Anmeldung und Fragen zur Gesundheit

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1 Anmeldung und Fragen zur Gesundheit Herzlich willkommen in unserer Praxis, auch im Rahmen der zahnärztlichen Behandlung ist es wichtig, über Ihren Gesundheitszustand bestmöglich informiert zu sein. Das Praxisteam bittet Sie daher, nachfolgende Fragen sorgfältig zu lesen und zu beantworten bzw. zusätzliche Angaben handschriftlich einzutragen. Dies ist wichtig für eine adäquate und risikofreie Behandlung. Alle Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Anliegen des Besuchs: Patientendaten:, Vorname geboren am Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon privat/mobil Beruf und Arbeitgeber Telefon dienstlich Schüler/Student? Bildungseinrichtung/Fachrichtung Versicherungsstatus: gesetzlich versichert privat versichert pflichtversichert Beihilfe freiwillig versichert Standard Beihilfe vollversichert Zusatzversicherung Zusatzversicherung Kostenerstattung Erinnerungsservice Wir erinnern Sie auf Wunsch an fällige Vorsorgeuntersuchungen ja nein per SMS Brief Telefon

2 Rechnungsempfänger: Anschrift Gesetzlicher Betreuer des Patienten: Anschrift Telefonnummer zuständig für Schriftverkehr Zahlungsverkehr Unterschriftsberechtigt Sonstiges Mein Hausarzt: Anschrift Telefon Außerdem bin ich in Behandlung beim Facharzt für: Fachgebiet Anschrift Telefonnummer Wer soll im Notfall informiert werden? Telefonnummer Ich nehme regelmäßig folgende Medikamente ein: Bitte fordern Sie meine aktuelle Medikamentenliste bei oben angegebenen Hausarzt an. Allergiepass? ja nein Röntgenpass? ja nein Herzpass? ja nein

3 Leiden Sie derzeit oder litten Sie jemals an einer der folgenden Erkrankungen? Herz/Kreislauf: Herzschrittmacher Herzfehler Angina pectoris Herzinfarkt wann Herzmuskelentzündung Künstliche Herzklappe Hoher Blutdruck Niedriger Blutdruck Rhythmusstörungen Endokarditisprophylaxe Gefäße: Schlaganfall Durchblutungsstörungen Thrombosen Atemwege/Lunge: Asthma Lungenentzündung Chronische Bronchitis Schlafapnoe Schnarchen Sie? Leber: Gelbsucht Fettleber Gallensteine Gehör: Ich trage Hörgeräte Nieren: Dialysepflichtigkeit Nierenentzündung Magen/Darm: Geschwür wo Verdauungsstörungen Sodbrennen Refluxkrankheit Stoffwechsel: Zuckerkrankheit Diabetes Typ 1 Diabetes Typ 2 Schilddrüsenunterfunktion Schilddrüsenüberfunktion Skelettsystem: Gelenkerkrankungen Rücken/Bandscheibenbeschwerden Muskelerkrankungen Fibromyalgie Nerven/Gemüt: Krampfanfälle (Epilepsie) Lähmungen Depressionen Angstzustände Augen: Grüner Star Grauer Star Starke Einschränkungen der Sehkraft Blut: Gerinnungsstörungen Quick/INR Wert Häufiges Nasenbluten Blaue Flecken auch ohne Verletzung Nachbluten nach Operationen Allergie/Allergiepass: (bitte mitbringen) z.b. Heuschnupfen Überempfindlichkeit auf Nahrungsmittel welche Medikamente Jod Fluorid Pflaster Latex (Luftballon) Penicillin Immunschwäche: Knochen: Einnahme von Cortison Zustand nach Organtransplantation wann Immunsuppression Werden oder wurden Sie mit Bisphosphonaten behandelt? Wann? Warum? Womit? Andere Erkrankungen oder gesundheitliche Einschränkungen? Bezeichnung Trinken Sie gelegentlich/regelmäßig Alkohol und/oder konsumieren Sie Drogen? ja nein Ergänzende Angaben Sind Sie schwanger? Welche Schwangerschaftswoche? Woche

4 Gab/Gibt es Komplikationen bei der zahnärztlichen Behandlung (wenn ja, welche?): Leiden oder litten Sie an folgenden Infektionskrankheiten? HIV (AIDS) ja nein Hepatitis A B C ja nein Tuberkulose (Tbc) ja nein Creutzfeldt-Jakob (CJ) ja nein MRSA ja nein Röteln, Mumps, Masern, Scharlach ja nein Sonstige (bitte benennen und zeitlich datieren) ja nein Wie groß ist Ihre Angst beim Zahnarzt? keine gering groß Ich versichere, dass ich alle Angaben entsprechend meines eigenen Informationsstandes gemacht habe: Datum Unterschrift Patient/Betreuer/gesetzlicher Vertreter

5 Aufklärung über die zahnärztliche Lokalanästhesie Die zahnärztliche Lokalanästhesie (örtliche Betäubung) dient der lokalen Ausschaltung der Schmerzempfindung im Zahn-, Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich. Durch sie können die notwendigen Behandlungen (Füllungen, Wurzelbehandlungen, Extraktionen, Operationen) in der Regel schmerzfrei durchgeführt werden. Überwiegend wird diese Körperregion vom Nervus trigeminus mit Gefühl versorgt. Um diesen zu betäuben, wird die Lokalanästhesielösung möglichst dicht an kleinere Nervenfasern, in den Zahnhalteapparat und Kieferknochen oder in die Nähe eines der drei Hauptäste des Nervs platziert. Obwohl die Lokalanästhesie ein sicheres Verfahren zur Schmerzausschaltung ist, sind Nebenwirkungen und Unverträglichkeiten der verwendeten Substanzen nicht unbedingt vermeidbar. Ferner kann es unter anderem zu folgenden Komplikationen kommen: Hämatom (Bluterguss): Durch Verletzung kleiner Blutgefäße können Blutungen in das umgebende Gewebe eintreten. Bei Einblutungen in einem der Kaumuskeln infolge der Injektion kann es zu einer Behinderung der Mundöffnung und Schmerzen, in ganz seltenen Fällen auch zu Infektionen kommen. In der Regel wird die Funktion vollständig wiederhergestellt. Nervschädigung: Bei einer Leitungsanästhesie kann in sehr seltenen Fällen eine Irritation von Nervenfasern eintreten. Hierdurch sind vorübergehende bzw. dauer hafte Gefühlsstörungen möglich. Dies betrifft vor allem die Injektionen im Unterkiefer, bei der die entsprechende Zungenhälfte, Unterkieferoder Lippenregion betroffen sein kann. Eine spezielle Therapie gibt es derzeit nicht. Die spontane Heilung muss abgewartet werden. Sollte das Taubheitsgefühl nach maximal 24 Stunden nicht vollständig abgeklungen sein, informieren Sie ihren Zahnarzt. Verkehrstüchtigkeit: Infolge der örtlichen Betäubung und der zahnärztlichen Behandlung kann es zu einer Beeinträchtigung der Reaktions- und Konzentrationsfähigkeit kommen. Dies ist primär nicht auf das Medikament, sondern vielmehr auf den Stress und die Angst im Rahmen der Behandlung sowie die lokale Irritation zurückzuführen. Sie sollten daher während dieser Zeit nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen. Selbstverletzung: Sollten außer dem behandelten Zahn auch die umgebenden Weichteile (Zunge, Wangen, Lippen) betäubt sein, verzichten Sie bitte, solange dieser Zustand anhält, auf die Nahrungsaufnahme. Neben Bissverletzungen sind auch Verbrennungen und Erfrierungen möglich. Bitte bestätigen Sie uns diese Aufklärung durch Ihre Unterschrift. Einverständniserklärung zur zahnärztlichen Lokalanästhesie Die Aufklärung habe ich verstanden. Wünschen Sie generell eine Behandlung mit örtlicher Betäubung? ja nein Datum Unterschrift Einverständniserklärung zu Fotodaten Sind Sie mit der Dokumentation Ihrer Behandlung in Form von digitalen Fotoaufnahmen einverstanden? ja nein Diese werden nicht veröffentlicht, sondern nur in Ihrer Patientenkartei hinterlegt Wünschen Sie eine besondere Beratung über (optional): Ästhetische Zahnverformung Zahnversiegelung zahnfarbene Füllung Zahnaufhellung hochwertiger Zahnersatz Amalgam-Alternativen Kaufunktionsanalyse festsitzender Zahnersatz auf Implantaten professionelle Zahnreinigung Karies-Risikotest Zahnfleischbehandlung zahnfreundliche Ernährung Sonstiges

6 Hahnweg 4, Coburg Tel Fax Homepage: Hinweis: Unsere Praxis wird als Bestellpraxis geführt. Informieren Sie uns bitte rechtzeitig, falls Sie einen reservierten Termin nicht wahrnehmen können. Wir sind immer bemüht, Ihnen lange Wartezeiten zu ersparen. Daher planen wir Behandlungszeiten ein, die nur für Sie bereitgestellt werden. Sollten Sie Ihren Termin nicht wahrnehmen, entsteht in unserer Praxis Leerlauf. Deshalb bitten wir Sie, falls Sie verhindert sind, vereinbarte Termine mindestens 24 Stunden, bei Terminen, die für 2 Stunden oder länger angesetzt sind, mindestens 48 Stunden vorher, abzusagen. Andernfalls werden wir Ihnen ggf. ein Ausfallhonorar in Rechnung stellen. Bedenken Sie bitte, dass Patienten, die uns mit Schmerzen aufsuchen, in das Terminsystem eingebunden werden müssen - dadurch kann es zu Zeitverzögerungen kommen. Soweit absehbar, werden wir Sie zeitnah über Verzögerungen informieren. Die Aufklärung über die Bestellpraxis habe ich gelesen: Datum Unterschrift Wichtiger Hinweis: Teilen Sie uns bitte eine Änderung Ihres Gesundheitszustandes unaufgefordert vor der nächsten Behandlung mit. Letzte Aktualisierung Ihres Fragebogens