Operationsatlas Laparoskopische Chirurgie

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1 Thomas Carus Operationsatlas Laparoskopische Chirurgie

2 Thomas Carus Operationsatlas Laparoskopische Chirurgie Mit 644 Abbildungen in Farbe 123

3 Dr. med. Thomas Carus Chefarzt der Chirurgischen Klinik Krankenhaus Neuwerk Dünner Straße Mönchengladbach ISBN Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag springer.de Springer Medizin Verlag Heidelberg 2007 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Dr. Fritz Kraemer, Heidelberg Projektmanagement: Willi Bischoff, Heidelberg Einbandgestaltung: deblik Berlin Satz, Reproduktion und digitale Bearbeitung der Abbildungen: Fotosatz-Service Köhler GmbH, Würzburg SPIN Gedruckt auf säurefreiem Papier 2111/BF

4 V Geleitwort Die laparoskopische Chirurgie hat eine stürmische Entwicklung genommen, die mit der Appendektomie und Cholecystektomie ihren Anfang nahm. Das minimal-invasive Vorgehen wurde von den Patienten favorisiert, da es mit weniger Schmerzen, schnellerer Rekonvaleszens und besserem kosmetischen Ergebnis einhergeht. Der Patientenwunsch bestimmte wie kaum je zuvor die Wahl des Operationsverfahrens. In einer»abstimmung mit den Füßen«gingen die Pa tienten zur Gallen operation in diejenigen chirurgischen Kliniken, die laparoskopisch operier ten. Alle anderen Kliniken sahen sich veranlaßt, die neue Technik in ihr Spektrum aufzunehmen. Die laparoskopische Cholecystektomie wurde bald zum goldenen Standard. So hat die laparos kopische Chirurgie Anfang der neunziger Jahre in Deutschland flächendeckend Einzug in die Kliniken gehalten. Der Begriff der»knopfloch-chirurgie«verlor seine abfällige Be deutung. Die Bedenken, die wegen des fehlenden Gewebskontaktes (mit Fortfall des Tastsinns), wegen der indirekten Sicht (ohne drei dimensionales Sehen) und wegen der geänderten Auge-Hand-Koordination bestanden hatten, schwanden mit zunehmender praktischer Erfahrung. Neue Anwendungen und methodische Verbesserungen wurden entwickelt, dies in großer Zahl und rascher Folge. Die Einführung der laparoskopischen Nahttechnik, besonders auch der manuellen Naht mit intracorporaler Knotung waren Meilensteine in der weiteren Entwicklung. So wurde es möglich, nach den resezierenden Eingriffen auch rekonstruktive Operationen durchzuführen. Ideen und Anregungen, die progressive Chirurgen und Medizintechniker einbrachten, wurden von der Industrie umgesetzt in ein technisch verbessertes Instrumentarium und innovative Techniken. Diese Pionierphase hat der Autor in unseren gemeinsamen Neusser Jahren miterlebt und mitgestaltet. Inzwischen ist die endoskopische Operation außer bei der Cholecystektomie auch bei der Fundoplicatio, bei der Adipositaschirurgie, bei der Darmresektion u.a.m. als das überlegene Verfahren anerkannt. Bei anderen Eingriffen stehen konventionelle und laparoskopische Technik nebeneinander. Bei der Appendektomie haben Befürworter und Skeptiker ihre jeweiligen Argumente; bei adipösen Menschen werden die Vorteile des laparoskopischen Vorgehens generell akzeptiert. Es hat sich eine differenzierte Indikationsstellung herauskristallisiert. Insbesondere bei der Hernienreparation ist die Wahl des Operationsverfahrens sehr differenziert geworden, da sowohl für die laparoskopische als auch für die konventionelle Operation mehrere Verfahren zur Verfügung stehen. Beim akuten Abdomen hat die Laparoskopie trotz ihres hohen diagnostischen Stellenwertes und der Option zur minimal-invasiven Therapie nur begrenzte Verbreitung gefunden. Im vorliegenden Atlas der laparoskopischen Chirurgie wird in jedem Kapitel einleitend die grundlegende Problematik erörtert. In den 7 Kapiteln des Allgemeinen Teils beschreibt der Autor die Grundlagen der laparoskopischen Chirurgie einschließlich des speziellen Instrumentariums und erläutert die laparoskopischen Nahttechniken. Der Spezielle Teil ist den klinischen Operationen gewidmet. In jedem der 16 Kapitel werden einleitend Indikation und Operationsaufklärung, präoperative Vorbereitung und Lagerung sowie spezielle Risiken des Eingriffs beschrieben. Die Texte sind kurz und prägnant; sie haben eine einheitliche Systematik. Die Technik und der Ablauf jeder Operation werden durch exzellente Farbbilder veranschaulicht, ergänzt durch Legenden und Erläuterungen. Alle Bilder wurden intraoperativ im Rahmen von klinischen Operationen aufgenommen. Sie zeigen in überzeugender Klarheit den Situs, das operative Vorgehen wie auch das verwendete Instrumentarium. Die Bilder sprechen eine so klare Sprache, daß sie auch ohne Legende und ohne schematische Skizzen verständlich sind. Die engmaschige Bildfolge von jeweils 20 bis 30 Bildern zeigt die einzelnen Operations-schritte eindeutig. Die vorzüglichen Abbildungen machen den Reiz des Buches aus und faszinieren den Leser.

5 VI Geleitwort Auf intraoperative Probleme wird hingewiesen und es erfolgen Ratschläge zu deren Vermeidung. Auch werden in diesem Operationsatlas die typischen postoperative Komplikationen beschrieben. So erlaubt jedes Kapitel eine schnelle und anschauliche Orientierung über das betreffende Operationsverfahren bei dem jeweiligen Krankheitsbild. Der Operationsatlas ist geeignet für den Assistenten in Weiterbildung ebenso wie für den langjährig tätigen Chirurgen und jeden, der an der laparoskopischen Chirurgie interessiert ist. Neuss, im November 2006 A. Johannes Coburg

6 VII Vorwort und Danksagung des Autors Seit über 15 Jahren gehören laparoskopische Operationen zu meinem chirurgischen Alltag. Die eigene chirurgische Ausbildung verlief parallel zur Weiterentwicklung der laparoskopischen Chirurgie, deren operatives Spektrum sich ständig erweiterte. Dieses Buch ist vor allem meinen früheren Chefs gewidmet, die die Vorteile der laparoskopischen Chirurgie schon früh erkannten. Persönlich möchte ich mich auf diesem Wege bei Herrn Prof. Dr. med. H.H. Gruenagel (Düsseldorf), Herrn Dr. med. D. Röhn (Oldenburg) und bei Herrn Prof. Dr. med. A.J. Coburg (Neuss) bedanken. Die Erstellung des»atlas der laparoskopischen Chirurgie«war ein von mir lange gehegter Wunsch, da ein solches Werk in der chirurgischen Bibliothek bisher fehlte. Die gezeigten Abbildungen entstammen alle der klinisch-chirurgischen Tätigkeit aus den Jahren 2005/2006 und stellen eine Auswahl aus über Operationsfotos dar. Für die große Unterstützung bin ich meinen chirurgischen Teams in beiden Kliniken besonders den Oberärzten Dres. Bollmann, Galati, Hake und Lienhard sehr dankbar. Wie die Fotos zeigen, ist eine exzellente Kameraführung für die Operation und die Befunddokumentation von großer Bedeutung. Herr Dr. F. Kraemer vom Springer-Verlag begleitete mich während des gesamten Buchprojektes von der ersten Idee bis zur Umsetzung, wobei sein sympathischer Nachdruck stets zur Motiva tionssteigerung beitrug. In dem Bewusstsein, dass Kapitel ergänzt oder neue angefügt werden müssen, um der raschen Weiterentwicklung der laparoskopischen Chirurgie zu folgen, bin ich dem Leser für jede Anregung dankbar. Mönchengladbach Willich im November 2006 Thomas Carus

7 IX Inhaltsverzeichnis I Allgemeiner Teil Grundlagen der laparoskopischen Chirurgie 1 Operationsindikationen und Kontraindikationen zur Laparoskopie Operationsindikationen Kontraindikationen zur Laparoskopie Operationstechnische Besonderheiten Operationssaal Laparoskopischer Operationsturm Arbeits- und Hilfsmonitor Lichtquelle und Kamerasystem Dokumentation Insufflation von CO 2 -Gas Elektrische Koagulation Spül- und Saugersystem Ultraschalldissektion Weitere elektronische Geräte Ausbildung in der laparoskopischen Chirurgie Laparoskopische Instrumente Wieder verwendbare Instrumente Instrumente für die diagnostische Laparoskopie Zusätzliche Instrumente für laparoskopische Eingriffe Zusätzliche Instrumente für die laparos kopische Naht Einmalinstrumente Arbeitstrokare Instrumente zur Gewebedissektion Klammernahtgeräte Neuwerker Standardsieb Laparos kopie Operationsvorbereitung Aufklärung des Patienten Vorbereitung des Magen-Darm-Traktes Rasur Lagerung des Patienten Platzierung von OP-Turm, Monitoren und OP-Team Weitere Maßnahmen Magensonde Blasenkatheter Antibiotikaprophylaxe Operativer Zugangsweg Zugang mit der Verress-Kanüle Offener Zugang Platzierung der Arbeitstrokare Laparoskopische Nahttechniken Röderschlinge Einzelknopfnaht Schifferknoten Klinische Anwendung Technik Einzelknopfnaht Schiebeknoten Klinische Anwendung Technik Fortlaufende Naht Klinische Anwendung Technik Anwendung von linearen Klammernaht - geräten Anwendung von zirkulären Klammernahtgeräten II Spezieller Teil Operationen 8 Diagnostische Laparoskopie Indikation Kontraindikation Spezielle Aufklärung Operationsvorbereitung Im Operationssaal Operationsablauf Tipps und Besonderheiten Spezifische Komplikationen und deren Therapie Laparoskopische Adhäsiolyse und Briden durchtrennung Indikation Kontraindikation Spezielle Aufklärung Operationsvorbereitung Im Operationssaal Operationsablauf Tipps und Besonderheiten Spezifische Komplikationen und deren Therapie

8 X Inhaltsverzeichnis 10 Laparoskopische Probeexzision und -biopsie Indikation Kontraindikation Spezielle Aufklärung Operationsvorbereitung Im Operationssaal Operationsablauf Tipps und Besonderheiten Laparoskopische Therapie von Perforationen Ursachen der Perforation und ihre laparos kopische Therapie Ulcus ventriculi oder duodeni Entzündliche Erkrankungen Tumoren des Gastrointestinaltraktes Fremdkörper Intraoperative Komplikationen Iatrogene Perforation Bauchtrauma Technik des laparo s kopi schen Verschlusses von Perforationen Laparoskopische Eingriffe am Zwerchfell Laparoskopische Hiatoplastik Indikation Kontraindikationen Spezielle Aufklärung Operationsvorbereitung Im Operationssaal Operationsablauf Paraösophageale Hiatushernie mit Upside-Down-Magen Laparoskopischer Verschluss von Zwerch felldefekten Tipps und Besonderheiten Spezifische Komplikationen und deren Therapie Laparoskopische Eingriffe am Magen Fundoplicatio Indikation Kontraindikationen Spezielle Aufklärung Operationsvorbereitung Im Operationssaal Operationsablauf Tipps und Besonderheiten Spezifische Komplikationen und deren Therapie Vagotomie Indikation und geeignetes Verfahren Kontraindikation Spezielle Aufklärung Operationsvorbereitung Im Operationssaal Operationsablauf Tipps und Besonderheiten Spezifische Komplikationen und deren Therapie Pyloroplastik Indikation Kontraindikation Spezielle Aufklärung Operationsvorbereitung Im Operationssaal Operationsablauf Tipps und Besonderheiten Spezifische Komplikationen und deren Therapie Gastric banding Indikation Kontraindikation Spezielle Aufklärung Operationsvorbereitung Im Operationssaal Operationsablauf Tipps und Besonderheiten Spezifische Komplikationen und deren Therapie Gastrostomie Indikation Kontraindikation Spezielle Aufklärung Operationsvorbereitung Im Operationssaal Operationsablauf Tipps und Besonderheiten Spezifische Komplikationen und deren Therapie Gastrojejunostomie Indikation Kontraindikation Spezielle Aufklärung Operationsvorbereitung Im Operationssaal Operationsablauf Tipps und Besonderheiten Spezifische Komplikationen und deren Therapie Laparoskopische Magen resektion Indikation Kontraindikation Spezielle Aufklärung Operationsvorbereitung Im Operationssaal Operationsablauf Tipps und Besonderheiten Spezifische Komplikationen und deren Therapie Laparoskopische Eingriffe an der Leber Indikation Kontraindikationen Spezielle Aufklärung Operationsvorbereitung Im Operationssaal

9 Inhaltsverzeichnis XI 14.6 Operationsablauf Leber-PE Blutstillung bei oberflächlichen Leber verletzungen Drainage von Leberabszessen Drainage, Entdachung oder Entfernung von Leberzysten Thermoablation von Lebertumoren Atypische Leberteilresektion Tipps und Besonderheiten Spezifische Komplikationen und deren Therapie Laparoskopische Gallenchirurgie Laparoskopische Cholezyst ektomie Indikation Kontraindikationen Spezielle Aufklärung Operationsvorbereitung Im Operationssaal Operationsablauf Tipps und Besonderheiten Spezifische Komplikationen und deren Therapie Laparoskopische Choledochus revision Indikation Kontraindikationen Komplikationen Technische Durchführung Laparoskopische Eingriffe an der Milz Indikation Kontraindikationen Spezielle Aufklärung Operationsvorbereitung Im Operationssaal Operationsablauf Milz-PE Blutstillung bei oberflächlichen Milzverletzungen Milzerhaltende Resektion bei gutartigen Milztumoren Handassistierte laparoskopische Splen ektomie Tipps und Besonderheiten Spezifische Komplikationen und deren Therapie Laparoskopische Eingriffe am Pankreas Indikation zur Zystojejuno stomie Kontraindikationen Spezielle Aufklärung Operationsvorbereitung Im Operationssaal Operationsablauf Seit-zu-Seit-Pseudozystojejunostomie in Stapler-Technik Roux-Y-Fußpunktanastomose (Jejuno jejunostomia termino lateralis) Tipps und Besonderheiten Spezifische Komplikationen und deren Therapie Laparoskopische Eingriffe am Dünndarm Indikation Nichtresezierende Verfahren Resezierende Verfahren Kontraindikationen Spezielle Aufklärung Operationsvorbereitung Im Operationssaal Operationsablauf Übernähung von Perforationen Strikturoplastik Enteroenterale Umgehungs anastomosen Anlage eines doppelläufigen Ileostomas Resektion eines Meckel-Divertikels Segmentresektion bei Tumoren und Stenosen Tipps und Besonderheiten Spezifische Komplikationen und deren Therapie Laparoskopische Appendektomie Indikation Kontraindikationen Spezielle Aufklärung Operationsvorbereitung Im Operationssaal Operationsablauf Tipps und Besonderheiten Spezifische Komplikationen und deren Therapie Laparoskopische Eingriffe am Kolon Resektion von Kolonpolypen und -adenomen Indikation Kontraindikationen Spezielle Aufklärung Operationsvorbereitung Im Operationssaal Operationsablauf Tipps und Besonderheiten Spezifische Komplikationen und deren Therapie Ileozökalresektion und rechtsseitige Hemikolektomie Indikation Kontraindikationen Spezielle Aufklärung Operationsvorbereitung

10 XII Inhaltsverzeichnis Im Operationssaal Operationsablauf Tipps und Besonderheiten Spezifische Komplikationen und deren Therapie Transversumresektion Indikation Kontraindikationen Spezielle Aufklärung Operationsvorbereitung Im Operationssaal Operationsablauf Tipps und Besonderheiten Spezifische Komplikationen und deren Therapie Hemikolektomie links und Sigmaresektion Indikation Kontraindikationen Spezielle Aufklärung Operationsvorbereitung Im Operationssaal Operationsablauf Tipps und Besonderheiten Spezifische Komplikationen und deren Therapie Laparoskopische Eingriffe am Rektum Diskontinuitätsresektion nach Hartmann Indikation Kontraindikationen Spezielle Aufklärung Operationsvorbereitung Im Operationssaal Operationsablauf Tipps und Besonderheiten Spezifische Komplikationen und deren Therapie Anteriore und tiefe anteriore Rektum resektion Indikation Kontraindikationen Spezielle Aufklärung Operationsvorbereitung Im Operationssaal Operationsablauf Tipps und Besonderheiten Spezifische Komplikationen und deren Therapie Abdomino-perineale Rektum exstirpation Indikation und laparoskopische Technik Perinealer Operationsakt Tipps und Besonderheiten Resektionsrektopexie Indikation Operationsablauf Tipps und Besonderheiten Wiederanschluss nach einer Hartmann-Operation Indikation Kontraindikationen Spezielle Aufklärung Operationsvorbereitung Im Operationssaal Operationsablauf Tipps und Besonderheiten Spezifische Komplikationen und deren Therapie Wiederanschluss nach (sub-) totaler Diskontinuitäts kolektomie Endoskopische Hernienchirurgie Extraperitoneale Hernioplastik (TEPP Verfahren) Indikation Kontraindikationen Spezielle Aufklärung Operationsvorbereitung Im Operationssaal Operationsablauf Tipps und Besonderheiten Spezifische Komplikationen und deren Therapie Transabdominelle Hernioplastik (TAPP-Verfahren) Vorraussetzungen Im Operationssaal Operationsablauf Tipps und Besonderheiten Spezifische Komplikationen und deren Therapie Laparoskopische Therapie bei inkarzerierten Hernien Inkarzerierte Leisten- und Schenkel hernien Inkarzerierte Nabelhernien Inkarzerierte Trokarhernien, Narben hernien und epigastrische Hernien Spezielle laparoskopische Befunde Proximale Magenresektion mit Ösophagogastrostomie und Pyloroplastik Operationsablauf Laparoskopische Resektion eines benignen Duodenaltumors Operationsablauf Laparoskopische Entdachung riesiger Leberzysten Operationsablauf Komplexe laparoskopische Adhäsiolyse Diagnostische Laparoskopie bei Verdacht auf Mesenterialinfarkt Lokale Peritonitis durch eine isolierte Transversumdivertikulitis Resektion einer inkompletten Urachusfistel Inkarzerierte Appendix in einer indirekten Leistenhernie Literaturverzeichnis Sachverzeichnis