Patienten - Informationsmappe

Transkript

1 Klinik für Hämatologie, Hämostaseologie, Onkologie und Stammzelltransplantation Knochenmark- und Blutstammzell-Transplantation an der Medizinischen Hochschule Hannover Patienten - Informationsmappe Neuauflage, Hannover, 2013

2 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis Vorwort Lageplan Telefonnummern Personen Informationen zur KMT Wissenschaftliche Forschung und klinische Studien zur KMT Psychosoziale Angebote Pflegerische Betreuung Verhalten nach Entlassung Weitere Informationsangebote Blutbildverlauf Medikamente Beteiligte Ärzte Anregungen und Kritik Fremdwörterverzeichnis Impressum 2

3 Vorwort Sehr geehrte Patientin, Sehr geehrter Patient, Knochenmark und Blutstammzelltransplantationen (KMT) zählen zu den aufwendigsten therapeutischen Verfahren in der heutigen Medizin. Wir verstehen es als eine wichtige Aufgabe, unseren Patienten diese Transplantationen anbieten zu können und ihnen damit eine gute Chance auf Heilung zu geben. Die KMT wurde Anfang der achtziger Jahre in die klinische Routine eingeführt. Seither hat es stetige Weiterentwicklungen gegeben, was zur Folge hatte, dass sich die Zahl behandelbarer Diagnosen erweitert hat, viele Komplikationen besser beherrschbar sind und sich die Altersgrenze für Patienten deutlich nach oben verschoben hat. Desweiteren werden Stammzellen inzwischen überwiegend aus dem peripheren Blut gewonnen, und es stehen immer mehr nichtverwandte Spender zur Verfügung. An der Medizinischen Hochschule Hannover werden seit 1986 Knochenmark und Blutstammzelltransplantationen durchgeführt. Seit dem Jahr 2001 steht uns die heutige Station 79 mit modernster Ausstattung und einer Kapazität von 16 Transplantationsbetten zur Verfügung. Damit können wir ca. 150 KMT pro Jahr durchführen und den derzeitigen Bedarf decken. Außerdem steht für unsere Patienten ein neu eingerichteter Aufenthaltsraum bereit. Vor der KMT, während des stationären Aufenthaltes und später in der Nachsorge werden Sie als Patient/ in regelmäßig und intensiv betreut. Dazu gehören auch Informations und Beratungsgespräche mit den behandelnden Ärzten, dem Pflegepersonal, der Psychologin u.a. Zur Vertiefung dieser Gespräche haben wir in der vorliegenden Mappe vielfältige wichtige Informationen für Sie und Ihre Angehörigen zusammengestellt. Dies ermöglicht Ihnen, alles zu Hause und in Ruhe nachzulesen und ggf. gezielt nachzufragen. Es ist uns wichtig, dass Sie gut informiert sind und auf alle Ihre Fragen Antworten erhalten. Weiterhin haben wir einige Abschnitte in die Mappe aufgenommen, in denen Sie Kopien der Arztbriefe, die Medikamentenverordnungen, den Verlauf Ihrer Blutwerte und die Adressen Ihrer behandelnden Ärzte sammeln bzw. eintragen können. Wir gehen von einem unterschiedlichen und individuellen Informationsbedürfnis unserer Patienten aus und sind daher für Anregungen und Kritik dankbar. Dieses erleichtert uns, die Informationsmappe immer wieder zu aktualisieren und auch den Wünschen unserer Patienten anzupassen Prof. Dr. Arnold Ganser 3

4 Blutstammzelltransplantationen an der Medizinischenn Hochschule Hannover Blutstammzelltransplantationen bei Erwachsenen werden in derr Medizinischen Hochschule in der Klinik für Hämatologie, Hämostaseologie, Onkologie und Stamm zelltransplantation durchgeführt. Die MHH ist der einzige Standort in Niedersach als auch bei Erwachsenen angeboten werden, seit 1986 sind s hier bereits über sen, an dem alle unterschiedlichen Arten von Transplantationen sowohl bei Kindern Transplantationen erfolgt. Auf der im Jahr 2001 in Betrieb genommenen Station 79 stehen 16 Transplantationsplätze zur Verfügung, die die Behandlung von bis zu 150 Patienten pro Jahr erlauben. Damitt zählt die MHH zu denn größten Transplantations zentren in Deutschland. 4

5 So finden Sie uns! 1. Sie betreten die MHH durch einen der beiden Haupteingänge vom oberen Parkdeck aus. Zur Ambulanz wählen Sie den rechten Eingang Polikliniken, zu den Stationen den linken Eingang Bettenhaus 2. Die KMT Station 79 befindet sich im zweiten Stock des Gebäudes mit der Nr. K12. Sie erreichen sie durch den Eingang Bettenhaus und folgen dem langen Gang bis zur Glastür hinter dem Zeitschriftenladen. Dort folgen Sie dem langen Gang nach links bis zur zweiten Abzweigung links. Das KMT Gebäude hat zusätzlich noch einen separaten Eingang. 3. Die KMT Ambulanz einschl. der Infusionsplätze befindet sich im Transplantationsforschungszentrum (Gebäude K11) in unmittelbarer Nähe der KMT Station 79. Sie folgen dem Weg wie zur KMT Station. Kurz hinter der Abzweigung zur Station 79 befindet sich der Eingang zur Ambulanz auf der rechten Seite (Ebene H). Das Gebäude K11 hat zusätzlich auch einen separaten Eingang. 5

6 4. Die Normalstation der Klinik für Hämatologie ist die Station 42. Sie erreichen sie durch den Eingang Bettenhaus und folgen dem langen Gang bis zum Fahrstuhlknoten C. Dort fahren Sie in den zweiten Stock. 5. Die weiteren Ambulanzen der Klinik für Hämatologie sowie die Infusionszone/Tagesklinik befinden sich in der Medizinischen Poliklinik. Wenn Sie die MHH durch den Eingang Polikliniken betreten, folgen Sie dem langen Gang geradeaus bis zur vierten Abzweigung nach rechts, dort ist die Medizinische Poliklinik. Lageplan Station 79 (K12) und KMT Ambulanz (K11) 6

7 Telefonnummern! Rufen Sie uns an, wennn ein gesundheitliches Problem auftritt a bzw. wenn Sie eine dringende Frage haben. Während der Arbeitszeiten melden Sie sich bitte direkt in der KMT Ambulanz. Außerhalb der Dienstzeiten, nachtss und an den Wochenenden kannn über die KMT Station 79 immer einer der Ärzte des KMT Teams erreicht werden. Wir haben hier für einen speziellen Hintergrunddienst eingerichtet, derr vom Pflegepersonal infor miert wird und Sie zurückruft. Montag bis Freitag zwischen 8.00 Uhr und Uhr (KMT Ambulanz) Zu allen anderen Zeiten (KMT Station 79) Weitere wichtige Telefonnummern: Name Telefonnummer FAX Nr. der KMT Ambulanz: FAX Nr. der KMT Station 79:

8 Personen im KMT Team! Knochenmark und Blutstammzelltransplantationen bei Erwachsenen werden in der Medizinischen Hochschule in der Klinik für Hämatologie, Hämostaseologie, Onkologie und Stammzelltransplantation durchgeführt. Es ist eine internistische Fachklinik, die auf die Diagnostik und Therapie von Krebserkrankungen und Erkrankungen des Blutes bzw. der blutbildenden Organe spezialisiert ist. Knochenmark und Blutstammzelltransplantationen bilden also nur einen Teil des hier angebotenen Leistungsspektrums. Zur Klinik gehören u.a. die hämatologisch onkologische Schwerpunktstation 42 a/b, die KMT Station 79, die Station 23c, die Station 60 (Palliativstation des Tumorzentrums der MHH) sowie zahlreiche Spezialambulanzen und Labore. An der Behandlung der KMT Patienten ist eine große Zahl von Mitarbeitern beteiligt. Ärztinnen und Ärzte, Krankenpfleger und Krankenschwestern, MTA`s, Arzthelferinnen, Psychologinnen, Krankengymnastinnen u.v.a. mehr arbeiten eng zusammen, um eine optimale ambulante und stationäre Versorgung unserer Patienten zu gewährleisten. Alle Personen im Team sind wichtig, es sind allerdings zu viele, um sie alle an dieser Stelle aufzuführen. Vorgestellt werden einige Personen der Klinik, die für die KMT Patienten besonders wichtig sind. Prof. Dr. Arnold Ganser ist seit 1995 Direktor der Klinik für Hämatologie, Hämostaseologie, Onkologie und Stammzelltransplantation und damit für alle Bereiche der Klinik verantwortlich. Er führt planmäßig einmal wöchentlich eine Visite auf der KMT Station 79 durch, ist aber selbstverständlich sehr viel häufiger auf der Station anzutreffen. Prof. Dr. Mathias Eder ist als Stellvertretender Klinikdirektor und Oberarzt der Klinik für die Transplantations Station 79 zuständig. 8

9 Dr. Michael Stadler, PhD, ist als Oberarzt für die KMT Ambulanz verantwortlich. Dort werden die Patienten i.d.r. vor der Aufnahme auf die Transplantationsstation betreut und nach dem stationären Aufenthalt weiterbehandelt und nachgesorgt. Dipl. Psychologin Hanna Grüll ist für die psychologische Betreuung der KMT Patienten und auch ihrer Angehörigen zuständig. Sie betreut die Patienten bei Bedarf während des stationären Aufenthaltes, z.t. aber auch ambulant vor und nach der Transplantation (siehe auch das separate Kapitel psychologische Betreuung ). Anke Breithaupt ist die KMT Koordinatorin. Sie organisiert die Spendersuche gemeinsam mit dem Institut für Transfusionsmedizin. Hauptsächlich koordiniert sie die Untersuchungs und Behandlungstermine für Patienten und Spender und achtet auf die Einhaltung von Zeitplänen rund um die Transplantation. Sandra Cyrulies und Marina Sohns sind seit vielen Jahren als medizinische Fachangestellte in der KMT Ambulanz tätig. Sie lernen damit alle Patienten bereits vor der Transplantation kennen und betreuen sie nach der Entlassung während der Nachsorge, häufig über viele Jahre hinweg. Das Pflegeteam der Station 79 unter Leitung von Jürgen Haste stellt mit 40 Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern die zahlenmäßig größte Gruppe. Die Pflege wird patientenorientiert organisiert, d.h. jeder Patient wird möglichst immer von denselben Krankenschwestern bzw. Krankenpflegern betreut (siehe dazu auch das separate Kapitel Pflegerische Betreuung ). 9

10 Patienten Information zur Knochenmark bzw. Stammzelltransplantation Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, die Stammzelltransplantation ist eine sehr spezielle Therapieform, die sich in mehrere Behandlungsphasen mit jeweils eigenen Zielsetzungen und Besonderheiten gliedert. Höchstwahrscheinlich haben Sie schon vor dem ersten Gespräch mit uns einiges zum Thema "Stammzelltransplantation" oder "Knochenmarktransplantation" gehört und gelesen. Diese Informationsschrift soll Ihnen und Ihren Angehörigen helfen, einen Überblick über die Materie zu bekommen. Nach unserer Erfahrung ist ein aufklärendes Gespräch leichter zu führen und besser zu vertiefen, wenn beide Gesprächspartner möglichst viel "von der Sache" verstehen. Die Informationsbroschüre soll ein ausführliches Aufklärungsgespräch mit dem behandelnden Arzt keinesfalls ersetzen, sondern künftige Gespräche vorbereiten und erleichtern. Wir haben die Patienteninformation schriftlich ausgearbeitet, damit Sie sich die einzelnen Punkte auch nach den Arztgesprächen nochmals vergegenwärtigen und mit Ihren Angehörigen und Freunden besprechen können. Die Informationsbroschüre soll Ihnen einen Überblick über die geplante Transplantation vermitteln, aber auch Einzelheiten werden vorgestellt. Wir haben dabei nicht auf Fachausdrücke verzichtet, sondern versucht, diese zu erklären, weil sie Ihnen später während der Behandlung immer wieder begegnen werden. Wir stellen auch die unterschiedlichen Arten der Transplantation vor und gehen auf Besonderheiten der einzelnen Krankheiten ein. Diese Information erscheint uns für alle Transplantationspatienten interessant, da hierdurch verdeutlicht werden kann, warum wir für Sie diese spezielle Therapieform vorschlagen. Die Broschüre ist in mehrere Abschnitte gegliedert, um den unterschiedlichen Informationsbedürfnissen einzelner Patienten entgegenzukommen. In jedem Fall sollten Sie das Kapitel Ablauf einer Stammzelltransplantation" lesen. Das Kapitel "Ein kurzer Überblick über das blutbildende System" ist für Sie sicherlich interessant. Der Abschnitt mit Grundkenntnissen über das blutbildende System, Stammzell und Knochenmarktransplantation sowie auch speziellere Informationen zur Stammzelltransplantation vertieft nochmals einige der angesprochenen Punkte. Dieses Kapitel ist für Patienten und Angehörige geschrieben, die eine sehr genaue Information wünschen. Die Situation jedes einzelnen Patienten ist unterschiedlich. Auf diese individuellen Besonderheiten muss im persönlichen Gespräch mit dem Arzt genauer eingegangen 10

11 werden. Weiterhin stellt die Stammzelltransplantation eine Behandlungsform dar, die sich aufgrund des ständigen Zuwachses an Erkenntnissen kontinuierlich weiterentwickelt. Auch auf die sich daraus ergebenden Konsequenzen und möglichen Veränderungen des Vorgehens muss im individuellen Gespräch eingegangen werden. Arten der Stammzelltransplantation Es mag vielleicht verwirrend erscheinen, dass wir hier über "Stammzelltransplantation" informieren, Ihnen aber vielleicht gesagt wurde, dass eine "Knochenmarktransplantation" durchgeführt werden soll. Beide Begriffe bezeichnen prinzipiell das Gleiche. Die zu transplantierenden Stammzellen werden entweder durch die direkte Entnahme von Knochenmark aus dem Beckenkamm (Knochenmarktransplantation) oder nach einer speziellen Vorbehandlung aus dem Blut gewonnen (Blutstammzelltransplantation). Zur Behandlung Ihrer Erkrankung werden wir eine hochdosierte Chemotherapie, eventuell in Kombination mit einer Ganzkörperbestrahlung durchführen. Diese Therapie vor der Transplantation nennt man Konditionierung. Diese Behandlung soll die in ihrem Fall erkrankten Ursprungszellen der Blutbildung, die sog. Stammzellen im Knochenmark, zerstören. Die Stammzellen müssen dann mit der Transplantation durch gesunde Zellen ersetzt werden. Autologe Stammzelltransplantation: Bei der autologen Stammzelltransplantation werden nach der Konditionierung ihre eigenen, vor der Konditionierung gewonnenen Stammzellen, transplantiert. Die autologe Stammzelltransplantation findet ihren Einsatz insbesondere in der Behandlung von Lymphomen, M. Hodgkin, Multiplem Myelom (Plasmozytom), aber auch z. B. beim Hoden Krebs. Nach einer entsprechenden Vortherapie wurden von Ihnen bereits Stammzellen gesammelt, die kryokonserviert (eingefroren) wurden. Knochenmark wird nur in Ausnahmefällen für eine autologe Transplantation entnommen. 11

12 Allogene Stammzelltransplantation: Im Rahmen einer allogenen Stammzelltransplantation werden dem Patienten nach der Konditionierung Stammzellen eines verwandten oder eines nicht verwandten Spenders transplantiert, der in den wichtigsten Gewebemerkmalen mit dem Patienten übereinstimmt. Diese wichtigsten Gewebemerkmale (die Humanen Leukozyten Antigene, HLA) können durch eine einfache Blutentnahme von ca. 15 ml bestimmt werden. Jeder Mensch besitzt 2 HLA Merkmale pro Genort, eines von der Mutter, eines vom Vater vererbt. Daher kommen als mögliche Spender zunächst Geschwister in Betracht. Die Wahrscheinlichkeit für eine HLA Identität bei zwei Geschwistern beträgt 25%. Halbgeschwister und weitere Verwandte sind in der Regel in den Genen für die HLA Merkmale zu verschieden und als Spender nicht geeignet. Sind die Geschwister nicht HLAident, wird eine Suche in der unverwandten Bevölkerung eingeleitet. Über das zentrale Register (ZKRD = Zentrales Knochenmarkregister Deutschland, Sitz in Ulm) wird weltweit nach einem passenden Spender gesucht. In der weit überwiegenden Zahl der Fälle ist es durch zunehmende Typisierung von freiwilligen Spendern möglich, einen genetischen Zwilling zu identifizieren. Durch weitere Typisierungsaktionen nimmt die Zahl freiwilliger Spender stetig zu. Vor einer Stammzellspende oder Knochenmarkentnahme wird der gesundheitliche Zustand des Spenders sorgfältig untersucht. Ein wichtiger Unterschied zur autologen Stammzelltransplantation liegt darin, dass bei der allogenen Transplantation trotz genetischer Übereinstimmung der HLA Merkmale zwischen Empfänger und Spender andere genetische Unterschiede vorliegen können, die immunologisch relevant sein können, da der Empfänger mit der Transplantation nicht nur ein neues blutbildendes System vom Spender erhält, sondern auch ein neues Immunsystem. In den vergangenen Jahren konnte gezeigt werden, dass Immunzellen des Spenders einen Effekt gegen bösartige Zellen des Empfängers haben können (sogenannter Graft versus Leukemia Effekt = Transplantat gegen Leukämie Effekt). Allerdings können die immunologischen Unterschiede zwi 12

13 schen Spender und Empfänger auch eine Reaktion gegen den Empfänger auslösen (sog. Graft versus Host Erkrankung = Spender gegen Wirt Erkrankung), also in umgekehrter Richtung im Vergleich zur Transplantation von z. B. Herz, Lunge, Niere, Leber oder Bauchspeicheldrüse. Dort kann das Immunsystem des Empfängers das transplantierte Organ als fremd erkennen und abstoßen. Bei der Stammzelltransplantation kann das neue Immunsystem des Spenders den Empfänger als fremd erkennen und darauf reagieren. Auf die Besonderheiten dieser Komplikation werden wir im entsprechenden Kapitel eingehen. Ablauf einer Stammzelltransplantation Zur erfolgreichen Durchführung einer Stammzelltransplantation müssen zwei Bedingungen erfüllt werden: die Entfernung (Zerstörung) der Knochenmarkszellen und damit des Blutund Immunsystems des Empfängers, einschließlich evtl. noch vorhandener bösartiger Zellen der Grunderkrankung die Sicherstellung des Anwachsens des Transplantats, d.h. die Vermeidung einer ( echten ) Abstoßung. Dies wird durch die Vorbehandlung des Empfängers, die sogenannte Konditionierung, erreicht. Die Konditionierung besteht entweder aus einer Kombination von Bestrahlung und Chemotherapie oder aus einer alleinigen Chemotherapie Kombination. Die Wahl der Konditionierung wird durch die Art und das Stadium Ihrer Erkrankung bestimmt. Besonderheiten der einzelnen Konditionierungsverfahren werden später dargestellt. Die akuten Nebenwirkungen der Konditionierungsbehandlung unterscheiden sich nicht prinzipiell von denen einer üblichen Strahlenoder Chemotherapie. Außerdem ist eine Unterdrückung des Immunsystems des Empfängers notwendig, um ein Anwachsen der Stammzellen des Spenders zu ermöglichen. Dazu wird in vielen Fällen während der Konditionierung zusätzlich ein Immunserum (Antithymozytenglobulin = ATG) gegen menschliche Immunzellen gegeben. Das Antithymozytenglobulin ist ein Gemisch von Eiweißkörpern, seine Verabreichung geht häufig mit allergischen Reaktionen wie hohem oder niedrigem Blutdruck, Schüttelfrost, Fieber, Hautausschlag oder Durchfall einher. Dieses Medikament wirkt jedoch auch noch ca. 2 4 Wochen nach der Transplantation, gerade in der Phase, in der das Transplantat und auch die Immunzellen des Spenders aktiv werden und eine GvHD auslösen können, so dass der Patient somit in dieser Phase zusätzlich vor dieser Komplikation geschützt wird. Im Anschluss an die Konditionierung erfolgt die eigentliche Transplantation. Diese besteht für Sie als Patienten lediglich in der Übertragung der Stammzellen als Transfusion über eine Vene in Ihre Blutbahn. Die Stammzellen finden ihren Weg in das Knochenmark dann selbst. 13

14 Mit der Transplantation wird auch eine immununterdrückende Medikation begonnen. Diese sog. Immunsuppressiva (Medikamente zur Unterdrückung des Immunsystems) schützen den Patienten vor einer Reaktion des neu transplantierten Immunsystems gegen den Empfänger (Graft versus Host Disease, GvHD) und müssen auch nach Entlassung noch für einen begrenzten Zeitraum regelmäßig eingenommen werden. Nach der Transplantation kommt es zu der sogenannten Aplasie Phase, d.h. einer fehlenden Bildung von Blutzellen. Zu diesem Zeitpunkt sind die "alten" eigenen Stammzellen nicht mehr und die transplantierten "neuen" Stammzellen noch nicht in der Lage, ihre Funktion ausreichend zu erfüllen. Deshalb müssen die fehlenden Bestandteile des Blutes durch Transfusionen ersetzt werden, was allerdings nur für Blutplättchen (Thrombozyten) und rote Blutkörperchen (Erythrozyten) in ausreichender Weise möglich ist. Die für die Infektionsabwehr verantwortlichen weißen Blutkörperchen (Leukozyten) können nicht bzw. nicht ausreichend ersetzt werden. Um die Patienten vor Infektionen zu schützen, werden folgende Maßnahmen ergriffen: die Transplantationsstation 79 und die Station 42 sind mit besonderen Luftfiltern (HEPA Filtern) zum Schutz vor Viren, Bakterien, Pilzsporen und Milben ausgestattet. Daher sollen Patienten die Stationen während dieser Zeit möglichst nicht verlassen. die Patienten erhalten während dieser Zeit eine keimreduzierte Kost. die Patienten erhalten prophylaktisch Antibiotika, die bei Fieber um Antibiotika mit einem größeren Wirkspektrum erweitert werden. Darüber hinaus werden auch Medikamente zum Schutz vor Pilz und Virus Infektionen in dieser Phase appliziert. In der Phase der Aplasie können auch weitere Nebenwirkungen der Chemo und Strahlentherapie auftreten. Bei vielen Patienten kommt es zu einer Schädigung der Mund und Darmschleimhaut (Mukositis), so dass eine Schmerzmedikation und auch künstliche Ernährung über die Vene notwendig werden und Durchfälle auftreten. Seltener werden andere Organe geschädigt (z. B. Herz, Lunge, Leber, Niere), die im Bedarfsfall mit allen Mitteln der modernen Medizin unterstützt werden. Nach ca. 15 Tagen zeigen sich die von den transplantierten Stammzellen gebildeten Blutzellen erstmals im peripheren Blut. Die Anzahl einer Untergruppe der Leukozyten (weiße Blutkörperchen), der sogenannten Granulozyten ist zu diesem Zeitpunkt entscheidend. Sobald wieder ausreichend Granulozyten vorhanden sind, ist die Infektionsgefahr deutlich vermindert. Es kommt dann meist rasch zum Abklingen der Mukositis und die Infektionen heilen ab. Etwa gleichzeitig kommt es auch zur Vermehrung von Immunzellen des Spenders, die wie bereits erwähnt trotz der Gewebe (HLA )Übereinstimmung in der Lage sein können, den Empfänger als fremdes Gewebe zu erkennen (GvHD). Da bei der Stammzelltransplantation das Immunsystem des Empfängers durch die Konditionie 14

15 rung unterdrückt wird behalten die transplantierten Spenderzellen sozusagen die Oberhand und können Gewebe des Empfängers angreifen: an erster Stelle die Haut, die Leber und den Darm. Diese Reaktion wird wie gesagt als Transplantatgegen Wirt Reaktion oder "graft versus host disease", kurz GvHD bezeichnet. Obwohl eine weitgehende HLA Übereinstimmung Ihrer Gewebe und der des Spenders Voraussetzung für die Durchführung der Transplantation ist, bestehen darüber hinaus dennoch kleinere Unterschiede, die für die GvHD verantwortlich sind. Daher tritt diese Reaktion, in unterschiedlich starker Ausprägung, bei der Mehrzahl der mit einer allogenen Transplantation behandelten Patienten auf, nicht dagegen bei der autologen Transplantation oder bei der Transplantation von eineiigen Zwillingen. Bei allen allogenen Transplantationen werden zur Vorbeugung (= Prophylaxe) gegen diese Reaktion immununterdrückender Medikamente gegeben. Die Prophylaxe kann das Auftreten einer GvHD zwar häufig nicht verhindern, vermindert aber deutlich deren Schweregrad. Kommt es innerhalb der ersten 2 bis 3 Monate nach KMT zum Auftreten einer solchen Reaktion, wird diese Reaktion als akute GvHD bezeichnet. Durch die immunsuppressive Therapie besteht auch nach Regeneration noch über längere Zeit eine erhöhte Infektionsgefahr. Die meisten Infektionen treten dabei innerhalb von 3 Monaten nach der Transplantation auf. Kommt es zum Auftreten einer GvHD, die eine zusätzliche immunsuppressive Therapie erfordert, besteht die Infektgefährdung noch über diesen Zeitraum hinaus. Die bedeutsamste Infektion innerhalb der ersten Monate nach Transplantation ist die Infektion mit dem Cytomegalie Virus (CMV), und hierbei insbesondere die durch dieses Virus hervorgerufene Lungenentzündung (CMV Pneumonie). Durch regelmäßige Blutuntersuchungen kann der Beginn einer CMV Infektion sehr früh, noch vor dem Auftreten klinischer Symptome erfasst werden. Die frühzeitige Einleitung einer Therapie schon bei Beginn der Infektion kann in der Regel das Auftreten einer ansonsten unter Umständen schweren und lebensbedrohlichen CMV Pneumonie verhindern. Ein weiterer seltener Erreger von Lungenentzündungen bei immunsupprimierten Patienten ist Pneumocystis jiroveci. Zur Prophylaxe dieser Infektion wird nach Erholung des Blutbildes ein Antibiotikum, meist am Wochenende gegeben. Obwohl die Transplantation die beste verfügbare Therapie Ihrer Erkrankung darstellt, besteht auch nach der Transplantation die Gefahr eines erneuten Auftretens der Erkrankung, eines Rückfalls (Rezidivs). Diese Gefahr ist im Wesentlichen von der Art und dem Stadium Ihrer Erkrankung abhängig. Während sie bei frühen Krankheitsstadien gering ist, kann die Gefahr des Rezidivs bei fortgeschrittenen Erkrankungen beträchtlich zunehmen. Ihre individuelle Situation wird im Aufklärungsgespräch mit dem behandelnden Arzt genau erläutert. 15

16 Wie aus dieser Übersicht hervorgeht, gibt es bei der Stammzelltransplantation mögliche Komplikationen, die mit einer akuten Gefährdung Ihres Lebens verbunden sind und unter Umständen zum Tode führen können. Derartige Komplikationen treten insbesondere dann auf, wenn mehrere der oben dargestellten Nebenwirkungen und Komplikationen zusammentreffen. Allerdings können bedrohliche Komplikationen oft rechtzeitig erkannt und mit allen verfügbaren Therapien der modernen Medizin (auch in Zusammenarbeit mit anderen Fachabteilungen) behandelt werden. Diese Gefährdung muss Ihnen bei Ihrer Entscheidung für oder gegen die Stammzelltransplantation bewusst sein. Wir schlagen Ihnen diese Behandlungsform jedoch vor, da sie die Behandlung mit den besten Erfolgsaussichten oder die einzige Behandlungsform zur Heilung Ihrer Erkrankung darstellt. Die Stammzelltransplantation ist eine Behandlungsform, die in den letzten Jahren enorm an Bedeutung gewonnen hat. Dennoch ist die Zahl der Transplantationen im Vergleich zu vielen anderen Therapieverfahren relativ gering. Damit können viele Fragen noch nicht abschließend beantwortet werden. Natürlich sind wir bemüht, diese offenen Fragen zu klären und die Stammzelltransplantation immer weiter zu verbessern. Dies geschieht im Rahmen von sog. Therapiestudien. In diesen Studien werden neue Verfahren der Transplantation oder auch Medikamente zur Behandlung bestimmter Komplikationen der Transplantation eingesetzt und geprüft. Dabei geht es nicht um Versuche an Ihnen, sondern darum, Ergebnisse dieser neuen Behandlungsverfahren und Medikamente genau zu erfassen, zu dokumentieren und auszuwerten. Nur so kann sichergestellt werden, dass durch verlässliche Erfahrungen eine immer weitere Fortentwicklung und Verbesserung des Behandlungsverfahrens erfolgt. Während der Behandlung werden Sie immer wieder Fachbegriffen begegnen, die bestimmte Zellen des Blutes oder des Knochenmarks beschreiben. Auch wenn wir uns bemühen, diese Fachbegriffe zu erklären, wird es hilfreich sein, wenn Sie Kenntnisse über bestimmte Zusammenhänge und detailliertere Informationen haben. Diese werden wir im spezielleren Teil dieser Informationsmappe erläutern. 16

17 Überblick über das blutbildende System Der Ort der Blutbildung des Menschen ist abhängig vom Alter. Während der vorgeburtlichen Phase (Embryonal und Fetalphase) findet die Blutbildung in der Leber, Milz, in Thymus und auch im Knochenmark statt. Im Kindes und Erwachsenenalter erfolgt die Blutbildung dann fast ausschließlich im Knochenmark. Die Leber und die Milz sind dann normalerweise nicht mehr an der Blutbildung beteiligt, die Thymusdrüse bildet sich zurück. Knochenmark findet sich in vielen Knochen des menschlichen Körpers, besonders in den langen Röhrenknochen (Ober und Unterschenkelknochen sowie Ober und Unterarmknochen), Beckenknochen, Wirbelkörpern, Rippen und Brustbein. Das Rückenmark hingegen ist ein Teil des menschlichen Nervensystems und hat mit der Blutbildung nichts zu tun, wird aber häufig mit dem Knochenmark verwechselt. Bei Kindern sieht man Blutbildung in fast allen Knochen des Skeletts, mit zunehmendem Alter beschränkt sich dann die Blutbildung vorwiegend auf Knochen des Stammes (Brustbein, Becken, Wirbelkörper). Dies ist der Grund, dass vor allem der Beckenknochen, in seltenen Fällen auch das Brustbein (Sternum) die Orte sind, an denen zu diagnostischen Zwecken Knochenmark entnommen wird. Wir geben hierbei der Beckenkammpunktion klar den Vorzug, da hier bei sachgemäßer Durchführung keine Gefahr besteht, versehentlich wichtige Organe zu verletzen, und die Beckenkammpunktion von der Mehrzahl der Patienten auch als wesentlich weniger unangenehm als die Sternalpunktion erlebt wird. Eine Knochenmarkentnahme zur Transplantation ist nur aus dem Beckenknochen in ausreichender Menge möglich. Dem Knochenmark wird das sogenannte periphere Blut, also das in unseren Blutgefäßen fließende Blut gegenübergestellt. Das Knochenmark besteht aus sogenannten Bröckeln, die sehr fetthaltig sind, und Knochenmarkblut mit den Bestandteilen des peripheren Blutes. In den Bröckeln findet die Blutbildung statt und das ist genau der Teil, der bei einer Knochenmarkpunktion aus dem Knochenmark gewonnen und zur Diagnostik verwendet wird. Dort sieht man viele unreife Vorstufen der Blutbildung, die erst nach genügender Ausreifung quasi in das periphere Blut übertreten, um dort ihre Funktion wie Sauerstofftransport, Infektabwehr und Blutstillung zu erfüllen. Ursprung der Blutbildung ist eine Stammzelle, aus der sich alle drei Zellreihen entwickeln können: Erythrozyten, Leukozyten, Thrombozyten. Diese Stammzellen kann man aber nicht direkt in den Bröckeln erkennen, da sie anderen unreifen Zellen sehr ähnlich sehen. Lediglich über eine immunologische Methode, nämlich den Nachweis eines bestimmten Eiweissmoleküls (CD34) auf der Oberfläche der Stammzelle, kann man z. B. die Zahl der Stammzellen in einem Transplantat bestimmen und somit auch sicherstellen, dass das Transplantat eine ausreichende Menge an Stammzellen enthält. Das Blut besteht aus dem Blutplasma sowie den darin enthaltenen Zellen und Zellbestandteilen. Eine grobe Unterteilung dieser Zellelemente unterscheidet zwischen 17

18 weißen Blutkörperchen (Leukozyten), roten Blutkörperchen (Erythrozyten) und Blutplättchen (Thrombozyten). Die Hauptmenge der zellulären Bestandteile des Blutes wird von den roten Blutkörperchen (Erythrozyten) gestellt. Die Erythrozyten und der in ihnen enthaltene rote Blutfarbstoff sind es, die dem Blut seine rote Farbe geben. Die Erythrozyten sind die Träger des Sauerstoffs. Sie sind für den Transport des Sauerstoffs von der Lunge zu allen Organen zuständig. Bei einer Verminderung der roten Blutkörperchen (Blutarmut = Anämie) wird daher den Körperorganen weniger Sauerstoff zur Verfügung gestellt. Es kommt zur Leistungsminderung, Ermüdung und Kurzatmigkeit und Erhöhung des Herzschlages bei schon geringen Belastungen, oft auch begleitet von einer deutlich blasseren Hautfarbe. Da der entscheidende Wert für die Funktion der Erythrozyten nicht deren Zahl, sondern der vorhandene rote Blutfarbstoff darstellt, spielt im klinischen Alltag die Menge des roten Blutfarbstoffs, des Hämoglobin (abgekürzt: Hb) Wertes eine wichtige Rolle. Alternativ wird auch das Volumen der roten Blutkörperchen, der sog. Hämatokrit (Hk) angegeben. Fallen diese Werte deutlich ab, kann ein Ersatz (Substitution) der roten Blutkörperchen durch Erythrozyten Konzentrate erfolgen. Die Erythrozyten tragen auf ihrer Oberfläche die Blutgruppenmerkmale. Es werden hierbei die Blutgruppen A, B, AB und 0 (= Null) unterschieden. Im Blutplasma befinden sich Antikörper gegen die Blutgruppenmerkmale, die jeweils nicht auf der Oberfläche der roten Blutkörperchen vorhanden sind. Das heißt also bei Blutgruppe A antib, bei Blutgruppe B antia, bei Blutgruppe 0 antia und antib und bei der Blutgruppe AB keine der Antikörper. Für viele Patienten ist es überraschend, dass auch bei einer vollständigen Übereinstimmung der Gewebemerkmale keine Übereinstimmung in den Blutgruppen bestehen muss. Das heißt also, dass Sie und Ihr Spender eine andere Blutgruppe aufweisen können. Im Verlauf der Transplantation kommt es dann zu einem Wechsel der Blutgruppenmerkmale. Später weisen Sie dann die Blutgruppe Ihres Stammzellspenders auf. In dieser Situation muss dann Blut der Blutgruppe 0 transfundiert werden, damit keine Unverträglichkeitsreaktionen auftreten können. Am Ende der engmaschigen ambulanten Kontrolle in unserer Transplantations Ambulanz, also nach ca. 3 bis 6 Monaten, ist der Blutgruppenwechsel zumeist abgeschlossen. Zu diesen Zeitpunkten bestimmen wir jeweils Ihre Blutgruppe und händigen Ihnen bei Blutgruppenumstellung einen neuen Blutgruppenausweis aus. 18

19 Die Blutplättchen (Thrombozyten) sind unter anderem für die Blutgerinnung verantwortlich. Sie erfüllen diese Aufgabe im Zusammenwirken mit bestimmten Gerinnungsfaktoren, die im Blutplasma enthalten sind. Zu einer Blutungsgefährdung durch mangelnde Blutplättchen kommt es in der Regel erst, wenn die Thrombozytenzahl auf Werte unter /µl Blut abfällt. Wir versuchen durch die Transfusion von Blutplättchen, sogenannten Thrombozyten Konzentraten, einen ausreichenden Thrombozytenwert aufrechtzuerhalten. Die weißen Blutkörperchen (Leukozyten) können nach ihrer Struktur in weitere Untergruppen aufgeteilt werden. Die Auszählung erfolgt im Blutausstrich nach einer speziellen Anfärbung durch mikroskopische Betrachtung (Differentialblutbild). Wesentlich für die Abwehr von Infektionen vor allem durch Bakterien und Pilze sind dabei die neutrophilen Granulozyten, die sich ihrerseits wieder aus sogenannten Segmentkernigen und Stabkernigen zusammensetzen. Die Zahl der Granulozyten im peripheren Blut wird für Sie nach der Transplantation eine wesentliche Rolle spielen. Nach allgemeiner Erfahrung kann man davon ausgehen, dass bei einer Granulozytenzahl unter 500/µl eine deutliche Infektionsgefährdung besteht. Während dieser Phase, der sogenannten Aplasie, ist ein Schutz vor Infektionen durch die Isolationsmaßnahmen sowie eine rasche Behandlung von auftretenden Infektionen durch Antibiotika notwendig. Steigt die Granulozytenzahl wieder an, kann die Isolation gelockert werden. Eine weitere Gruppe der Leukozyten, die ebenfalls eine Funktion bei der Abwehr von Bakterien und Pilzen übernehmen, sind die Monozyten. Die dritte wichtige Unterklasse von Leukozyten stellen die Lymphozyten dar. Diese Zellen lassen sich nach ihrem Aussehen nicht weiter klassifizieren. Durch immunologische Techniken kann bei den Lymphozyten zwischen T und B Lymphozyten sowie einigen weiteren Untergruppen unterschieden werden. Insbesondere die T Lymphozyten spielen bei der Transplantation eine wesentliche Rolle. Aufgabe der T Lymphozyten ist die Bekämpfung von Virusinfektionen sowie die Unterscheidung zwischen fremden und eigenen Körperzellen. Damit sind die T Lymphozyten die wesentlichen Zellen, die sowohl für eine Abstoßungsreaktion (T Lymphozyten des Empfängers) als auch für die Transplantatgegen Wirt Reaktion (GvHD) (T Lymphozyten des Spenders) verantwortlich sind. Während die Transfusion von Erythrozyten und Thrombozyten heute technisch kein Problem darstellt, sind für den Ersatz (Substitution) der Funktion der Leukozyten noch keine vergleichbaren, einfachen Verfahren verfügbar. Die Gabe von Wachstumsfaktoren (z. B. G CSF) kann in bestimmten Situationen helfen, die Geschwindigkeit der Regeneration zu beschleunigen. Die Aplasiephase kann aber mit den heute verfügbaren Techniken nicht verhindert werden. Möglicherweise können in Zukunft Verfahren zur Vermehrung von Stammzellen und Vorläuferzellen sowie verbesserte Konditionierungsverfahren helfen, diese Aplasiephase weiter zu verkürzen. 19

20 Im Knochenmark kann noch eine weitaus größere Zahl von verschiedenen Blutzellen unterschieden werden. Es handelt sich hierbei um unreifere Vorläuferzellen aller oben genannten Zellen des peripheren Blutes. Die Transplantation Die eigentliche Transplantation besteht für Sie als Empfänger lediglich in einer Transfusion der Stammzellen, die in der Regel wie eine Bluttransfusion abläuft. Es handelt sich also nicht um eine Operation! Sollten Ihre Stammzellen aus verschiedensten Gründen (meistens logistischer Art) jedoch im Vorfeld gesammelt und eingefroren sein, ist die Transplantation durch den Vorgang des Auftauens etwas aufwendiger. Da eingefrorene Stammzellen mit einem Gefrierschutzmittel versetzt werden, können Sie dieses während der Transplantation geschmacklich wahrnehmen werden und es kann in seltenen Fällen zu Übelkeit, Herzrasen und Husten kommen. Bezüglich der Qualität und des Anwachsen der Zellen gibt es zwischen der Transplantation frischer oder eingefrorener Stammzellen keinerlei Unterschiede. Transplantation von Knochenmark Knochenmark wird vom Knochenmarkspender durch Knochenmarkpunktion im Bereich des Beckenkammes gewonnen. Diese unterscheiden sich nicht von den Punktionen, die bei Ihnen in der Diagnostik vorgenommen wurden. Allerdings sind zur Gewinnung einer ausreichenden Menge von Knochenmark unter Umständen mehrere hundert Punktionen notwendig. Da die Knochenmarkpunktion ein schmerzhafter Eingriff ist, sind diese zahlreichen Punktionen nur in einer Vollnarkose möglich. Das wesentliche Risiko liegt bei der Knochenmarkentnahme in der Narkose. Durch genaue Voruntersuchungen des Knochenmarkspenders sowie durch eine Vorstellung des Spenders beim Anästhesisten kann ein Risiko durch die Narkose aber weitestgehend ausgeschlossen werden. Es ist wichtig festzustellen, dass dem Spender durch die Knochenmarkspende kein bleibender Schaden zugefügt wird. Die Zellen des Knochenmarks besitzen eine außerordentliche Fähigkeit, sich selbst zu vermehren. Damit wird der durch die Knochenmarkspende entstandene vorübergehende Verlust an Knochenmarkzellen innerhalb kürzester Zeit wieder ausgeglichen. Das gewonnene Knochenmark ist wie normales peripheres Blut flüssig und ähnelt dem normalen Blut auch in seiner Zusammensetzung. Es hat lediglich einen erheblich höheren Anteil an Leukozyten und deren Vorläuferzellen, zu denen auch die beschriebenen Stammzellen gehören. Diese Zellen sind für die Regeneration der Blutbildung verantwortlich. Damit ist es auch nur notwendig, Ihnen als Empfänger diese Zellen zu transplantieren. Die im Knochenmarktransplantat auch enthaltenen roten Blutkörperchen können abgetrennt werden. Im Fall einer unterschiedlichen Blutgruppe von Spender und Empfänger ist diese Abtrennung sogar unbedingt erforderlich. 20

21 Transplantation von Blutstammzellen Die Transplantation von Stammzellen aus dem peripheren Blut ist erst durch die Verfügbarkeit von Wachstumsfaktoren der Blutbildung möglich geworden. Unter normalen Bedingungen zirkulieren nur sehr wenige Stammzellen im peripheren Blut. Durch die Behandlung mit Wachstumsfaktoren (z.b. G CSF) kann die Menge der im Blut zirkulierenden Blutstammzellen jedoch soweit erhöht werden, dass es möglich ist, diese Zellen in einer für eine Transplantation ausreichenden Menge aus dem Blut zu gewinnen. Der Wachstumsfaktor muss dazu zweimal täglich unter die Haut (subkutan) gespritzt werden. Diese Behandlung erfolgt ambulant. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen, Knochenschmerzen (Becken, untere Wirbelsäule, Oberschenkel), Fieber und ein allgemeines Krankheitsgefühl (ähnlich einem grippalen Infekt ). Ab dem 5. Tag nach Beginn der Behandlung ist die Zahl der Blutstammzellen im peripheren Blut dann soweit angestiegen, dass diese Zellen mit einem speziellen Blutzellseparator (ähnlich einer Dialyse Maschine) abgetrennt werden können. Diese Methode der Zellgewinnung wird Leukapherese oder Stammzellapherese genannt. Sie entspricht im Prinzip der Gewinnung von Blutplättchen, wie sie täglich bei vielen freiwilligen Spendern zur Gewinnung von Thrombozytenkonzentraten durchgeführt wird. Der offensichtliche Vorteil für den Spender ist, dass die mit der Knochenmarkentnahme verbundene Narkose entfällt. Über die genauen Einzelheiten der Blutstammzellspende wird der Spender bei einer Vorstellung in unserer Blutbank aber nochmals genau informiert. Die Transplantation von Blutstammzellen anstelle von Knochenmark hat auch für Sie als Patient mögliche Vorteile. Der wichtigste Vorteil ist, dass die Regeneration nach Transplantation von Blutstammzellen in der Regel schneller erfolgt, dass also die Dauer der Aplasie und die mit ihr verbundene Gefährdung durch Infektionen in der Regel um ca. 5 7 Tage kürzer ist. Wie bei Knochenmarktransplantaten machen auch bei den Blutstammzelltransplantaten die für die Regeneration der Blutbildung wichtigen Stammzellen nur einen kleinen Teil des Transplantats aus. Die Transplantate enthalten neben den Stammzellen eine Reihe anderer unterschiedlicher Zellbestandteile. Es sind daher mehrere Verfahren entwickelt worden, um die Blutstammzellen weiter aufzureinigen, bzw. bestimmte andere Zellelemente aus dem Transplantat zu entfernen. Die evtl. Anwendung solcher spezieller Verfahren hängt von der bei Ihnen vorliegenden individuellen Situation ab. Die einzelnen Vor und Nachteile müssen daher im persönlichen Gespräch erläutert werden. 21

22 Spezielle Informationen zu einzelnen Aspekten der Stammzelltransplantation Im Folgenden versuchen wir noch einmal einen genauen Überblick über die einzelnen Phasen der Stammzelltransplantation zu geben und auf Besonderheiten einzugehen. Diese Kapitel sind für Patienten geschrieben, die sich genau über alle Einzelheiten der Transplantation informieren wollen, nach unseren Erfahrungen damit die überwiegende Mehrzahl aller Patienten. Sollten Sie zu den Patienten gehören, die eine zu genaue Information für nicht wünschenswert halten, sollten Sie aber trotzdem auf jeden Fall noch das Kapitel über Verhaltensmaßregeln nach Entlassung lesen. Wartezeit bis zur Transplantation Die Zahl der Stammzelltransplantationen hat in den letzten Jahren als Behandlungsmaßnahme enorm zugenommen. Daraufhin sind viele neue Transplantationszentren entstanden und die bestehenden Transplantationszentren wurden weiter ausgebaut. Auch an der MHH konnte 2001 eine neue Station für Stammzelltransplantationen mit mittlerweile 16 Transplantationsplätzen in Betrieb genommen werden. Damit können wir heute in der Regel allen Patienten aus unserem Einzugsbereich, die eine Transplantation benötigen, diese zeitgerecht anbieten. Wartezeiten aufgrund fehlender Verfügbarkeit von Transplantationsplätzen bestehen derzeit also nicht, können aber z.b. bei der Suche nach einem geeigneten Fremdspender entstehen. Eine erforderliche Transplantation kann aber bei unterschiedlichen Erkrankungen unterschiedlich dringlich sein. So sollte die Transplantation bei akuten Leukämien bald (1 bis 2 Monate) nach der letzten Chemotherapie erfolgen. Bei chronisch verlaufenden Erkrankungen kann diese Zeitspanne deutlich länger sein. Bei Fremdspendertransplantationen wird der je nach Erkrankung grob geplante Termin mit dem Spenderzentrum abgesprochen; unter Umständen kann es dabei auch zu Verschiebungen kommen, wofür wir um Ihr Verständnis bitten. Fremdspendersuche Wie erwähnt hängt der Termin der allogenen Stammzelltransplantation auch von der Verfügbarkeit des Spenders ab. Für die Fremdspendersuche unterscheidet man zwischen Identifikation und Verfügbarkeit eines Fremdspenders. Ein Spender ist identifiziert, wenn ein Spender mit passenden Gewebe (HLA ) Merkmalen gefunden wurde. Verfügbar ist ein Spender aber erst dann, wenn er medizinisch untersucht und für die Spende freigegeben wurde und der Spende zugestimmt hat. Dabei stehen Transplantationszentrum, also MHH, und Spenderzentrum in engem Kontakt. Bezüglich des Spenders ist stets die Anonymität gewahrt, d.h. die MHH als Transplantationszentrum kennt den Spender nicht. Die enge Verbindung der MHH zum Norddeutschen Knochenmark und Stammzellspender Register" (NKR, siehe unten) ermöglicht es uns dabei oft, sehr schnell und 22

23 unbürokratisch geeignete Spender für unsere Patienten zu rekrutieren und eine schnelle Stammzelltransplantation zu ermöglichen. Vorbereitung zur Knochenmarktransplantation Vor einer Knochenmarktransplantation erfolgt eine gründliche Untersuchung des Patienten. Im Rahmen dieser Untersuchung sollen Infektionen, die sonst in der Phase der Aplasie gefährlich werden könnten, ausgeschlossen, die Funktion wichtiger Organe beurteilt, sowie in den meisten Fällen auch der aktuelle Remissionsstatus der Erkrankung erhoben werden. Dazu gehören eine umfassende Blutuntersuchung inklusive virologischer Marker (Hepatitis Serologie, HIV Test), Organuntersuchungen wie EKG, die Bestimmung der Nieren und Lungenfunktion, Röntgen von Brustkorb und Nasennebenhöhlen, Ultraschall von Herz und Bauch sowie eine Vorstellung beim Zahnarzt. Ein großer Teil der Voruntersuchungen vor der geplanten Transplantation wird bei einer ambulanten Vorstellung durchgeführt. Weitere Untersuchungen können je nach Erkrankung oder auch bei schon vorbekannten Begleiterkrankungen notwendig sein und werden mit Ihnen persönlich besprochen und festgelegt. Zeitgleich wird auch der Spender untersucht. Sollten Sie über einen passenden Familienspender (in der Regel Bruder oder Schwester) verfügen, finden die Untersuchungen und auch die Stammzellapherese bei uns statt. Bei Fremdspendern führt das jeweilige Spenderzentrum alle Untersuchungen durch und entscheidet nach Erhalt aller Befunde darüber, ob der Spender aus medizinischer Sicht für eine Spende geeignet ist, gibt ihn dann für die Spende frei und die Stammzellapherese findet auch dort statt. Die Stammzellen werden aus dem Spendezentrum von einem Kurier abgeholt. Konditionierung Als Konditionierung bezeichnet man die Therapie, die vor der Transplantation die Blutbildung und das Immunsystems zum Erliegen bringen soll. Sie schafft Platz im Knochenmark für die neuen Stammzellen und verhindert, daß Ihre Immunzellen die Stammzellen des Spenders nicht als fremd erkennen und abstoßen würden. Mit Sicherheit hat diese Therapie auch einen zellhemmenden Effekt auf bösartige Zellen, ist jedoch nicht ganz spezifisch auf die jeweilige Grunderkrankung ausgerichtet. Sie besteht entweder aus einer Kombination von Ganzkörperbestrahlung, Chemotherapie und ggf. Immuntherapie oder aus einer Chemotherapie Kombination mit Immuntherapie allein. Die wesentliche unmittelbare Nebenwirkung der Ganzkörperbestrahlung ist das Auftreten von Übelkeit, Erbrechen und Kopfschmerzen. Diese Nebenwirkung kann durch die Gabe von Medikamenten gegen Übelkeit (Antiemetika wie z. B. Ondansentron oder Tropisetron) in Kombination mit einem Kortison Präparaten (Dexamethason) heute aber gut beeinflußt bzw. weitgehend verhindert werden. Mittelfristig kommt es durch die Strahlentherapie wie auch durch die Chemotherapie zum vorübergehenden Haarausfall. 23

24 Die hochdosierte Chemo und Strahlentherapie führt bei den allermeisten Patientinnen und Patienten auch zu einer bleibenden Unfruchtbarkeit. Nur weniger als 5% der Transplantierten konnten später noch Kinder gebären oder zeugen. (Im Gegensatz dazu ist, meist nach einer gewissen Erholungszeit, nach der Transplantation ein Sexualleben weiter möglich, wobei es auch hier zu krankheits bzw. behandlungsabhängigen Einschränkungen kommen kann, siehe weiter unten). Bei fast allen Patientinnen kommt es nach der Transplantation zu hormonellen Veränderungen (Erlöschen der Hormonproduktion) mit Eintritt in die Menopause (Wechseljahre). Nur bei wenigen Patientinnen erholen sich die Eierstöcke, z.b. nach dosisreduzierter Konditionierung. Daher können nach der Transplantation viele Wechseljahrssymptome wie z.b. Hitzewallungen, aber auch Osteoporeose sowie Trockenheit von Schleimhäuten, die ohnehin durch Chemo und Strahlentherapie zusätzlich in Mitleidenschaft gezogen wurden, auftreten. Durch Hormonersatzpräparate können diese Symptome gelindert werden, auch wenn diese das Risiko für Brustkrebs, Schlaganfall und Herzinfarkt erhöhen können. Über Vorteile sowie Risiken und Nebenwirkungen einer Hormonersatztherapie werden Sie ausführlich beraten. Unter der Einnahme von Hormonpräparaten müssen regelmäßige frauenärztliche Kontrollen durchgeführt werden. Nur bei einem Teil der männlichen Patienten tritt auch eine Beeinflussung der hormonellen Situation auf, die falls erforderlich ebenfalls durch Hormonpräparate behandelt werden kann. Ebenso kann die Ganzkörperbestrahlung nach mehreren Jahren zum Auftreten eines grauen Stars (= Linsentrübung, Katarakt) führen. Sollte diese Nebenwirkung auftreten und subjektiv beeinträchtigend wirken, kann sie durch einen operativen Eingriff behoben werden. Im Vergleich zu früheren Erfahrungen ist das Auftreten von Linsentrübungen durch Verbesserungen der Bestrahlungstechnik jedoch erheblich geringer geworden. Der chemotherapeutische Teil der klassischen Konditionierungsbehandlung besteht meist in der Gabe von Cyclophosphamid. Dieses auch außerhalb der Transplantation häufig eingesetzte Zytostatikum wird in der Konditionierungstherapie allerdings in erheblich höherer Dosierung angewendet. Daher ist Übelkeit und u. U. Erbrechen die häufigste unmittelbare Nebenwirkung. Daneben kann Cyclophosphamid jedoch auch zu einer Schädigung der Blasenschleimhaut führen. Um diese Nebenwirkung zu vermeiden, wird während der Cyclophosphamid Behandlung eine größere Flüssigkeitsmenge über die Venen verabreicht, um die Ausscheidungsprodukte des Medikaments schneller aus dem Körper zu schwemmen. Außerdem wird ein Mittel gegeben, das die Abbauprodukte des Cyclophosphamids in der Blase neutralisiert. Während der Cyclophosphamid Behandlung werden die Patienten sogar nachts geweckt, um die Blase regelmäßig zu entleeren. In manchen Situationen wird Cyclophosphamid durch Etoposid ersetzt oder damit kombiniert. Gegenüber dem Cyclophosphamid weist es den Vorteil auf, dass Übelkeit und Erbrechen als Nebenwirkung seltener auftreten, jedoch führt es zu häufigeren und schwereren passageren Schäden der Mundschleimhaut. 24

25 Als Alternative zur kombinierten Strahlen und Chemotherapie stehen heute auch Medikamente zur Verfügung, deren Einsatz eine Strahlentherapie ersetzen. Am häufigsten wird die Kombination von Busulfan und Cyclophosphamid eingesetzt. Eine Nebenwirkung des Busulfans ist eine Senkung der zerebralen Krampfschwelle, so dass es in sehr seltenen Fällen zum Auftreten von Krampfanfällen (epileptischen Anfällen) kommen kann. Alle Patienten erhalten daher vorbeugend krampfhemmende Medikamente. Diese Begleitmedikation kann zu einer verstärkten Müdigkeit und eingeschränkten Aufmerksamkeit und Wahrnehmungsfähigkeit führen, die aber nach Absetzen des Medikamentes rasch nachlassen. Wird Busulfan in der Konditionierung verwendet, kann das Nachwachsen der Haare beeinträchtigt werden oder in seltenen Fällen sogar vollständig ausbleiben. Die Konditionierung zur allogenen Transplantation wird stetig fortentwickelt. Daher kommen eine Reihe weiterer Medikamente zum Einsatz, auf die hier nicht genauer eingegangen werden kann. In jedem Fall wird Ihnen die vorgesehene Konditionierung im persönlichen Gespräch ausführlich erläutert werden. Mit einigen Tagen Verzögerung nach der Konditionierungstherapie kommt es in der Regel zu einer deutlichen Schädigung der Mundschleimhäute. Diese Schleimhautschädigung wird von den meisten Patienten als subjektiv sehr belastend empfunden. Durch örtliche Behandlung mit Mundspülungen sowie durch die Gabe von Schmerzmitteln kann diesem Problem jedoch begegnet werden. Neben der häufig auftretenden Schleimhautschädigung kann die Konditionierung in selteneren Fällen auch zu einer Schädigung anderer Organe führen. Eine besondere Form dieser Organ Schädigung ist die Lebervenenverschlusserkrankung ( veno occlusive disease = VOD, heute: sinusoidal obstruction syndrome = SOS). Bei dieser Erkrankung kommt es durch eine Schädigung der Blutgefäße zu einem Verschluss der kleinen Lebervenen. Die Ursache dieser Erkrankung ist bislang nicht vollständig geklärt. Um der Gefahr dieser Komplikation vorzubeugen, erhalten Sie während der Transplantation das gerinnungshemmende Heparin in einer geringen Dosierung, auch wenn die Zahl der Blutplättchen sehr niedrig ist und Sie Transfusionen zum Schutz vor Blutungen erhalten müssen. Bei schwerem Verlauf der Lebervenenverschlusserkrankung gibt es heute wirksame Medikamente zur Behandlung. Verschiedene Konditionierungsstrategien: Konventionelle Konditionierung bzw. Minitransplantation (dosisreduzierte Konditionierung) Die allogene Stammzelltransplantation wird ständig weiterentwickelt. Dazu zählen die Transplantationsverfahren mit reduzierter Konditionierungsintensität, die früher auch als Minitransplantation bezeichnet wurden. Seit Ende der 60er Jahre wird die Stammzelltransplantation durchgeführt. Zunächst ging man davon aus, dass ein komplettes Auslöschen der Blutbildung des Empfängers durch die hochdosierte Strahlen und / oder Chemotherapie im Rahmen der 25