Patientenfragebogen. Name, Vorname des Patienten... Straße... Wohnort, PLZ... geb. am: Name, Vorname... Straße... Wohnort, PLZ...

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1 Patientenfragebogen Name, Vorname des Patienten... Straße... Wohnort, PLZ... geb. am: Als Familienmitglied mitversichert bei Name, Vorname... Straße... Wohnort, PLZ... geb. am:... Telefon (privat):... (dienstlich):... Mobil:... Freiwillige Angaben: Beruf:... Hausarzt:... Arbeitgeber:... Anschrift:... Tel.... Warum kommen Sie zu uns in die Praxis? Zur regulären Vorsorgeuntersuchung Ich habe akute Beschwerden oder andere Schmerzen Ich bin überwiesen worden von:... Ich wurde hierher empfohlen von:... weiteres:...

2 Für gesetzlich Krankenversicherte: Sind Sie in einer privaten Zusatzversicherung versichert? ja nein Haben Sie ein Bonusheft? Wenn ja, seit wann ja nein Wir setzen uns für die optimale Behandlung eines jeden unserer Patienten ein. Manche Versicherungen übernehmen die Kosten für unsere Behandlungsmethoden und materialien nicht oder nur teilweise. Wir informieren Sie rechtzeitig und vorab über den Umfang und die Kosten der Leistungen, die nicht von der gesetzlichen Versicherung übernommen werden. Im Falle einer fehlenden Versicherungskarte (Bestätigung des Patienten bzw des gesetzlichen Vertreters) Ich bestätige hiermit, dass ich heute ohne Vorlage meiner Krankenversicherungskarte zur Behandlung war. Ich werde die Versicherungskarte ohne weitere Aufforderung innerhalb von 10 Tagen nachreichen. Ich weiß, dass ich ohne gültige Krankenversicherungskarte als Privatpatient behandelt werde und eine Liquidation als Privatpatient erhalte. Ort, Datum... Unterschrift:... Für privat Krankenversicherte: Sind Sie beihilfeberechtigt? ja nein Sind Sie in einem Basistarif der privaten Krankenversicherung versichert? ja nein Aufgrund der Vielfalt an Tarifen und Erstattungsmodalitäten können wir eine vollständige Übernahme Ihrer Behandlungskosten durch Ihre private Versicherung nicht garantieren. Eine Abklärung der Erstattungsleistungen ist nur durch Erstellen eines gebührenpflichtigen Kostenvoranschlags möglich. Worüber möchten Sie mehr wissen? Implantate Ästhetischer Zahnersatz Zahnfarbene Füllungen Zahnaufhellung Prophylaxe Parodontitis Moderne Wurzelkanalbehandlung Dürfen wir Sie an den nächsten Vorsorge-Termin erinnern? Post nein, danke Haben Sie Angst vor dem Zahnarztbesuch? ja, weil... nein Waren Sie in den letzten zwei Jahren in ärztlicher Behandlung? ja, weil... nein

3 Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand möglichst genau! Die Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und den Bestimmungen des Datenschutzes und werden streng vertraulich behandelt. Herz-/ Kreislauferkrankungen: ja nein Anfallsleiden (Epilepsie) ja nein Hoher Blutdruck ja nein Asthma/Lungenerkrankungen ja nein Niedriger Blutdruck ja nein Blutgerinnungsstörungen ja nein Herzklappenfehler ja nein Diabetes/Zuckerkrankheit ja nein Herzklappenersatz ja nein Drogenabhängigkeit ja nein Herzschrittmacher ja nein Nervenerkrankung ja nein Endokarditis ja nein Nierenerkrankungen ja nein Herzoperation ja nein Ohnmachtsanfälle ja nein Osteoporoseerkrankung ja nein Schilddrüsenerkrankung ja nein Hochgradige Neutropenie ja nein Raucher ja nein Mukoviszidose-Erkrankung ja nein Rheuma/Arthritis ja nein Organtransplantiert ja nein Sonstige Erkrankungen: ja nein Stammzellentransplantiert ja nein Infektiöse Erkrankungen: Allergien bzw. Unverträglichkeiten: HIV-Infektion/Stadium AIDS ja nein Lokalanästhesie/Spritzen ja nein Lebererkrankung/Hepatitis ja nein Antibiotika ja nein Wenn ja, welche : A // B // C // D // E? Tuberkulose ja nein Schmerzmittel ja nein Infektionskrankheiten (z.b.mrsa) ja nein Metalle ja nein Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (CJK)/Neue Variante der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (vcjk) ja nein Besteht eine Schwangerschaft? ja nein Sind bei Ihnen bereits zahnärztliche Wenn ja, in welchem Monat?...Monat Röntgenaufnahmen gemacht worden? Wenn ja, wann?... Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig bzw. zurzeit?... seit

4 Nehmen Sie Bisphosphonate? ja nein seit Nehmen Sie Marcumar, ASS oder andere Blutverdünner? ja nein seit Stehen Sie in medikamentöser Chemotherapie? ja nein seit Stehen Sie in Strahlentherapie bei Krebserkrankung? ja nein seit Nehmen Sie hoch dosierte Steroide / Immunsuppressiva? ja nein seit Wurden bei Ihnen größere Operationen im Krankenhaus durchgeführt? ja nein Datum: Ich erkläre mich hiermit einverstanden, dass die Abrechnungsunterlagen meiner zahnärztlichen Behandlung zum Zwecke der Rechnungsstellung an ein externes Abrechnungsbüro (bfs) weitergeleitet werden. Ich verpflichte mich, über alle Änderungen, die sich während der gesamten Behandlungszeit ergeben, umgehend Mitteilung zu machen. Des Weiteren verpflichte ich mich, vereinbarte Behandlungstermine einzuhalten bzw. mindestens 24 Std. vor dem vereinbarten Termin abzusagen. Mir ist bekannt, dass nicht bzw. nicht rechtzeitig abgesagte Termine in Rechnung gestellt werden können. Eine Injektion zur Schmerzausschaltung kann Ihre Verkehrstüchtigkeit beeinträchtigen. In seltenen Fällen können sich allergische Reaktionen, ein anhaltendes Taubheitsgefühl oder Geschmacksirritationen einstellen. Ich bin damit einverstanden, dass bei umfangreichen zahnärztlichen oder zahntechnischen Leistungen, für die mein(e) Zahn-arzt/Zahnärztin gegenüber dem Zahntechniker in finanzielle Vorleistung treten muss, gegebenenfalls eine Bonitätsanfrage bei einem Kreditschutzunternehmen oder einer Auskunftei eingeholt wird. Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben und bin mit deren Speicherung, Bearbeitung und Nutzung zur Aufnahme in das Recall-System einverstanden. Ort, Datum... Unterschrift:...

5 Informationen zur Erhebung personenbezogener Daten Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, wir möchten Sie darüber informieren, dass im Rahmen der zahnärztlichen Behandlung in unserer Praxis personenbezogene Daten erhoben und gespeichert werden. Personenbezogene Daten sind Daten, die auf Sie persönlich beziehbar sind (z. B. Name, Adresse, Gesundheitsdaten). Die Erhebung und Speicherung der Daten ist für die Behandlung gemäß Art. 6 Abs. 1 b) EU-DSGVO notwendig. Ohne die Erhebung und Speicherung der Daten ist die Behandlung nicht möglich. Die von Ihnen erhobenen und gespeicherten Gesundheitsdaten sind besondere Daten, deren Berechtigung zur Verarbeitung aus Art. 9 Abs. 2 h) EU-DSGVO folgt. Verantwortlich für die Erhebung und Speicherung der Daten ist Dr. med. dent. Andreas Geist, erreichbar unter der Praxisanschrift Mistralweg 2, info@zahnarzt-geist.de und Telefonnummer 07071/ Die bei uns über Sie gespeicherten personenbezogenen Daten werden im Einzelfall nur dann weitergegeben, wenn wir gesetzlich dazu verpflichtet sind (bspw. gesetzliche Krankenversicherung, gesetzliche Unfallversicherung, Medizinischer Dienst der Krankenkassen), die Weitergabe zur Erfüllung des Behandlungsvertrages erforderlich ist oder Sie in die Weitergabe eingewilligt haben. Die Weitergabe erfolgt nur in dem notwendigen oder von Ihnen bewilligten Umfang. Die gespeicherten Daten werden gelöscht, sobald sie für den Zweck der Verarbeitung nicht mehr erforderlich sind. Im Übrigen haben wir gesetzliche Aufbewahrungspflichten zu erfüllen, die uns dazu verpflichten Gesundheitsdaten (Patientenakte) aufzubewahren ( 630f Abs. 3 BGB, 28 Abs. 3 RöV). Sie haben uns gegenüber folgende Rechte, hinsichtlich der bei uns über Sie gespeicherten Daten: Recht auf Berichtigung und Löschung Recht auf Auskunft Recht auf Einschränkung der Verarbeitung Recht auf Datenübertragbarkeit Wir möchten Sie darauf aufmerksam machen, dass Ihr Recht auf Löschung der Daten gemäß Art. 17 Abs. 3 b) EU- DSGVO nur im Rahmen der Dokumentations- und Aufbewahrungspflichten, die uns gesetzlich auferlegt sind, erfolgen kann ( 630f Abs. 3 BGB). Ihnen steht weiterhin ein Beschwerderecht beim Landesbeauftragten für den Datenschutz und die Informationsfreiheit in Baden-Württemberg zu. Ihr TeamGeist Zahnarztpraxis Dr. Geist