Strukturreform der Psychotherapie ab

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1 Strukturreform der Psychotherapie ab Handbuch für die Mitglieder der KVT

2 Seit ist die Strukturreform der psycho therapeutischen Versorgung nunmehr in Kraft ge treten. Hintergrund war der Auftrag des Gesetz gebers an den Gemeinsamen Bundesausschuss, den Normgeber der Psychotherapie-Richtlinie, Regelungen zur Flexibilisierung des Therapiean gebotes insbesondere zur Einrichtung von psycho therapeutischen Sprechstunden zur Förderung der frühzeitigen diagnostischen Abklärung und der Akut versorgung, zur Förderung von Gruppentherapien und der Rezidivprophylaxe sowie zur Vereinfachung des Antrags- und Gutachterverfahrens zu be schließen. Ziel des Gesetzgebers ist eine effektivere psychotherapeutische Versorgung, die den Ver sicherten der gesetzlichen Krankenversicherung eine angemessene psychotherapeutische Krankenbe handlung ermöglichen soll. Einhergehend mit den Änderungen der Psycho therapie-richtlinie wurden auch die Formulare in der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung (PTV-Formblätter) mit Wirkung ab dem angepasst. Eine weitere Neuerung stellt die gesetzliche Ver pflichtung der Terminvermittlung durch die Termin servicestelle der KV Thüringen dar. Mit der vorliegenden Broschüre möchten wir Sie über die wesentlichen Neuerungen informieren. 2 HANDBUCH

3 INHALT 1 Psychotherapie-Richtlinie...4 a) Telefonische Erreichbarkeit... 4 b) Psychotherapeutische Sprechstunde... 4 c) Psychotherapeutische Akutbehandlung... 6 d) Probatorische Sitzungen...8 e) Kurzzeittherapie... 9 f) Langzeittherapie...10 g) Umwandlung Kurzzeittherapie in Langzeittherapie h) Rezidivprophylaxe...12 i) Gruppentherapie...13 j) Übergangsregelungen...14 k) Ablaufschema der psychotherapeutischen Behandlung ab Psychotherapie-Vereinbarung Terminservicestelle Terminvermittlung Fragen und Antworten zur psychotherapeutischen Sprechstunde Fragen und Antworten zur psychotherapeutischen Akutbehandlung Fragen und Antworten zur Kurzzeit-, Langzeittherapie Fragen und Antworten zur Rezidivprophylaxe Fragen und Antworten zur Terminservicestelle/Terminvermittlung...24 HANDBUCH 3

4 1 Psychotherapie-Richtlinie a) Telefonische Erreichbarkeit ZIEL: Die telefonische Erreichbarkeit dient der Terminkoordination. UMFANG BEI VOLLEM VERSORGUNGSAUFTRAG: 200 Minuten pro Woche in Einheiten von mindestens 25 Minuten UMFANG BEI HÄLFTIGEM VERSORGUNGSAUFTRAG: 100 Minuten pro Woche in Einheiten von mindestens 25 Minuten WICHTIG: Die Zeiten müssen der KV Thüringen mitgeteilt werden. Diese informiert die Patienten über die Arztsuche bzw. das Arztinformationssystem. Gemeldete Zeiten können jederzeit mittels Telefax, schriftlich oder direktem Anruf bei der KV Thüringen (Telefon ) geändert werden. Der Therapeut muss nicht selbst erreichbar sein. Die Erreichbarkeit eines Praxismitarbeiters ist ausreichend. Nicht zulässig ist es, einen Anrufbeantworter zu schalten. VERGÜTUNG: Für die telefonische Erreichbarkeit gibt es keine gesonderte Vergütung. b) Psychotherapeutische Sprechstunde ZIEL: Die Sprechstunde stellt einen zeitnahen niederschwelligen Zugang zur ambulanten psychotherapeutischen Versorgung dar. Sie dient der Abklärung, ob ein Verdacht auf eine psychische Erkrankung vorliegt. Der Therapeut klärt ab, ob eine Richtlinien-Therapie erforderlich ist oder gegebenenfalls andere Unterstützungs- und Behandlungsangebote ausreichend sind. Hierbei kann es sich um die Inanspruchnahme anderer Ärzte sowie Präventionsangebote handeln, aber auch die Möglichkeit der Teilnahme an einer Selbsthilfegruppe oder um das Aufsuchen einer Ehe- und Familienberatungsstelle. 4 HANDBUCH

5 UMFANG BEI VOLLEM VERSORGUNGSAUFTRAG: mindestens 100 Minuten pro Woche UMFANG BEI HÄLFTIGEM VERSORGUNGSAUFTRAG: mindestens 50 Minuten pro Woche DAUER DER SPRECHSTUNDE BEI ERWACHSENEN: bis zu 6 x 25 Minuten im Krankheitsfall*, (insgesamt bis zu 150 Minuten) DAUER DER SPRECHSTUNDE BEI KINDERN UND JUGENDLICHEN: bis zu 10 x 25 Minuten im Krankheitsfall * 1, (insgesamt bis zu 250 Minuten) bis zu 100 Minuten kann die Sprechstunde auch mit relevanten Bezugspersonen (z. B. Eltern) ohne Anwesenheit des Kindes/Jugendlichen stattfinden. ORGANISATION: Die Organisation obliegt dem Therapeuten. Er kann offene Sprechstunden anbieten oder Termine vergeben. WICHTIG: Das Sprechstundenangebot muss der KV Thüringen mitgeteilt werden. (Die Sprechstunde unterliegt keiner Anzeigepflicht gegenüber der Krankenkasse.) Beachte! Ab ist eine Sprechstunde von mindestens 50 Minuten Dauer verpflichtend vor folgenden Behandlungen: probatorische Sitzung psychotherapeutische Akutbehandlung psychoanalytisch begründete Verfahren Verhaltenstherapie * Krankheitsfall: betrifft das aktuelle und die drei nachfolgenden Quartale HANDBUCH 5

6 Ausnahme von der Verpflichtung: Für probatorische Sitzungen und Akutbehandlungen ist die Sprechstunde nicht verpflichtend bei Therapeutenwechsel nach Sprechstunde oder im Rahmen der laufenden Therapie Entlassung aus stationärer Krankenhausbehandlung oder aus rehabilitativer Behandlung aufgrund einer psychotherapeutischen Diagnose FORMULARE: PTV 10 PTV 11 VERGÜTUNG: Die psychotherapeutische Sprechstunde kann nach der neuen Gebührenordnungsposition (GOP) EBM je vollendete 25 Minuten abgerechnet werden. Sie ist mit 421 Punkten bewertet. Bei einem Punktwert von derzeit 10,53 -Cent wird die Leistung mit 44,33 vergütet. Bei Einbeziehung einer Bezugsperson muss die Kennzeichnung mit dem Großbuchstaben B erfolgen. Zusätzlich gibt es einen Strukturzuschlag nach der GOP EBM, der mit 72 Punkten bewertet ist. Er soll anteilig zur Finanzierung der Personalkosten einer sozialversicherungspflichtigen Halbtagskraft beitragen. Die GOP wird durch die KV Thüringen ab einer bestimmten Leistungsmenge zugesetzt. ANRECHNUNG AUF THERAPIE-KONTINGENT? Nein. Sprechstunden sind keine Richtlinien-Therapien und werden nicht auf die Therapiekontingente angerechnet. c) Psychotherapeutische Akutbehandlung ZIEL: Die Akutbehandlung ist eine zeitnahe psychotherapeutische Intervention im Anschluss an die Sprechstunde. Sie dient der kurzfristigen Verbesserung akuter psychischer Krisen- und Ausnahmezustände. Sie stellt keine umfassende Behandlung 6 HANDBUCH

7 der psychischen Erkrankung dar, sondern bereitet eine Psychotherapie oder andere ambulante, teil- oder vollstationäre Maßnahmen vor. UMFANG: Als Einzeltherapie in Einheiten von mindestens 25 Minuten bis zu 24-mal je Krankheitsfall (insgesamt bis zu 600 Minuten). Es können gegebenenfalls relevante Bezugspersonen in die Akutbehandlung mit einbezogen werden. WICHTIG: Aufgrund einer Übergangsregelung können Akutbehandlungen derzeit auch ohne vorangegangene Sprechstunde durchgeführt werden. Die Verpflichtung, dass eine Sprechstunde vor einer Akutbehandlung durchgeführt worden sein muss, gilt nach den Regelungen der Psychotherapie-Richtlinie erst ab (Dies gilt ausdrücklich nicht für die Vermittlung eines Termins zur Akutsprechstunde durch die Terminservicestelle. Hier ist eine Sprechstunde zwingende Voraussetzung für die Vermittlung einer Akutbehandlung.) Die psychotherapeutische Akutbehandlung ist nicht genehmigungs- aber anzeigepflichtig gegenüber der Krankenkasse. FORMULAR: PTV 12 VERGÜTUNG: Die psychotherapeutische Akutbehandlung kann nach der neuen GOP EBM je vollendete 25 Minuten abgerechnet werden. Sie ist mit 421 Punkten bewertet. Bei einem Punktwert von derzeit 10,53 -Cent wird die Leistung mit 44,33 vergütet. Bei der Einbeziehung von Bezugspersonen hat eine Kennzeichnung mit dem Großbuchstaben B zu erfolgen. Zusätzlich gibt es einen Strukturzuschlag nach der GOP EBM, der mit 72 Punkten bewertet ist. Er soll anteilig zur Finanzierung der Personalkosten einer sozialversicherungspflichtigen Halbtagskraft beitragen. Die GOP wird durch die KV Thüringen ab einer bestimmten Leistungsmenge zugesetzt. HANDBUCH 7

8 ANRECHNUNG AUF THERAPIEKONTINGENTE? Ja. Die erbrachten Einheiten der Akutbehandlung sind Bestandteil des Therapiekontingentes einer Richtlinien-Therapie. d) Probatorische Sitzungen ZIEL: Mit den probatorischen Sitzungen wird die psychotherapeutische Behandlung eingeleitet. Sie dienen der weiteren diagnostischen Klärung des Krankheitsbildes, zur weiteren Indikationsstellung und zur Feststellung der Eignung des Patienten für ein bestimmtes Psychotherapie-Verfahren. Ferner dienen sie einer Abschätzung einer tragfähigen Arbeitsbeziehung von Patient und Therapeuten. UMFANG BEI ERWACHSENEN: mindestens 2 Sitzungen, maximal 4 von je 50 Minuten Dauer UMFANG BEI KINDERN UND JUGENDLICHEN: mindestens 2 Sitzungen, maximal 6 von je 50 Minuten Dauer WICHTIG: Neu ist, dass vor einer Richtlinien-Therapie mindestens 2 probatorische Sitzungen durchgeführt werden müssen. Probatorische Sitzungen können nur als Einzelbehandlung durchgeführt werden. Bei Kindern und Jugendlichen ist auch eine Einbeziehung der relevanten Bezugspersonen möglich. 8 HANDBUCH

9 ANTRAG: Ein Antrag auf Kurz- oder Langzeittherapie ist nach der ersten probatorischen Sitzung möglich, wenn bereits ein Termin für die zweite Sitzung vereinbart wurde. ANRECHNUNG AUF THERAPIEKONTINGENT? Nein. Es erfolgt keine Anrechnung auf das Therapiekontingent. VERGÜTUNG: Die Bewertung für die GOP für die probatorische Sitzung erfolgt wie bisher mit 621 Punkten. In Thüringen werden probatorische Sitzungen aus der extrabudgetären Gesamtvergütung zum Orientierungswert (10,53 -Cent) mit 65,39 vergütet. e) Kurzzeittherapie UMFANG: Die Kurzzeittherapie wird in zwei Abschnitte untergliedert (KZT 1 und KZT 2). Jedes Kontingent umfasst 12 Therapieeinheiten. ANTRAG: Die Beantragung erfolgt in zwei Schritten für jeweils ein Kontingent von 12 Therapieeinheiten. Es besteht grundsätzlich keine Gutachterpflicht, es sei denn, innerhalb der vergangenen zwei Jahre fand bereits eine Therapie statt oder die Krankenkasse fordert im Einzelfall ein Gutachten an. Der Antrag bei der Krankenkasse kann bereits während der probatorischen Sitzung gestellt werden, wenn eine zweite probatorische Sitzung terminiert ist. Die Beantragung des zweiten Abschnitts der Kurzzeittherapie ist frühestens nach 7 durchgeführten Therapieeinheiten der KZT 1 möglich. BEWILLIGUNG: Ein Antrag gilt grundsätzlich nach Ablauf einer 3-Wochen-Frist auch ohne Bescheid der Krankenkasse als bewilligt. Der Patient erhält in der Regel eine formlose Bewilligung seiner Krankenkasse. HANDBUCH 9

10 Es empfiehlt sich daher vor der Behandlung den Patienten zu fragen, ob er eine Bewilligung erhalten hat und die formlose Mitteilung der Krankenkasse über die Anerkennung der Kurzzeittherapie für Ihre Patientenunterlagen zu kopieren. Lehnt die Krankenkasse den Antrag ab, teilt sie dies dem Patienten und dem Therapeuten mit. FORMULARE: PTV 1 PTV 2 f) Langzeittherapie Für die Langzeittherapie gelten geänderte Kontingente, nachzulesen in 29 der Psychotherapie-Richtlinie. Es gibt zwei Bewilligungsschritte, wobei mit dem Fortführungsantrag direkt das Höchstkontingent beantragt wird. Das erste Kontingent ist antrags- und gutachterpflichtig. Es liegt im Ermessen der Krankenkassen, ob Anträge auf Fortführung der Psychotherapie ebenfalls gutachterpflichtig sind. Sofern die Krankenkasse in diesem Fall einen Gutachter beauftragt, muss sie dies dem Therapeuten unverzüglich mitteilen. Erfolgt keine Einleitung des Gutachterverfahrens hat die Krankenkasse den Fortsetzungsantrag bei Vorliegen der formalen Voraussetzungen innerhalb von drei Wochen nach Eingang zu genehmigen. Die Krankenkasse teilt eine Bewilligung der Langzeittherapie dem Patienten und dem Therapeuten mit. Verneint die Krankenkasse ihre Leistungspflicht teilt sie dies ebenfalls dem Patienten und dem Therapeuten mit. 10 HANDBUCH

11 FORMULARE: PTV 1 PTV 2 PTV 8 Bericht gemäß PTV 3 (Leitfaden) Muster 22b (Konsiliarbericht) ggf. ergänzende Befundberichte g) Umwandlung Kurzzeittherapie in Langzeittherapie ANTRAG: Überführung der Kurzzeittherapie in Langzeittherapie ist spätestens mit der achten Therapieeinheit des KZT 2 zu beantragen. Die Krankenkasse hat den Umwandlungsantrag einem Gutachter vorzulegen (Gutachterverfahren). ANRECHNUNG AUF DAS THERAPIEKONTINGENT DER KURZZEITTHERAPIE? Ja. Wird Kurzzeittherapie in Langzeittherapie überführt, ist die bewilligte Kurzzeittherapie auf das Kontingent der Langzeittherapie anzurechnen. Formulare: PTV 1 PTV 2 PTV 8 Bericht gemäß PTV 3 (Leitfaden) Muster 22b (Konsiliarbericht) ggf. ergänzende Befundberichte HANDBUCH 11

12 h) Rezidivprophylaxe Nach Beendigung einer Langzeittherapie kann gegebenenfalls eine Rezidivprophylaxe als sogenannte Abschlussphase der Therapie durchgeführt werden. ZIEL: Die Rezidivprophylaxe soll dazu beitragen, Rückfälle und die Beantragung einer neuen Richtlinien-Therapie zu vermeiden. Zu erwartende kritische Ereignisse und Lebenssituationen sollen erkannt und besprochen werden, um zu einer Stabilisierung des Patienten beizutragen. UMFANG BEI ERWACHSENEN BEI EINER BEHANDLUNGSDAUER: von 40 bis 59 Stunden maximal 8 Stunden von 60 oder mehr Stunden maximal 16 Stunden UMFANG BEI KINDERN UND JUGENDLICHEN BEI EINER BEHANDLUNGS- DAUER: von 40 bis 59 Stunden maximal 10 Stunden von 60 oder mehr Stunden maximal 20 Stunden WICHTIG: Eine Entscheidung für oder gegen die Behandlung mit Stunden der Rezidivprophylaxe ist bereits im Antrag der Langzeittherapie (PTV 2) anzugeben. Voraussetzung für die Erbringung einer Rezidivprophylaxe ist die Anzeige der Beendigung der Richtlinien-Therapie gegenüber der Krankenkasse. (PTV 12) Die Inanspruchnahme der Stunden im Rahmen der Rezidivprophylaxe ist bis zu zwei Jahren nach Abschluss der Langzeittherapie möglich. ANRECHNUNG AUF DAS THERAPIE-KONTINGENT? Ja. Die Stunden der Rezidivprophylaxe sind Bestandteil des bewilligten Gesamtkontingents im Rahmen der Langzeittherapie. 12 HANDBUCH

13 VERGÜTUNG: Es erfolgt keine gesonderte Vergütung der Rezidivprophylaxe, da diese Bestandteil der Langzeittherapie ist. Leistungen der Rezidivprophylaxe sind mit R zu kennzeichnen. Leistungen der Rezidivprophylaxe unter Einbeziehung von Bezugspersonen sind mit U zu kennzeichnen. i) Gruppentherapie TEILNEHMERZAHL: Die Mindestteilnehmerzahl einer Gruppentherapie wird für alle Therapieverfahren auf 3 Personen festgesetzt. Je nach Therapieverfahren betrug die Mindestteilnehmerzahl bisher zwischen 2 und 6 Personen. Maximal umfasst die Gruppe 9 Personen. Bisher waren es 9 bzw. 10 Personen. Es besteht die Möglichkeit Einzel- und Gruppentherapien zu kombinieren. EBM-STRUKTUR: Die neue Struktur des EBM sieht ab dem für jede Teilnehmerzahl in der Gruppentherapie separate Gebührenordnungspositionen (GOPen) vor. HANDBUCH 13

14 Da sich die Therapeuten bei der Antragstellung nicht schon auf eine Gruppengröße festlegen müssen, sollen ab dem bei der Beantragung im Formblatt PTV 2 nur die ersten vier Stellen der GOP eingetragen werden, die fünfte Stelle wird mit einem X ersetzt. Die Krankenkasse bewilligt dann die GOP aller Gruppengrößen der beantragten Gruppen oder Kombinationsbehandlung. Der Therapeut rechnet aus diesem bewilligten Bereich jeweils die GOP der tatsächlichen Gruppengröße ab. j) Übergangsregelungen Für die Abrechnung von Leistungen, die vor dem beantragt und damit nach den Vorgaben der alten Psychotherapie-Richtlinie durchgeführt werden dürfen, gibt es Übergangsregelungen. KURZZEITTHERAPIE: Wenn eine Kurzzeittherapie vor dem beantragt wurde, können bis zu 25 Sitzungen abgerechnet werden. Diese Regelung gilt für Einzel- und Gruppentherapien. Um sichtbar zu machen, dass es sich um eine Therapie nach der alten Psychotherapie-Richtlinie handelt, muss der Therapeut die 25. Sitzung in der Abrechnung mit einem L bzw. bei der Einbeziehung von Bezugspersonen mit S kennzeichnen. GRUPPENTHERAPIE: Gruppentherapien im Rahmen einer Verhaltenstherapie können auch mit zwei Teilnehmern durchgeführt werden, wenn diese Leistung vor dem beantragt worden ist. Ab erfolgt die Abrechnung mit bundeseinheitlichen Pseudo-Gebührenordnungspositionen (Pseudo-GOP 80502, 80512, 80522, 80532, und 80552). PROBATORISCHE SITZUNGEN: Probatorische Sitzungen die vor dem begonnen wurden, können weiterhin nach den alten Regelungen durchgeführt werden, das heißt: bis zu 5-mal für tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und für Verhaltenstherapie und bis zu 8-mal für analytische Psychotherapie. Um sichtbar zu machen, dass es sich um eine Probatorik nach der alten Psychotherapie-Richtlinie handelt, muss der Therapeut die Sitzungen in der Abrechnung mit einem L bzw. bei der Einbeziehung von Bezugspersonen mit S kennzeichnen. 14 HANDBUCH

15 k) Ablaufschema der psychotherapeutischen Diagnostik und Behandlung ab TELEFONISCHE ERREICHBARKEIT 200 Minuten pro Woche bzw. 100 Minuten bei halbem Versorgungsauftrag SPRECHSTUNDE Psychotherapeutinnen müssen mind. 100 Minuten pro Woche bzw. 50 Minuten bei halbem Versorgungsauftrag anbieten Erwachsene: bis zu 6 x 25-minütige Termine Kinder, Jugendliche und deren Eltern bis zu 10 x 25-minütige Termine Einheiten von 25 oder 50 Minuten möglich relevante Formulare: PTV 10, PTV 11 Hinweis: Für Patientinnen sind 50 Minuten Sprechstunde erst ab 1. April 2018 verpflichtend vor weiterer Behandlung (Ausnahme: Patientinnen nach Krankenhaus oder Rehabilitation). KEIN WEITERER VERSORGUNGSBEDARF WEITERVERMITTLUNG Z. B. AN: Beratungsstellen Selbsthilfe andere Psychotherapeutinnen Psychiaterinnen andere Fachärztinnen Krankenhaus Rehabilitation Gemeindepsychiatrische Einrichtungen AKUTBEHANDLUNG bis zu 24 x 25-minütige Termine Einheiten von 25 oder 50 Minuten möglich vorheriges Einholen des Konsiliarberichts notwendig erbrachte Stunden werden auf das Therapiekontingent einer sich anschließenden Richtlinientherapie (KZT1, LZT) angerechnet relevantes Formular: PTV 12 PROBATORIK Erwachsene: mindestens 2 bis zu 4 Stunden Kinder und Jugendliche: mindestens 2 bis zu 6 h Einheiten von 25 oder 50 Minuten möglich Einholen von Konsiliarbericht (falls noch nicht im Vorfeld einer Akutbehandlung erfolgt) KURZZEITTHERAPIE ABSCHNITT 1 bis zu 12 Stunden Einheiten von 50 Minuten, bei VT und TP auch 25-Minuten-Einheiten möglich relevante Formulare: PTV 1, PTV 2, ggf. PTV 12 KURZZEITTHERAPIE ABSCHNITT 2 LANGZEITTHERAPIE Relevante Formulare: PTV 1, PTV 2 mit Angabe zur Rezidiv prophylaxe, PTV 3, PTV 8, ggf. PTV 12 Stundenkontingente AP TP VT Erwachsene (Einzel/Gruppe) 160/ Kinder (Einzel/Gruppe) 70/60 70/60 60 Jugendliche (Einzel/Gruppe) 90/60 90/60 60 bis zu 12 weitere Stunden Einheiten von 50 Minuten, bei VT und TP auch 25-Minuten-Einheiten möglich relevante Formulare: PTV 1, PTV 2, ggf. PTV 12 Legende keine Anzeige- oder Antragspflicht Anzeigepflicht Antragspflicht Antragspflicht mit Gutachtenverfahren Antragspflicht und Gutachtenverfahren nach Ermessen der Krankenkassen THERAPIEVERLÄNGERUNG Relevante Formulare: PTV 1, PTV 2 mit Angabe zur Rezidiv prophylaxe, ggf. PTV 3 und PTV 8, PTV 12 Stundenkontingente AP TP VT Erwachsene (Einzel/Gruppe) 300/ /80 80 Kinder (Einzel/Gruppe) 150/90 150/90 80 Jugendliche (Einzel/Gruppe) 180/90 180/90 80 Bundespsychotherapeutenkammer BptK HANDBUCH 15

16 2 Psychotherapie-Vereinbarung Die Psychotherapie-Vereinbarung enthält als Be standteil verschiedene Formblätter, die in der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung zu verwenden sind (PTV-Formblätter). Ab gelten neue PTV-Formblätter. Alle Formulare wurden einer grundlegenden Überarbeitung unterzogen, einige Formulare abgeschafft und neue Formulare für die psychotherapeutische Sprechstunde und die Akutbehandlung eingeführt. Einen guten Überblick über die Formulare sowie dazugehörige Ausfüllhilfen finden Sie auf der Inter netseite der KBV unter oder 3 Terminservicestelle Terminvermittlung Mit dem Ziel eine fachärztliche Versorgung der GKV-Versicherten möglichst zeitnah sicherzustellen, hat der Gesetzgeber die Kassenärztlichen Vereinigungen im Januar 2016 dazu verpflichtet, sogenannte Terminservicestellen einzurichten. Hier erfolgt seit dem seitens der KV Thüringen bei Vorliegen bestimmter Voraussetzungen eine Vermittlung zum Facharzt. Seit dem sieht der Gesetzgeber darüber hinaus eine Vermittlung von Terminen bei Psychotherapeuten vor. Im Nachfolgenden erhalten Sie die wichtigsten Informationen zur Terminvermittlung durch die Terminservicestelle der KV Thüringen. ZIEL: Ziel ist die zeitnahe Vermittlung eines Termins für ein Erstgespräch im Rahmen der psychotherapeutischen Sprechstunden und der sich aus der Abklärung ergebenden zeitnah erforderlichen Behandlungstermine. Hierzu müssen der KV Thüringen Termine gemeldet werden, die sie an die Patienten vermitteln kann. UMFANG DER MELDUNG: Es müssen sowohl Termine für die psychotherapeutische Sprechstunde als auch für die psychotherapeutische Akutbehandlung gemeldet werden. 16 HANDBUCH

17 Die Meldung von Terminen bei der KV Thüringen erfolgt im 3-Monats-Rhythmus (erstmals für die Zeit ab Juni 2017). BEI VOLLEM VERSORGUNGSAUFTRAG: Psychotherapeutische Sprechstunde: 1 Termin pro Monat Psychotherapeutische Akutbehandlung: 1 Termin pro Monat BEI EINEM HALBEN VERSORGUNGSAUFTRAG: Meldung von drei Terminen, z. B.: 2 Termine für die psychoanalytische Sprechstunde und 1 Termin für die psychotherapeutische Akutbehandlung Die Termine werden mit dem Formular Mitteilung freier Behandlungstermine bei Psychotherapeuten oder online gegenüber der KV Thüringen gemeldet. WER MUSS TERMINE FÜR DIE SPRECHSTUNDE UND AKUTBEHANDLUNG MELDEN? Ärztliche Psychotherapeuten, Ärztliche Kinder- und Jugendpsychotherapeuten, Psychologische Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten TERMINVERMITTLUNG: Die KV Thüringen muss dem Versicherten einen Termin innerhalb von 4 Wochen anbieten. Ist dies nicht möglich, soll ein Termin im Krankenhaus vermittelt werden. Der Versicherte hat keinen Anspruch auf einen Termin bei einem bestimmten Psychotherapeuten (kein Wunsch-Therapeut ). Der Patient erhält seitens der KV Thüringen ein Bestätigungsschreiben über den vermittelten Termin einschließlich der Aufforderung, den vermittelten Termin zeitig, mindestens 24 Stunden vorher, in der Praxis abzusagen, wenn er nicht wahrgenommen werden kann. Der Therapeut erhält ein Schreiben seitens der KV Thüringen über die Mitteilung der Vermittlung. HANDBUCH 17

18 Erfolgt 5 Werktage vor den gemeldeten Terminen keine Vermittlung, steht der Termin dem Therapeuten wieder zur freien Verfügung. WICHTIG: Aufgrund der Mitgliedschaft in der KV Thüringen und der gesetzlich sowie vertraglich bestehenden Regelungen ( 75 Abs. 1a Sozialgesetzbuch Fünf SGB V i.v.m. der Anlage 28 Bundesmantelvertrag Ärzte BMV-Ä) besteht die vertragsärztliche und vertragspsychotherapeutische Pflicht, Termine zu melden. 18 HANDBUCH

19 4 Fragen und Antworten zur psychotherapeutischen Sprechstunde MUSS NACH JEDER SPRECHSTUNDE DAS FORMULAR PTV 11 AUSGEFÜLLT WERDEN? Nein. Das PTV 11 ist die individuelle Patienteninformation, die zum fakultativen Leistungsinhalt der Gebührenordnungsposition EBM gehört. Nach dem Ende der psychotherapeutischen Sprechstunde sollte aber das PTV 11 ausgefüllt und an den Patienten übergeben werden, um diesen über das Ergebnis der Sprechstunde schriftlich zu informieren. Darüber hinaus dient es dem Patienten im Nachgang, um bei Bedarf einen Termin für eine Akutbehandlung über die Terminservicestelle zu erhalten. IST DER THERAPEUT VERPFLICHTET, NACH DER DURCHFÜHRUNG DER THE- RAPEUTISCHEN SPRECHSTUNDE DIESE AUCH WEITERZUFÜHREN ODER KANN ER DEN PATIENTEN AN EINEN ANDEREN THERAPEUTEN ABGEBEN? Grundsätzlich ist der Therapeut verpflichtet, alle notwendigen Sprechstundentermine durchzuführen. Sinn und Zweck der Sprechstunde ist die Abklärung des Vorliegens einer psychischen Störung mit Krankheitswert und der Empfehlung zum weiteren therapeutischen Vorgehen. Wenn der Patient ein umfangreiches Beschwerdebild aufweist, kann es durchaus im Einzelfall notwendig sein, mehrere Sprechstunden-Einheiten durchzuführen, um eine psychische Störung zu ermitteln. Daher beträgt das Kontingent für die Sprechstunden für Erwachsene 6-mal je 25 Minuten je Krankheitsfall bzw. bei Kindern und Jugendlichen bis zu 10-mal mindestens 25 Minuten je Krankheitsfall. Wird die Sprechstunde von unterschiedlichen Therapeuten durchgeführt, kann eine ordnungsgemäße Abklärung hinsichtlich eines Verdachts auf eine krankheitswertige Störung nicht gewährleistet werden. Daher liefe ein Therapeutenwechsel im Rahmen der Sprechstunde Sinn und Zweck der Regelung zu wider. WAS WIRD IM DIAGNOSEFELD ANGEGEBEN, WENN DIE SPRECHSTUNDE KEINE DIAGNOSE ERGIBT? Die vermutete Diagnose und ein A als Kürzel für Ausschluss. HANDBUCH 19

20 5 Fragen und Antworten zur psychotherapeutischen Akutbehandlung BESTEHT EINE PFLICHT PSYCHOTHERAPEUTISCHE AKUTBEHANDLUNGEN ANZUBIETEN? Ja. Die psychotherapeutische Akutbehandlung ist Bestandteil der Psychotherapie-Richtlinie und im EBM mit einer GOP versehen. Damit gehört sie zum Kernbereich der psychotherapeutischen Behandlung. Leistungen aus dem Kernbereich müssen angeboten und erbracht werden, sofern die Voraussetzungen für die Leistungserbringung vorliegen. IST DIE DURCHFÜHRUNG EINER AKUTBEHANDLUNG VERPFLICHTEND? Nein. Über die Notwendigkeit einer psychotherapeutischen Akutbehandlung entscheidet der Therapeut im Rahmen seiner Therapiefreiheit. Ist eine Vermittlung zur Akutbehandlung über die Terminservicestelle erfolgt, ist sie verpflichtend. IST DAS ENDE EINER AKUTBEHANDLUNG ANZEIGEPFLICHTIG? Die Akutbehandlung an sich ist anzeigepflichtig. Hierzu wird das PTV 12 verwendet. Den Regelungen der Psychotherapie-Richtlinie und der Psychotherapie-Vereinbarung ist nicht zu entnehmen, dass das Ende einer Akutbehandlung ebenfalls anzeigepflichtig sein soll. KÖNNEN AKUTBEHANDLUNGEN ÜBER EINEN ZEITRAUM VON ZWEI JAHREN VERTEILT ERBRACHT WERDEN? Nein. Die Akutbehandlung ist als Einzeltherapie in Einheiten von mindestens 25 Minuten bis zu 24-mal je Krankheitsfall durchzuführen. Der Krankheitsfall umfasst das aktuelle sowie die 3 nachfolgenden Kalendervierteljahre, die der Berechnung der krankheitsfallbezogenen Leistungsposition folgen. 20 HANDBUCH

21 WIE HÄUFIG BZW. IN WELCHEM RHYTHMUS DÜRFEN AKUTBEHANDLUNGEN ERBRACHT WERDEN? Insgesamt können Akutbehandlungen bis zu 24-mal je Krankheitsfall erbracht werden. Über den Rhythmus der Akutbehandlungen entscheidet der Therapeut je nach Notwendigkeit. MÜSSEN VOR DER AKUTBEHANDLUNG PROBATORISCHE SITZUNGEN DURCHGEFÜHRT WERDEN? Nein. Während die probatorischen Sitzungen das Ziel haben, eine ambulante Psychotherapie einzuleiten, soll die Akutbehandlung eine zeitnahe psychotherapeutische Intervention im Anschluss an die Sprechstunde sein, mit dem Ziel der kurzfristigen Verbesserung der Symptomatik des Patienten. Die Akutbehandlung strebt keine umfassende Bearbeitung der psychischen Erkrankung an, sondern dient alleine der Besserung akuter psychischer Krisen und Ausnahmezustände. MÜSSEN IN DEN FÄLLEN, IN DENEN EINE RICHTLINIENTHERAPIE AN EINE AKUTBEHANDLUNG ANGESCHLOSSEN WERDEN SOLL, VOR DER RICHT- LINIENTHERAPIE DENNOCH ZWEI PROBATORISCHE SITZUNGEN DURCH- GEFÜHRT WERDEN? Ja. Sofern nach der Akutbehandlung das Erfordernis für eine Richtlinien-Therapie besteht, sind zuvor mindestens zwei probatorische Sitzungen zu erbringen. IST ES MÖGLICH, NACH BEENDIGUNG DER LANGZEITTHERAPIE EINE AKUT- BEHANDLUNG DURCHZUFÜHREN, WENN DER PATIENT EINER SOLCHEN BEDARF? Ja. Vor der Durchführung einer Akutbehandlung muss zunächst eine psychotherapeutische Sprechstunde durchlaufen werden (ab dem oder im Rahmen der Terminvermittlung über die Terminservicestelle). Die psychotherapeutische Sprechstunde sowie die Akutbehandlung unterliegen als nicht antragspflichtige Leistungen der nachträglichen Wirtschaftlichkeitsprüfung durch die Krankenkasse. Die Durchführung muss also im Einzelfall gegenüber der Krankenkasse begründbar sein. HANDBUCH 21

22 6 Fragen und Antworten zur Kurzzeit-, Langzeittherapie NACH 13 PSYCHOTHERAPIE-VEREINBARUNG ERHÄLT DER THERAPEUT IM RAHMEN DER BEANTRAGUNG EINER KURZZEITTHERAPIE KEINEN ANER- KENNUNGSBESCHEID MEHR VON DER KRANKENKASSE. IST ES FÜR DEN THERAPEUTEN MÖGLICH, EBENFALLS EINEN ANERKENNUNGSBESCHEID ZU BEKOMMEN? Es wäre möglich, über ein formloses Anschreiben an die jeweilige Krankenkasse eine Bestätigung über die Anerkennung der Leistungspflicht zu erhalten. Es besteht auch die Möglichkeit, sich vom Patienten eine Kopie des Bescheides geben zu lassen. Tipp! Vergewissern Sie sich, dass die Therapie genehmigt wurde, damit Sie nicht das Risiko eingehen, eventuell keine Vergütung für Ihre erbrachten Leistungen zu erhalten. WIE LANGE KANN EINE THERAPIE UNTERBROCHEN WERDEN? Ein halbes Jahr. Eine Unterbrechung darüber hinaus ist nur zulässig, wenn dies gegenüber der Krankenkasse formlos begründet wird. Ansonsten ist das Ende der Therapie anzuzeigen. DER THERAPEUT BEGINNT EINE KZT 1 MIT EINEM 20-JÄHRIGEN JUGEND- LICHEN. IM LAUFE DER THERAPIE WIRD DER PATIENT 21 JAHRE. KANN DIE THERAPIE FORTGESETZT WERDEN ODER MUSS EINE ERWACHSENEN- THERAPIE BEANTRAGT WERDEN? Eine Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie kann unter besonderen Umständen auch über das 21. Lebensjahr noch beendet werden, wenn dadurch der Therapieerfolg abgesichert wird. Dies ergibt sich aus 1 Abs. 4 Psychotherapie-Richtlinie. 22 HANDBUCH

23 7 Fragen und Antworten zur Rezidivprophylaxe DER THERAPEUT STELLT IN STUNDE 35 EINER LANGZEITTHERAPIE FEST, DASS ER 20 STUNDEN MEHR BENÖTIGT. AUF DEN ANTRAG PTV 2 HAT ER ALLERDINGS SCHON EINE REZIDIVPROPHYLAXE MIT 16 STUNDEN ANGE- GEBEN. In diesem Fall kann der Therapeut die Fortführung der Psychotherapie beantragen. Von dem zusätzlichen Therapiekontingent können dann 16 Stunden zur Rezidivprophylaxe genutzt werden. MUSS DIE REZIDIVPROPHYLAXE IM VORGENANNTEN BEISPIEL IM FORT- SETZUNGSANTRAG ERNEUT ANGEGEBEN WERDEN? Ja. Die Rezidivprophylaxe kann erst nach Beendigung der Therapie stattfinden. Da im vorgenannten Beispielfall die Fortführung beantragt wird, sind in diesem Antrag erneut die Angaben zur Durchführung einer Rezidivprophylaxe zu machen. Die Angaben aus dem Erstantrag zur Langzeittherapie werden hinfällig. MÜSSEN DIE AUF DEM FORMBLATT PTV 2 ANGEGEBENEN THERAPIEEIN- HEITEN FÜR EINE REZIDIVPROPHYLAXE IM ANGEGEBENEN UMFANG AB- GELEISTET WERDEN? Nein. Da auf dem Formblatt PTV 2 nur die voraussichtliche Anzahl der Therapieeinheiten angegeben werden muss, kann die angegebene Gesamtzahl im Einzelfall auch unterschritten werden. KANN BEI LANGZEITTHERAPIEN DIE VOR DEM BEANTRAGT WORDEN SIND, EINE REZIDIVPROPHYLAXE DURCHGEFÜHRT WERDEN? Eine Rezidivprophylaxe muss im Antrag PTV 2 angegeben werden. Daher ist die Durchführung einer Rezidiviprophylaxe für Therapien, die vor dem beantragt wurden, nicht möglich. Lediglich im Rahmen eines Fortführungs- oder Änderungsantrages wäre es in diesen Fällen noch möglich, eine Rezidivprophylaxe zu beantragen und an die Therapie anzuschließen. HANDBUCH 23

24 KANN EINE PSYCHOTHERAPEUTISCHE BEHANDLUNG PARALLEL ZUR REZIDIVPROPHYLAXE DURCHFÜHRT WERDEN? Nein. Nach 16 Abs. 5 Psychotherapie-Vereinbarung ist eine parallele psychotherapeutische Behandlung neben einer Rezidivprophylaxe nicht zulässig. 8 Fragen und Antworten zur Terminservicestelle/ Terminvermittlung DARF DIE TERMINSERVICESTELLE TERMINE ZUR AKUTBEHANDLUNG VERMITTELN, WENN NOCH KEINE SPRECHSTUNDE STATTGEFUNDEN HAT? Nein. Voraussetzung für die Vermittlung einer psychotherapeutischen Akutbehandlung ist, dass der Psychotherapeut im Rahmen der individuellen Patienteninformation (PTV 11) eine Empfehlung zur ambulanten psychotherapeutischen Akutbehandlung ausgestellt hat. Diese Empfehlung ist nicht erforderlich, wenn ein Patient aus stationärer Krankenhausbehandlung oder rehabilitativer Behandlung aufgrund einer psychotherapeutischen Diagnose entlassen wurde. MUSS DERSELBE THERAPEUT, DER IM RAHMEN DER TERMINVER- MITTLUNG ÜBER DIE TERMINSERVICESTELLE SPRECHSTUNDEN/AKUT- BEHANDLUNGEN DURCHGEFÜHRT HAT, AUCH EINE SICH EVENTUELL DARAN ANSCHLIESSENDE RICHTLINIEN-THERAPIE DURCHFÜHREN? Nein. Die Terminvermittlung erfolgt ausschließlich zur psychotherapeutischen Sprechstunde oder zur psychotherapeutischen Akutbehandlung. Eine Terminvermittlung erfolgt nicht für eine Richtlinien-Therapie. Nach 11 Abs. 12 Psychotherapie-Richtlinie muss nicht derselbe Therapeut die Richtlinien-Therapie durchführen, der auch die Sprechstunde oder die Akutbehandlung durchgeführt hat. 24 HANDBUCH

25 GIBT ES EINEN ANSPRUCH AUF AUSFALLHONORAR GEGEN DIE KV THÜRINGEN, WENN DER DURCH DIE TERMINSERVICESTELLE VERMITTELTE PATIENT DEN TERMIN NICHT WAHRNIMMT? Nein. Es können keine Leistungen gegenüber der KV Thüringen abgerechnet werden. Der KV Thüringen ist das Nichterscheinen des Patienten nicht zuzurechnen. GIBT ES EINEN SCHADENERSATZANSPRUCH GEGEN DEN PATIENTEN, DER DURCH DIE TERMINSERVICESTELLE VERMITTELT WURDE, DEN TERMIN JEDOCH NICHT WAHRGENOMMEN HAT? Diese Frage ist in der Rechtsprechung umstritten und eher mit NEIN zu beantworten. Ein solcher Anspruch hängt in der Regel davon ab, ob der Patient den Termin verschuldet oder unverschuldet nicht wahrgenommen hat. Konnte er beispielsweise aufgrund eines schweren Unfalls den Termin nicht wahrnehmen, liegen die Voraussetzungen für einen Schadenersatzanspruch in der Regel nicht vor. Dasselbe gilt, wenn dem Therapeuten kein Schaden entstanden ist, zum Beispiel wenn andere Patienten in dieser Zeit behandelt oder andere Tätigkeiten vorgenommen werden konnten. Tipp! Erscheint der Patient nicht zum vereinbarten Termin, sollten Sie anderweitige Tätigkeiten, wie z. B. das Verfassen von Anträgen, Gutachten oder das Erstellen von Dokumentationen während dieser Zeit vornehmen. PRÜFT DIE TERMINSERVICESTELLE BEI DER TERMINVERGABE BEI EINEM KINDER- UND JUGENDLICHENPSYCHOTHERAPEUTEN DAS VORLIEGEN BESONDERER BEHANDLUNGSVORAUSSETZUNGEN (BEISPIELSWEISE ZUSTIMMUNG BEIDER ELTERNTEILE)? Nein. Die Terminservicestelle kann Behandlungsvoraussetzungen beispielsweise im Hinblick darauf, ob beide Elternteile eines Kindes oder Jugendlichen in die Behandlung einwilligen, bei der Terminvergabe nicht prüfen. HANDBUCH 25

26 NOTIZEN 26 HANDBUCH

27 NOTIZEN HANDBUCH 27

28 Impressum Herausgeber Kassenärztliche Vereinigung Thüringen Zum Hospitalgraben Weimar Redaktion Ass. jur. Bettina Jäger-Siemon Ass. jur. Agnes Ehrismann-Maywald Satz/Layout Babette Landmann Illustration Olaf Schumacher Druck viaprinto Redaktionsschluss