Strukturierter Qualitätsbericht. für das. Berichtsjahr 2014

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2014 Katholische Kliniken Oberberg ggmbh Strukturiertere Qualitätsbericht

2 Inhaltsverzeichnis - Einleitung... 4 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts... 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 5 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 8 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 8 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 8 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses... 9 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-1 Anästhesie und Intensivmedizin B-2 Chirurgie B-3 Geriatrie B-4 Innere Medizin B-5 Orthopädie und Unfallchirurgie B-6 Urologie Strukturiertere Qualitätsbericht

3 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V 45 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Strukturiertere Qualitätsbericht

4 -Einleitung Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Position: Qualitätsmanagementbeauftragte Titel, Vorname, Name: Frau Sabine Cassel Telefon: 02263/ Fax: 02263/ Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Herr Reinhold Sangen-Emden Telefon: 02263/ Fax: 02263/ Strukturiertere Qualitätsbericht

5 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname: St. Josef-Krankenhaus Hausanschrift: Wohlandstraße Engelskirchen Institutionskennzeichen: Standortnummer: 99 Telefon: 02263/81-0 Fax: 02263/ URL: Ärztliche Leitung Position: Ärztliche Direktorin Titel, Vorname, Name: Fr. Dr. Olga Eggert Telefon: 02266/ Fax: 02263/ Position: Stellv. Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Hr. Dr. Ferdinand Schulte Telefon: 02263/ Fax: 02263/ Pflegedienstleitung Position: Pflegedirektion, Diplompflegewirtin (FH) Titel, Vorname, Name: Fr. Martina Kropp Telefon: 02263/ Fax: 02263/ Position: stellv. Pflegedirektor, Diplompflegewirt (FH) Titel, Vorname, Name: Hr. Frank Sering Telefon: 02263/ Fax: 02263/ Verwaltungsleitung Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Hr. Reinhold Sangen-Emden Telefon: 02263/ Fax: 02263/ Position: Verwaltungsdirektor Titel, Vorname, Name: Hr. Wilhelm Schmitz Telefon: 02263/ Fax: 02263/ Strukturiertere Qualitätsbericht

6 Standort 1 Standortname: Katholische Kliniken Oberberg ggmbh Hausanschrift: Wohlandstraße Engelskirchen Institutionskennzeichen: Telefon: 02263/81-0 Fax: 02263/ URL: Ärztliche Leitung Position: Ärztliche Direktorin Titel, Vorname, Name: Fr. Dr. Olga Eggert Telefon: 02266/ Fax: 02263/ olga.eggert@k-k-o.de Position: stellv. Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Hr. Dr. Ferdinand Schulte Telefon: 02263/ Fax: 02263/ ferdinand.schulte@k-k-o.de Pflegedienstleitung Position: Pflegedirektion, Diplompflegewirtin (FH) Titel, Vorname, Name: Fr. Martina Kropp Telefon: 02263/ Fax: 02263/ martina.kropp@k-k-o.de Position: Stellv. Pflegedirektor, Diplompflegewirt (FH) Titel, Vorname, Name: Hr. Frank Sering Telefon: 02263/ Fax: 02263/ frank.sering@k-k-o.de Verwaltungsleitung Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Hr. Reinhold Sangen-Emden Telefon: 02263/ Fax: 02263/ reinhold.sangen-emden@k-k-o.de Position: Verwaltungsdirektor Titel, Vorname, Name: Hr. Wilhelm Schmitz Telefon: 02263/ Fax: 02263/ wilhelm.schmitz@k-k-o.de Strukturiertere Qualitätsbericht

7 Standort 2 Standortname: Herz-Jesu-Krankenhaus Hausanschrift: Hauptstraße Lindlar Institutionskennzeichen: Telefon: 02266/91-0 Fax: 02263/ URL: Ärztliche Leitung Position: Ärztliche Direktorin Titel, Vorname, Name: Fr. Dr. Olga Eggert Telefon: 02266/ Fax: 02263/ olga.eggert@k-k-o.de Position: stellv. Ärztlicher Direktor Titel, Vorname, Name: Hr. Dr. Ferdinand Schulte Telefon: 02263/ Fax: 02263/ ferdinand.schulte@k-k-o.de Pflegedienstleitung Position: Pflegedirektion, Diplompflegewirtin (FH) Titel, Vorname, Name: Fr. Martina Kropp Telefon: 02263/ Fax: 02263/ martina.kropp@k-k-o.de Position: Stellv. Pflegedirektorter, Diplompflegewirt (FH) Titel, Vorname, Name: Hr. Frank Sering Telefon: 02263/ Fax: 02263/ frank.sering@k-k-o.de Verwaltungsleitung Position: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Hr. Reinhold Sangen-Emden Telefon: 02263/ Fax: 02263/ reinhold.sangen-emden@k-k-o.de Position: Verwaltungsdirektor Titel, Vorname, Name: Hr. Wilhelm Schmitz Telefon: 02263/ Fax: 02263/ wilhelm.schmitz@k-k-o.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Gemeinnützige Gesellschaft der Franziskanerinnen zu Olpe mbh (GFO) Art: freigemeinnützig Strukturiertere Qualitätsbericht

8 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Lehrkrankenhaus: Nein A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Psychiatrisches Krankenhaus: Nein Regionale Versorgungsverpflichtung: Nein A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare (MP03) Aromapflege/-therapie (MP53) Atemgymnastik/-therapie (MP04) Asthmaschulung (MP54) Basale Stimulation (MP06) Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung (MP56) Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden (MP09) Berufsberatung/Rehabilitationsberatung (MP08) Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) (MP12) Diät- und Ernährungsberatung (MP14) Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege (MP15) Ergotherapie/Arbeitstherapie (MP16) Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege (MP17) Fußreflexzonenmassage (MP18) Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/ Konzentrationstraining (MP59) Hospizdienst (MP00) Kinästhetik (MP21) Kontinenztraining/Inkontinenzberatung (MP22) Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie (MP23) Manuelle Lymphdrainage (MP24) Massage (MP25) Medizinische Fußpflege (MP26) Naturheilverfahren/Homöopathie/Phytotherapie (MP28) Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie (MP29) Physikalische Therapie/Bädertherapie (MP31) Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie (MP32) Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse (MP33) Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst (MP34) Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) (MP60) Strukturiertere Qualitätsbericht

9 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik (MP35) Schmerztherapie/-management (MP37) Sozialdienst (MP63) Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit (MP64) Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen (MP39) Spezielle Entspannungstherapie (MP40) Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen (MP13) Spezielles pflegerisches Leistungsangebot (MP42) pflegerische Schmerzsprechstunde, aktivierende Pflege Sporttherapie/Bewegungstherapie (MP11) Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie (MP44) Stomatherapie/-beratung (MP45) Tab-Behandlung (meditap) (MP00) Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik (MP47) Wundmanagement (MP51) Wärme- und Kälteanwendungen (MP48) Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege (MP68) Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen (MP52) A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Andachtsraum (NM67) Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) (NM66) Zusatzangaben: Angebote für besondere Ernährungsgewohnheiten: z. B. vegetarische Küche, Wunschkost Ein-Bett-Zimmer (NM02) Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle (NM03) Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen (NM40) Kommentar: grüne Damen und Herren Fernsehgerät am Bett/im Zimmer (NM14) Geldautomat (NM48) Kommentar: Kein Geldautomat vorhanden, allerdings können Patienten bei Bedarf bis zu 50 in der Patientenverwaltung ausgezahlt bekommen. Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum (NM01) Kommentar: auf allen Station Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen (NM49) Kommentar: Medizin im Dialog Internetanschluss am Bett/im Zimmer (NM15) Strukturiertere Qualitätsbericht

10 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen (NM30) Rundfunkempfang am Bett (NM17) Seelsorge (NM42) Telefon am Bett (NM18) Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) (NM09) Wertfach/Tresor am Bett/Im Zimmer (NM19) Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen (NM60) Kommentar: Hospiz Zwei-Bett-Zimmer (NM10) Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle (NM11) A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Arbeit mit Piktogrammen (BF14) Aufzug mit Sprachansage/Braille-Beschriftung (BF02) Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal (BF26) Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung (BF16) Blindenleitsystem bzw. personelle Unterstützung für sehbehinderte oder blinde Menschen (BF05) Diätische Angebote (BF24) Dolmetscherdienst (BF25) Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) (BF17) Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung (BF04) Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter (BF21) Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe (BF22) OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische (BF18) Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug (BF09) Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen (BF10) Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen (BF08) Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (BF19) Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten (BF20) Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette (BF07) Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. (BF06) Übertragung von Informationen in LEICHTE SPRACHE (BF13) Strukturiertere Qualitätsbericht

11 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre Trifft nicht zu. A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin (HB01) Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin (HB03) Auszubildende erfahren bei uns an den Katholischen Kliniken Oberberg ggmbh einen praktischen Einsatz im Rahmen ihrer Ausbildung. Die Ausbildung erfolgt mit der staatlich anerkannten Schule für Physiotherapeuten der Deutschen Angestellten-Akademie GmbH. Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA) (HB07) A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Betten: 305 Davon zehn geriatrische Tagesplätze. A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: 9091 Teilstationäre Fallzahl: 64 Ambulante Fallzahl: A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 58,0 Vollkräfte - davon Fachärzte und Fachärztinnen 36,5 Vollkräfte Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen Strukturiertere Qualitätsbericht

12 A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar 91,30 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 1,60 Vollkräfte 2 Jahre Pflegesekretärin Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Operationstechnische Assistenten und Assistentinnen Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen im Funktionsdienst 2,71 Vollkräfte 1 Jahr 1,80 Vollkräfte 3 Jahre 21,07 Vollkräfte 3 Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 4,80 Vollkräfte 3 Jahre A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Vollkräfte Diätassistent und Diätassistentin (SP04) 1,9 Ergotherapeut und Ergotherapeutin (SP05) 4,6 Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/ Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin (SP14) Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin (SP15) 5,4 Medizinisch-technischer-Radiologieassistent und Medizinisch-technische- Radiologieassistentin (MTRA) (SP56) Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte (SP02) 2,6 Oecotrophologe und Oecothrophologin (Ernährungswissenschaftler und Ernährungswissenschaftlerin) (SP17) Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement (SP28) 0,6 Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie (SP42) 4,0 Personal mit Zusatzqualifikationen nach Bobath oder Vojta (SP32) 2,0 Physiotherapeut und Physiotherapeutin (SP21) 10,0 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin (SP25) 3,7 Sozialpsychologischer Dienst (SP00) 0,5 1,4 7,4 0,5 Strukturiertere Qualitätsbericht

13 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 A Qualitätsmanagement Verantwortliche Person Das Zentrale Qualitätsmanagement wird durch Sabine Cassel QMB vertreten. Die QMB ist der Geschäftsleitung als Stabstelle unterstellt. Regelhaft finden monatliche Sitzungen mit der Steuerungsgruppe/Betriebsleitung unter der Moderation der QMB statt. Projektbezogen nehmen Mitarbeiter der unterschiedlichsten Berufsgruppen fachübergreifend an Projekten der KKO teil. Aufgabenschwerpunkte der QMB: Zertifizierungs- Rezertifizierungsverfahren Audits/ Überprüfung von VFA und DA Formularwesen Projektmanagement Erhebung und Auswertung von Kennzahlen IBF Koordinatorin Öffentlichkeitsarbeit Betriebsbeauftragte für den Datenschutz Moderatorin für Ethische Fallbesprechung Vorrangige Zielsetzung ist die Sicherstellung der Patientenzufriedenheit auf einem hohen medizinischen Niveau und der Erhalt der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit unserer Klinik. Daher muss ein Qualitätsmanagementsystem alle Bereiche des Hauses lenken und koordinieren. Dabei geht es uns nicht darum, dass ein einzelner Mitarbeiter in Person einer Qualitätsmanagementbeauftragten versucht, die Ziele zu erreichen. Für uns ist es von hoher Bedeutung, dass sich jeder Mitarbeiter seiner Verantwortung bewusst ist und seinen Teil dazu beiträgt. Mitarbeiter aller Berufsgruppen werden in der laufenden Projektarbeit in den Katholischen Kliniken Oberberg mit eingebunden. Die Qualitätsmanagementbeauftragten hat eine Stabsstelle und ist der Geschäftsführung unterstellt. Funktion: Qualitätsmanagementbeauftragte Titel, Vorname, Name: Fr. Sabine Cassel Telefon: 02263/ Fax: 02263/ A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: Steuerungsgruppe/Betriebsleitung unter der Moderation der QMB monatlich Die QMB ist der Geschäftsleitung als Stabstelle unterstellt. Regelhaft finden monatliche Sitzungen mit der Steuerungsgruppe/Betriebsleitung unter der Moderation der QMB statt. Projektbezogen nehmen Mitarbeiter der unterschiedlichsten Berufsgruppen fachübergreifend an Projekten der KKO teil. Die QMB nimmt an allen Sitzungen der Gremien der KKO teil. Sie ist regelhaft in der Bereichsleitungssitzung der Pflege anwesend. Strukturiertere Qualitätsbericht

14 A-12.2 A Klinisches Risikomanagement Verantwortliche Person Angaben zur Person: Entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement Funktion: Qualitätsmanagementbeauftragte Titel, Vorname, Name: Fr. Sabine Cassel Telefon: 02263/ Fax: 02263/ Die Arbeitsschwerpunkte unseres Risikomanagements umfassen: Die Bearbeitung von Ripas aus dem CIRS riskop sowie Überprüfung und Vorbereitung von Prozessen, die im Rahmen der Patientensicherheit obligat sind. A Lenkungsgremium Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe: Beteiligte Abteilung / Funktionsbereich: Tagungsfrequenz des Gremiums: Ja - Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Das Lenkungsgremium = Auswertungsteam setzt sich aus Mitarbeitern unterschiedlichster Berufsgruppen aus beiden Betriebsstätten zusammen. Die Berufsgruppen sind Pflegemitarbeiter, Ärzte, MTRA, Therapeuten, Mitglieder der MAV und Verwaltung. Die Treffen monatlich und nach Dringlichlichkeit. monatlich A Instrumente und Maßnahmen Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Kommentar RM01 RM02 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM- Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Name: Satzung Datum: RM04 Klinisches Notfallmanagement Name: VA 053 Datum: RM05 Schmerzmanagement Name: Rezertifizierung Qualifizierte Schmerz-therapie Überarbeitung Handbuch Datum: RM06 Sturzprophylaxe Name: VA 059 Datum: RM07 RM08 RM09 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Name: VA 070 Datum: Name: VA 086 Fixierungsrichtlinie Datum: Name: DA 005 Medizinprodukte Sicherheitsplanverordnung MSPV Datum: Werden im IBF der KKO angeboten Ist auch als Kennzahl im Kennzahlentool der KKO aufgeführt und wird jährlich erhoben Strukturiertere Qualitätsbericht

15 Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Kommentar RM10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Andere: In den KKO können IF durch jeden Mitarbeiter einberufen werden. Bei Schadensfällen werden IF durchgeführt. Im Rahmen des AG Lokales Traumazentrum werden regelhaft im Quartal IF durchgeführt RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Name: VA 023 Anordnung und Verabreichung von Arzneimitteln Datum: RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Ja, online-version RM13 RM15 RM16 Anwendung von standardisierten OP- Checklisten Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Name: VA 072 Datum: Name: VA 095 Datum: RM18 Entlassungsmanagement Name: VA 003 Casemanagement Datum: VA 072 Einsatz von Sicherheitschecklisten bei operativen Eingriffen Prästationär OP-Checkliste A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem: Ja Regelmäßige Bewertung: Tagungsfrequenz des Gremiums: Ja monatlich Verbesserung Patientensicherheit: Anschaffung neuer Reinigungstücher für die ZSVA, Anschaffung patientensicherer Hocker für die Patienten, Überprüfung vor OP auf der OP-Checkliste, ob für den Patienten ausreichend EK`s zur Verfügung stehen, Überprüfung der Geräte des POCT-Labors, Überprüfung der Fußschalter am urologischen OP-Tisch, Anschaffung neuer Transportstühle, Überprüfung der hydraulischen Betten inkl. Gasdruckfedern ausgetauscht, alle Abdeckungen der Heizungen wurden mit Kunststoff überzogen Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben Kommentar IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen monatlich Monatlich und nach Bedarf/Dringlichkeit IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem monatlich Monatlich und bei Bedarf Ergebnisse werden zeitnah im Intranet der KKO veröffentlicht Strukturiertere Qualitätsbericht

16 A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Übergreifendes Fehlermeldesystem: Ja Regelmäßige Bewertung: Ja Tagungsfrequenz des Gremiums: bei Bedarf Nr. Instrument und Maßnahme Kommentar EF00 Sonstiges Riskop A-12.3 A Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements Hygienepersonal Hygienepersonal Anzahl (Personen) Kommentar Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 Für beide Betriebsstätten Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 6 Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheitsund Krankenpflegerinnen Fachgesundheits- und Kinderkrankenpfleger Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention Hygienefachkräfte (HFK) Hygienebeauftragte in der Pflege 16 2 Hygienekommission eingerichtet: Ja Hygienekommission Vorsitzender Funktion: Vorsitzender Titel, Vorname, Name: Hr. Dr Ferdinand Schulte A Weitere Informationen zur Hygiene Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben Kommentar HM02 HM04 HM05 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance- System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten CDAD-KISS HAND-KISS MRSA-KISS OP-KISS Teilnahme (ohne Zertifikat) HM06 Regelmäßig tagende Hygienekommission halbjährlich HM07 Risikoadaptiertes MRSA Aufnahmescreening HM08 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen OP-Kiss in Anlehnung an KISS des NRZ Strukturiertere Qualitätsbericht

17 A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar Erläuterungen Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lobund Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdesti mulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Ja Ja Ja Ja Ja Jede Beschwerde ist als konstruktive Kritik zu verstehen dies ist unser Motte für den Umgang mit Beschwerden in unserer Klinik. Wir betrachten Beschwerden von Patienten als Chance zur Verbesserung. Das Beschwerdemanagement der KKO wurde in der Verfahrensanweisung 001 Beschwerdemanagement schriftlich definiert und durch die Betriebsleitung freigegeben. Für anonyme Beschwerden steht der Patientenfürsprecher den Patienten bzw. Angehörigen zur Verfügung. Jeder Mitarbeiter soll sich einer Beschwerde annehmen. Diese kann mündlich bearbeitet werden. Wünscht der Patient eine schriftliche Bearbeitung so wird diese anhand des Formulars Erfassungsbogen aufgenommen und bearbeitet. Die Bearbeitung einer Sachbezogenen Beschwerde muss innerhalb von 24 Stunden erfolgt sein. Die Bearbeitung einer personenbezogenen Beschwerde muss innerhalb von 7 Tagen erfolgt sein. Einweiserbefragungen Durchgeführt: Patientenbefragungen Durchgeführt: Kommentar: Nein Ja Wir wollen die Bedürfnisse unserer Patienten erkennen & verstehen, um dem Patienten den Aufenthalt so angenehm wie möglich zu gestalten. Es werden kontinuierlich Patientenbefragungen durchgeführt. Die Ergebnisse werden direkt ausgewertet und aus den Rückmeldungen Maßnahmen zur Verbesserung entwickelt. Des Weiteren gibt es alle drei Jahre, Befragungen mit externen Firmen in festgesetzten Zeitfenstern. Hier werden zum einen stationäre Patienten befragt oder aber auch ehemalige Patienten. Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Funktion: Qualitätsmanagementbeauftragte Titel, Vorname, Name: Frau Sabine Cassel Telefon: 02263/ Fax: 02263/ sabine.cassel@k-k-o.de Zusatzinformationen für das Beschwerdemanagement Kommentar: Alle Meldungen werden nach der Bearbeitung bei der Qualitätsmanagementbeauftragten gesammelt und als Basis für Verbesserungsmaßnahmen aufgegriffen. Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Engelskirchen: Rita Stein und Alfred Cormann Lindlar: Frau Hubertine Kesseler, Herr Karl-Heinz Höller Ein Kontakt kann außerhalb der Sprechzeiten durch die QMB hergestellt werden. Strukturiertere Qualitätsbericht

18 A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h verfügbar AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen AA10 AA18 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hochfrequenzthermotherapieg erät Ja Kommentar Externer Anbieter Hirnstrommessung Ja Externer Anbieter Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik AA21 Lithotripter (ESWL) Stoßwellen-Steinzerstörung - AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder - Ja Externer Anbieter AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse - Externer Anbieter AA32 Szintigraphiescanner/Gamma sonde AA33 Uroflow / Blasendruckmessung / Urodynamischer Messplatz Nuklearmedizinisches Verfahren zur Entdeckung bestimmter, zuvor markierter Gewebe, z. B. Lymphknoten Harnflussmessung - AA50 Kapselendoskop Verschluckbares Spiegelgerät zur Darmspiegelung - Externer Anbieter - Kommentar Strukturiertere Qualitätsbericht

19 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-1 Anästhesie und Intensivmedizin B-1.1 Allgemeine Angaben Fachabteilung: Anästhesie und Intensivmedizin Fachabteilungsschlüssel: 3600 Art: Nicht bettenführende Abteilung/sonstige Organisationseinheit Chefarzt/-Ärzte Funktion: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Herr Dr. med. Thomas Löhr Telefon: 02263/ Fax: 02263/ Öffentliche Zugänge Straße Ort Homepage Wohlandstraße Engelskirchen B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß DKG: Keine Vereinbarung geschlossen B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis (VI29) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge (VI15) Intensivmedizin (VI20) Schmerztherapie (VI40) B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung Spezifische Aspekte der Barrierefreiheit sind unter Kapitel A-7 dargestellt. B-1.5 Entfällt Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung B-1.6 Trifft nicht zu Hauptdiagnosen nach ICD Strukturiertere Qualitätsbericht

20 B-1.7 Trifft nicht zu Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Privatambulanz Ambulanzart Kommentar Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V (AM11) Leistungen stehen für Privatpatienten und Selbstzahler zur Verfügung. B-1.9 Trifft nicht zu Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein stationäre BG-Zulassung: Nein B-1.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Anzahl Anzahl je Fall Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 8,19 Vollkräfte 0, davon Fachärzte und Fachärztinnen 8,19 Vollkräfte 0,00000 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen 0,00000 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Anästhesiologie (AQ01) Zusatz-Weiterbildung Ärztliches Qualitätsmanagement (ZF01) Intensivmedizin (ZF15) Notfallmedizin (ZF28) Röntgendiagnostik fachgebunden (ZF38) Strukturiertere Qualitätsbericht

21 B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheitsund Krankenpflegerinnen Anzahl Anzahl je Fall Ausbildungsdauer 9,28 Vollkräfte 0, Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1,00 Vollkräfte 0, Jahr Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Intensivpflege und Anästhesie (PQ04) Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten (PQ05) Zusatzqualifikation Schmerzmanagement (ZP14) B Psychiatrische Fachabteilung: Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Nein Strukturiertere Qualitätsbericht

22 B-2 Chirurgie B-2.1 Allgemeine Angaben Fachabteilung: Chirurgie Fachabteilungsschlüssel: 1500 Art: Hauptabteilung Chefarzt/-Ärzte Funktion: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Herr Dr. med. M. Littmann Telefon: 02263/ Fax: 02263/ Öffentliche Zugänge Straße Ort Homepage Wohlandstraße Engelskirchen B-2.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß DKG: Keine Vereinbarung geschlossen B-2.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Amputationschirurgie (VC63) Aortenaneurysmachirurgie (VC16) Im Notfall Behandlung von Dekubitalgeschwüren (VC29) Chirurgische Intensivmedizin (VC67) Diagnostik und Therapie bei Hämangiomen (VD18) Diagnostik und Therapie von bullösen Dermatosen (VD05) Diagnostik und Therapie von Hauttumoren (VD03) Diagnostik und Therapie von Infektionen der Haut und der Unterhaut (VD04) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Hautanhangsgebilde (VD09) Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen (VC31) Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Haut und Unterhaut (VD10) Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen (VC19) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax (VC34) Eingriffe am Perikard (VC10) Endokrine Chirurgie (VC21) Fußchirurgie (VO15) Handchirurgie (VO16) Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen (VC18) Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie (VC23) Strukturiertere Qualitätsbericht

23 Magen-Darm-Chirurgie (VC22) Mammachirurgie (VC68) nur bei Männern und keine Karzinomchirurgie Minimalinvasive endoskopische Operationen (VC56) Minimalinvasive laparoskopische Operationen (VC55) Notfallmedizin (VC71) Operationen wegen Thoraxtrauma (VC13) Plastisch-rekonstruktive Eingriffe (VC57) Portimplantation (VC62) Schrittmachereingriffe (VC05) Septische Knochenchirurgie (VC30) Spezialsprechstunde (VC58) Thorakoskopische Eingriffe (VC15) Tumorchirurgie (VC24) Verbrennungschirurgie (VC69) Wundheilungsstörungen (VD20) B-2.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung Spezifische Aspekte der Barrierefreiheit sind unter Kapitel A-7 dargestellt. B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1087 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 K Hernia inguinalis 2 K Cholelithiasis 3 K56 70 Paralytischer Ileus und intestinale Obstruktion ohne Hernie 4 K57 51 Divertikulose des Darmes 5 K35 49 Akute Appendizitis 6 E04 40 Sonstige nichttoxische Struma 7 K43 35 Hernia ventralis 8 K64 32 Hämorrhoiden und Perianalvenenthrombose 9 C18 15 Bösartige Neubildung des Kolons 10 C20 15 Bösartige Neubildung des Rektums Strukturiertere Qualitätsbericht

24 B-2.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Verschluss einer Hernia inguinalis Andere Operationen am Darm Cholezystektomie Appendektomie Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] mit Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Andere Operationen an Schilddrüse und Nebenschilddrüsen Partielle Resektion des Dickdarmes Thyreoidektomie Verschluss einer Hernia umbilicalis Verschluss einer Narbenhernie B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Chirurgische Ambulanz I Ambulanzart Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) (AM04) Kommentar - amb. Nachbehandlung (auch von Krebspatienten). - gemeinsame Beratung mit Niedergelassenen, um die Notwendigkeit einer Operation festzustellen - Besondere Untersuchungs-/ Behandlungsmethoden, einschließlich der "kleinen Chirurgie" mit einfachen Narkosen sowie der Darm-/ Analchirurgie. Chirurgische Ambulanz II Ambulanzart Notfallambulanz (24h) Ambulanzart Angebotene Leistung Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116a SGB V bzw. 31 Abs. 1a Ärzte-ZV (Unterversorgung) (AM05) Notfallambulanz (24h) (AM08) Spezialsprechstunde (VC58) Privatambulanz Ambulanzart Kommentar Angebotene Leistung Privatambulanz (AM07) Leistungen stehen für Privatpatienten und Selbstzahler zur Verfügung. Spezialsprechstunde (VC58) Strukturiertere Qualitätsbericht

25 B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Rang OPS-301 Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen Neurolyse und Dekompression eines Nerven Verschluss einer Hernia umbilicalis Verschluss einer Hernia inguinalis Andere Operationen an der Hand Andere Operationen an Muskeln, Sehnen, Faszien und Schleimbeuteln Andere Operationen am Darm Operationen an Faszien der Hohlhand und der Finger Inzision und Exzision von Gewebe der Perianalregion Operative Behandlung von Hämorrhoiden B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein stationäre BG-Zulassung: Nein B-2.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Anzahl Anzahl je Fall Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 6,02 Vollkräfte 180, davon Fachärzte und Fachärztinnen 3,00 Vollkräfte 362,33334 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen 0,00000 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Allgemeinchirurgie (AQ06) Weiterbildung Allgemeinchirurgie Unfallchirurgie (AQ62) Facharzt Viszeralchirurgie (AQ13) Facharzt Zusatz-Weiterbildung Notfallmedizin (ZF28) Krankenhaushygiene (ZF00) Strukturiertere Qualitätsbericht

26 B Pflegepersonal Anzahl Anzahl je Fall Ausbildungsdauer Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheitsund Krankenpflegerinnen 7,66 Vollkräfte 141, Jahre Pflegesekretärin 0,6 Vollkräfte - - Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten (PQ05) Zusatzqualifikation Bobath (ZP02) Case Management (ZP17) Ernährungsmanagement (ZP06) Kinästhetik (ZP08) Kontinenzmanagement (ZP09) Praxisanleitung (ZP12) Schmerzmanagement (ZP14) Stomamanagement (ZP15) Sturzmanagement (ZP19) Wundmanagement (ZP16) B Psychiatrische Fachabteilung: Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Nein Strukturiertere Qualitätsbericht

27 B-3 Geriatrie B-3.1 Fachabteilung: Allgemeine Angaben der Organisationseinheit / Fachabteilung Geriatrie Fachabteilungsschlüssel: 0200 Art: Hauptabteilung Chefarzt/-Ärzte Funktion: Chefärztin Titel, Vorname, Name: Frau Dr. O. Eggert Telefon: 02266/ Fax: 02266/ hildegard.werner@k-k-o.de Öffentliche Zugänge Straße Ort Homepage Hauptstrasse Lindlar B-3.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß DKG: Keine Vereinbarung geschlossen B-3.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis (VI29) Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (VI43) Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) (VI07) Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes (VI02) Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen (VI30) Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (VI10) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge (VI15) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas (VI14) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs (VI12) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) (VI11) Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen (VI24) Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen (VI33) Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen (VI09) Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen (VI31) Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten (VI19) Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten (VI01) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren (VI04) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura (VI16) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten (VI05) Strukturiertere Qualitätsbericht

28 Diagnostik und Therapie von Niereninsuffizienz (VU02) Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen (VI18) Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien (VO29) Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen (VI25) Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen (VI03) Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit (VI03) Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens (VO05) Diagnostik und Therapie von Spondylopathien (VO04) Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten (VI06) Endoskopie (VI35) Geriatrische Tagesklinik (VI44) Palliativmedizin (VI38) Physikalische Therapie (VI39) Schmerztherapie (VI40) B-3.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung Spezifische Aspekte der Barrierefreiheit sind in Kapitel A-7 dargestellt. B-3.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1244 Teilstationäre Fallzahl: 64 B-3.6 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 R Störungen des Ganges und der Mobilität 2 S Fraktur des Femurs 3 I Herzinsuffizienz 4 S32 62 Fraktur der Lendenwirbelsäule und des Beckens 5 I63 44 Hirninfarkt 6 G20 38 Primäres Parkinson-Syndrom 7 M80 31 Osteoporose mit pathologischer Fraktur 8 F05 28 Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt 9 S42 27 Fraktur im Bereich der Schulter und des Oberarmes 10 R29 25 Sonstige Symptome, die das Nervensystem und das Muskel-Skelett- System betreffen Strukturiertere Qualitätsbericht

29 Strukturiertere Qualitätsbericht

30 B-3.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung Psychosoziale Interventionen Standardisiertes geriatrisches Basisassessment (GBA) Komplexe differenzialdiagnostische Sonographie des Gefäßsystems mit quantitativer Auswertung Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut ohne Anästhesie (im Rahmen eines Verbandwechsels) bei Vorliegen einer Wunde Lagerungsbehandlung Manipulationen an der Harnblase Diagnostische perkutane Punktion der Pleurahöhle B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Notfallambulanz Ambulanzart Angebotene Leistung Ambulanzart Angebotene Leistung B-3.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Trifft nicht zu. B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein B-3.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Anzahl Anzahl je Fall Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 9,70 Vollkräfte 128, davon Fachärzte und Fachärztinnen 7,30 Vollkräfte 170,41095 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen 0,00000 Strukturiertere Qualitätsbericht

31 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Allgemeinchirurgie (AQ06) Innere Medizin (AQ23) Zusatz-Weiterbildung Ärztliches Qualitätsmanagement (ZF01) Geriatrie (ZF09) Naturheilverfahren (ZF27) Notfallmedizin (ZF28) Palliativmedizin (Zf30) B Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Fälle je Vollkraft Ausbildungsdauer Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheitsund Krankenpflegerinnen 29,94 Vollkräfte 41, Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 4,80 Vollkräfte 259, Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 2,01 Vollkräfte 618, Jahr Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten (PQ05) Zusatzqualifikation Bobath (ZP02) Dekubitusmanagement (ZP18) Ernährungsmanagement (ZP06) Geriatrie (ZP07) Kinästhetik (ZP08) Kontinenzmanagement (ZP09) Praxisanleitung (ZP12) Schmerzmanagement (ZP14) Stomamanagement (ZP15) Externer Anbierter Sturzmanagement (ZP19) Wundmanagement (ZP16) B Psychiatrische Fachabteilung: Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Nein Strukturiertere Qualitätsbericht

32 B-4 Innere Medizin B-4.1 Fachabteilung: Allgemeine Angaben Fachabteilungsschlüssel: 0100 Art: Innere Medizin Hauptabteilung Chefarzt/-Ärzte Funktion: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Herr Dr. med. F. Schulte Telefon: 02263/ Fax: 02263/ Öffentliche Zugänge Straße Ort Homepage Wohlandstraße Engelskirchen B-4.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß DKG: Keine Vereinbarung geschlossen B-4.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis (VI29) Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (VI43) z. B. Colitis Ulcerosa, Morbus Crohn Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) (VI07) Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes (VI02) Diagnostik und Therapie von Allergien (VI22) Diagnostik und Therapie von angeborenen und erworbenen Immundefekterkrankungen (einschließlich HIV und AIDS) (VI23) Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen (VI30) Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (VI10) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge (VI15) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas (VI14) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs (VI12) Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie) (VI11) Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen (VI24) Diagnostik und Therapie von Gerinnungsstörungen (VI33) Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen (VI31) Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen (VI09) Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten (VI19) Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten (VI01) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren (VI04) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura (VI16) Strukturiertere Qualitätsbericht

33 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten (VI05) Diagnostik und Therapie von Krankheiten des Peritoneums (VI13) Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen (VI08) Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen (VI18) Diagnostik und Therapie von Lungen- und Darmkrebs etc. Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen (VI25) Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen (VI17) Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen/Schlafmedizin (VI32) Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit (VI03) Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten (VI06) Endoskopie (VI35) auch Kapselendoskopie Intensivmedizin (VI20) Palliativmedizin (VI38) Physikalische Therapie (VI39) Schmerztherapie (VI40) Spezialsprechstunde (VI27) Transfusionsmedizin (VI42) B-4.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung Spezifische Aspekte der Barrierefreiheit sind unter Kapitel A-7 dargestellt. B-4.5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 2787 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-4.6 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 I Herzinsuffizienz 2 J Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit 3 I Vorhofflimmern und Vorhofflattern 4 J22 88 Akute Infektion der unteren Atemwege, nicht näher bezeichnet 5 A09 74 Sonstige und nicht näher bezeichnete Gastroenteritis und Kolitis infektiösen und nicht näher bezeichneten Ursprungs 6 J18 63 Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet 7 R10 57 Bauch- und Beckenschmerzen 8 E86 47 Volumenmangel 9 K59 39 Sonstige funktionelle Darmstörungen 10 E11 38 Diabetes mellitus, Typ 2 Strukturiertere Qualitätsbericht

34 B-4.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes Diagnostische Koloskopie Ganzkörperplethysmographie Endoskopische Operationen an den Gallengängen Diagnostische Tracheobronchoskopie Diagnostische perkutane Punktion der Pleurahöhle Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat Therapeutische Drainage der Pleurahöhle Externe elektrische Defibrillation (Kardioversion) des Herzrhythmus B-4.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Internistische Ambulanz Ambulanzart Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) (AM04) Kommentar - Untersuchungen von Erkrankungen des Magen-Darm Traktes - Spiegelung des Bauches mit operativem Eingriff - Kontrolluntersuchungen nach Unterbindung einer Speiseröhrenkrampfader - Einstechen mit einer Nadel unter Kontrolle von Ultraschall oder Röntgen - Druck-/ Säuremessung der Speiseröhre Notfallambulanz (24h) Ambulanzart Angebotene Leistung Notfallambulanz (24h) (AM08) Spezialsprechstunde (VI27) Privatambulanz Ambulanzart Kommentar Angebotene Leistung Privatambulanz (AM07) Sämtliche Leistungen stehen für Privatpatienten und Selbstzahler zur Verfügung. Spezialsprechstunde (VI27) Vor-/ nachstationäre Leistungen Ambulanzart Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V (AM11) Strukturiertere Qualitätsbericht

35 B-4.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Rang OPS-301 Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Diagnostische Koloskopie Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes < 4 Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas < 4 Diagnostische retrograde Darstellung der Gallen- und Pankreaswege < 4 Endoskopische Operationen an den Gallengängen < 4 Fremdkörperentfernung durch Endoskopie B-4.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein stationäre BG-Zulassung: Nein B-4.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Anzahl Anzahl je Fall Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 14,50 Vollkräfte 192, davon Fachärzte und Fachärztinnen 6,00 Vollkräfte 464,50000 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen 0,00000 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Allgemeinmedizin (AQ63) Innere Medizin (AQ23) Innere Medizin und SP Gastroenterologie (AQ26) Innere Medizin und SP Pneumologie (AQ30) Zusatz-Weiterbildung Ärztliches Qualitätsmanagement (ZF01) Intensivmedizin (ZF15) Ernährungsmedizin (ZF00) Labordiagnostik fachgebunden (ZF22) Palliativmedizin (ZF30) Proktologie (ZF34) Röntgendiagnostik fachgebunden (ZF38) Strukturiertere Qualitätsbericht

36 B Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheitsund Krankenpflegerinnen Anzahl Anzahl je Fall Ausbildungsdauer 17,49 Vollkräfte 159, Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 0,75 Vollkräfte 3716, Jahr Pflegesekretärin 1,0 Vollkräfte - - Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten (PQ05) Zusatzqualifikation Bobath (ZP02) Case Management (ZP17) Ernährungsmanagement (ZP06) Kinästhetik (ZP08) Kontinenzmanagement (ZP09) Praxisanleitung (ZP12) Schmerzmanagement (ZP14) Stomamanagement (ZP15) Sturzmanagement (ZP19) Wundmanagement (ZP16) B Psychiatrische Fachabteilung: Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Nein Strukturiertere Qualitätsbericht