Aktuelle Diagnostik und Therapie des Dry Eye Disease

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1 10 SCHWERPUNKT HORNHAUT + SICCA Quelle: Fotolia Aktuelle Diagnostik und Therapie des Dry Eye Disease Christina Jacobi Eine der häufigsten okulären Erkrankungen ist das Trockene Auge, dessen Pathogenese multifaktoriell ist. Voraussetzung für eine adäquate Therapie sind eine umfassende Anamnese sowie eine gezielte Diagnostik. Zur Therapie steht eine Vielzahl innovativer Verfahren und Präparate zur Verfügung. Einleitung Das Trockene Auge (Dry Eye Disease, Keratokonjunktivitis sicca) ist eine der häufigsten okulären Erkrankungen weltweit. Es beschreibt ein Krankheitsbild, welches bei den betroffenen Patienten zu mannigfaltigen Beschwerden führen kann. Diese Symptome können beispielsweise brennende, stechende Schmerzen, Fremdkörpergefühl, vermehrte Blendungsempfindlichkeit, Kontaktlinsenintoleranz, Verschwommensehen oder eine Visusminderung umfassen. Meistens führen die Beschwerden der Patienten nicht nur zu einer leichten Befindlichkeitsstörung, sondern zu einer er- heblichen Einschränkung der Lebensqualität, verbunden mit einer Einschränkung der Arbeitsleistung bis hin zur Arbeitsunfähigkeit [1]. In Deutschland wird eine Prävalenz von ca % der Bevölkerung beschrieben, wobei in den letzten Jahren ein deutlicher Anstieg zu verzeichnen ist [2]. Definition und Klassifizierung Die aktuelle Definition der Dry Eye Workshop Study Group (DEWS II) beinhaltet einen Paradigmenwechsel vom trockenen zum entzündeten Auge und schließt ebenso neurosensorische Aspekte mit ein [3]. Aktuelle Definition DEWS II 2017: Das Trockene Auge ist eine multifaktorielle Erkrankung der Augenoberfläche, charakterisiert durch einen Verlust der Homeostase des Tränenfilmes und begleitet von okulären Symptomen, bei denen Tränenfilminstabilität und Hyperosmolarität, Inflammation und ein Schaden der Augenoberfläche sowie neurosensorische Störungen eine ätiologische Rolle spielen. Das Trockene Auge wird in zwei Hauptgruppen untergliedert,

2 SCHWERPUNKT HORNHAUT + SICCA 11 erstens die hyposekretorische Form und zweitens die hyperevaporative Form. Die erste Form ist charakterisiert durch eine zu geringe Produktion von Tränenflüssigkeit. Bei der hyperevaporativen Form liegt eine Lipidphasenstörung des Tränenfilms vor. Die Tränenflüssigkeit verdunstet zu schnell. Die hyperevaporative Form ist mit % deutlich häufiger als ein reiner Tränenmangel mit %. Meist liegen Mischformen vor [2, 3]. Eine Sonderform stellt die Meibomdrüsendysfunktion dar. Risikofaktoren Eine Vielzahl von Allgemeinerkrankungen kann eine Keratokonjunktivitis sicca begünstigen. Hierzu zählen vor allem dermatologische, rheumatologische, neurologische und endokrinologische Erkrankungen, beispielsweise Rosacea, Sjögren Syndrom, rheumatoide Arthritis, Graft-versus-Host- Erkrankung (GvHD), Schilddrüsenerkrankungen (M. Basedow, Hashimoto Thyreoiditis, Schilddrüsenhormonsubstitution nach Strumektomie), Diabetes mellitus und Infektionserkrankungen (z.b. Hepatits C) [4]. Umweltfaktoren wie trockene Heizungsluft oder langanhaltende PC-Arbeit stärken die Entwicklung eines Trockenen Auges. Desweiteren können zahlreiche Medikamente, z.b. Betablocker, und ophthalmologische Erkrankungen ein Trockenes Auge hervorrufen. Hierzu gehören insbesondere die Gruppe der Lidanomalien und -fehlstellungen (z.b. Trichiasis, Lagophthalmus), okuläre chirurgische Maßnahmen (refraktive Chirurgie, Kataraktchirurgie) oder das Kontaktlinsentragen. Diagnostik 1. Standardisierte Anamnese und subjektive Symptom-Fragebögen Häufig gibt bereits die gezielte Anamnese deutliche Hinweise auf das Vorliegen eines Trockenen Auges. Ein hyposekretorisches Trockenes Auge zeichnet sich durch Fremdkörpergefühl aus, das hauptsächlich morgens und meistens in der kalten Jahreszeit in geheizten Räumen auftritt. Auch ein heißes, trockenes Klima verstärkt die Symptome bei Patienten mit Tränenmangel. Liegt eine Hyperevaporation vor, klagt der Patient vor allem abends und beim Lesen über ein starkes Brennen der Augen. Um anamnestische und diagnostische Parameter im Verlauf effektiv beurteilen und vergleichen zu können, hat sich die Verwendung von speziellen Erhebungsbögen bewährt [5]. Standardisierte Fragebögen können die Schwere und Art der subjektiven Beschwerden charakterisieren [3]. Im klinischen Alltag sowie im Rahmen klinischer Studien wird meistens der OSDI (Ocular Surface Disease Index) eingesetzt. 2. Testverfahren zur Diagnostik der Keratokonjunktivitis sicca Basisuntersuchungen Zunächst wird die Gesichtshaut auf Zeichen einer dermatologischen Grunderkrankung und die Region der Tränendrüse im lateralen Oberlidbereich untersucht. Es werden Informationen über Lidschlagfrequenz (physiologisch ca. 12/Minute), Lidschluss und Lidstellung gewonnen. Die Spaltlampenuntersuchung liefert Hinweise über die Lidkante, insbesondere Zeichen eines hyperevaporativen Trockenen Auges. Charakteristisch sind folgende Phänomene: Schaumbildung (Micellenbildung der Lipide), Pouting (feine membranöse Abdeckung der Lidkante über den Meibomdrüsen), Collaretten (Fibrinummantelung der Wimpern) oder Plugging (Obstruktion der Meibomdrüsenöffnungen). Die Hornhaut sollte auf Transparenz, Oberflächenreflex, Narben oder Vaskularisation untersucht werden. Entscheidend ist hierbei auch das Testen der Hornhaut-Sensibilität, um eine neurotrophe Keratopathie auszuschließen [2,3]. Beachte: Eine reduzierte sensible Innervation der Hornhaut und Augenoberfläche, insbesondere nach refraktiver Chirurgie, neurochirurgischen Operationen, Keratitis herpetica oder beim Diabetes mellitus führt zu einer neurotrophen Keratopathie. Ihre frühen Formen stellen sich klinisch als Keratokonjunktivitis sicca dar [6,7]. Aus diesem Grund ist gerade bei unklaren oder einseitigen Formen des Dry Eye Disease die Hornhautsensibilität zu testen! Die Bindehaut sollte auf vermehrte Gefäßinjektion, Narben, Symblephara, Zysten und auf lidkantenparallele konjunktivale Falten (LIPCOF) untersucht werden (Tabelle 1, S. 12). Der positive Vorhersagewert liegt mit 93 % sehr hoch [8]. Zu den Basisuntersuchungen gehören weiterhin Verfahren, die Aussagen über Tränenvolumen 9/2017 Concept Ophthalmologie

3 12 SCHWERPUNKT HORNHAUT + SICCA Eine Beurteilung der Entzündung auf der Augenoberfläche ist durch die Bestimmung der Tränenfilmosmolarität möglich. Sie muss unter standardisierten Bedingungen (Tageszeit, Tem- Ausprägungsgrad LIPCOF Grad 0 LIPCOF Grad 1 LIPCOF Grad 2 LIPCOF Grad 3 LIPCOF Grad 4 Spaltlampenbefund in Primärposition keine permanent vorhandene lidkantenparallele Bindehautfalte kleine, einfaltige lidkantenparallele Bindehautfalte, die wesentlich niedriger ist als ein normaler Tränenmeniskus deutliche lidkantenparallele Bindehautfalte bis zur Höhe des normalen Tränenmeniskus, ggfs. mehrfaltig große lidkantenparallele Bindehautfalte, welche die Höhe des normalen Tränenmeniskus weit übersteigt, meist mehrfaltig große lidkantenparallele Bindehautfalte, welche die Höhe des normalen Tränenmeniskus weit übersteigt und sich über die innere bis zur äußeren Lidkante vorwölbt Beurteilung (temporales Unterlid) normal milde KCS mittelschwere KCS schwere KCS schwere KCS Tabelle 1: Gradeinteilung der lidkantenparallelen konjunktivalen Falten bei der Keratokonjunktivitis sicca (KCS, LIPCOF, nach [8]) Basisuntersuchungen Frage- und Diagnostikbogen Lidschlagfrequenz und Lidschluss Lidrand und Lidstellung Hornhautsensibilität Spaltlampenuntersuchung Tränenmeniskus LIPCOF Tränenfilm- Aufreißzeit (BUT) Vitalfärbungen Schirmertest Serologie Sjögren- Syndrom Zusatzuntersuchungen Tränenfilm-Osmolarität Nicht invasive Tränenfilmaufreißzeit, Interferometrie Meibom-Beurteilung Meibographie (Durchleuchtung der Lider) Demodex MMP-9 Messung im Tränenfilm (Inflammadry) Impressionszytologie In-vivo-konfokale Mikroskopie der Augenoberfläche Tränenasservierung mit Zytokinanalyse Tabelle 2: Zusammenfassung der wichtigsten Basis- und Zusatzuntersuchungen zur Diagnostik des Trockenen Auges und Tränenstabilität erlauben. Das Tränenvolumen lässt sich durch die semiquantitative Bestimmung des Tränenmeniskus an der Spaltlampe bestimmen. Ein weiteres Verfahren hierfür ist der Tränensekretionstest nach Schirmer, welcher als invasives Verfahren mit oder ohne topische Anästhesie durchgeführt werden kann. Die Tränenfilmaufreißzeit (Breakup-time; BUT) gibt Aufschluss über die Stabilität des Tränenfilms. Gerade hier sind genau standardisierte Abläufe wichtig, um eine verwertbare Aussagekraft der Testergebnisse zu ermöglichen. Vitalfärbungen mit Fluoreszein oder Lissamingrün dienen zur Evaluierung des Schadens der Augenoberfläche [1, 9]. Zusatzuntersuchungen Als Zusatzuntersuchungen sind Messungen am Interferometer sinnvoll. Dadurch können der Lipidfilm und seine Interferenzmuster sowie die Lipidschichtdicke bestimmt und die Tränenfilmaufreißzeit nicht-invasiv gemessen werden (NIBUT). Das LipiView-Interferometer erlaubt zusätzlich die Beurteilung der Lidschlagfrequenz und des kompletten Lidschlusses. Der Meibomian Gland Evaluator (MGE) dient zur Applikation eines gleichmäßigen Druckes auf die Meibomdrüsen der hinteren Lidkante und ermöglicht eine genaue Beurteilung von Art, Konsistenz und Beschaffenheit des Sekretes der Meibomdrüsen.

4 SCHWERPUNKT HORNHAUT + SICCA 13 peratur, Luftfeuchtigkeit und Helligkeit) durchgeführt werden. Als Referenzwert werden 308 mosmol/l angegeben [9]. Die Messung der Matrix-Metalloproteinase-9 (MMP-9) im Tränenfilm ist ebenso ein Marker für die Entzündung der Augenoberfläche [10]. In einigen Fällen kann auch die Invivo-konfokale Mikroskopie zur Darstellung von Entzündungszellen der Augenoberfläche (dendritische Zellen, Langerhans-Zellen), des subbasalen und subepithelialen Nervenplexus oder der Meibomdrüsen eine wertvolle diagnostische Ergänzung sein. Zur Beurteilung der Meibomdrüsen ist die Meibographie unerlässlich. Es stehen Infrarot- und Transilluminationsverfahren zur Verfügung. Nur die Meibographie kann Aufschluss über Länge der Drüsen, Dilatation der Azini und das Ausmaß des gland drop outs geben. Ein vermehrter Wimpernausfall oder das Auftreten von asymmetrischen Zylindern an den Wimpern ist mit einer erhöhten Prävalenz der Haarbalgmilbe Demodex folliculorum assoziiert. Bei diesen Befunden oder einer schweren therapierefraktären Blepharitis sollte die Untersuchung auf eine Demodex-Infestation erfolgen. Die Impressionszytologie hat einen wichtigen diagnostischen Wert in der Beurteilung der Bindehaut. Es können Becherzellzahl, Veränderungen von Zellform, Zellkern und Zellgröße oder Entzündungszellen detektiert werden [9]. Die wichtigsten Basis-und Zusatzuntersuchungen zur Diagnostik des Trockenen Auges sind in Tabelle 2 (S. 12) zusammengefasst. Vor Beginn der therapeutischen Überlegungen sollten folgende wichtige Punkte mit dem Patienten besprochen werden: Das Trockene Auge ist eine chronische Erkrankung multifaktorieller Genese und in der Regel nicht heilbar. Das Ziel der therapeutischen Maßnahmen ist die Linderung der Symptome. Die Krankenkassen übernehmen die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Leistungen nicht in vollem Umfang. Rasche Therapieerfolge sind aufgrund der Chronizität der Erkrankung kaum zu erwarten. Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit, besonders mit Rheumatologen, Gynäkologen, Dermatologen sowie HNO-Kollegen ist häufig notwendig. Therapie Grundsätzlich steht am Anfang der Behandlung die Minimierung von Risikofaktoren. Danach werden anhand eines Stufenschemas verschiedene Therapieformen erwogen (Abb. 1, S. 15) [11]. Tränenersatzmittel Tränenersatzmittel stellen die Grundlage der Therapie aller Formen des Dry Eye Disease dar (Tabelle 3, S. 14). Als Dosierung wird eine 3- bis 5-mal tägliche Anwendung mit zusätzlicher Salbenapplikation zur Nacht empfohlen. Ist dies noch nicht ausreichend, sollte eine Therapieintensivierung mit Umstieg auf viskösere Präparate mit längerer Oberflächenhaftung in bis zu stündlicher Applikation erfolgen. Gerade thixotrope Präparate gewährleisten an der Augenoberfläche eine lange Wirksamkeit [12]. Bei mehr als viermal täglicher Anwendung wird der Einsatz von konservierungsmittelfreien Tränenersatzmitteln empfohlen. Lidkantenpflege und antibiotische Therapie Die Lidkantenpflege ist essenzieller Bestandteil der Therapie des hyperevaporativen Trockenen Auges und sollte 1-2 x täglich mit feucht-heißen Lidkompressen und anschließender Lidkantenmassage durchgeführt werden (mit liposomenhaltigen Reinigungstinkturen, Babyshampoo oder bei staphylokokkenassoziierter Blepharitis kurzfristig mit einem Kombinationspräparat aus Antibiotikum und Steroid in Salbenform). Für die Lidrandbehandlung haben sich weitere Verfahren in den letzten Jahren etabliert, wie die Blephex-Massagebehandlung, eine Sondierung der Meibomdrüsen nach Maskin [13] oder eine standardisierte, automatisierte thermodynamische Behandlung [14]. Eine Pulslicht-Behandlung der Meibom-Drüsen ist als neues Verfahren zur Wärmebehandlung des Lidrandes seit circa einem Jahr in Deutschland in der Erprobungsphase [15]. Als effektiver, antiinflammatorischer Therapieansatz der evaporativen Form des Dry Eye Disease ist eine Therapie mit lokalen Azithromycin-Augentropfen in mehreren Zyklen appliziert in den Konjunktivalsack oder zur Lidrandmassage. Systemisch werden Doxycyclin-Derivate eingesetzt. In den letzten Jah- 9/2017 Concept Ophthalmologie

5 14 SCHWERPUNKT HORNHAUT + SICCA Einteilung der Tränenersatzmittel als Basistherapie aller Formen des Trockenen Auges Polymere synthetische Polymere: Polyvinylalkohol Polyvinylpyrrolidon Polyacrylat (Carbomer) natürliche Polymere: Guar, Hydroxypropyl-Guar Cellulosederivate Methylcellulose Hydroxyethylcellulose Carboxymethylcellulose Di- und Polysaccharide Hyaluronsäure Hyaluronsäure (lineare Hyaluronsäure, quervernetzte Hyaluronsäure, kombiniert mit Coenzym Q10) Panthothensäure Naturstoffe Ectoin: Gruppe der kompatiblen Solute, entzündungshemmend Trehalose: mucoadhaesive Eigenschaften, Zellstoffwechselschutz Semifluorierte Alkane Perfluorhexyloctan F6H8 Lipidhaltige Tränenersatzmittel zur Therapie des hyperevaporativen Trockenen Auges Kationische Öl-in-Wasser-Emulsion zur Unterstützung aller 3 Schichten des Tränenfilms Tabelle 3 ren hat sich dabei ein Präparat mit verbesserter Galenik als teilretardiertes Doxycyclinderivat in einer Dosierung von 40 mg pro Tag etabliert. Diese systemische Therapie muss über mehrere Monate erfolgen. Antiinflammatorische Therapie Um die chronische Entzündungsreaktion in der Tränendrüse und auf der Augenoberfläche zu reduzieren, können kurzfristig unkonservierte Dexamethason-Augentropfen über 3-6 Wochen zum Einsatz kommen. Andererseits ist für eine Dauertherapie topisches Ciclosporin A das Mittel der Wahl. Neben einem bisher nur in den USA zugelassenen Ciclosporin A 0,05 % oder in der Apotheke angemischten Rezepturen gibt es seit 2015 auch ein in Deutschland zugelassenes Ciclosporin-Präparat, welches 0,1-prozentig nur einmal abends appliziert werden muss. Es ist für schwere Formen des Trockenen Auges mit therapierefraktärer Keratitis zugelassen. Auch die dauerhafte Einnahme von Omega-3-haltigen Nahrungsergänzungsmitteln dient nachhaltig einer antientzündlichen Therapie [11]. Autologes Serum Diese Therapieform kann subjektive Beschwerden und die Ergebnisse der Vitalfärbungen signifikant verbessern. Der Wirkmechanismus der Serumaugentropfen ist noch nicht vollständig geklärt [16]. Gesichert ist, dass eine Vielzahl essentieller Tränenfilmkomponenten wie epitheliotrophe Wachstumsfaktoren (z.b. EGF, TGF-β), Lysozym, Fibronectin und Retinol wirksam sind. Das Serum wird unverdünnt und in Verdünnungen bis zu 20 % angewendet. Logistische Schwierigkeiten können jedoch auftreten, da die Herstellung der Serumaugentropfen dem Arzneimittel- und Blutproduktegesetz unterliegt. Verschluss der Tränenpünktchen Für schwere Benetzungsstörungen im Sinne einer ausgeprägten Hyposekretion ist der temporäre (Instillation von Punctum Plugs) oder der permanente (chirurgische) Verschluss der Tränenpünktchen eine effektive Maßnahme. Da durch den Tränenpunktverschluss die Tränendrainage verzögert wird, ist eine antiinflammatorische topische Therapie vor dem Punktumverschluss oder als begleitende Maßnahme unerlässlich. Meist ist das Verschließen der unteren Tränenpünktchen ausreichend [11]. Systemische Cholinergika Bei ausgeprägter Defizienz der wässrigen Phase, z.b. bei Patienten mit Sjögren-Syndrom, kann die systemische Gabe von M3-Cholinergika zielführend sein. Das Präparat der Wahl ist das Pilocarpinhydrochlorid, welches bis zu 4 x 5 mg/d oral eingenommen werden kann. Eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit ist hier empfohlen, da das Spektrum der unerwünschten Arzneimittelwirkungen umfassend sein kann [11].

6 SCHWERPUNKT HORNHAUT + SICCA 15 Verband- und Sklerallinsen Bei moderatem bis schwerem Trockenen Auge ist der Einsatz von Verbandlinsen, insbesondere bei Epitheldefekten, möglich. Besonders eignen sich hier Sklerallinsen. Eine gleichzeitige Prophylaxe mit topischen Antibiotika ist bei Epitheldefekten der Hornhaut zwingend erforderlich. Die speziellen Sklerallinsen werden bei schwersten therapierefraktären Verläufen, zum Beispiel bei der Graftversus-Host-Erkrankung, eingesetzt. Sekretagogika Diquafosol ist ein Dinukleosid-Polyphosphat und der erste in der Augenheilkunde zugelassene topische selektive, purinerge P2Y2-Rezeptoragonist (seit 2010 in Japan zugelassen) [17]. Die Wirkung erfolgt über zwei Hauptmechanismen. Zum einen fördert es die Wassersekretion der konjunktivalen Epihelzellen und führt damit zu einer gesteigerten Befeuchtung der Augenoberfläche. Zum anderen steigert es die Muzin-Produktion der Becherzellen [18]. Es zeigten sich sowohl deutliche Verbesserungen in der Break-up-Time als auch in der Fluoreszein-Vitalfärbung [19]. Ein weiteres Präparat aus dieser Substanzklasse ist das Quinolonderivat Rebamipide (Japan), welches konservierungsmittelfrei ist. Es ist ebenso wie das Diquafosol über die Auslandsapotheke beziehbar [20]. Chirurgische Therapie des Dry Eye Disease Vor allem nach Radiatio, bei Graft-versus-Host-Disease, Stevens-Johnson-Syndrom oder Sjögren-Syndrom spielen chirurgi- Abbildung 1 sche therapeutische Maßnahmen eine Rolle. Dazu gehören der permanente Verschluss der Tränenpünktchen mittels Kauterisation, die Tarsorrhaphie zur Verkleinerung der Lidspalte oder die Erzeugung einer iatrogenen Ptosis (Botulinustoxin-Injektion, Goldimplantate im Oberlid). Auch Amnionmembrantransplantationen bei persistierenden Hornhaut-Epitheldefekten [11] oder Speicheldrüsentransplantationen sind bei schweren Fällen möglich [21]. Zusammenfassung Stufenschema der Therapie der Keratokonjunktivitis sicca 1. Tränenersatzmittel, Verbesserung von Umwelt-/Diät-/ Risikofaktoren/Medikation, Lidrandpflege 2. + topische antiinflammatorische Substanzen, systemische Tetrazykline, Punctum Plugs 3. + autologes Serum, therapeutische Kontaktlinsen, Tränenpünktchenverödung 4. + systematische antiinflammatorische Therapie, chirurgische Intervention Hormontherapie Postmenopausale Hormontherapie oder antiandrogene Therapien beim Prostata-Karzinom begünstigen die Entstehung eines Trockenen Auges. Ursächlich scheint ein lokaler Androgenmangel zu sein, der unter physiologischen Bedingungen beispielsweise auch während Schwangerschaft oder Stillzeit auftreten kann. Therapeutische Androgen-Augentropfen sind in der Entwicklung und haben Das Trockene Auge ist eine der häufigsten okulären Erkrankungen weltweit. Die Pathogenese ist multifaktoriell und stellt neben der Entzündung der Augenoberfläche und der Hyperosmolarität des Tränenfilmes auch neurosensorische Dysbalancen in den Vordergrund. Neben einer umfassenden Anamnese sowie dem Einsatz subjektiver Symptomfragebögen ist eine gezielte Diagnostik wegweisend für eine adäquate Therapie. Zahlreiche innovative diagnostische und therapeutische Verfahren stehen entsprechend der neuen pathophysiologischen Erkenntnisse zur Verfügung. 9/2017 Concept Ophthalmologie

7 16 SCHWERPUNKT HORNHAUT + SICCA in einigen Untersuchungen gezeigt, dass sie sowohl eine Tränenfilm-vermehrende Wirkung als auch einen antiinflammatorischen Effekt aufweisen [11, 22, 23]. Fazit Der Paradigmenwechsel in den pathophysiologischen Vorstellungen der Genese der Keratokonjunktivitis sicca hat zu einem enormen Zuwachs an diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten geführt. Weiterhin wird eine Unterscheidung in ein hyposekretorisches und hyperevaporatives Trockenes Auge für eine gezielte, individualisierte und Phasen-orientierte Therapie empfohlen. Eine möglichst optimierte Versorgung der Patienten mit Dry Eye Disease erfordert die Etablierung von speziellen Sicca-Sprechstunden sowie eine interdisziplinäre Betreuung. Literatur 1. Jacobi C, Dietrich T, Cursiefen C et al. Das trockene Auge Aktuelle Konzepte zu Klassifizierung, Diagnostik und Pathogenese. Ophhalmologe 2006;103: Leitlinie Nr.11, Trockenes Auge (Sicca-Syndrom) und Blepharitis BVA und DOG (11/2015). 3. Craig JP, Nichols KK, Akpek E et al. TFOS DEWS II Definition and Classification Report. Ocul Surf 2017;15(3): Jacobi C, Wenkel H, Jacobi A et al. Hepatitis C and ocular surface disease. Am J Ophthalmol 2007;144: Jacobi C, Bellios N, Jacobi A et al. Erhebungsbogen zur Anamnese und Diagnostik des trockenen Auges. Klin Monatsbl Augenheilkd 2011;228: Cursiefen C, Seitz B, Kruse FE. Neurotrophe Keratopathie: Pathogenese, Klinik und Therapie. Ophthalmologe 2005;102: Seitz B, Grüterich M, Cursiefen C et al. Konservative und chirurgische Therapie der neurotrophen Keratopathie. Ophthalmologe 2005;102: Höh H. Lidkantenparallele konjunktivale Falten. In: Brewitt H, Zierhut M (Hrsg) Trockenes Auge Dr. Reinhard Kaden, Heidelberg. 9. Wolffsohn JS, Arita Reiko, Chalmers R et al. TFOS DEWS II Diagnostic Methodology Report. Ocul Surf 2017;15(3): Sambursky R. Presence or absence of ocular surface inflammation directs clinical and therapeutic management of dry eye. Clin Ophthalmol 2016;10: Cursiefen C, Jacobi C, Dietrich T et al. Aktuelle Therapie des trockenen Auges. Ophthalmologe 2006;103: Jacobi C, Kruse FE, Cursiefen C. Propective, randomized, controlled comparison of Systane UD eye drops versus Visine Intensiv 1% EDO eye drops for the treatment of maoderate dry eye. J Ocul Pharmacol Ther 2012;28(6): Maskin SL. Intraductal Meibomian Gland Probing Relieves Symptoms of Obstructive Meibomian Gland Dysfunction. Cornea. 2010;29: Blackie CA, Carlson AN, Korb DR. Treatment for meibomian gland dysfunction and dry eye symptoms with a single-dose vectored thermal pulsation: a review. Curr Opin Ophthalmol 2015;26(4): Gupta PK, Vora GK, Matossian C et al. Outcomes of intense pulse light therapy for treatment of evaporative dry eye disease. Can J Ophthalmol 2016;51(4): Geerling G, MacLennan S, Hatwig D. Autologous serum eye drops for ocular surface disorders. Br J Ophthalmol 2004;88(11): Kaido M, Uchino M, Kojima T et al. Effects of Diquafosol Tetrasodium Administration on Visual Function in Short Break-Up Time Dry Eye. J Ocul Pharmacol 2013;29(6): Keating GM. Diquafosol ophthalmic solution 3 %: a review of its use in dry eye. Drugs 2015;75(8): Nakamura M, Imanaka T, Sakamoto A. Diquafosol ophthalmic solution for dry eye treatment. Adv Ther 2012; 29(7): Kinoshita S, Awamura S, Nakamichi N et al. A multicenter, open-label, 52-week study of 2% rebamipide (OPC-12759) ophthalmic suspension in patients with dry eye. Am J Ophthalmol 2014;157(3): Wakamatsu TH, Sant Anna AE- BPP, Cristovam PC et al. Minor Salivary Gland Transplantation for Severe Dry Eyes. Cornea 2017;36 Suppl 1:S26-S Gibson EJ, Stapleton F, Wolffsohn JS et al. Local synthesis of sex hormones: are there consequences for the ocular surface and dry eye? Br J Ophthalmol 2017;pii: bjophthalmol doi: / bjophthalmol [Epub ahead of print] Review. 23. Messmer E. Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des trockenen Auges. Dtsch Ärztebl Int. 2015;112(5): Korrespondenzadresse: Priv.-Doz. Dr. med. Christina Jacobi, FEBO, MHBA Privatdozentin am Universitätsklinikum Erlangen Augenärzte am Tibarg Tibarg Hamburg Tel. 040 / christina.jacobi@fau.de Priv.-Doz. Dr. med. Christina Jacobi