Brustkrebs- Früherkennungsprogramm: Pro & Contra Frau zwischen den Fronten

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1 Brustkrebs- Früherkennungsprogramm: Pro & Contra Frau zwischen den Fronten von Dr. Hans Mosser Im Herbst dieses Jahres wird in Österreich für Frauen zwischen 45 und 69 Jahren ein Brustkrebs- Früherkennungsprogramm eingeführt. Ob der Nutzen oder die Risiken eines solchen Programms überwiegen, darüber besteht eine heftige wissenschaftliche Diskussion. Und die Frauen stehen zwischen den Fronten. Wie eine rezente Studie, die am diesjährigen Europäischen Röntgenkongress in Wien präsentiert wurde, zeigt, sind Brustkrebs und Früherkennung sehr stark dominierende Themen vornehmlich in Öffentlichkeit und Medien, aber auch zuhause und am Arbeitsplatz (Mosser 2013, ). 93% der österreichischen Frauen halten das Thema Brustkrebs für wichtig, sind aber über das Nutzen- Risiko- Verhältnis eines Mammographie- Screenings weitestgehend uninformiert. Kaum eine Frau kennt nämlich die Hauptrisiken von Brustkrebs- Früherkennungsprogrammen, darunter sog. Überdiagnosen, oder Fehlalarme mit unnötigen Zusatzuntersuchungen bis hin zu Gewebsproben (Biopsien). Zudem kann aufgrund methodischer Einschränkungen der Mammographie ein unauffälliger Befund auch eine falsche Sicherheit geben. Dass darüber hinaus diese Themen aber rund 68% der österreichischen Frauen ganz persönlich Angst machen und noch viel mehr Frauen, nämlich 90% der Studienteilnehmerinnen meinen, dass Brustkrebs und Früherkennung in der Öffentlichkeit mit Angst verbunden kommuniziert werden, zeigt ein Versagen der bisherigen Informationspolitik. Wenn über 90% der Frauen bei diesen Themen den Gynäkologen und Radiologen am stärksten vertrauen ebenfalls ein Ergebnis dieser Studie, dann sind vor allem diese nicht ohne Verantwortung für den Status quo des Informationsstandes österreichischer Frauen über Brustkrebs und Screening. Dies umso mehr, als schon seit den 1990er Jahren in Österreich ein sog. graues Screening, also ein unorganisiertes Brustkrebs- Früherkennungsprogramm, besteht, das nach Informationen des Hauptverbandes der Österr. Sozialversicherungsträger bereits ca. 30% der Frauen im Screening- Alter umfasst (Hauptverband der Österr. Sozialversicherungsträger, Factsheet Brustkrebs- Frueherkennungsprogramm 2011, download: Diese Daten korrelieren mit einem Ergebnis der eingangs angeführten Studie, nach der 80,5% der Frauen angaben, dass die Brustkrebs- Früherkennung der Grund für ihre letzte Mammographie war. Gemäß der Medizinischen Strahlenschutzverordnung ( 3.1,MedStrSchV 2004) müssen Röntgenaufnahmen, und dazu gehört auch die Mammographie, einen hinreichenden Nutzen erbringen und ist dieser gegenüber einer möglichen Schädigung des Einzelnen durch die Mammographie, d.h. also durch die Teilnahme am Brustkrebs- Früherkennungsprogramm, abzuwägen. Um abzuwägen, müssen Frauen aber über den Nutzen und die Risiken auch informiert werden! Das ist, wie die eingangs erwähnte Studie zeigt, offenbar nicht genügend geschehen. Ganz im Gegenteil, es dominierten Unwissenheit gepaart mit Angst an eine informierte Entscheidung gesundheitskompetenter Frauen ist nicht zu denken! Information und Kommunikation über Screening- Untersuchungen fördern informierte Entscheidungen, haben keinen Einfluss auf das Ausmaß von Angst oder Besorgnis und erhöhen geringfügig die Teilnahmerate, so das Ergebnis einer Studie (Edwards, Cochrane Review 2013). Aber welches sind die entscheidungsrelevanten Informationen, die Frauen benötigen, um eine informierte Entscheidung über die Teilnahme an einem Brustkrebs- Früherkennungsprogramm treffen zu können? Meines Erachtens sind vier wesentliche Faktoren Voraussetzung einer informierten Entscheidung pro oder contra Screening:

2 1. Information über die Bedeutung von Brustkrebs und Brustkrebstherapie a. Häufigkeit b. Sterblichkeit c. Therapeutische Möglichkeiten 2. Unterscheidung von Früherkennung und Früherkennungsprogramm (Screening) 3. Information über Nutzen und Risiken eines Screenings 4. Faktoren der Persönlichkeit und Lebenswerte a. Individuelle Risikoeinschätzung b. Informationsbewertung c. Sicherheitsdenken und Risikobereitschaft d. Integration in bestehende Welt- und Wertevorstellungen Eine umfassende Darstellung dieser Faktoren würde ein ganzes Buch füllen, was auch tatsächlich der Fall ist (Hans Mosser. Akte Brust: Frau zwischen den Fronten. Petmedia Verlag ISBN: ). In diesem Artikel ist nur ein kurzer Anriss der gesamten Problematik möglich. Als zentrale Punkte gelten mir folgende drei: 1. Brustkrebs ist weniger häufig als seiner öffentlichen Präsenz entspricht, vor allem was die falsche Aussage betrifft, dass jede 8. bis 10. Frau im Laufe ihres Lebens an Brustkrebs erkranken soll. 2. Wissenschaftlich ist das Ausmaß des Nutzens und des Schadens, also das Nutzen- Risiko- Verhältnis eines Mammographie- Screenings, keineswegs geklärt. Vielmehr besteht darüber ein heftiger wissenschaftlicher Streit. 3. Das individuelle Risikopaket und echte Möglichkeiten einer Vorsorge, nämlich durch Lebensstilfaktoren, sind für eine informierte Entscheidung ebenfalls von Relevanz. 1. Jede Zehnte ist nicht jede Zehnte oder der Irrtum mit der Statistik Viele Experten sind der Meinung, dass Brustkrebs in der Öffentlichkeit bei Weitem überschätzt wird. So glauben viele Frauen aufgrund des Outings vieler junger Stars und Berühmtheiten, dass Brustkrebs eine Erkrankung der jüngeren Frau ist. Tatsächlich liegt der Häufigkeitsgipfel bei ca. 63 Jahren (Statistik Austria 2012). Auch wenn Brustkrebs mit 29% der häufigste bösartige Tumor der Frau ist, so sterben über 40% der Frauen an Herz- Kreislauf- Erkrankungen, und viele andere Todesursachen sind weit häufiger als Brustkrebs, wie die folgende Grafik zeigt: Todesursachen bei österreichischen Frauen im Jahr 2011 (Anzahl der Frauen) (Grafik: H. Mosser, Datenquelle: Statistik Austria 2012) Herz- Kreislaufsystem Krebs (ohne Brustkrebs) Ernährung & Stoffwechsel Krankheiten Atmungsorgane Verletzungen & VergiVungen Brustkrebs Krebs Atmungsorg. (inkl. Lunge)

3 Dass übrigens der Lungenkrebs bei Frauen als Todesursache explodiert und in 2 bis 3 Jahren Brustkrebs überholt haben wird, ist eine sehr beunruhigende Tatsache, über die es allerdings keine Kampagnen oder Charity- Veranstaltungen gibt. Wie ist es nun mit dieser fast gebetsmühlenartig immer und überall verbreiteten Aussage, nach der jede 8. bis 10. Frau im Laufe ihres Lebens an Brustkrebs erkranken soll? Die Hinweise von Epidemiologen (Wissenschaftler, die sich u.a. mit den Häufigkeiten von Krankheiten und deren Verbreitung beschäftigen), dass diese Aussage nicht dem individuellen Brustkrebsrisiko einer Frau gleichzusetzen und daher auch nicht für eine Beratung geeignet ist, scheinen in Ärztekreisen ungehört zu verhallen. Und auch wenn diese Zahl in diesem Zusammenhang irrelevant, ja sogar absurd ist, wie gesagt wird (Kürzl 2004), so ist es doch hauptsächlich sie, die Frauen Angst macht und die auch ganz offen dazu verwendet wird, um zur Teilnahme an Screening Mammographien zu motivieren (Zhang 2012). Tatsächlich ist diese Angabe eines 10%- igen Brustkrebsrisikos aber nur ein epidemiologischer Vergleichswert für verschiedene Erkrankungen, aber keine tatsächliche Risikoeinschätzung. Denn dieses Lebenszeitrisiko von 10% (also jede zehnte Frau ) errechnet sich für ein weibliches Neugeborenes hypothetisch aus der Zahl der an Brustkrebs erkrankten Frauen im Zeitraum von 83,4 Jahren (mittlere Lebenserwartung) unter folgender Voraussetzung: Alle weiblichen Neugeborenen müssen auch tatsächlich 83,4 Jahre alt werden. Da aber, wie in der obigen Grafik erkennbar, Frauen an anderen Erkrankungen sehr viel häufiger sterben als an Brustkrebs und vor allem, weil nicht alle Frauen in Österreich mindestens 83,4 Jahre alt werden, ist diese Zahl von 10% Lebensrisiko nur ein hypothetischer Wert, und entspricht bei Weitem nicht dem realen (klinischen) Brustkrebsrisiko! Dieses Risiko ist vielmehr altersabhängig und beträgt zwischen 0,1 und 0,3% pro Jahr. Dass sich das individuelle Risiko durch verschiedene Faktoren vom allgemeinen Risiko unterscheiden und auch höher sein kann, ändert nichts daran, dass die angstmachende Aussage, jede Frau also irrelevant und absurd ist und absurd bleibt. 2. Brustkrebs- Screening: Überwiegt der Nutzen oder das Risiko? In der Diskussion über ein Brustkrebs- Screening werden immer wieder zwei Begriffe vermischt, die etwas völlig Verschiedenes bedeuten und daher klar voneinander abgegrenzt werden müssen: Das ist einerseits die Früherkennung und andererseits das Früherkennungsprogramm bzw. Screening. Früherkennung bedeutet das Erkennen von Brustkrebs bei einer konkreten Frau, die tatsächlich daran erkrankt ist, ohne es zu wissen. D.h. der Tumor wird bei dieser Frau früher erkannt, nämlich zu einem Zeitpunkt, an dem er symptomlos, also beispielsweise noch nicht zu tasten ist. Durch die früher einsetzende Therapie ist der Krankheitsverlauf und damit die Heilungschance deutlich besser als zu einem Zeitpunkt, bei dem der Tumor größer ist. Etwas anderes ist hingegen ein Brustkrebs- Früherkennungsprogramm. Das ist ein flächendeckendes Programm, mit dem in einer bestimmten Population (Frauen in einem bestimmten Alter) genau diejenigen Frauen gefunden werden sollen, denen eine Früherkennung, wie oben angeführt, nützt. D.h. man will diejenigen Frauen finden, die tatsächlich Brustkrebs haben, ohne es zu wissen. Um sie zu finden werden durch ein Brustkrebs- Früherkennungsprogramm Hundertausende und Millionen von Frauen im Alter von 45 bis 69 Jahren zweijährlich zu einer Mammographie- Untersuchung eingeladen. Dass die Frauen, die an einem solchen Programm teilnehmen, fast alle gesund sind, also nicht Brustkrebs haben, unterscheidet nun ein Früherkennungsprogramm von einer Früherkennung. Während die Früherkennung für eine tatsächlich betroffene Frau ausschließlich einen Vorteil bzw. einen Nutzen hat, ist dies bei den nicht an Brustkrebs erkrankten Frauen, die sich regelmäßig mammographieren lassen, nicht der Fall. Ein Früherkennungsprogramm kann nämlich auch Risiken haben, indem es zu Schäden kommen kann.

4 Als bedeutendste dieser Schäden gelten folgende: 1. Überdiagnosen und Übertherapien 2. Strahlenbelastung 3. Falsche Alarme und unnötige weitere Untersuchungen (falsch positive Befunde) 4. Trügerische Sicherheit (falsch negative Befunde) 5. Unannehmlichkeiten, Angst und psychologischer Stress Über die Tatsache dieser Schäden sind sich die Wissenschaftler einig, ob nun Befürworter oder Kritiker von Früherkennungsprogrammen. Keine Einigkeit besteht jedoch über die Größenordnung dieser Schäden und damit über das Nutzen- Schaden- Verhältnis eines Brustkrebs- Früherkennungsprogramms. Überdiagnosen In den Blickpunkt der Wissenschaftler ist in den letzten Jahren das Problem der Überdiagnosen gerückt. Unter diesen Begriff fallen kleine Brustkrebstumore, die im Laufe des Lebens einer Frau niemals Symptome verursacht hätten. Sie wären niemals auffällig geworden, wenn sie nicht zufällig in einem Screening entdeckt werden. Bei diesen Brustkrebsformen wäre es nämlich nicht zu einem weiteren Wachstum gekommen. Allerdings keine Frau wird sich darauf einlassen dürfen, einen im Screening entdeckten Brustkrebs oder auch dessen Vorstufe, aus dem sich Brustkrebs entwickeln könnte, nicht behandeln zu lassen. Die Häufigkeit des Auftretens solcher Überdiagnosen lässt sich für Brustkrebs epidemiologisch aus randomisierten Studien abschätzen und liegt je nach Studie zwischen 19% und 51%. D.h. jede 5. bis jede 2. Frau, bei der im Screening Brustkrebs gefunden wird, wird zu einer Brustkrebspatientin, zu der sie ohne Teilnahme am Screening nicht geworden wäre! (Jørgensen 2009, Independent UK Panel on Breast Cancer Screening 2012, Gøtzsche 2011) Befürworter des Screenings sind der Meinung, dass die Anzahl der durch ein Screening vor dem Brustkrebstod geretteten Frauen diesen Nachteil überwiege und zeigen Daten auf, welche die Senkung der Brustkrebssterblicheit durch Screening beweisen sollen. Allerdings wohl bedingt durch die sensationellen Fortschritte in der Brustkrebstherapie ist die Sterblichkeit an dieser Erkrankung schon seit den späten 1980er Jahren im Sinken, und dies in allen Ländern mit einem hohen Niveau des Gesundheitssystems, unabhängig davon, ob ein Brustkrebs- Screening besteht oder nicht! So gibt es nun zahlreiche Studien, welche den Nutzen eines Brustkrebs- Screenings höher bewerten als den Schaden (Berrington 2005, Badgwell 2008, Tabar 2011, Independent UK Panel on Breast Cancer Screening 2012, EUROSCREEN Working Group 2012) und umgekehrt, viele Wissenschaftler, die sagen, dass Frauen durch die Teilnahme an einem Screening (durch die Überdiagnosen) ihr Risiko erhöhen, zu einer Brustkrebspatientin zu werden (Berry 2009, Gøtzsche 2011, Autier 2012, Jørgensen 2011, Jørgensen 2012, Gøtzsche 2012, Bleyer 2012). Wiederum: Die Frauen, und nicht nur diese, stehen zwischen den Fronten. 3. Informiert entscheiden heißt individuell entscheiden! Brustkrebs- Früherkennungsprogramme sind grundsätzlich als Massenscreening konzipiert, ihr Ziel ist in vielen Ländern die Maximierung der Teilnahmerate auf 75% der Screeningpopulation und mehr. Jedoch, in dem Moment, in dem eine Frau über ein Screening nachzudenken beginnt anstatt einfach teilzunehmen, nur weil es ihr Gynäkologe sagt, handelt es sich eigentlich nicht mehr um ein solches Massenscreening, sondern vielmehr um ein personalisiertes Screening. Dasselbe gilt für die Art und Weise, wie Screening kommuniziert wird. Ein Massenscreening wird mit Einsatz von Werbe- und Marketingagenturen beworben, die Vertreter dieser Richtung werden von manchen auch als Medizinaktivisten bezeichnet, einige unterstellen ihnen sogar monetäre Beweggründe, d.h. wirtschaftliche Interessen (Sönnichsen 2011). Man will ja, dass möglichst viele Frauen am Screening teilnehmen. Eine informierte Entscheidung der Frau wird hier eher nicht gewünscht, denn sie könnte ja auch zu einer bewussten Nichtteilnahme führen, was dem Screeningziel zuwiderläuft.

5 Überlegungen einer Frau über die Teilnahme oder Nichtteilnahme an einem Brustkrebs- Früherkennungsprogramm setzen jedoch den Zugang zu ausreichenden und möglichst unabhängigen Informationen voraus. Eine darauf aufbauende Entscheidung wird in meinen Augen von drei grundsätzlichen Aspekten abhängen: 1. Die Information über die reale Bedeutung von Brustkrebs, wobei die angstmachende Aussage, nach der jede Frau im Laufe ihres Lebens an Brustkrebs erkranken wird, bereits als irrelevant und absurd dargestellt wurde. 2. Das Zweite ist eine personalisierte Risikoeinschätzung, also das individuelle Risikopaket einer Frau, wozu neben dem Alter (Brustkrebshäufigkeit Maximum um 63 Jahre) auch Faktoren des Lebensstils gehören, für welche Zusammenhänge mit einer erhöhten Brustkrebswahrscheinlichkeit nachgewiesen sind. Es sind dies neben erblichen Faktoren auch beeinflussbare Parameter wie Rauchen, Alkohol, Übergewicht postmenopausal, Hormonersatztherapie und mangelnde regelmäßige körperliche Aktivität. 3. Und schließlich wird es auch von der individuellen Persönlichkeit, vom Charakter und von den Lebenswerten abhängen, wie eine Frau sich entscheidet. Dazu gehören auch Aspekte wie etwa das persönliche Sicherheitsdenken, die Risikobereitschaft oder wie Informationen in den eigenen Lebenskontext eingeordnete und bewertet werden. Es geht nicht zuletzt auch darum, wie bedrohlich Brustkrebs empfunden wird, was wiederum sowohl von einer intellektuellen als auch emotionalen Auseinandersetzung mit dem Thema abhängt. Die intellektuelle Abwägung dieser drei Aspekte wird die Entscheidung einer Frau pro oder contra Teilnahme an einem Screening bestimmen. Zu berücksichtigen ist, dass sich diese Entscheidung zudem auch ändern kann, sie ist nicht in Stein gemeißelt. Doch die Entscheidung selbst kann einer Frau niemand abnehmen. Dass dafür auch das Bauchgefühl nicht ausgeschaltet werden sollte, soll ebenfalls betont werden. Denn ein wichtiges Kriterium einer richtigen Entscheidung ist, dass die Frau sich damit wohl fühlen soll. Und so wird es Frauen geben, die alles tun wollen, dass Brustkrebs in möglichst frühem Stadium entdeckt wird, sollten sie denn daran erkrankt sein. Es ist eine gute Entscheidung, wenn diese Frauen an einem Screening teilnehmen. Andere werden anderer Meinung sein und beispielsweise das Risiko einer Überdiagnose oder eines Fehlalarms mit vielleicht einer unnötigen Gewebsprobe (Biopsie) nicht in Kauf nehmen wollen und deshalb zumindest derzeit nicht am Screening teilnehmen. Andere sagen, sie leben bewusst und gesund und würden sich nicht einer ihrer Meinung nach unnötigen Strahlenbelastung aussetzen wollen. Wieder andere Frauen haben Brustkrebsfälle in der Familie und sind deswegen beunruhigt. Sie würden sich ausgeliefert fühlen, nicht am Screening teilzunehmen. Die Entscheidungen pro oder contra Screeningteilnahme und die Begründungen dafür werden individuell völlig unterschiedlich sein. Voraussetzung ist aber umfassende und seriöse Information! Und diese Entscheidungen gesundheitskompetenter Frauen sind zu respektieren. Kontakt zum Autor: