Strukturierter Qualitätsbericht. St. Hedwig Kliniken Berlin GmbH Berichtsjahr 2004

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1 Strukturierter Qualitätsbericht St. Hedwig Kliniken Berlin GmbH Berichtsjahr

2 A. Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses St. Hedwig Kliniken Berlin Große Hamburger Straße Berlin A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-1.3 Name des Krankenhausträgers Gesellschaften der Alexianerbrüder Neuss A-1.4 Akademisches Lehrkrankenhaus Die St. Hedwig Kliniken Berlin sind ein akademisches Lehrkrankenhaus der Charite A-1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V Die Gesamtbettenzahl des Krankenhauses nach 108/109 SGB V *) beträgt 680 *) Stichtag des Berichtsjahres A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten Stationäre Patienten: Ambulante Patienten:

3 A-1.7 A Fachabteilungen Schlüssel Name der Zahl der Zahl Hauptabtei- Poliklinik/ nach Klinik Betten Stationäre lung (HA) oder Ambulanz 301 SGB Fälle Belegabtei- V lung 0100 Innere Medizin HA nein 1500 Allgemeine Chirurgie HA nein 2200 Urologie HA nein 2900 Allgemeine HA ja Psychiatrie 3300 Radiologie Nicht bettenführend nein 3600 Anästhesiologie und (12) Nicht bettenführend nein Intensivmedizin* * Die Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin ist eine nicht bettenführende Hauptabteilung. Die 12 von der Klinik betreuten Intensivbetten werden laut Krankenhausplan den jeweiligen Fachabteilungen zugeordnet. 3

4 A-1.7 B Top-30 DRG des Gesamtkrankenhauses Rang DRG 3- Text Fallzahl stellig 1 N06 Wiederherstellungsoperation an den weiblichen Geschlechts- 534 organen 2 L07 Operationen durch die Harnröhre, jedoch nicht an der Prostata G60 Krebserkrankung der Verdauungsorgane F62 Herzermüdung, d.h. Unvermögen des Herzens, den erforderlichen 329 Blutauswurf aufzubringen (Herzinsuffizienz) oder Kreislaufkollaps 5 E62 Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane R61 Lymphknotenkrebs oder chronische Blutkrebserkrankungen G11 Sonstige Operation am After G48 Dickdarmspiegelung E71 Krebserkrankung der Luftröhre, der Lunge und des Brustfells I03 Hüftgelenkersatz, Versteifung des Hüftgelenks oder Wiederho- 211 lungsoperationen an der Hüfte bei komplizierteren Krankheiten (z. B. bei Hüftgelenkverschleiß) 11 F67 Bluthochdruck I04 Kniegelenkersatz, Versteifung des Kniegelenks oder Wiederho- 193 lungsoperationen am Knie bei komplizierten Krankheiten (z. B. bei Kniegelenkverschleiß) 13 G47 Sonstige Magenspiegelung bei schweren Krankheiten der Ver- 187 dauungsorgane 14 L63 Infektionen der Harnorgane E65 Krankheiten der Atemwege mit erschwerter Ausatmung und ver- 186 mehrter Luftansammlung im Lungengewebe (Asthma, COPD) 16 F71 Herzrhythmusstörung oder Erkrankung der Erregungsleitungs- 185 bahnen des Herzens 17 K60 Zuckerkrankheit (Diabetes) L64 Harnsteine oder sonstige Passagehindernisse der Harnleiter G67 Speiseröhrenentzündung, Magen-Darm-Infekt oder verschiedene 173 Krankheiten der Verdauungsorgane 20 R65 Blutkrebs oder solide Krebserkrankungen (z. B. Krebs unklarer 172 Lokalisation), ein Belegungstag 21 M02 Entfernung der Vorsteherdrüse (Prostata) oder Teilen der Prostata 168 mittels einer Operation durch die Harnröhre 4

5 Rang DRG 3- Text Fallzahl stellig 22 I18 Sonstige Operationen an Kniegelenk, Ellenbogengelenk oder 164 Unterarm 23 Q61 Krankheiten der roten Blutkörperchen (v.a. Blutarmut) F20 Entfernung von Krampfadern G09 Operationen von Eingeweidebrüchen (Hernien), die am Leisten- 147 oder Schenkelkanalband austreten 26 I20 Operationen am Fuß M04 Operationen am Hoden G50 Magenspiegelung bei nicht schweren Krankheiten der Verdauungs- 134 organe 29 L06 Kleine Operationen an der Harnblase H61 Krebserkrankung der Leber, Gallenwege oder Bauchspeicheldrüse 126 A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte & Leistungsangebote des Krankenhauses In den St. Hedwig Kliniken werden folgende besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote wahrgenommen: Versorgungsschwerpunkte Behandlung von Erkrankungen des Darms, insbesondere entzündlicher Darmerkrankungen Beratungszentrum für Harninkontinenz und Deutsches Beckenbodenzentrum für die fachübergreifende Inkontinenzbehandlung Behandlung von Erkrankungen der großen Gelenke Behandlung von Krebs- und Bluterkrankungen Anerkanntes Behandlungszentrum für Diabetes mellitus Typ II der Deutschen Diabetesgesellschaft Interdisziplinäre Behandlung von Nierenerkrankungen Minimal-invasive Behandlungsverfahren der Harnwegsorgane (transurethral, ureteroskopisch, nephroskopisch, laparoskopisch) Behandlung von Gefäßerkrankungen Steintherapiezentrum für Harn- und Gallensteine Behandlung von Stoffwechselerkrankungen Umfassende anästhesiologische und schmerztherapeutische Versorgung sowie eine interdisziplinäre Intensivstation unter Leitung der Anästhesie Psychiatrische Regel- und Spezialversorgung für Abhängigkeitserkrankungen, psychische Erkrankungen im Alter (Gerontopsychiatrie) und Allgemeine Psychiatrie 5

6 Für psychiatrischen Bereiche innerhalb der St. Hedwig Kliniken besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung für die Versorgungsbezirke Mitte und Treptow/Köpenick. Der Versorgungsauftrag für Mitte wird in enger Kooperation mit der Charité (Psychiatrische Universitätsklinik der Charité im St. Hedwig-Krankenhaus) realisiert. A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Erste Hilfe, Rettungsstelle Beratung- und Schulung bei Blutzuckererkrankungen Urologische und Urogynäkologische Sprechstunde (z. B. bei Inkontinenz) Kinderurologische Sprechstunde Sexualberatung für Frauen, Männer und Paare Radiologische Diagnostik Gefäßchirurgische Sprechstunde Nichtoperative Gallenstein, Blasen- und Nierensteinbehandlung Ambulante urologische und chirurgische Operationen Ambulante Physio-, Ergo - und Arbeitstherapie Psychiatrische Institutsambulanz A-2.0 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Herr Dr. med. Roland Lege, Chefarzt der Chirurgischen Abteilung Hedwigshöhe, ist zugelassener D-Arzt. 6

7 A-2.1 A Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten Apparative Ausstattung Apparative Ausstattung Vorhanden Verfügbarkeit 24 Stunden sichergestellt Angiographie einschließlich interven- Ja Ja tionelle Angiographie Computertomographie (CT) Ja Ja Digitale Röntgenanlage Ja Ja Doppler-/ und Dupplex-Sonographie Ja Ja Echokardiographie Ja Ja Elektroenzephalogramm (EEG) Ja Ja Elektrokardiogramm (EKG) Ja Ja Endoskopiearbeitsplatz ( Spiegelung) Ja Ja Extrakorporale Stoßwellentherapie Ja Ja Holmium Laser Ja Ja Lungenfunktionsdiagnostik Ja Ja Magnetresonanztomographie (MRT) Ja Ja Operationsmikroskop Ja Ja Schlaflabor Ja Ja Sonographie einschließlich Endo- Ja Ja sonographie Zentrallabor Ja Ja 7

8 A Therapeutische Möglichkeiten Therapeutische Möglichkeiten Vorhanden Physiotherapie Dialyse Ja Ja Logopädie Nein Ergotherapie Schmerztherapie Eigenblutspende Gruppenpsychotherapie Einzelpsychotherapie Psychoedukation Thrombolyse Sporttherapie Musiktherapie Ernährungsberatung Chemotherapie Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja 8

9 B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B Name der Fachabteilung Innere Abteilung der St. Hedwig Kliniken B Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung Behandlung von Krebserkrankungen und Erkrankungen des Blutes Behandlung von Erkrankungen des Magen und des Darmes einschließlich der Galle, der Leber und der Bauchspeicheldrüse Behandlung von Erkrankungen der Lunge und Bronchien Behandlung von Hormon- und Stoffwechselerkrankungen Behandlung von Herz- Kreislauferkrankungen Behandlung von Nierenerkrankungen einschließlich Blutwäsche (Dialyse) B Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung Gefäßchirurgie Behandlung von Stoffwechselerkrankungen ( z. B. Blutzuckererkrankung) Behandlung von Krebs- und Bluterkrankungen Diabetische Fußambulanz Behandlung chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen B Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung Endoskopische Untersuchungen und Behandlungen von Erkrankungen der Gallenwege Stoßwellentherapie an der Bauchspeicheldrüse und am Gallengang Blutwäsche bei Nierenerkrankungen oder Nierenversagen Insulinpumpentherapie bei Blutzuckererkrankungen 9

10 B Top-10 DRG der Fachabteilung Rang DRG 3- Text Fallzahl stellig 1 G60 Krebserkrankung der Verdauungsorgane F62 Herzermüdung, d.h. Unvermögen des Herzens, den erforderlichen 329 Blutauswurf aufzubringen (Herzinsuffizienz) oder Kreislaufkollaps 3 E62 Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane R61 Lymphknotenkrebs oder chronische Blutkrebserkrankungen E71 Krebserkrankung der Luftröhre, der Lunge und des Brustfells F67 Bluthochdruck G48 Dickdarmspiegelung E65 Krankheiten der Atemwege mit erschwerter Ausatmung und ver- 186 mehrter Luftansammlung im Lungengewebe (Asthma, COPD) 9 F71 Nicht schwere Herzrhythmusstörung oder Erkrankung der Erre- 185 gungsleitungsbahnen des Herzens 10 K60 Blutzuckerkrankheit (Diabetes) 184 B Die 10 häufigsten Hauptdiagnosen der Fachabteilung Rang ICD-10 Fälle Text Nummer*) (absolute Zahl) (3-stellig) 1 I Herzschwäche 2 J Lungenentzündung 3 E Blutzuckerkrankheit 4 C Lungenkrebs 5 C Blutkrebs 6 C Krebs des Dickdarms 7 J Chronische Lungenerkrankung 8 K Magenschleimhautentzündung 9 I Herzrhythmusstörungen 10 I Bluthochdruck *) Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien. 10

11 B Die 10 häufigsten Operationen/Eingriffe der Fachabteilung Rang OPS-301 Fälle Text Nummer (absolute Zahl) (4-stellig) Magenspiegelung Probeentnahme aus dem Magen-Darm-Trakt Dickdarmspiegelungen Blutwäsche Luftröhrenspiegelung Endoskopische Operationen an den Gallengängen Örtliches Ausschneiden und Entfernen von erkranktem Gewebe des Dickdarmes Ultraschallgestütze Punktionen Operatives Anlegen eines direkten Magenzugangs (Fistel) z.b. bei künstlicher Ernährung Einsetzen eines Herzschrittmachers und Defibrillators (Taktgeber) 11

12 B Name der Fachabteilung Chirurgische Abteilung der St. Hedwig Kliniken B Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung Chirurgie bei Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes insbesondere des Enddarms, Bauchraumes mit Akutsymptomatik, bei Erkrankungen und Bindegewebsschwäche der Bauchwand (Leistenbruch) Chirurgie bei Erkrankungen des arteriellen und venösen Gefäßsystems, Erkrankungen der Weichteile (bei Infektionen, chronischen Erkrankungen und Geschwüren) Chirurgie bei Erkrankungen von Knochen und Gelenken sowie Behandlung von Knochenbrüchen Chirurgie bei Erkrankungen von hormonproduzierenden Organen B Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung Behandlung von Erkrankungen des Enddarms insbesondere entzündlicher Darmerkrankungen Behandlung von Erkrankungen der großen Gelenke, Korrekturoperationen am Fuß Behandlung von Erkrankungen der Gallenblase, Blinddarm, Leistenhernien und des Darms (laparoskopisch = gewebeschonende, minimalinvasive Behandlung) Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen B Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung Behandlung von Gefäßverschlüssen Beratungszentrum für Stuhlinkontinenz Gelenkspiegelungen Operative Knochenbruchbehandlung aller Extremitäten 12

13 B Top-10 DRG der Fachabteilung Rang DRG 3- Text Fallzahl stellig 1 G11 Sonstige Operation am After I03 Hüftgelenkersatz, Versteifung des Hüftgelenks oder Wiederho- 209 lungsoperationen an der Hüfte bei komplizierteren Krankheiten (z.b. bei Hüftgelenkverschleiß) 3 I04 Kniegelenkersatz, Versteifung des Kniegelenks oder Wiederho- 190 lungsoperationen am Knie bei komplizierten Krankheiten (z.b. bei Kniegelenkverschleiß) 4 I18 Sonstige Operationen an Kniegelenk, Ellenbogengelenk oder 164 Unterarm 5 F20 Entfernung von Krampfadern I20 Operationen am Fuß G09 Operation von Eingeweidebrüchen (= Hernien), die am Leisten- 129 oder Schenkelkanalband austreten 8 G07 Blinddarmentfernung K12 Operationen an der Schilddrüse mit Entfernung oder Teilentfernung 123 der Nebenschilddrüse; jedoch nicht bei Krebserkrankung 10 G02 Große Operationen an Dünn- oder Dickdarm 108 B Die 10 häufigsten Hauptdiagnosen der Fachabteilung Rang ICD-10 Fälle Text Nummer *) (absolute Zahl) (3-stellig) 1 M Abnutzung und Veränderung am Kniegelenk 2 M Abnutzung und Veränderung am Hüftgelenk 3 M Knorpelschäden am Kniegelenk 4 K Gallenblasensteine mit Entzündung 5 I Krampfadern 6 M Großzehendeformität 7 E Struma (Kropfbildung) 8 K Blinddarmentzündung 9 K Leistenbruch 10 I Hämorrhoiden *) Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien. 13

14 B Die 10 häufigsten Operationen/Eingriffe der Fachabteilung Rang OPS-301 Fälle Text Nummer (absolute Zahl) (4-stellig) Hüftgelenksersatz Gelenkspiegelung Kniegelenksersatz Krampfaderentfernung Gallenblasenentfernung Blinddarmentfernung OP am Mittelfuß und Zehen Behandlung von Hämorrhoiden Partielle Schilddrüsenresektion Verschluss eines Bruches 14

15 B Name der Fachabteilung Urologische Abteilung der St. Hedwig Kliniken B Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung Tumorchirurgie und urologische Chemotherapie Wiederherstellende Chirurgie an den Harn- und Geschlechtsorganen (Plastische Chirurgie) Minimalinvasive (gewebeschonende) Urologie und Endoskopische Operationen an der Vorsteherdrüse und Harnblase Diagnostik und Therapie von Sexualfunktionsstörungen B Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung Kinderurologie Stosswellentherapie bei Nieren-, Harnleiter- und Blasensteinen Steintherapiezentrum mit Notfallambulanz (unter Zuhilfenahme von Lasertechnik) Laparoskopische Nierentumorchirurgie Plastische Harnröhrenchirurgie Ambulantes OP-Zentrum B Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung Beratungssprechstunde urologische Onkologie Beratungssprechstunde für wiederherstellende Urologie (plastische Urologie, Urogynäkologie) Beratungssprechstunde bei funktionsbedingten sexuellen Erregungsstörungen des Mannes (erektile Dysfunktion) 15

16 B Top-10 DRG der Fachabteilung Rang DRG 3- Text Fallzahl stellig 1 L07 Operationen durch die Harnröhre, jedoch nicht an der Prostata 510 (Entfernung von Blasentumoren) 2 M02 Entfernung der Vorsteherdrüse (Prostata) oder Teilen der Prostata 166 mittels einer Operation durch die Harnröhre 3 L64 Harnsteine oder sonstige Passagehindernisse der Harnleiter M04 Operationen am Hoden L06 Kleine Operationen an der Harnblase L42 Nierensteinzertrümmerung mit gerätetechnisch erzeugten Stoß- 120 wellen von außen 7 L08 Operationen an der Harnröhre 98 8 M60 Krebserkrankungen der männlichen Geschlechtsorgane 98 9 M01 Große Operationen an den Beckenorganen des Mannes L03 Große Operationen an Nieren, Harnleiter und Blase bei Neubildungen L62 Neubildung an den Harnorganen 68 B Die 10 häufigsten Hauptdiagnosen der Fachabteilung Rang ICD-10 Fälle Text Nummer *) (absolute Zahl) (3-stellig) 1 N Aufstauung der Niere durch Steine 2 C Bösartige Neubildung der Harnblase 3 N Vorsteherdrüsenvergrößerung (Prostata) 4 N Nieren- und Harnleitersteine 5 C Krebs der Vorsteherdrüse (Prostata) 6 N35 96 Harnröhrenverengung 7 D40 92 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens 8 C62 82 Hodenkrebs 9 N31 72 Nervenbedingte Funktionsstörung der Harnblase 10 C64 54 Bösartige Neubildung der Niere *) Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien. 16

17 B Die 10 häufigsten Operationen/Eingriffe der Fachabteilung Rang OPS-301 Fälle Text Nummer (absolute Zahl) (4-stellig) Entfernung von erkranktem Harnblasengewebe über Endoskop Entfernung von Gewebe der Vorsteherdrüse (Prostata) über Endoskop Operation am Harnleiter Schaffung eines künstlichen Blasenausgangs Gewebeschonende (minimalinvasive) Nierensteinentfernung durch Punktion Schlitzung von erkranktem Harnröhrengewebe über Endoskop Minimalinvasive Entfernung von Harnleitersteinen Operationen eines Wasserbruches Nierenentfernung (laparoskopisch) Wiederherstellung der Harnröhre mit körpereigenen Material (z.b. Mundschleimhaut) 17

18 B Name der Subspezialisierung in der urologischen Fachabteilung Deutsches Beckenbodenzentrum an den St. Hedwig Kliniken B Medizinisches Leistungsspektrum der Subspezialisierung Wiederherstellende Chirurgie an den Harn- und Geschlechtsorganen (Plastische Chirurgie) Urologische und Urogynäkologische Chirurgie bei Harninkontinenz Diagnostik und Therapie von Sexualfunktionsstörungen Neurologische Abklärung bei Beckenbodenfunktionsstörungen Prävention von Beckenbodenfunktionsstörungen Koloproktologische Diagnostik und Therapie B Besondere Versorgungsschwerpunkte der Subspezialisierung Diagnostik, Beratung, und Therapie im Deutschen Beckenbodenzentrum Ambulantes OP-Zentrum B Weitere Leistungsangebote der Subspezialisierung Beratungssprechstunde für wiederherstellende Urologie und Urogynäkologie Beratungssprechstunde bei funktionsbedingten sexuellen Erregungsstörungen des Mannes (erektile Dysfunktion) und der Frau, Paarberatung Behandlung und Stärkung der Muskulatur des Beckenbodens durch Physiotherapie und Ernährungstherapie im Rahmen von Einzel- und Gruppentherapie 18

19 B Top-5 DRG der Subspezialisierung Rang DRG 3- Text Fallzahl stellig 1 N06 Wiederherstellungsoperation an den weiblichen Geschlechtsorga- 531 nen im Rahmen der Inkontinenzbehandlung 2 L06 Kleine Operationen an der Harnblase N04 Gebärmutterentfernung, jedoch nicht wegen Gebärmutterkrebs im 107 Rahmen der Inkontinenzbehandlung 4 L41 Spiegelung von Harnröhre und Harnblase 88 5 N13 Große Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen im Rah- 30 men der Inkontinenzbehandlung B Die häufigsten Hauptdiagnosen der Subspezialisierung Rang ICD-10 Fälle Text Nummer *) (absolute Zahl) (3-stellig) 1 N Harninkontinenz 2 N Scheidenvorfall 3 N90 26 Krankheiten der Beckenorgane nach medizinischem Eingriff *) Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien. B Die häufigsten Operationen/Eingriffe der Subspezialisierung Rang OPS-301 Fälle Text Nummer (absolute Zahl) (4-stellig) Harninkontinenzoperation durch Wiederherstellung und Reparatur Harninkontinenzoperation; Einsetzen von Bändern (Zügeloperation) zum Anheben des Harnleiters Entfernung der Gebärmutter durch Bauchschnitt oder über Zugang durch die Scheide Operatives Anheben (schwebende Fixierung) bei Blasensenkung 19

20 B Name der Fachabteilung Psychiatrie der St. Hedwig Kliniken B Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung Abhängigkeitserkrankungen Allgemeinpsychiatrie Gerontopsychiatrie Tagesklinische Behandlung für alle Leistungsspektren B Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung Depressions und Kriseninterventionszentrum Gerontopsychiatrisches Zentrum, Gedächtnissprechstunde, Diagnostik und Therapie von geistigen und seelischen Störungen im Alter Interdisziplinäre Schlafmedizin, psychiatrisch-neurologisches Schlaflabor Fachübergreifende Behandlung für schwere somatische Begleiterkrankungen B Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung (Psychiatrie) Interdisziplinäres Angebot für schwere somatische Komorbidität Ambulate Arbeitstherapie B Top-DRG der Fachabteilung Die Leistungen der psychiatrischen Versorgung werden nicht nach DRG ausgewiesen und abgerechnet. 20

21 B Die 10 häufigsten Hauptdiagnosen der Fachabteilung Rang ICD-10 Fälle Text Nummer *) (absolute Zahl) (3-stellig) 1 F Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol 2 F Schizophrenie 3 F Psychische Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen 4 F Depressive Episode 5 F Oft wiederkehrende Depression 6 F Delir nicht durch Alkohol, andere Drogen und Medikamente bedingt 7 F Schizophrenie und affektive Störung gemischt 8 F Manisch-depressive Störung 9 F Psychische und Verhaltensstörung durch vielseitigen wie auch kombinierten Alkohol, Drogen und/ oder Medikamentengebrauch 10 F Persönlichkeitsstörungen *) Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien. 21

22 B Name der Fachabteilung Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin der St. Hedwig Kliniken B Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung alle Verfahren der Allgemeinnarkosen örtliche Betäubungsverfahren, wie: Spinalanästhesie, Epiduralanästhesie, Plexusanästhesie und Nervenblockaden Intensivmedizin Notfallmedizin B Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung Schmerztherapie Eigenblutspende 22

23 B Name der Fachabteilung Radiologische Abteilung der St. Hedwig Kliniken B Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung Röntgenaufnahmen zur Untersuchung von Lunge, Herz, Bauch, Knochen und der Weichteile Kontrastmitteluntersuchungen Mehrzeilen-Computertomograph (häufig kontrastmittelunterstützt) B Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung Gefäßdiagnostik und -therapie (Digitale Subtraktionsangiographie) bei Erkrankungen der Arterien Einbringung von Gefäßstützen (Stents) MRT/Magnetresonanztomographie 23

24 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-2.1 Ambulante Operationen nach 115 SGB V Gesamtzahl der ambulanten Operationen *) : 756 *) nach absoluter Fallzahl, im Berichtsjahr B-2.2 Top-5 der ambulanten Operationen der Fachabteilung Urologie: Rang EBM-Nummer Text Fälle absolut (vollstellig) Vorhautplastik Operation eines Krampfaderbruchs im Hodensack 15 (Skrotalschnitt) Durchtrennung des Bändchens am Übergang von 8 der Eichel zum Penisschaft Operation bei Samenbruch eines flüssigkeits- 4 gefüllten Hohlraums an Hoden / Nebenhoden Chirurgie: Rang EBM-Nummer Text Fälle absolut (vollstellig) Sehnen- /Muskel- /Faszienplastik Operation eines Überbeins- /einer Einengung der 17 Sehnenscheiden Entfernung von Krampfadern Operation bei schmerzhafter Einengung von 15 Fuß- und Handnerven Exzision eines großen Geschwulst/eines Schleim- 11 beutels 24

25 Innere: Rang EBM-Nummer Text Fälle absolut (vollstellig) Komplette Darmspiegelung, Videodiagnostik Entfernung und/oder Entnahme von Darm- 182 polypen zur Diagnostik Erweiterung der Speißeröhre und Ausweitung des 12 Mageneingangs Magenspiegelung, Videodiagnostik 12 B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen Hochschulambulanz ( 117 SGB V) 0 Psychiatrische Institutsambulanz ( 118 SGB V) Sozialpädiatrisches Zentrum ( 119 SGB V) 0 Ambulante Physiotherapie Ambulante Ergo- und Arbeitstherapie 187 Fallzahl für das Berichtsjahr 25

26 B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst *) Schlüssel Abteilung Anzahl der Anzahl Anzahl nach beschäftigten Ärzte in der Ärzte mit 301 Ärzte insgesamt Weiterbildung abgeschlos- SGB V sener Weiterbildung 0100 Innere Medizin Allgemeine Chirurgie Urologie Beckenbodenzentrum Psychiatrie I T S / Anästhesie Radiologie, Arbeitsmedizin Medizincontrolling 1 1 Gesamt *) Stichtag des Berichtsjahres. Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus): 15 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst Schlüssel Abteilung Anzahl %-Anteil %-Anteil %-Anteil nach Pflegekräfte examinierter Pflegekräfte Kranken- 301 SGB insgesamt *1) Pflege- mit pflegehel- V kräfte *2) Fachweiter- fer/-in *4) bildung *3) 0100 Innere Medizin ,64% 17,36% 1500 Chirurgie 56 94,64% 5, Urologie % 2200 Deutsches Becken % bodenzentrum 2900 Psychiatrie ,41% 5,09% 6,94% 3600 Intensivmedizin 35 77,14% 22,86% 3700 Sonstige Abteilen 5 100% Stichtag des Berichtsjahres Gesamt ,77% 5,19% 8,44% *1) Anzahl der beschäftigten Pflegekräfte insgesamt *2) Prozentualer Anteil der examinierten Krankenschwestern/-pfleger (3 Jahre) *3) Prozentualer Anteil der Krankenschwestern/-pfleger mit entsprechender Fachweiterbildung (3 Jahre + Fachweiterbildung) *4) Prozentualer Anteil Krankenpflegehelfer/-in (1 Jahr) 26

27 C. Qualitätssicherung C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V Gemäß seines Leitungsspektrums nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Nr. Leistungsbereich Leistungsbereich Teilnahme an der Dokumentationswird vom externen Qualitäts- rate Krankenhaus sicherung erbracht 1 Aortenklappenchirurgie x ja nein ja nein Kranken- Bundeshaus durchschnitt 2 Cholezystektomie x x 100% 100 % 3 Gynäkologische Operationen x x 99,3% 94,65 % 4 Herzschrittmacher- Erst- x x 100% 95,48 % implantation 5 Herzschrittmacher- x x 100% 100 % Aggregatwechsel 6 Herzschrittmacher-Revision x x 66,6% 74,03% 7 Herztransplantation x 8 Hüftgelenknahe Femurfraktur x x 98,5% 95,85 % (ohne subtrochantäre Frakturen) 9 Hüft-Totalendoprothesen- x x 100% 92,39 % Wechsel 10 Karotis-Rekonstruktion x x 100% 95,55 % 11 Knie-Totalendoprothese (TEP) x x 100% 98,59 % 12 Knie-Totalendoprothesen- x x 100% 97,38 % Wechsel 13 Kombinierte Koronar- und x Aortenklappenchirurgie 14 Koronarangiografie/ Perkutane x transluminale Koronarangioplastie (PTCA) 15 Koronarchirurgie x 16 Mammachirurgie x x 100% 91,68 % 17 Perinatalmedizin x 18 Pflege: Dekubitusprophylaxe x x 100% 96,43 % mit Kopplung an die Leistungsbereiche 1, 8, 9, 11, 12, 13, 15, Totalendoprothese (TEP) x x 100% 98,44 % bei Koxarthrose 20 Gesamt 99,6% 98,28 % 27

28 C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V (Eine Aufstellung der einbezogenen Leistungsbereiche findet im Qualitätsbericht im Jahr 2007 Berücksichtigung.) C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene die Meldung aller Neuerkrankungen bei bösartigen Neubildungen verpflichtend vereinbart. Gemäß seines Leistungsspektrums nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Tumormeldungen im Rahmen des Tumorzentrums Berlin C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management-Programmen (DMP) Gemäß seines Leistungsspektrums nimmt das Krankenhaus ab dem Jahr 2005 am DMP Diabetes mellitus Typ II teil. C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V entfällt. C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarungen nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V entfällt. 28

29 D. Qualitätspolitik Die St. Hedwig Kliniken Berlin sind Teil der Gesellschaften der Alexianerbrüder, einer Unternehmensgruppe, die in mehreren Bundesländern Krankenhäuser und Seniorenpflegeheime betreibt. Hauptgesellschafter dieser Gruppe ist die katholische Ordensgemeinschaft der Alexianerbrüder. Mit AQUA (Alexianer-Qualitätsmanagement) haben die Gesellschaften der Alexianerbrüder ein eigenes QM-System entwickelt, welches auf die spezifischen Inhalte und Erfordernisse der Einrichtungen des Unternehmensverbundes passgenau zugeschnitten ist. In diesem Sinne verstehen wir unser Qualitätsmanagementsystem nicht allein als die Summe formal-korrekter Verfahren, sondern auch als organisch gewachsenes und mit allen Dimensionen der Unternehmenssteuerung und -zielsetzung vielfältig verknüpftes Ganzes: Die Elemente von AQUA Selbstbewertung, Mitarbeiterbefragung, Patientenbefragung, QM-Projekte und das QM-Handbuch übernehmen jeweils die Perspektiven der Balanced Scorecard. Die Balanced Scorecard als Matrix der Einrichtungsziele berücksichtigt die fünf Perspektiven Kundenzufriedenheit, Markt und Innovation, Personalentwicklung, Organisationsgrad und Finanzen und Produktivität. Die Einrichtungsziele, die innnerhalb dieser fünf Dimensionen formuliert werden, werden jährlich in den Zielkatalogen jeder Einrichtung definiert und niedergelegt. Die fünf Perspektiven der Balanced Scorecard/der Zielkataloge der Einrichtungen sind die Grundlage für Zielvereinbarungen zwischen einzelnen Mitarbeitern und Dienstgeber. Durch die Zielvereinbarungen wird die Balanced Scorecard zu einem unternehmenseigenen Steuerungsinstrument. Balanced Scorecard Zielkataloge der Einrichtungen Qualitätsmanagement-System AQUA Zielvereinbarungen in den Einrichtungen Die Verfahren, welche die Definition von Zielen mit dem Ausweis von Qualität verbinden ergeben sich in unterschiedlichen Bereichen durch die jeweiligen spezifischen Qualitätsvorgaben; im Kernbereich Medizin und der Pflege ist der Stand der Kunst der Evidenzbasierten Medizin und der Expertenstandards in der Pflege die Vorgabe. In der Verwaltung wird die Einhaltung formaler und rechtlicher Standards kontinuierlich überprüft. Das Qualitätsmanagementsystem AQUA enthält alle Kriterien des Modells der EFQM und ist deshalb mit anderen formalen Zertifizierungsverfahren vergleichbar. AQUA entspricht in allen Punkten den Vorgaben des Gesetzgebers. Die Sicherung von Qualität durch unser QM-System beinhaltet auch, durch kontinuierliche Rückmeldungen Verbesserungsmöglichkeiten im Blick zu haben und diese zu realisieren. Das Unternehmensziel des Verbundes der Einrichtungen der Alexianerbrüder ist, als führender katholischer Krankenhausträger durch best practices in allen vorgenannten Bereichen unserer Einrichtungen exzellente Qualitätstandards zu bieten. 29

30 E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus stellt sich wie folgt dar: Organisationsstruktur im Qualitätsmanagement: Gesamtsteuerkreis (GSK) Einrichtungssteuerkreis (ESK) der St. Hedwig Kliniken Der Gesamtsteuerkreis (GSK) ist ein einrichtungs- und unternehmensübergreifendes Gremium der Gesellschaften der Alexianerbrüder. In ihm werden einrichtungsübergreifende strategische Entscheidungen getroffen, welche die Weiterentwicklung und Umsetzung des Qualitätsmanagement betreffen. Teilnehmer des GSK sind die Geschäftsführung, die Einrichtungsleiter, die Qualitätsmanagement-Beauftragten und ein Mitglied der Mitarbeitervertretung (MAV). Der Einrichtungssteuerkreis (ESK) der St. Hedwig Kliniken initiiert und steuert die Maßnahmen des Qualitätsmanagements innerhalb der Einrichtung. Der ESK sichtet die Verbesserungsmöglichkeiten und entscheidet darüber, welche Themen als Qualitätsmanagement-Projekte umgesetzt werden. Teilnehmer des ESK sind das Krankenhausdirektorium, die Qualitätsmanagement- Beauftragten, ein Vertreter der MAV sowie weitere Mitarbeiter verschiedener Bereiche. Weitere Gremien bzw. Verantwortlichkeiten im Qualitätsmanagement der St. Hedwig Kliniken sind: Qualitätszirkel Qualitätszirkel werden in den Arbeitsbereichen initiiert, wo Schwierigkeiten auftreten, um diese an Ort und Stelle zu beseitigen. Teilnehmer sind Mitarbeiter aus allen Hierarchien und Berufsgruppen. Die Zusammenarbeit in Qualitätszirkeln ist zeitlich unbegrenzt. Projektgruppen im QM (siehe hierzu Kap. F: Übersicht der Projektgruppen) In den Projektgruppen werden konkrete Verbesserungsmaßnahmen erarbeitet. Die Zusammenstellung einer Projektgruppe erfolgt durch die Steuerkreise. Teilnehmer sind jene Personen, welche von den Maßnahmen selbst betroffen sind. Es sind Mitarbeiter aller Hierarchien und Berufsgruppen. Die Zusammenarbeit der Projektteilnehmer ist zeitlich begrenzt (Projektanfang Projektende). 30

31 Dokumentations-Verantwortliche Koordination des Qualitätsmanagement-Handbuches Qualitätsmanagement-Beauftragte Qualitäts management-aktivitäten Koordination, Planung und Steuerung aller Multiplikatoren Unterstützung der Qualitätsmanagement-Beauftragten, u.a. Projektgruppenmitglieder E-2 Qualitätsbewertung Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zur Bewertung der Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbst- oder Fremdbewertungen): Die erste Selbstbewertung wurde im ersten Quartal 2003 durchgeführt. Sie erfolgte auf der Grundlage des AQUA-Fragenkatalogs. AQUA setzt sich aus verschiedenen aktuellen Qualitätsmanagement-Modellen zusammen, es beinhaltet alle Fragestellungen des Modells der EFQM (European Foundation for Quality Management) sowie die zentralen Fragestellungen aus den Modellen KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität) und procum Cert. Die Ergebnisse einer umfassenden Patientenbefragung und Mitarbeiterbefragung (6-wöchiger Zeitraum) wurden mit den Ergebnissen der Selbstbewertung in einem Workshop ausgewertet und die sich daraus resultierenden Maßnahmen festgelegt. Die Patientenbefragung stellte eine Ermittlung der Qualität aus Sicht der Patienten dar. Die Bewertung der ärztlichen, pflegerischen und therapeutischen Versorgung, die Organisation und Information sowie die Service-Leistungen in unserer Klinik standen im Mittelpunkt der Befragung. Die Mitarbeiterbefragung stellte eine Zufriedenheitsanalyse unserer Mitarbeiter dar; Anregungen und Verbesserungsvorschläge aller Beschäftigen waren ebenfalls gefragt. Inhaltsschwerpunkte waren: Arbeitsbedingungen, Informationsweitergabe, Arbeitsklima und Zusammenarbeit, Fort- und Weiterbildung und Führung. 31

32 E-3 Ergebnisse der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V Mit der externen Qualitätssicherung werden auf Bundesebene Daten zu festgelegten Operationsverfahren oder Erkrankungen erfasst, ausgewertet und verglichen. Die folgenden Tabellen zeigen die Ergebnisse des externen Qualitätssicherungsverfahrens unseres Hauses bezogen auf den von der Arbeitgemeinschaft Qualitätssicherung festgelegten Referenzbereich (sogenannter Unauffälligkeitsbereich). Spalte 1 Spalte 2 Spalte 3 Spalte 4 Spalte 5 Spalte 6 beinhaltet den Qualitätsindikator die Anzahl Fälle unseres Hauses die für diesen Qualitätsindikator im Modul erfasst wurden den prozentualen Anteil des Qualitätsindikators an den Gesamtfällen unseres Hauses den durch die Arbeitsgemeinschaft Qualitätssicherung festgelegten Referenzbereich. Dieser gibt den Bereich eines Qualitätsindikators für gute Qualität an (sogenannter Unauffälligkeitsbereich). den durch die Arbeitgemeinschaft Qualitätssicherung festgelegten Referenzbereich. Dieser gibt den Bereich eines Qualitätsindikators für gute Qualität an (sogenannter Unauffälligkeitsbereich). beinhaltet die Differenz zwischen dem prozentualen Anteil unseres Hauses und dem Referenzbereich. Bereich: Knie-Totalendoprothesen Erstimplantation Qualitätsindikator Fälle/ Ergebnis/ Referenz Abwei- KH KH bereich chung Gehfähigkeit bei Entlassung 168/170 98,8% >=85% 13,8% Postoperative Wundinfektion 1/172 0,6% <=2,0% 1,4% Allgemeine postoperative Komplikationen 17/172 9,9% <=14,8% 4,9% Zweitoperation wegen Komplikationen 2/172 1,2% <=6,5% 5,3% KH: Krankenhaus Bereich: Hüft-Totalendoprothesen Erstimplantation Qualitätsindikator Fälle/ Ergebnis/ Referenz Abwei- KH KH bereich chung Gehfähigkeit bei Entlassung 190/192 99,0% >=90% 9,0% Postoperative Prothesenluxation 3/194 1,5% <=4,0% 2,5% Postoperative Wundinfektion 4/194 2,1% <=4,0% 1,9% Allgemeine postoperative Komplikationen 12/194 6,2% <=14,5% 8,3% Zweitoperation wegen Komplikation 7/194 3,6% <=9,3% 5,7% 32

33 Bereich: Cholezystektomie Qualitätsindikator Fälle/ Ergebnis/ Referenz Abwei- KH KH bereich chung Eingriffsspezifische Komplikationen und OP- 10/171 5,8% <=9,0% 3,1% Verfahren Postoperative Wundinfektion 3/171 1,8% n.d. Allgemeine postoperative Komplikationen an allen 12/171 7,0% <=10,7% 3,7% Patienten an Pat. mit laparok. beg. Operation 7/119 5,9% <=8,1% 2,2% an Pat. mit offen-chirurgischer Operation 5/52 9,6% <=33,3% 23,7% Zweitoperation wegen Komplikation 2/119 1,7% <=2,0% 0,3% n.d.: nicht definiert KH: Krankenhaus Bereich: Urogynäkologische Operation Qualitätsindikator Fälle/ Ergebnis/ Referenz Abwei- KH KH bereich chung Organverletzung bei Hysterektomie 0/117 0,0% <=4,1% 4,1% Wundinfektion nach Hysterektomie 0/117 0,0% n.d. n.d.: nicht definiert KH: Krankenhaus Bereich: Herzschrittmacher Erstimplantation Qualitätsindikator Fälle/ Ergebnis/ Referenz Abwei- KH KH bereich chung Perioperative Komplikationen 1/40 2,5% n.d. Anteil Patienten mit mindestens einer perioperativen Komplikation Anteil Patienten mit Sondendislokation einer 0/34 0,0% <=3,0% 3,0% Vorhofsonde Anteil Patienten mit Sondendislokation einer 1/40 2,5% <=3,0% 0,5% Ventrikelsonde 33

34 Bereich: Dekubitusprophylaxe bei hüftgelenknaher Femurfraktur Qualitätsindikator Fälle/ Ergebnis/ Referenz Abwei- KH KH bereich chung Veränderung des Dekubitusstatus während des stationären Aufenthaltes bei Patienten, die ohne Dekubitus aufgenommen wurden Anteil von Patienten mit Dekubitus Grad 2 oder 1/62 1,6% <=6,4% 4,8% höher bei Entlassung an allen Patienten ohne Dekubitus bei Aufnahme Anteil von Patienten mit Dekubitus bei Entlassung 2/62 3,2% <=8,7% 5,5% an allen Patienten ohne Dekubitus bei Aufnahme Veränderung des Dekubitusstatus während des stationären Aufenthaltes bei Patienten, die mit Dekubitus aufgenommen wurden Anteil von Patienten ohne Dekubitus bei Entlassung 0/2 0,0% an allen Patienten mit Dekubitus bei Aufnahme KH: Krankenhaus 34

35 F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum Im Krankenhaus sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements im Berichtszeitraum durchgeführt worden: Entlassungsmanagement und Überleitung Projektperspektive: Kundenzufriedenheit und Kultur / Organisationsgrad Ziel: Sicherstellung der nachstationären Versorgung der Patienten unter Erhaltung des im Krankenhaus erzielten Qualitätsniveaus Verzahnung aller am Prozess beteiligten Berufsgruppen und Abstimmung der einzelnen Handlungsschritte Ergebnis: Erstellung von Ablaufplänen mit Festlegung der Verantwortlichkeiten zu folgenden Themen: 1. Organisation der ganzheitlichen ambulanten Versorgung bei Patienten im Pflegefall 2. Organisation der ganzheitlichen ambulanten Versorgung bei onkologischen Diagnosen 3. Organisation der Neu-Verlegung in ein Pflegeheim, Hospiz o.ä. 4. Einleitung von Rehabilitationsmaßnahmen 5. Anregung einer gesetzlichen Betreuung Auswirkungen: Nachhaltige Verankerung der Projektergebnisse in vorhandene Strukturen und Prozessen Durchführung der berufsübergreifenden Tagung Entlassungsmanagement und Überleitung Durchführung von Seminare zum Thema Sicherung der Nachsorge Entwicklung von Verantwortungsprofilen Projektperspektive: Personalentwicklung Ziel: Stärkung der mittleren Führungsebene Erarbeitung von Themenkomplexen zur Selbstbewertung von Führungskräften Autorisierung der Führungskräfte / Kompetenz und Verantwortungserweiterung Förderung von prozeßorientiertem Denken Ergebnis: Erarbeitung eines Fragebogens zur Definition der Anforderungsprofile für Stationsleitungen im St. Hedwig-Krankenhaus und im Krankenhaus Hedwigshöhe Durchführung von Orientierungsgesprächen mit den Stationsleitungen zur Erfassung des Fortbildungsbedarfes Auswirkungen: Fortbildungs-Schulungs-Coaching-Angebote für Stationsleitungen Anforderungsprofil verbindlich für zukünftige Einstellungen im Bereich Stationsleitungen 35

36 Einbestellung und Aufnahme Projektperspektive: Ziel: Ergebnis: Auswirkungen: Koordination: Organisationsgrad Etablierung eines patientenorientierten Einbestell- und Aufnahmemanagements unter Berücksichtigung erforderlicher Qualitätskriterien, der wirtschaftlichen Nutzung aller Ressourcen und der größtmöglichen Harmonisierung der Interessen aller beteiligten Berufsgruppen (Berücksichtigung DRG-Bedingungen) Beschreibung einer abgestimmten Verfahrensweise zur Einbestellung stationärer und prästationärer Patienten und deren Einführung System der Einbestellung von Patienten durch die Sekretariate der Fachbereiche Sekretariat, Bereich 1. Hilfe und aufnehmende Station Sterbekultur Projektperspektive: Ziel: Kundenzufriedenheit und Kultur / Markt und Innovation Formulierung konkreter Maßnahmen einer qualitativ guten Sterbekultur mit christlichem Profil Ergebnis: Basierend auf einer Ist-Analyse. Formulieren konkreter Verbesserungsvorschläge zu bestimmten Aspekten Schulung der Mitarbeiter des Patientenservice und Zivildienstleistende zum Umgang mit Verstorbenen Durchführung von Seminaren zu den Themen Christliche Sterberituale und Sterberituale anderer Religionen Auswirkungen: Kontinuierlicher Prozess zur Formulierung des Bedarfes und Lösungsmöglichkeiten für weitere Maßnahmen entsprechend der zeitlichen Gegebenheit, u.a.: Regelmäßige Schulung für neue Mitarbeiter, aktuelle Raumplanung für stationsnahes Abschiednehmen, Seminare zu religiösen Themen Optimierung der Wartequalität im Bereich 1. Hilfe des St. Hedwig-Krankenhauses Qualitätszirkel: Ziel: abgeleitet aus Maßnahmenworkshop Reduzierung der Wartezeit / optimale Gestaltung der Umgebungsbedingungen für unsere wartenden Patienten Ergebnis: Koordination der Bestellung geplanter Op-Patienten zwischen dem Sekretariat Chirurgie und dem Bereich der 1. Hilfe Optimierung des Untersuchungsablaufes für geplanten Patienten, vorstationäre Patienten sowie Notfallpatienten im Bereich der 1. Hilfe Verbesserte räumliche Gestaltung Aufstellung eines Wasserspenders Auswirkungen: Patientenfreundliche Atmosphäre Abstimmung aller dienstleistenden Bereiche hinsichtlich der Reduzierung der Wartezeiten (u.a. Labor, EKG, Radiologie) 36

37 Kommunikation der Berufsgruppen Projektperspektive: Kundenzufriedenheit und Kultur / Markt und Innovation / Personalentwicklung / Organisationsgrad Ziel: Minimierung von Kommunikationsproblemen zwischen den verschiedenen Berufsgruppen Projektstatus: Analyse von Schnittstellen innerhalb der Kommunikation Analyse der Kommunikationsformen und der Informationsübermittlung Problemlokalisierung fand statt Einleitung von Maßnahmen zur Problemaufhebung bzw. Problemminimierung Auswirkungen: Positive Einflussnahme auf die Arbeitsbedingungen, qualitative Verbesserung der Zusammenarbeit verschiedener Berufsgruppen, Zeit- und Arbeitseinsparung durch verbesserte Kommunikation sowie durch Verbesserung innerhalb des organisatorischen Ablaufes Kleine Verbesserungsbereiche Projektperspektive: Ziel: Ergebnis: Projektstatus: Auswirkungen: Kundenzufriedenheit und Kultur / Markt und Innovation / Personalentwicklung / Organisationsgrad Umsetzung von kleinen Verbesserungsprojekten, die von Patienten und Mitarbeitern angeregt wurden vorwiegend Projekte, die auf eine sofortige Qualitätssteigerung abzielen Abgeschlossene Kleinprojekte : Erhöhtes Angebot von Zeitschriften für die Patienten der Bereiche 1. Hilfe im St. Hedwig-Krankenhaus und im Krankenhaus Hedwigshöhe Die Stationen und Bereiche stellen sich unseren Patienten und Gästen vor Aushänge Wir für Sie Verbesserung des Speisen- und Getränkeangebotes für unsere Patienten, kontinuierliche Zusammenarbeit zwischen den Stationen, der Projektgruppe und unserem Servicebereich Küche / Cafeteria Patientenbettenreinigung durch Service-Mitarbeiter, Entlastung des Pflegepersonals Kleinprojekte in der Umsetzungsphase Vorbereitung der Installation von Wasserspendern auf Stationen Ergänzung der Patientenbroschüre durch eine Patientenmappe (umfangreiche Information über die Leistungen der Einrichtung sowie Versorgungs- und Hilfsangebote nach dem Krankenhausaufenthalt) Projektanträge der einzelnen Verbesserungsmaßnahmen werden ebenfalls im Einrichtungssteuerkreis bestätigt, deren Umsetzung verfolgt und mit den entsprechenden Bereichen die Einführung abgestimmt 37

38 1. Hilfe und Patientenaufnahme Hedwigshöhe Projektperspektive: Ziel: Projektstatus: Auswirkungen: Kundenzufriedenheit und Kultur / Organisationsgrad Erstellung von Arbeitsabläufen zur optimalen und schnellstmöglichen Versorgung aller Patientengruppen nach Fertigstellung der Baumaßnahme in der 1. Hilfe und in der Patientenaufnahme Recherche zu folgenden Themen abgeschlossen: Prozess der geplanten und ungeplanten Patientenaufnahme Übergangsprobleme D-Arztprozesse Vor- und nachstationäre Behandlung der einzelnen Fachbereiche Ambulantes Operieren Dienstorganisation 1. Hilfe Ärzte und Pflege Aufgaben des Hol- und Bringedienstes Auf der Basis strukturierter Arbeitsabläufe für alle beteiligen Bereiche Sicherung einer optimalen Patientenversorgung sowie einer hohen Mitarbeiterzufriedenheit 38

39 G Weitergehende Informationen Verantwortlich für den Qualitätsbericht Krankenhausdirektor: Alexander Grafe Tel.- Nr.: 030 / Ansprechpartner Qualitätsmanagement-Beauftragte: Hannelore Hilger Tel.-Nr.: 030 / Beschwerdemanagement:: Hannelore Hilger Tel.-Nr.: 030 / Patientenfürsprecher: St. Hedwig-Krankenhaus Irene Rollka Tel.-Nr.: 030 / Krankenhaus Hedwigshöhe Birgit Rettner Tel.-Nr.: 030 / Burkhard Dülge Tel.-Nr.: 030 / Links/ Verweise Patientenbroschüre Unternehmensbroschüre Alexianer-Forum (Unternehmenszeitung) Die Philosophie der Alexianerbrüder Präambel für die Leitsätze der Einrichtungen der Gesellschaften der Alexianerbrüder Homepage der St. Hedwig Kliniken Adresse des Krankenhauses: St. Hedwig-Krankenhaus Große Hamburger Straße Berlin Tel.-Nr.: 030 / Fax-Nr.: 030 / st.hedwig@alexius.de Krankenhaus Hedwigshöhe Buntzelstraße Berlin Tel.-Nr.: 030 / Fax-Nr.: 030 / st.hedwig@alexius.de 39