Prüfsystem nach 106a SGB V

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1 Prüfsystem nach 106a SGB V Prüfsystem nach 106a SGB V Grundlagen Leistungsumfang STAND:

2 GLOBAL SIDE und GfS - KOOPERATION Partner mit Erfahrung Global Side und GfS Die Global Side GmbH in München ist der führende Hersteller für Systeme zur Prüfung von Abrechnungen medizinischer Leistungserbringer im Umfeld der privaten Krankenversicherung. Die Gesellschaft für Statistik im Gesundheitswesen (GfS) in Eching bei München und Dresden ist ein renommierter Partner der gesetzlichen Krankenkassen im Bereich der Arzneimittel- und Rezeptprüfung. Die Standardsoftware ZABAS ist ein regelgesteuertes Expertensystem für das Leistungsmanagement von Krankenversicherern. Es unterstützt den Versicherer in allen Bereichen der Prüfung und Regulierung. ZABAS ist modular und komponentenorientiert aufgebaut. Die Komponenten können einzeln oder im Verbund eingesetzt werden und decken ärztliche und zahnärztliche Abrechnungen, Privatrezepte und Heilpraktikerrechnungen ab. Das erfahrene Apothekerteam bietet Beratung und Unterstützung in allen Fragen der Arzneimittel-Leistungen. Als Dienstleister und Outsourcing-Partner steht die GfS für die zuverlässige Abwicklung der Prüfaufträge und die Einhaltung sämtlicher datenschutzrechtlicher Vorschriften. Seite 2

3 GRUNDLAGEN Gesetzliche Vorgaben Nach 106a SGB V sind Kassenärztliche Vereinigungen und Krankenkassen verpflichtet, die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung zu prüfen. Die Kassenärztliche Vereinigung stellt die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest; dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten. Die Krankenkassen prüfen dabei die Abrechnungen der Vertragsärzte insbesondere hinsichtlich des Bestehens und des Umfangs ihrer Leistungspflicht, der Plausibilität von Art und Umfang der für die Behandlung eines Versicherten abgerechneten Leistungen in Bezug auf die angegebene Diagnose, der Plausibilität der Zahl der vom Versicherten in Anspruch genommenen Vertragsärzte, unter Berücksichtigung ihrer Fachgruppenzugehörigkeit, der vom Versicherten an den Arzt zu zahlenden Zuzahlung nach 28 Abs. 4 unter Beachtung des damit verbundenen Verfahrens nach 43b Abs. 2. Seite 3

4 GRUNDLAGEN Seite 4

5 PRÜFUNGEN - LEISTUNGSUMFANG Bestehen und Umfang der Leistungspflicht Versichertenprüfung KV-Nr. existiert nicht Versicherungsverhältnis beendet Fälle im Ersatzverfahren Bei der Versichertenprüfung erfolgt eine zusätzlichen Doppelabrechnung ambulant / stationär Prüfung von abgerechneten Leistungen während eines stationären Aufenthalts: Aufnahme- und Entlassungstag bleiben unberücksichtigt. Unschärfeprüfung gegen die Stammdaten. Teilstationäre und belegärztliche Fälle bleiben unberücksichtigt. Zuständigkeit eines anderen Kostenträgers Bestimmte EBM-Nr. (z. B. Konsultationskomplex ) Prüfung bei bleiben unberücksichtigt. Leistungen für Sozialhilfeempfänger Vorsorgeleistungen Leistungen nach dem BVG Prüfung auf Plausibilität und Inanspruchnahme: Leistungen mit Unfallkennzeichen Früherkennungsmaßnahmen bei Kindern Statusergänzungen werden gegen die Stammdaten innerhalb bestimmter Alterskorridore geprüft. geschlechtsspezifische Vorsorgeleistungen nur bei passendem Alter und Geschlecht Leistungen zur Mutterschaftsvorsorge nur in festgelegten Alterskorridoren Seite 5

6 PRÜFUNGEN - LEISTUNGSUMFANG Bestehen und Umfang der Leistungspflicht Genehmigungspflichtige Leistungen Kinderwunschbehandlung ohne Genehmigungskennzeichen psychotherapeutische Behandlung ohne Genehmigungskennzeichen psychiatrische häusliche Krankenpflege (EBM-Nrn und 01424) ohne Genehmigungskennzeichen Ausschluss der Parallelanwendung von Kostenerstattung und Sachleistungsprinzip Prüfung auf abgerechnete Leistungen innerhalb eines Zeitraums, für den Kostenerstattung gewählt wurde. Seite 6

7 PRÜFUNGEN - LEISTUNGSUMFANG Plausibilität von Art und Umfang der für die Behandlung eines Versicherten abgerechneten Leistungen in Bezug auf die angegebene Diagnose Abgleich von Leistungen (EBM) und Diagnosen (ICD-10) Prüfung auf Vorhandensein der im EBM vorgeschriebenen Diagnose-Kodes Prüfung auf Plausibilität von EBM-Nr. und ICD-Kode nach MDK-Liste (optional) Prüfung auf Plausibilität von EBM-Nr. und Facharztgruppe nach MDK-Liste (optional) Prüfung auf Plausibilität von ICD-Kode und Facharztgruppe nach MDK-Liste (optional) Bei Berücksichtigung der MDK-Liste erfordern die als auffällig gemeldeten Fälle eine medizinischinhaltliche Interpretation diese kann in Form eines ausführlichen Prüfberichts angefordert werden. Der Prüf-Parameter Facharztgruppe ist bis zur Einführung der neuen Arzt- und Betriebsstättennummern im 2. Quartal 2008 inhaltlich nur eingeschränkt nutzbar. Seite 7

8 PRÜFUNGEN - LEISTUNGSUMFANG Plausibilität der Zahl der vom Versicherten in Anspruch genommenen Vertragsärzte, unter Berücksichtigung ihrer Fachgruppenzugehörigkeit Prüfung Arzt-Hopping Versicherte mit Inanspruchnahme von mehr als n Ärzten einer Fachgruppe werden angezeigt. Die Prüfung kann auf Originalscheine ein- gegrenzt werden. Die abschließende manuelle Prüfung wird durch Detailberichte zu Ärzten, Leistungen, Diagnosen und Arzneimitteln erleichtert. Hinweise zur Beurteilung im Prüfbericht sind lieferbar. Prüfung Ringüberweisung Zur Generierung von Verdachtsmomenten können Ärzte selektiert werden, deren Patienten zu einem (konfigurierbaren) Prozentsatz von einem bestimmten Arzt überwiesen wurden. Diese Prüfung liefert für kleinere Versichertenbestände bzw. bei regional schwacher Marktdurchdringung möglicherweise nur schwer verwertbare Ergebnisse, eine kundenindividuelle Konfiguration ist notwendig. Seite 8

9 PRÜFUNGEN - LEISTUNGSUMFANG Prüfung der vom Versicherten zu entrichtenden Zuzahlung nach 28 Abs. 4 SGB V unter Beachtung des damit verbundenen Verfahrens Prüfung Praxisgebühr Fälle, in denen keine Gebühr entrichtet wurde (ohne Befreiung). Fälle, in denen aufgrund einer Befreiung keine Gebühr erhoben wurde Prüfung gegen die Versicherten-Stammdaten. Fälle, in denen trotz Befreiung die Praxisgebühr erhoben wurde. Fälle, in denen aufgrund der Teilnahme an der hausarztzentrierten Versorgung keine Praxisgebühr erhoben wurde Prüfung gegen die Versicherten-Stammdaten. Fälle, in denen aufgrund einer vorliegenden Überweisung keine Praxisgebühr erhoben wurde. Prüfung der Dokumentation zur Praxisgebühr durch den Arzt anhand der vorgesehenen Pseudo-EBM-Nummern Ermittlung der Gesamtsumme an erhobenen Praxisgebühren zum Vergleich mit den Angaben der Kassenärztlichen Vereinigung Die Prüfungen werden automatisiert durchgeführt, die Ergebnisse werden im Hinblick auf den Regulierungsaufwand allerdings nur bei Bedarf komplett ausgegeben. Seite 9

10 PRÜFUNGEN - LEISTUNGSUMFANG Kundenindividuelle Prüfungen Beispiele Prüfung der verordneten Arzneimittel auf Plausibilität in Bezug zu den angegebenen Diagnosen Nur möglich, wenn Arzneimitteldaten bei der GfS vorliegen. gebührenrechtliche Prüfung der abgerechneten EBM-Nummern Prüfung der abgerechneten EBM-Nummern im Verlauf (Historienprüfung) Quartalsübergreifende Auswertungen (z. B. zur Versichertenprüfung) möglich Sektorenübergreifende Prüfungen Nur möglich, wenn Arzneimitteldaten bei der GfS vorliegen und zusätzliche Krankenhausdaten (z. B. nach 21 KHEntgG) übermittelt werden. Seite 10

11 ANWENDUNGSSZENARIEN Outsourcing mit GfS als Dienstleister oder Inhouse-Lösung Outsourcing-Lösung 1 Installation im Rechenzentrum der GfS, Online-Zugriff auf Prüf- und Detailberichte, Lieferung individuell festgelegter Prüfberichte Outsourcing-Lösung 2 Installation im Rechenzentrum der GfS, Bedienung (Regelerstellung, Konfiguration von Prüfung und Auswertung, Reporterstellung) über Browser-Interface In-House-Lösung Installation der Software auf eigenem Server, Bedienung (Regelerstellung, Konfiguration von Prüfung und Auswertung, Reporterstellung) über Browser-Interface Seite 11

12 PRÜFABLAUF - LEISTUNGSUMFANG Outsourcing-Lösung Ablauf der Prüfung Lieferung der Abrechnungsdaten im TP1-Format Lieferung von Versichertenstammdaten (evtl. Zusatzinformationen zu Krankenhausaufenthalt, Psychotherapie, Kostenerstattung, etc.) Konfiguration der Prüfung durch Auftrag an GfS oder per Web-Oberfläche Durchführung der Prüfung je Quartal und je KV Lieferung und Format der Prüfergebnisse kundenindividuell vereinbar (Papier, maschinenlesbar, csv, xml, pdf, Excel, Download) Seite 12

13 DIENSTLEISTUNGEN - LEISTUNGSUMFANG Kundenindividuelle Dienstleistungen Beispiele Erstellung von Prüfberichten medizinisch-pharmakologische Interpretation von Prüfergebnissen ( in Zusammenarbeit mit der GfS) Beratung und Schulung der Sachbearbeiter zur weiteren Bearbeitung und Dokumentation der Prüfergebnisse Seite 13

14 GLOBAL SIDE - REFERENZEN REFERENZEN Signal Krankenversicherung a.g. HanseMerkur Krankenversicherung ag LVM Krankenversicherungs-AG HALLESCHE Krankenvericherung a.g. Postbeamtenkrankenkasse (PBeaKK) Concordia Krankenversicherungs-AG MÜNCHENER VEREIN Krankenversicherung a.g. GEK - Gmünder ErsatzKasse BKK Deutsche Bank AG Seite 14

15 Kontakt Global Side GmbH Englschalkinger Straße 14, München tel: fax: web: mail: Seite 15