Disease Management Programm COPD. Wesentliche Änderungen zum 1. Januar 2018

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1 Disease Management Programm COPD Wesentliche Änderungen zum 1. Januar 2018 DMP Projektbüro Köln, 15. Januar 2018

2 Mit der Aktualisierung des DMP COPD wurde die DMP-Anforderungsrichtlinie (BAnz B3; redaktionelle Anpassung: BAnz AT B2) überarbeitet und um neuere wissenschaftliche Erkenntnisse ergänzt. Auf den folgenden Seiten sind die relevanten Änderungen in drei Abschnitten zusammengefasst dargestellt: (1) Änderungen bei den Qualitätszielen (2) Änderungen der indikationsspezifischen Dokumentationsparameter (3) Inhaltliche Änderungen im Text der Richtlinie, in Berzug auf allgemeine Inhalte und Ziele des DMP COPD Eine Ausfüllanleitung, in der diese Änderungen berücksichtigt sind, wurde von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vorgelegt. Sie ist unter der folgenden Adresse abrufbar: ftp://ftp.kbv.de/ita-update/medizinische-dokumentationen/copd/ext_ita_ahex_anleitung_edmp_copd.pdf QR-Code zu diesem Dokument: 2

3 Änderung der Qualitätsziele Qualitätsziel Indikator bis Ende 2017 Indikator ab 2018 I. Vermeidung notfallmäßiger stationärer Behandlungen II. Vermeidung von Exazerbationen III. Hoher Anteil an rauchenden Teilnehmer/Innen, die eine Empfehlung zum Tabakverzicht erhalten IV. Niedriger Anteil an rauchenden Teilnehmer/Innen, die nach einer Empfehlung zur Teilnahme an einem Tabakentwöhnungsprogramm noch nicht an einem solchen teilgenommen haben V. Niedriger Anteil an rauchenden Teilnehmer/Innen VI. Hoher Anteil an Teilnehmer/Innen, bei denen die Inhalationstechnik überprüft wurde VII. Niedriger Anteil an Teilnehmer/Innen mit nicht indiziertem Einsatz an inhalativen Glukokortiosteroiden (ICS) VIII. Hoher Anteil an Teilnehmer/Innen mit einmal jährlich erfolgter klinischer Einschätzung des Osteoporose-Risikos IX. Niedriger Anteil an Teilnehmer/Innen, die systemische Glukokortikosteroide als Dauertherapie erhalten Anteil der Teilnehmer/Innen mit stationärer notfallmäßiger Behandlung der COPD in den letzten 6 Monaten Zielwert 40 % Anteil von Teilnehmer/Innen mit zwei oder mehr Exazerbationen in den letzten 6 Monaten Zielwert 50 % a) Anteil aktuell rauchender Teilnehmer/Innen b) Anteil der Teilnehmer/Innen, bei denen die Inhalationstechnik überprüft wurde Zielwert 90 % Anteil der Teilnehmer/Innen, die in mindestens zwei aufeinanderfolgenden Dokumentationen systemische Glukokortikosteroide erhalten Zielwert 10 % Anteil der Teilnehmer/Innen mit stationärer notfallmäßiger Behandlung der COPD in den letzten 12 Monaten Zielwert 10 % Anteil von Teilnehmer/Innen mit einer oder mehr Exazerbationen in den letzten 6 Monaten Zielwert 20 % Anteil der rauchenden Teilnehmer/Innen, bei denen im Dokumentationszeitraum eine Empfehlung zum Tabakverzicht gegeben wurde Anteil an aktuell rauchenden Teilnehmer/Innen, die trotz einer Empfehlung zur Teilnahme an einem Tabakentwöhnungsprogramm nie im Rahmen des DMP an einem solchen Programm teilgenommen haben a) bleibt bestehen b) Anteil aktuell rauchender Teilnehmer/Innen, bezogen auf alle Teilnehmer/Innen, die bei Einschreibung geraucht haben bleibt bestehen Niedriger Anteil an aktuellen Teilnehmer/Innen mit FEV1 50% ohne Komorbidität Asthma, die mit ICS behandelt werden Anteil der aktuellen Teilnehmer/Innen mit mindestens einer dokumentierten Osteoporose- Risikoeinschätzung in den letzten 12 Monaten bleibt bestehen 3

4 Änderung der Qualitätsziele (Fortsetzung) Qualitätsziel Indikator bis Ende 2017 Indikator ab 2018 X. Hoher Anteil von Teilnehmer/Innen, die eine Empfehlung zu einem mindestens einmal wöchentlichen körperlichen Training erhalten XI. Hoher Anteil an Teilnehmer/Innen mit jährlich einmal ermitteltem FEV1-Wert Anteil der Teilnehmer/Innen, bei denen im Dokumentationszeitraum eine Empfehlung zu einem mindestens einmal wöchentlichen körperlichen Training gegeben wurde Anteil an aktuellen Teilnehmer/Innen mit einem dokumentierten FEV1-Wert in den letzten 12 Monaten Ab 2018 entfällt: Erhöhung des Anteils der Patienten, die bei Beginn einer notwendigen Dauertherapie mit oralen Steroiden zum Facharzt überwiesen werden Anteil der Patienten, die zum Facharzt überwiesen werden, unter allen Patienten mit einer erstmaligen systemischen Glukokortikoidtherapie über 2 aufeinanderfolgende Dokumentationen entfällt 4

5 Änderung der Dokumentationsparameter Parameter Veränderung Ausprägung Aktueller FEV1-Wert (alle 6 bis 12 Monate) Klinische Einschätzung des Osteoporoserisikos durchgeführt Schulung schon vor Einschreibung in DMP bereits wahrgenommen (nur bei Erstdokumentation) Empfehlung zum Tabakverzicht ausgesprochen (nur bei aktiven Rauchern) Empfehlung zur Teilnahme an Tabakentwöhnungsprogramm ausgesprochen (nur bei aktiven Rauchern) An einem Tabakentwöhnungsprogramm seit der letzten Empfehlung teilgenommen (nur bei aktiven Rauchern, nur in Folgedokumentation) Empfehlung zum körperlichen Training ausgesprochen Modifikation Angabe nicht mehr in Liter, sondern in Prozent des Sollwertes (eine Nachkommastelle) /War aktuell nicht möglich 5

6 Inhaltliche Änderungen in der Richtlinie Die Hauptpunkte der Überarbeitung sind: Einschreibung: Die Bedingungen für eine Einschreibung wurden verändert und knapper definiert. Für eine Diagnosestellung im Hinblick auf die Einschreibung ist das Vorliegen einer COPD-typischen Anamnese, der Nachweis einer Reduktion von FEV1 unter 80 % des Sollwertes und mindestens eines der folgenden Kriterien erforderlich: - Nachweis der Obstruktion bei FEV1/VC < 70 % nach Bronchodilatation - Nachweis einer Atemwegswiderstandserhöhung oder einer Lungenüberblähung oder einer Gasaustaustauschstörung bei Patientinnen oder Patienten mit FEV1/VC 70 % und einer radiologischen Untersuchung der Thoraxorgane, die eine andere, die Symptomatik erklärende Krankheit ausgeschlossen hat Für Patienten, die vor dem 1. Januar 2018 eingeschrieben wurden, ist keine erneute Durchführung der Einschreibediagnostik erforderlich. Rauchen: Tabakkarenz ist die wichtigste Maßnahme, um die Mortalität der COPD und die Exazerbationsrate zu senken. Dementsprechend ist festzustellen, ob die Patientin oder der Patient bereit ist, einen Ausstiegsversuch zu beginnen. Ausstiegsbereiten Rauchern sollen wirksame Hilfen zur Tabakentwöhnung angeboten werden: - nicht-medikamentöse, insbesondere verhaltensmodifizierenden Maßnahmen: jeder rauchende Patient soll Zugang zu einem strukturierten, evaluierten und publizierten Tabakentwöhnungsprogramm erhalten - geeignete, vom Patienten selbst zu tragende Medikamente Schulung: bei jeder Vorstellung soll einem noch nicht geschulten Patienten eine Schulung empfohlen werden Medikamentöse Maßnahmen: - Bedarfstherapie: keine Änderungen gegenüber der vorherigen Richtlinie. - In der Dauertherapie ist eine Kombination aus einem lang-wirksamen Anticholinergikum und einem lang wirksamem Beta-2-Sympathomimetikum eine zusätzliche Option. In begründeten Einzelfällen Inhalative Glukokortikosteroide (ICS) sollten nur bei schwerer oder sehr schwerer COPD mit mindestens zwei Exazerbationen innerhalb von 12 Monaten oder Zeichen eines Asthma bronchiale eingesetzt werden Roflumilast für Patienten mit schwerer und sehr schwerer COPD mit Symptomen wie Husten und Auswurf Theophyllin nur, wenn die Wirkung von lang wirksamen Bronchodilatatoren und ICS unzureichend ist - Mukoaktive Substanzen können bei gehäuften Exazerbationen erwogen werden, ein routinemäßiger Einsatz kann nicht empfohlen werden. 6

7 Multimedikation: Bei einem Verdacht auf Multimedikation (dauerhafte Verordnung von fünf und mehr Arzneimitteln) sollte eine mindestens jährliche Erfassung der eingenommenen Wirkstoffe (inkl. Selbstmedikation) und eine entsprechende Anpassung von Dosis und Therapie in Abhängigkeit von Interaktionen erfolgen. In Absprache mit dem Patienten und ggf. anderen Ärzten ist über eine Priorisierung und entsprechende Absetzung bestimmter Arzneien zu entscheiden. In jeder Patientenakte dieser Gruppe sollte ein Medikationsplan vorhanden sein, welcher dem Patienten (oder einer Betreuungsperson) in verständlicher Form zur Verfügung gestellt und erläutert wird. Bei renal eliminierten Arzneimitteln sollte bei Patienten über 65 Jahren auch die Nierenfunktion mind. jährlich überwacht werden. Langzeit-Sauerstoff-Therapie: Beim Auftreten von mindestens einem der folgenden Punkte ist eine Prüfung einer Indikation einer Langzeit-Sauerstoff-Therapie (LOT) durch einen qualifizierten Facharzt zu veranlassen: Schwere Atemwegsobstruktion (FEV1 < 30 %), Zyanose, Polyzythaemie (Hämatokrit 55 %), periphere Ödeme, erhöhter Jugularvenendruck Dasselbe gilt bei dem Nachweis einer schweren Hypoxämie mit PaO 2 -Werten von 55 mmhg oder einem Wert von 56 mmhg bis 60 mmhg, wenn zugleich eine Cor pulmonale vorliegt. Bei Verordnung einer LOT und im Verlauf dieser Behandlung soll eine umfassende Patientenberatung erfolgen. Häusliche Beatmung: Beim Vorliegen einer chronischen Hyperkapnie mit PaCO 2 Werten von 52 mmhg sollte die Notwendigkeit einer intermittierenden nicht-invasiven Beatmung geprüft werden. Bei einer Verordnung und während der Behandlung soll ebenfalls eine intensive Patientenberatung stattfinden. Psychosoziale Betreuung: Die psychosoziale Situation ist einzubeziehen und an die individuelle Situation des Patienten anzupassen (mangelnde Krankheitsbewältigung oder Motivation, geringe soziale Kontakte, geringer emotionaler Rückhalt, Probleme am Arbeitsplatz). Bezugs- /Betreuungspersonen sollen bei Bedarf in die Behandlung einbezogen werden. Auf die Möglichkeit der organisierten Selbsthilfe soll hingewiesen werden. Psychische Komorbiditäten: das Vorliegen von psychischen Komorbiditäten (z. B. Angststörungen, Depressionen) ist zu beachten und zu prüfen, ob die Patienten von entsprechenden psychotherapeutischen und psychiatrischen Behandlungsmaßnahmen profitieren können. Die pneumologische Rehabilitation kann auch zur Behandlung psychischer Komorbiditäten genutzt werden. Körperliches Training kann zur Besserung depressiver Zustände beitragen. 7

8 Somatische Komorbiditäten: - Kardiovaskuläre Erkrankungen sind die häufigsten Komorbiditäten, diese sollten frühzeitig diagnostiziert und therapiert werden. - Osteoporose ist eine relevante, häufig unterdiagnostizierte Komorbidiät. Risikofaktoren hierfür sind neben Alter, Geschlecht, Untergewicht, Immobilität auch die systemische Entzündung bei FEV1 < 50 % und die medikamentöse Therapie, z. B. durch systemische Glukokortikosteroide (OCS), auch in geringen Tagesdosen. Empfehlung zur Vorbeugung sind körperliche Aktivität, ausreichende Kalzium- und Vitamin-D- Zufuhr und Tabakverzicht. Das individuelle Risiko des Patienten sollte einmal jährlich klinisch abgeschätzt werden. Wenn auf Grund entsprechender Befunde eine medikamentöse Therapie der Osteoporose beabsichtigt ist, ist die Durchführung einer Osteodensitometrie mittels zentraler DXA zu prüfen. Die Behandlung erfolgt in gleicher Weise wie bei Patienten ohne COPD. Liegt eine Osteoporose vor, sollten Exazerbationen unter Vermeidung wiederholter Therapie mit OCS behandelt werden. OCS-Therapien der letzten 24 Monate sind in der Wirkung additiv zu betrachten. - Diabetes mellitus sollte rechtzeitig diagnostiziert und behandelt werden, dazu gehören insbesondere Blutzuckerkontrollen im Rahmen von Exazerbationen. Schutzimpfungen: Impfungen gegen Influenza und Pneumokokken sollen allen Patienten empfohlen werden. Überweisung: Zusätzlich zu den in der vorherigen Richtlinie genannten ist ebenfalls bei folgenden Anlässen eine Überweisung zu prüfen: - zur Prüfung der Indikation einer längerfristigen OCS-Therapie - zur Fortführung einer LOT auch nach stationärer Einleitung einer akuten Sauerstofftherapie nach Exazerbation - zur Prüfung der Indikation zu volumenreduzierenden Maßnahmen bzw. Lungentransplantation - zur Einleitung rehabilitativer Maßnahmen - zur Durchführung einer strukturierten Schulungsmaßnahme 8