Klinisches Kolloquium VT Antrag und Begutachtung. Antragstellung und Begutachtung in der Verhaltenstherapie

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1 Klinisches Kolloquium VT Antrag und Begutachtung Antragstellung und Begutachtung in der Verhaltenstherapie Klinisches Kolloquium SS2007 Dozent: AR Dipl. Psych. Caroline Kuhn Referent: Katy Bustorf, Jürgen Wohseng 1

2 Gliederung Einleitung Die Antragstellung Begutachtung Literatur 2

3 Einleitung Verhaltenstherapie im Sinne der Psychotherapie - Richtlinien erfordert die Analyse der ursächlichen und aufrechterhaltenden Bedingungen des Krankheitsgeschehens, entwickelt ein entsprechendes Störungsmodell und eine übergeordnete Behandlungsstrategie, aus der heraus die Anwendung spezifischer Interventionen zur Erreichung definierter Therapieziele erfolgt. 3

4 Einleitung Aufbau der Verhaltenstherapie: Verhaltensanalyse als Grundstein Einbezug: Vorausgehende, ursächliche Bedingungen Störungsmodell Gegenwärtige Situation Nachfolgende Bedingung, Nachfolgende Konsequenz Bedingungen Bei gleicher Diagnose verschiedene Behandlungsstrategien Gutachter wird geplanter Therapie nur zustimmen, wenn der Behandlungsplan abgeleitet ist aus individuell entwickeltem, übergeordnetem Störungsmodell und die Lebensgeschichte sowie der psychischer Befund und die Verhaltensanalyse zur Zeit der Antragstellung berücksichtigt wurde. 4

5 Einleitung Formen der Verhaltenstherapie Gruppentherapie Indikation: Ziel: Interaktion zwischen mehreren Kranken ist erforderlich Behandlungsziel: Gruppendynamik Erarbeitung und Erprobung von zielorientierten Lösungsschritten des Einzelnen in der Gruppensituation Abrechnung: als Einzelstunde; nur als Teil der Einzeltherapie anerkannt VT bei Kindern und Jugendlichen Durch spielerische Interaktion, durch Einbezug einer Bezugsperson 5

6 Gliederung Einleitung Die Antragstellung Begutachtung Literatur 6

7 Die Antragstellung Gesetzliche Krankenversicherung KZT LZT Verlängerung Verlängerung 7

8 Die Antragstellung Beihilfe KZT 15 bis 20 LZT Verlängerung 8

9 Die Antragstellung Private Versicherungen 40 bis 50 Erstantrag uneinheitlich 50 9

10 Die Antragstellung Der Therapieantrag ist Produkt und Extrakt umfangreicher verhaltensdiagnostischer Prozesse von der Anamnese bis zur Therapieplanung ist das individuelle Profil jedes Therapeuten hat 3 Indikationsbereiche 1. als Behandlungsverfahren mit voraussichtlich ausreichendem Behandlungserfolg 2. zur Überprüfung der Indikationsstellung für Langzeittherapie 3. als Sofortmaßnahme zur Krisenintervention 10

11 Die Antragstellung Die Psychotherapie Struktur - 5 probatorische Sitzungen antragsfrei - 50 Einzel- ODER Mischung aus Einzel- und Gruppensitzungen - Bei Kindern- und Jugendlichen pro Antrag/ Verlängerung bis 20% Sitzungen zur Hinzuziehung von Bezugspersonen beantragbar - Nach 80 Sitzungen 2 Jahre Wartepflicht Ausnahme: Änderung der Therapieform Frequenz - 1 Sitzung pro Woche - Bei mehr als 50 %: vierzehntägige/ dreiwöchige Sitzungen - Bei Phobien, Paartherapie, Familiensitzungen: 2 h pro Tag beantragbar 11

12 Die Antragstellung Ablauf der Antragstellung 1. Patient stellt Antrag (PTV 1a) auf Psychotherapie bei Krankenversicherung. 2. Therapeut sendet Formblatt (PTV 2a), Bericht an den Gutachter (VT 3/KZT/ a/b/c) und Konsiliarbericht an KV. Patientendaten sind verschlüsselt. Bericht an den Gutachter im verschlossenen Umschlag (gelb). 3. Krankenversicherung übergibt Gutachten an ihren Gutachter 4. Gutachter gibt Empfehlung, gibt Zustimmung oder Ablehnung an Krankenversicherung (Befunddaten bleiben bei Gutachter) 5. Krankenversicherung informiert Therapeuten. 12

13 Formblatt PTV 1a - Teil I X Xavier, Marta AOK im Saarland Halbergstraße Saarbrücken X Xavier, Marta Grubenstraße Spiesen- Elversberg

14 Formblatt PTV 1a - Teil II X X X

15 Formblatt PTV 2a - Teil I AOK im Saarland Halbergstraße Saarbrücken X X 25 X X X ICD 10 F 43.22, ICD 10 F

16 Formblatt PTV 2a - Teil II X X X 16

17 Formblatt VT 3/KZT/ a/b/c - Teil I Formblatt VT 3/KZT/a/b/c I AOK im Saarland Halbergstraße Saarbrücken X X X X 1 Erzieherin Erzieherin 17

18 Formblatt VT 3/KZT/ a/b/c - Teil I 25 1 X 18

19 Gliederung Einleitung Die Antragstellung Begutachtung Literatur 19

20 Begutachtung Die Begutachtung erfolgt durch Gutachter der Krankenversicherungen - Gutachter gesetzliche Kassen: Verhaltenstherapeuten - Gutachter Beihilfe: Verhaltenstherapeuten - Gutachter private Versicherungen: überwiegend Psychoanalytiker im Sinne einer Überprüfung der Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit 20

21 Begutachtung - Kriterien Gutachter- Kriterien 1) Angaben zu den Beschwerden 2) Lebensgeschichte und Krankheitsanamnese 3) Psychischer Befund 4) Somatischer Befund 5) Verhaltens- und Bedingungsanalyse 6) Diagnose 7) Therapieziele und Prognose 8) Behandlungsplan Checkliste zu Gutachter- Kriterien für VT- Anträge 21

22 Begutachtung Kriterien im Antrag 22

23 Begutachtung - Checkliste 23

24 Begutachtung - Checkliste Gutachter- Kriterien für VT- Anträge 1. Beschwerdebild zeigt a) klinisches Syndrom b) Leistungspflicht c) Indikation VT d) mit Diagnose übereinstimmend 2. Biographie beschreibt a) Psychogenese b) Entwicklung der persönlichen Disposition c) spezif. belastende/ auslös. Lebensereignisse d) Beginn und Verlauf der Erkrankung 3. Psychischer Befund schildert individuelles Bild des Patienten, das a) Persönlichkeitsanteil beschreibt, die die Vulnerabilität und Disposition zeigen b) die persönlichen Ressourcen verdeutlicht c) ein klinisches Syndrom nennt, für das Leistungspflicht der Kasse besteht, bei dem Indikation für VT besteht + das die Diagnose begründet 24

25 Begutachtung - Checkliste 4. Somatischer Befund enthält den Konsiliarbericht des Arztes über den körperlichen Status inkl. Ergebnisse von Zusatzuntersuchungen u. Behandlungen 5. Verhaltens- und Bedingungsanalyse a) zeigt alle wichtigen Verhaltensaspekte als konkretes Verhalten- in- der- Situation b) beschreibt horizontale Verhaltensanalyse (S- O R- K - C) c) enthält die Bedingungsanalyse: - ein gesichertes verhaltenstheoretisches Modell - auslösende Bedingungen der aktuellen Lebenssituation - Begründung, warum gesunde Verhaltensweisen nicht ausreichen d) Funktionsanalyse erklärt Aufrechterhaltung - unter Angabe der noch wirksamen Bedingungen - des Zwecks, den das Symptomverhalten verfolgt 6. Diagnose a) definiert eine Erkrankung, bei der Indikation für VT besteht b) stimmt mit Befund und ärztlicher Diagnose überein c) enthält ggf. notwendige differentialdiagnostische Erwägungen 25

26 Begutachtung - Checkliste 7. Therapieziele und Prognose a) sind aus der Verhaltensanalyse abgeleitet b) auf Verhaltensebene formuliert c) Zielerreichung ist definiert d) Ziele sind erreichbar 8. Behandlungsplan a) enthält eine aus 4, und 6. hervorgehende Gesamtstrategie Aber: Checkliste nicht als zu summierende Skala zu verstehen! Der Bericht an den Gutachter sollte bei Kurzzeittherapie- Antrag nicht länger sein als 1 ½ Seiten bei Langzeittherapie- Antrag nicht länger sein als 3 Seiten! 26

27 Begutachtung Ablehnungskriterien Ablehnung der beantragten Therapie, wenn unter Verhaltensanalyse (5) die auslösenden / aufrechterhaltenden Bedingungen nicht genau erwähnt wurden Therapieziele (7) nicht aus Verhaltens- und Bedingungsanalyse abgeleitet wurden oder Zielerreichung nicht definiert wurde, bzw. Ziele nicht erreichbar sind bei Behandlungsplan (8) keine Gesamtstrategie ersichtlich ist oder ausgewählte therapeutische Maßnahmen nicht geeignet, bzw. unzureichend sind 27

28 Begutachtung Ablehnungskriterien Abschnitte 1 bis 8 so mangelhaft ausgefüllt, dass kein Kriterium / Abschnitt als erfüllt angekreuzt werden konnte keine Leistungspflicht der Kasse begründet oder keine Indikation für VT besteht (Abschnitte 1, 3 und 6 werden hierfür zusammen bewertet) 28

29 Begutachtung - Implikationen Nur anonymisierte Daten an den Gutachter (Chiffre) Keine zusätzliche Untersuchung des Patienten durch den Gutachter zugemutet Zweite Begutachtungsinstanz durch Obergutachter Keine nachfolgende Prüfung der Wirtschaftlichkeit einer zuvor genehmigten Therapie Entscheidung über Genehmigung oder Ablehnung durch Krankenkasse auf Grundlage der Empfehlung des Gutachters Nicht nur formale Interpretation der Richtlinien (Ermessenspielraum der Gutachter) 29

30 VT Antragstellung und Begutachtung Vielen Dank für Eure Aufmerksamkeit! 30

31 Diskussion / Fragen 31

32 Literatur Sulz, S. (2006), Verhaltensdiagnostik und Fallkonzeption, Kapitel 2 und 6 Faber und Haarstick, Kommentar Psychotherapierichtlinien, S