an den querverlaufenden Wirbelkörpern) und dem Beckenboden (unten) dargestellt (Hodges, 1999, S. 80) 35

5 Prävention, Training und Regeneration Abb. 3: Gezeigt wird die thoracolumbale Rückenfaszie (TLF) und der funktionelle Zusammenhang mit anderen angrenzenden Strukturen. Es treffen sich verschiedene Muskeln, Bandstrukturen und fasziale Zusammenhänge im Bereich der TLF. Diese Region ist die stärkste und dickste Stelle der TLF über der posterior superior iliac spine (PSIS). Weitere Details vgl. Willard et al., 2012, S. 532 wir meine Vermutung kurzerhand bestätigt, aber in der Kürze der Zeit nicht wissenschaftlich begründen können. Wenn sich die Schwerkraftsituation auf das Viscerum ändert, kann es zu Verschiebungen der Kraftübertragung auf die Faszienschichten kommen. Wir glauben, dass durch die Position in Bauchlage der M. erector spinae entlastet wird, die tiefliegenden Stabilisatoren, wie die Mm. multifidii und der TrA, aber vermehrt arbeiten müssen und sich die Kraft auf die tiefliegende Faszienschicht überträgt. Damit würde der TrA durch seine Kontraktion an den tiefliegenden Mm. multifidii über die MLF immer wieder Reize auslösen, die zu einer neuromuskulären Anpassung führen könnten. Weiterhin vermute ich, dass sich eine Minderbewegung (Tixotropie) zwischen den Faszienschichten in der Lendenwirbelsäule aufgrund von geminderter Bewegung entwickelt. Durch die Einstellung im Schlingensystem kann es sein, dass der von Hodges beschriebene Zylinder angesprochen wird und durch die variable Aufhängung in den Seilen die oberflächlichen Muskeln immer wieder neu gereizt werden. Es findet ein intramuskuläres Koordinationstraining statt, dem eine variable Beanspruchung der einzelnen Muskelfasern zugrunde liegt. Es entstehen immer wieder neue Spannungen, die sich aus den aufgehängten Beinen bis in die obere Extremität fortführen können (Myers, 1997a; 1997b). Diese Spannungen verlaufen nach meiner Meinung durch den, über und unter dem Zylinder. Vorstellen kann man sich eine Be- und Entlastung zwischen den Faszienschichten. Damit findet eine Reibung statt und durch die Beanspruchung des Körpers in den Seilen entsteht Wärme. Reibung und Wärme sind zwei wichtige Aspekte, um die Tixotropie zu lösen. Bewertung Schlingensysteme stellen aus meiner Sicht ein sehr interessantes und vielseitiges Trainingsund Therapiegerät dar, welches in einem breiten Spektrum Anwendung finden kann. Die Erfahrung, die ich in der Therapie mit diesen Geräten bei Rückenschmerzpatienten gemacht habe, zeigt, dass auch chronische Schmerzen von mehr als fünf Jahren Dauer nach kürzester Zeit gelindert werden konnten. Die Patienten in der Studie waren sogar schon nach der ersten Einstellung in der Lage, schmerzfrei zu trainieren. In meinem Praxisinstitut für Neurofaszial Aktivierte Stabilität, das ich gemeinsam mit meinem Partner Mike Adkins führe, stellt das Schlingentraining einen Hauptbehandlungsschwerpunkt dar. Wir wenden diese Therapieund Trainingsmethode in der Eins-zu-eins- Therapie sowie im Eins-zu-eins-Training und in Gruppentrainings an und sind der Ansicht, dass man einen Großteil der Trainingsgeräte im Praxisalltag einsparen kann, wenn man sich näher mit Schlingentraining- und Schlingentherapiegeräten beschäftigt. 36 sportärztezeitung 01/2016

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